Ставропольская государственная медицинская академия

Кафедра неврологии

Заведующий кафедрой

д. м. н., проф. Карпов С. М.

Преподаватель:

История болезни

Больного (Ф.И.О.)

Клинический диагноз:

Куратор — студент(ка) ____группа факультет

Ф.И.О.

Дата и время курации с по

Ставрополь 2012

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Условия жизни, начиная с самого раннего возраста. Место рождения. Рождение больного (роды нормальные, досрочные, с оперативным вмеша­тельством; наличие асфиксии или травматического повреждения при родах); Рост и развитие больного. Вскармливание грудью матери или искусственное. Возраст, когда начал ходить, говорить, как учился в школе, вузе, когда начал работать. Время наступления полового соз­ревания. Менструальный цикл. Беременности, выкидыши, аборты, роды. Перенесенные заболевания. Хронические интоксикации (алкоголь, никотин)_. Хирургические операции. Травмы, инфекции. Трудовая деятельность. Характер работы, режим труда. Справлялся ли больной с работой. Жилищно-бытовые условия. Питание. Наследственность. Семей­ные заболевания; алкоголизм, эпилепсия, мигрени, психические болезни; сифилис, туберкулез; болезни обмена и внутренней секреции. Роды у ма­тери (выкидыши, мертворожденные).Число детей, их возраст и здоровье. Возраст и здоровье родителей при рождении больного. Родство между ро­дителями. Причины смерти родителей и ближайших родственников. Схема наследственности.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Телосложение — нормостеническое, астеническое, гиперстеническое. Вес. Рост. Температура тела. Кожные покровы. Слизистые оболочки. Подкожно-жировая клетчатка. Волосы — ломкость, раннее посе­дение, облысение, тип овололосения. Лимфатические узлы. Череп -форма (долихоцефалия, брахицефалия, оксицефалия и др.), размеры (норма, мик­роцефалия, макроцефалия), наличие костных дефектов и рубцов, Перкус­сия черепа (локальная болезненность, симптом «треснувшего горшка»). Позвоночник — конфигурация (норма, кифоз, сколиоз, кифосколиоз. гиперлордоз,), болезненность при нагрузке, болезненность при перкуссии ос­тистых отростков позвонков. Наличие или оттутствие признаков дизрафического статуса. Костно-суставпая и мышечная системы. Органы дыхания. Кашель, одышка. Частота и ритм дыхания; данные пер­куссии и аускультации. Сердечно-сосудистая сис­тема: боли, сердцебиение, аритмии; перкуссия и аускультация серд­ца. Артериальное давление. Состояние периферических сосудов. Пульсация лучевой, бедренной артерий и артерий стопы. Пульсация внутренних сонных и височных артерии. Аускулътация сонных артерий. Органы пищеварения. Боли в животе, тошнота, рвота, изжога, аппетит. Печень и желчный пузырь. Селезенка. Моче л о л о в, а я сис т е м а. Половая функции. Э н д о к р и н н, а я с и с т е м а (щитовидная железа, надпочечники и др.): осмотр и пальпация щитовидной железы (при­знаки тиреотоксикоза или гипотиреоза); синдром Иценко-Кушинга, адипозогенитальная дистрофия, инфантилизм, нанизм, гигантизм, ожирение, кахексия, несахарный диабет.

Неврологический статус

Сознание: ясное, оглушенность, сонливость, сопорозное, коматозное состояние возбуждения.

Выражение лица.

Общемозговые симптомы. Головная боль: характер, локализация, время, периодичность, зависимость от положения тела. Головокружение: зависимость от положения головы и туловища, в какую сторону ощущает вращение. Рвота: зависимость от приема пищи и время появления.

М е н и нги а л ь н ы е с и м п т о м ы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинскиго (верхний и нижний), Бехтерева.

Ч е р е п н о м о з г о в ы е н е р в ы

I. Обонятельный нерв. Обоняние сохранено, снижено (гипосмия); утрачено (аносмия), повышено, извращено, нарушение идентификации запахов; обонятельные галлюцинации.

П. Зрительный нерв. Острота зрения (снижение — амблиопия, слепота -амавроз). Поле зрения (концентрическое сужение, центральная или пери­ферическая скотома, гемианопсия — гомонимная, готеронимная — битемпоральная, биназальная). Цветоощущение (ахроматопсия, дальтонизм).Глязное дно (застойные соски, неврит, атрофия зрительного нерва — первичная пли вторичная, состояние артерии и вен, ретинит). |

III глазодвигательный, IV блоковой, VI отводящий нервы. Ширина и равномерностъ глазных. щелей (птоз). Положение глаз и век. Объем движений глазных яблок в различных направлениях, Косоглазие (сходящееся, расходящееся). Симптом Гартвига-Мажанди. Двоение. Одноименная или перекрестная диплопия. Паралич взора (вверх, вниз, в сторону). Плавающие движения глазных яблок. Эюофтальм. Симптомы Мебиуса, Грефе. энофтальм. Зрачки: величина (миоз, мидриаз), форма, равномерность (анизокория);

реакция на свет (прямая и содружественная)- вялая, отсутствует, живая; конвергенцию и аккомодацию. Ковергенция. Симптом Аргайлля-Робертсона. Офтальмоплегия полная или частичная, внутренняя или наружная.

V тройничный нерв. Боли и парестезии (онеменение, ползание мурашек) на лице. Болезненность в области выхода ветвей тройничного нерва. Чувствительность кожи лица (периферические и сегментарные зоны). Чувст­вительность слизистых оболочек полости рта, языка, носа, и глаз. Вкус на передних 2/3 языка (соленое, сладкое, кислое). Движение нижней челюсти (нет ли оклонения в сторону при открывании рта). Напряжение и трофика жевательных мышц. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы. Нижнечелюстной рефлекс.

VII Лицевой нерв. Мимика. Неподвижность, маскообразность лица., Рав- номерность лобных и носогубных складок, глазных щелей в покое. Асим- метрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувании щек (симптом «паруса»). Лагофтальм. Симптом Белла. Гиперакузия. Сухость глаза. Отсутствие слюноотделения.

VIIIСлуховой нерв (улитковый ипреддверный нервы).Звон и шум в ухе (постоянный, преходящий). Острота слуха — шепотная речь. Пробы Ринне и Вебера. Исследование вестибулярного аппарата. Нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный, крупно или мелко размаши­стый, постоянный или пароксизмальный, установочный), условия, способ­ствующие усилению нистагма. Головокружение.

IX. Языкоглоточный, X. блуждающий нервы. Положение мягкого нёба в покое и подвижность его при произношении звука «а» (асимметрия; от­клонение язычка в сторону). Глотание (дисфагия). Голос — звучность, осиплость, гнусавый оттенок, афония. Паралич голосовых связок. Чувст­вительность верхней части глотки. Ощущение горького (задняя треть языка). Глоточный и небный рефлексы.

П. Добавочный нерв. Поднимание надплечий и поворот головы, подъем рук выше горизонтали, сближение лопаток. Положение головы (уклоне­ние в сторону, кривошея). Напряжение и трофика грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц. Опущение надплечья и ключицы, уклоне­ние кнаружи верхнего края лопатки (паралич трапециевидной мышцы).

ХП. Подъязычный нерв. Положение языка при высовывании и во рту. Объем движений' языка. Атрофия мышц языка. Фибриллярные подергивания. Артику­ляция речи (дизартрия, анартрия).