Клинический диагноз и его обоснование.

Наличие в анамнезе жалоб на боли распирающего характера, увеличение живота, тошнота, рвота. Изменение показателей в б/х анализе АсАт 44 ед/л , ГГТП 87 ед/л, альбумины 22 г/л, об.. холестерин- 2,94 ммоль/л. По данным абдоминального УЗИ - выявлено диффузно неоднородные изменения в печени. При проведении диагностической лапароскопии выявлено: правая доля уменьшена в размерах, серого цвета, край неровный, структура печени неоднородная, мелкоузловатая, узлы до 0,5 в диаметре. Результаты по вирусной этиологии отрицательные, данных за злоупотребление алкоголя нет.

Значительное похудание за короткий период времени, наличие асцита резистентного к медикаментозной терапии, снижение альбумина в сыворотки крови. Все вышеперечисленное дает основание поставить - цирроз печени неуточненной этиологии, терминальная стадия, паренхиматозная декомпенсация с выраженным нарушением белково-синтетической функции печени (гипоальбуминемия).

Варикозное расширение вен пищевода 2 степени выявлены по данным ФГДС- слизистая пищевода гиперемированна в нижней трети, определяются варикозно-расширенный вены, выбухающие в просвет пищевода, слизистая над ними не изменена.Наличие у пациента в клинической картине - увеличение живота, боли распирающего характера, проведение 8 лапарацентезов в течение 2 месяцев позволяет нам выставить- Портальная гипертензия: варикозное расширение вен пищевода 2 степени. Асцит некоррегируемый медикаментозно.

Нарушение сна, снижение настроения, адинамия, головокружение, замедленная речь, сонливость дают основание поставить ЭП 2 степени.

Утомляемость, общая слабость, учитывая длительность заболевания, степень тяжести, данных анализов - снижение гемоглобина-65 г/л, эритроцитов 2,53*10/л, гематокрит 20 свидетельствует о хронической анемии тяжелой степени.

Наличие у больного жалоб на боли в правом подреберье, после приема пищи, наличие температуры до субфебрильных цифр в вечернее время, умеренное повышение, ГГТП, отсутствие воспалительных явлений при лабораторных и инструментальных исследований со стороны органов дыхания, мочевыделения и других систем, дает нам право выставить - хронический холангит.

При росте пациента 162 см, вес 52 кг, ИМТ=19- дефицит массы тела.

На основании жалоб больного одышка при незначительной физической нагрузке. Данных объективного исследования: увеличение границ сердца вверх 2 межреберье, цианоз губ, пальцев рук. Наличие по ЭКГ- метаболические изменения в миокарде, по ЭХО-КГ диастолическая дисфункция левого желудочка I типа, дает основание поставить - метаболическая кардиомиопатия ХСН IIА, ФКIII.

Из истории жизни - операция по Бильрот 2 в 1986 г.с последующими за операцией клинических проявлений в виде слабости , утомляемости, потливости после приема пищи, болей в эпигастральной области, тошноты, рвоты, периодической изжоги и по данным ФГДС- язва анастомоза, гастрит культи желудка дают основание выставить: Гастрит культи желудка, язва анастомоза. Демпинг - синдром средней степени тяжести.

Наличие у пациента оперативных вмешательств в анамнезе и при проведении диагностической лапароскопии выявлено- спайки брюшной полости.

Из истории заболевания -дисфункция сфинктера Одди по смешанному типу, ЖКБ, холецистэктомия 1994 г.

По абдоминальном УЗИ диффузно-неоднородные изменения в поджелудочной железе, незначительное повышение к анализах крови амилазы-83 ед/л, свидетельствуют о хроническом панкреатите.

Все это позволяет поставить следующий клинический диагноз:

Основное заболевание: Цирроз печени неуточненной этиологии, терминальная стадия, паренхиматозная декомпенсация с выраженным нарушением белково-синтетической функции печени (гипоальбуминемия). Портальная гипертензия: варикозное расширение вен пищевода 2 степени. Асцит некоррегируемый медикаментозно (8 лапарацентезов в течение 2 месяцев).

Осложнения основного заболевания: Энцефалопатия 2 степени. Хроническая анемия тяжелой степени. Хронический холангит. Дефицит массы тела. Метаболическая кардиомиопатия ХСН IIА, ФКIII

Сопутствующие заболевания: Болезнь оперированного желудка, резекция желудка по Бильрот 2 в 1986 г.Гастрит культи желудка, язва анастомоза. Демпинг - синдром средней степени тяжести. Спайки брюшной полости. Дисфункция сфинктера Одди по смешанному типу, ЖКБ, холецистэктомия 1994 г. Хронический панкреатит.