Занятие 1. Организация хирургической помощи населению в Российской Федерации. Организация ухода за пациентами хирургического профиля. Устройство и организация работы хирургического отделения. Техника безопасности персонала в хирургическом стационаре. История клиники общей хирургии им. А. А. Полянцева.

Краткая характеристика основных периодов развития хирургии.

Основные этапы развития хирургии.

Хирургия является одной из самых древних специальностей в истории медицины. Развитие хирургии можно представить в виде классической спирали, каждый виток которой связан с определенными важнейшими достижениями великих мыслителей и практиков медицины. История хирургии состоит из 4 основных периодов:

Эмпирический период, охватывающий время с 6-7 тысячелетия до нашей эры до конца XVI века нашей эры. Анатомический период - с конца XVI до конца XIX века. Период великих открытий конца XIX - начала XX века. Физиологический период - хирургия XX век.

Важнейшими, переломными в развитии хирургии стали конец XIX -начало XX века. Именно в это время возникли и стали развиваться три хирургических направления, обусловившие качественно новое развитие всей медицины. Этими направлениями являются асептика с антисептикой, анестезиология и учение о борьбе с кровопотерей и переливании крови.

В государствах Древнего Востока (Египет, Индия, Китай, Месопотамия) народная медицина долгое время оставалась основой врачевания. Существовали зачатки хирургических знаний, которые применяли в условиях мирной жизни и на поле боя: удаляли стрелы, перевязывали раны, останавливали кровотечения, применяя в ходе операций средства, снижающие боль: опий, белену, коноплю, мандрагору. На территории этих государств при раскопках было обнаружено множество хирургических инструментов.

Большое влияние на развитие хирургии оказали врачи Древней Греции и Древнего Рима, такие как Асклепий (Эскулап), Асклепиад (128 — 56 гг. до н.э.). Цельс (I в. до н.э.) написал капитальный труд по хирургии, где впервые перечислил признаки воспаления: rubor (воспаление), tumor (отек), caler (повышение температуры), dolor (боль), предложил применение лигатур для перевязки сосудов во время операции, описал методы ампутаций и вправления вывихов, разработал учение о грыжах. Гиппократ (460 — 370 гг. до н.э.) написал несколько трудов по хирургии, впервые описал особенности заживления ран, признаки флегмоны и сепсиса, симптомы столбняка, разработал операцию резекции ребра при гнойном плеврите. Клавдий Гален (131 —201) предложил применять шелк для наложения швов на рану.

Значительное развитие хирургия получила в арабских халифатах (VII — XIII вв.). В Бухаре, Хорезме, Мерве, Самарканде, Дамаске, Багдаде, Каире жили и работали выдающиеся врачи Ар-Рази (Ра-зес) (865-920) и Ибн Сина (Авиценна) (980-1037).

Медицина Средневековья (XII —XIII вв.) находилась под гнетом церковной идеологии. Центрами медицины в этот период были университеты в Салерно, Болонье, Париже (Сорбонна), Падуе, Оксфорде, Праге, Вене. Однако уставы всех университетов контролировались церковью. В то время наиболее развитой областью медицины в связи с постоянно ведущимися войнами была хирургия, которой занимались не врачи, а костоправы и цирюльники. Хирургов не принимали в так называемое сообщество ученых-врачей, их считали обычными исполнителями. Такое положение не могло долго существовать. Опыт и наблюдения на полях сражений создали предпосылки для активного развития хирургии.

В эпоху Ренессанса (XV—XVI вв.) появилась плеяда выдающихся врачей и естествоиспытателей, внесших значительный вклад в развитие анатомии, физиологии и хирургии: Парацельс (Теофаст фон Гогенгейм) (1493— 1541), Леонардо да Винчи (1452— 1519), В. Гарвей (1578— 1657). Выдающийся анатом А. Везалий (1514— 1564) был отдан инквизиции лишь за то, что утверждал, что у мужчины 12 пар ребер, а не 11 (одно ребро должно было быть использовано для создания Евы).

Во Франции, где упорно не признавали хирургию как область медицины, хирурги раньше всего добились равноправия. Именно здесь открылись первые школы хирургов, а в середине XVIII в. — высшее учебное заведение — хирургическая академия. Ярким представителем французской школы хирургов был основоположник научной хирургии Нового времени А. Паре (1517 – 1590).

В XIX в. появились новые требования к медицинской науке, что привело к новым открытиям в области хирургии. В 1800 г. английский химик Г.Деви описал явления опьянения и судорожного смеха при вдыхании закиси азота, назвав ее веселящим газом. В 1844 г. закись азота была применена в качестве обезболивающего средства в зубной практике. В 1847 г. шотландский хирург и акушер Дж. Симеон использовал хлороформ для обезболивания, в 1905 г. немецкий врач А. Эйнгорн синтезировал новокаин.

Основной проблемой хирургии во второй половине XIX в. явилось нагноение ран. Венгерский акушер И.Земмельвейс (1818 — 1865) в 1847 г. стал применять в качестве дезинфицирующего средства хлорную воду. Английский хирург Дж. Листер (1827— 1912) доказал, что причиной нагноения являются живые микроорганизмы, попадающие в рану из воздуха, и предложил для борьбы с возбудителями инфекций использовать карболовую кислоту (фенол). Таким образом, в 1865 г. он ввел в хирургическую практику антисептику и асептику.

В 1857 г. французский ученый Л.Пастер (1822— 1895) открыл природу брожения. В 1864 г. американский зубной врач У. Мортон использовал эфир для обезболивания при удалении зуба. Немецкий хирург Ф. Эсмарх (1823 — 1908), один из пионеров асептики и антисептики, в 1873 г. предложил использовать кровоостанавливающий жгут, эластичный бинт и наркозную маску. Инструменты швейцарских хирургов Т. Кохера (1841 — 1917) и Дж. Пеана (1830— 1898) позволили оперировать в «сухой» ране. В 1895 г. немецкий физик В. К. Рентген (1845—1923) открыл лучи, способные проникать сквозь непрозрачные тела.

Открытие групп крови (Л. Ландштейнер, 1900; Я.Янский, 1907) дало хирургам эффективное средство борьбы с острой кровопотерей. Французский физиолог К.Бернар (1813—1873) создал экспериментальную медицину.

В России хирургия начала развиваться значительно позже, чем в странах Западной Европы. До XVIII в. в России хирургическая помощь почти полностью отсутствовала. Такие манипуляции, как кровопускание, прижигание, вскрытие нарывов, выполняли знахари и цирюльники.

При Петре I в 1725 г. были открыты Петербургская академия наук, военные сухопутные и адмиралтейские госпитали. На базе госпиталей стали создаваться школы, которые в 1786 г. были преобразованы в медико-хирургические училища. В 1798 г. были организованы медико-хирургические академии в Петербурге и Москве. В 1755 г. по инициативе М. В.Ломоносова был открыт Московский университет, а в 1764 г. при нем — медицинский факультет.

Первая половина XIX в. дала миру таких замечательных русских ученых, как П. А. Загорский, И. Ф. Буш, Ф.И.Иноземцев, И.Н.Сеченов, И.П.Павлов, Н.Е.Введенский, В. В. Пашугин, И. И. Мечников, С. Н. Виноградский, Н. Ф. Гамалея, Л.И.Лукашевич, Л.О. Гейденрейх, М.С.Субботин, М.Я. Преображенский, А.А. Бобров, П.И.Дьяконов и др.

Основоположником русской хирургии по праву считается великий хирург и анатом Н. И. Пирогов (1810— 1881). С помощью методов замораживания трупов и их распилов он подробно изучил все области человеческого тела и написал четырехтомный атлас по топографической анатомии, который долгое время являлся настольной книгой хирургов. Н.И.Пирогов заведовал кафедрой хирургии в Дерптском университете, кафедрой госпитальной хирургии и патологической анатомии в Петербургской медико-хирургической академии. Н. И. Пирогов раньше Л.Пастера предположил наличие в гнойной ране микроорганизмов, выделив с этой целью в своей клинике отделение для «зараженных госпитальными миазмами». Именно Н. И. Пирогов первым в мире использовал эфирный наркоз во время Кавказской войны (1847). Будучи основоположником военно-полевой хирургии, ученый разработал принципы организации помощи раненым — сортировки в зависимости от срочности оказания помощи, эвакуации, госпитализации. Он внедрил качественно новые методы иммобилизации, лечения огнестрельных ран, ввел неподвижную гипсовую повязку. Н. И. Пирогов организовал первые отряды сестер милосердия, которые оказывали помощь раненым на поле боя.

Н.В.Склифосовский (1836—1904) разработал операции при раке языка, зобе, мозговых грыжах.

В.А.Оппель (1872—1932) — военно-полевой хирург, основоположник учения об этапном лечении раненых, был одним из основоположников эндокринной хирургии в России. В. А. Оппель много занимался изучением болезней сосудов, хирургией брюшной полости.

С.И.Спасокукоцкий (1870— 1943) работал во многих областях хирургии, разработал высокоэффективный способ подготовки рук хирурга к операции, новые способы операций при паховых грыжах. Он был одним из пионеров грудной хирургии, а также стал одним из первых применять скелетное вытяжение при лечении переломов.

С.П.Федоров (1869—1936) явился родоначальником отечественной урологии и желчной хирургии.

П.А.Герцен (1871 — 1947) был одним из основоположников советской клинической онкологии. Он предложил методы лечения грыж, впервые в мире успешно выполнил операцию по созданию искусственного пищевода.

А.В.Вишневский (1874— 1948) разработал различные виды новокаиновых блокад, занимался вопросами гнойной хирургии, урологии, нейрохирургии, был организатором Института хирургии АМН СССР в Москве.

Н.Н.Бурденко (1876—1946), хирург широкого профиля, в годы Великой Отечественной войны был главным хирургом Красной Армии. Он стал одним из основоположников советской нейрохирургии и первым президентом Академии медицинских наук СССР.

А.Н.Бакулев (1890—1967) был одним из основоположников сердечно-сосудистой и легочной хирургии — подразделов грудной хирургии в СССР.

С.С.Юдин (1891-1954) в 1930 г. впервые в мире перелил трупную кровь человека. Также он предложил метод создания искусственного пищевода. С.С.Юдин долгое время был главным хирургом Института скорой помощи им. Н. В.Склифосовского.

В настоящее время российская хирургия продолжает успешно развиваться. Большой вклад в развитие современной отечественной хирургии внесли выдающиеся хирурги академики В.С.Савельев, В.Д.Федоров, М.И.Кузин, А.В.Покровский, М.И.Давыдов, Г.И.Воробьев и др. Перспективными направлениями являются операции в барокамерах, микрохирургия, пластические операции, трансплантация органов и тканей, операции на открытом сердце с применением аппарата искусственного кровообращения и др. Работы в этих направлениях успешно продолжаются. Постоянно совершенствуются уже отработанные методики, активно внедряются новые технологии с применением современнейших инструментов, приспособлений и приборов.

История клиники общей хирургии им. Полянцева.

Первым заведующим кафедрой общей хирургии Сталинградского медицинского института был Антон Яковлевич Пытель. Он родился в 1902 году, в 1924 г. окончил мед. факультет Московского университета. Работал в Москве врачом-хирургом в больнице им. Н.А.Семашко, затем ассистентом и доцентом клиники общей хирургии 2 Московского мединститута. В 1937 г. защищает докторскую диссертацию и избирается заведующим кафедрой общей хирургии Сталинградского мединститута, которую возглавляет до1938 года. С 1938 по 1953 г. заведует кафедрой факультетской хирургии института. За этот период времени им и его сотрудниками опубликовано свыше 100 научных работ. В 1953 г. переводится во 2-й Московский мединститут, где до 1963 г. работает заведующим кафедрой урологии. В 1962 г. ему присвоено звание заслуженного деятеля науки РСФСР, а в 1963 г. он избирается член-корреспондентом АМН СССР. А. Я. Пытель внес большой вклад в развитие отечественной урологии, награжден многими орденами и медалями, являлся почетным членом многих зарубежных хирургических обществ.

С 1938 года кафедру возглавил Григорий Соломонович Топровер (1894-1966). Г. С. Топровер окончил Киевскую медицинскую академию в 1921 году, 6 лет работал в больнице г.Шахты. В1929 г. избран на должность ассистента клиники проф. Н.Н.Петрова. В 1935 г. получил ученую степень кандидата медицинских наук, а в 1937 г. защитил докторскую диссертацию. В 1938 г. возглавил кафедру общей хирургии Сталинградского мединститута. Возвратившись в 1943 г. в разрушенный Сталинград, Г. С. Топровер возглавляет кафедру госпитальной хирургии, а с 1953 г. - факультетской хирургии. Г. С. Топровер является автором многих оригинальных хирургических вмешательств (гастростомии, грыжесечения, операции при варикозном расширении вен нижних конечностей). Основным направлением его научных исследований была хирургия язвенной болезни. Им разработана оригинальная методика резекции желудка для выключения, метод резекции желудка с сохранением пилорического отдела, предложено много ценных в практическом отношении деталей реконструктивных операций на желудке. Под его руководством защищено 3 докторских и 9 кандидатских диссертаций.

В течение 1946-1947 гг. кафедрой общей хирургии заведовал доцент Исаак Лазаревич Глезер (1893-1953). В 1919 г. он закончил медицинский факультет МГУ. До 1934 г. работал врачом в рядах Красной Армии. С 1934 г. до 1941 г. заведовал хирургическим отделением больницы Сталинградского тракторного завода. В 1939 г. защитил кандидатскую диссертацию, с 1941 по 1943 г. - ведущий хирург эвакогоспиталя в г. Иркутске. В 1943 г. избран на должность доцента кафедры военно-полевой хирургии Сталинградского мединститута, в 1945 г. получил звание доцента и с 1946 г. возглавил кафедру общей хирургии. Имеет 44 научные работы, посвященные вопросам травматологии и хирургии ЖКТ.

В 1948 г. кафедру общей хирургии Сталинградского мединститута возглавил профессор Александр Андрианович Полянцев. Крупный советский ученый-хирург, пионер хирургии органов грудной полости в нашей стране и основоположник этого раздела хирургии в нашем городе и области. А.А.Полянцев родился 7 апреля 1905 г. В 1931 г. окончил Казанский мединститут, после чего работал практическим врачом. С 1932 по 1940 год работал в Казанском мединституте в качестве клинического ординатора, ассистента, а затем доцента. В 1936 г. защитил кандидатскую диссертацию, а в 1939 г. - докторскую. в 1940 г. избран заведующим клиникой общей хирургии Башкирского мединститута, а в 1941 г. утвержден в ученом звании профессора. В период Великой Отечественной войны Полянцев А.А. работает главным хирургом эвакогоспиталей Башкирской республики. Он специализируется в сосудистой хирургии, оказывает помощь раненым с огнестрельными повреждениями сосудов. Свои многочисленные наблюдения и предположенный им способ сосудистого шва с мышечной муфтой он опубликовал в монографии "Огнестрельные ранения сосудов и их лечение", которое на всесоюзном конкурсе по опыту советской медицины во время Отечественной войны получила диплом и премию третьей степени. В 1948 г. возглавил клинику общей хирургии нашего вуза, где и работал до своих последних дней жизни, умер в 1963 г.

3а 35 лет врачебной, педагогической и научной деятельности А.А.Полянцевым и его сотрудниками опубликовано свыше 80 научных работ, издано 3 монографии, подготовлено 5 докторов и 23 кандидата наук. Монография А.А.Полянцева "Огнестрельные ранения сосудов и их лечение" была удостоена почетного диплома, а книга "Хирургическое лечение рака и доброкачественных стенозов пищевода" в 1963 г. удостоена премии им. С. И. Спасокукоцкого. А.А.Полянцев разработал и внедрил в практику хирургии ряд оригинальных методов оперативных вмешательств на пищеводе, сосудах. Ему присвоено звание заслуженного деятеля науки РСФСР, имеет правительственные награды.

Учитывая большие заслуги профессора А.А.Полянцева в развитии медицинской науки и плодотворную педагогическую деятельность, Совет Министров РСФСР постановлением от 19 декабря 1963 г. присвоил клинике общей хирургии Волгоградского мединститута его имя.

С 1963 г. клинику общей хирургии возглавил ученик проф. А.А.Полянцева Владимир Григорьевич Карпенко. Он родился 24 января 1924 г. с.Карповка в семье крестьян. В 1949 г. окончил Сталинградский мединститут и был оставлен ординатором клиники общей хирургии. После окончания клинической ординатуры был избран ассистентом, а с 1956 г. - доцентом. В 1955 г. защитил кандидатскую и в 1965 г.- докторскую диссертацию. В 1967 г. утвержден в звании профессора. Профессор В.Г.Карпенко автор 68 научных работ по актуальным вопросам грудной и абдоминальной хирургии. Под его руководством выполнено 2 докторские и 8 кандидатских диссертаций.

В.Г.Карпенко и руководимый им коллектив занимались углубленным изучением наиболее важных вопросов хирургии пороков сердца, нагноительных заболеваний легких. В клинике освоены и внедрены в практику многие современные инструментальные методы исследования кардиодинамики, регионарного кровообращения, функции внешнего дыхания, ангиографии, ангиопульмонографии, радиоизотопной диагностики, энзимологии, тканевого дыхания. Под непосредственным руководством В.Г.Карпенко было выстроено здание новой клиники на 300 коек. 3а заслуги в области хирургии В.Г.Карпенко награжден памятной медалью института им. А.В.Вишневского, памятной медалью Н.И.Пирогова, юбилейной медалью Н. А. Богораза. В 1971 г. В.Г.Карпенко был избран действительным членом Международного общества хирургов, являлся членом правления Всесоюзного и Всероссийского общества хирургов и бессменным председателем Волгоградского областного хирургического общества. В.Г.Карпенко присвоено звание заслуженного деятеля науки РСФСР, он награжден многими правительственными наградами. Тяжелая болезнь оборвала жизнь В.Г.Карпенко 1 ноября 1995 года.

С 1995 года сын профессора Александра Андриановича Полянцева Александр Александрович Полянцев возглавил кафедру общей хирургии. Полянцев Александр Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с урологией Волгоградского государственного медицинского университета. Окончил в 1975 году с отличием Волгоградский государственный медицинский институт, в течение 5 лет проходил последипломную подготовку в г.Москве в одном из ведущих хирургических центров России под руководством академика Б.В. Петровского и член-корреспондента РАМН А.Ф.Черноусова. В 1981 году защитил кандидатскую диссертацию, в 1997 году - докторскую диссертацию, хирург высшей квалификационной категории. Под руководством А.А. Полянцева защищено 9 кандидатских диссертаций, 2 докторские. Он автор более 180 научных работ, многих изобретений.

С 1995 года А.А. Полянцев возглавляет клинику общей хирургии с урологией Волгоградского государственного медицинского университета. Он прилагает много усилий для развития хирургии в областной клинической больнице № 1 г. Волгограда и районах Волгоградской области. По его инициативе в клинике стали выполняться эндоскопические хирургические вмешательства при желчнокаменной болезни и варикозном расширении вен нижних конечностей, что позволило оказывать своевременную высококвалифицированную медицинскую помощь, в первую очередь, жителям Волгоградской области. Непосредственно А.А. Полянцевым выполнено свыше 1000 операций при данных заболеваниях.

При непосредственном участии А.А. Полянцева в клинике Общей хирургии с урологией активно внедрены в хирургическую практику эндоскопические малоинвазивные методы лечения: лапароскопия, торакоскопия, видеоассистированные торакоскопические вмешательства, эндоваскулярная хирургия, трансуретральные, эндоскопические и эндоваскулярные операции в урологии.

Под руководством и при активном участии А.А. Полянцева в руководимой им клинике общей хирургии за достаточно короткий срок внедрены ранее не применявшиеся в г. Волгограде современные методы оперативного лечения рубцовых сужений пищевода, являющихся одним из самых сложных разделов хирургии желудочно-кишечного тракта. Это дало возможность проводить необходимое лечение данному контингенту пациентов непосредственно в г.Волгограде. Под непосредственным руководством и при участии А.А.Полянцева в клинике общей хирургии проводится большая работа по повышению квалификации практических хирургов Волгоградской области. А.А.Полянцев выполняет большую лечебную и консультативную работу, как в клинике общей хирургии, так и в лечебных учреждениях Волгоградской области. Регулярно выезжает в центральные районные больницы для выполнения оперативных вмешательств у наиболее тяжелых пациентов. Большое внимание А.А.Полянцев уделяет подготовке медицинских кадров. В руководимой им клинике занимаются студенты Волгоградского государственного медицинского университета, получают последипломное образование врачи из г.Волгограда, Волгоградской области, а также из стран Азии и Африки. Направление в клинике остается прежними: абдоминальная, торакальная, сосудистая хирургия, урология.

Основы организации хирургической службы. Понятие, принципы и задачи оказания хирургической помощи населению.

С России создана стройная система оказания хирургической помощи населению, обеспечивающая единство профилактических и лечебных мероприятий. Хирургическую помощь оказывают несколько видов медицинских учреждений.

1. Фельдшерско-акушерские пункты в основном обеспечивают экстренную первую доврачебную помощь, а также проводят профилактику заболеваний и травматизма.

2. Участковые больницы (поликлиники) оказывают экстренную и неотложную хирургическую помощь при некоторых заболеваниях и травмах, не требующих расширенных оперативных вмешательств, также руководят работой фельдшерско-акушерских пунктов.

3. Хирургические отделения центральных районных больниц (ЦРБ) обеспечивают оказание квалифицированной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях и травмах, а также проведении планового лечения наиболее распространенных хирургических заболеваний (грыжесечение, холецистэктомия и др.).

4. Специализированные хирургические отделения многопрофильных городских и областных больниц помимо полного объема общехирургической помощи оказывают специализированные виды помощи (урологическую, онкологическую, травматологическую, ортопедическую и т.д.). В крупных городах специализированную помощь могут оказывать в стационарах, полностью профилированных в соответствии с тем или иным видом хирургической помощи.

5. В хирургических клиниках медицинских вузов и институтах последипломной подготовки оказывают как общехирургическую, так и специализированную хирургическую помощь, проводят научную разработку различных направлений хирургии, обучение студентов, интернов и повышение квалификации врачей.

6. Научно-исследовательские институты оказывают специализированную хирургическую помощь в зависимости от их профиля и являются научными и методическими центрами.

Выделяют экстренную (неотложную) и плановую, амбулаторно-поликлиническую и стационарную хирургическую помощь. Неотложную хирургическую помощь в городских условиях в дневное время обеспечивают участковые хирурги поликлиник либо врачи скорой помощи, которые оказывают ее круглосуточно. Они устанавливают диагноз, оказывают первую врачебную помощь и при необходимости обеспечивают транспортировку больных в дежурные хирургические отделения, где осуществляется квалифицированная и специализированная хирургическая помощь по срочным показаниям.

В сельской местности неотложную помощь оказывают в фельдшерско-акушерском пункте или участковой больнице. При отсутствии хирурга при подозрении на острую хирургическую патологию больного необходимо транспортировать в районную больницу или ЦРБ. На этом этапе квалифицированную хирургическую помощь оказывают в полном объеме, а в некоторых случаях транспортируют больных в областной центр или же вызывают соответствующего специалиста из областного центра.

Плановая хирургическая помощь оказывается как в хирургических отделениях поликлиник, где выполняют небольшие и несложные операции на поверхностных тканях, так и в стационарах. В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) больной должен быть направлен на плановую операцию в течение 6—12 мес после обращения в поликлинику и установления диагноза.

Амбулаторно-поликлиническая хирургическая помощь населению является самой массовой и состоит в проведении диагностической, лечебной и профилактической работы. Эта помощь больным с хирургическими заболеваниями и травмами оказывается в разном объеме в хирургических отделениях и кабинетах поликлиник, амбулаториях участковых больниц, травмпунктах. Доврачебная помощь может быть оказана в фельдшерских здравпунктах и фельдшерско-акушерских пунктах.

Стационарную хирургическую помощь осуществляют в хирургических отделениях общего профиля, специализированных отделениях и высокоспециализированных центрах. Хирургические отделения организуются в составе районных и городских больниц. Они обеспечивают основными видами квалифицированной стационарной хирургической помощи большую часть населения страны. В хирургических отделениях более половины больных составляют пациенты с острой хирургической патологией и четверть — с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Ежегодно неотложная хирургическая помощь оказывается в среднем одному из 200 жителей России. В крупных больницах хирургические отделения реорганизуются в специализированные: травматологические, урологические, колопроктологические и т.д. В лечебных отделениях без специализации выделяют профилированные койки.

Хирургические отделения организуются, как правило, на 60 коек. Число коек в специализированном отделении может быть уменьшено до 25 — 40 шт. Оказание неотложной хирургической помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов брюшной полости составляет большую часть работы хирургических стационаров. Число хирургических коек, необходимых для оказания неотложной помощи, рассчитывается по нормам 1,5 — 2,0 койки на 1000 чел. Оказание неотложной хирургической помощи в крупных отделениях с обеспечением круглосуточной работы лабораторной, рентгенологической, эндоскопической служб значительно улучшает результаты лечения.

Типы учреждений здравоохранения.

К лечебно-профилактическим учреждениям относятся: амбулаторно-поликлинические (амбулатории, городские поликлиники, здравпункты, фельдшерско-акушерские пункты), косметологические лечебницы, поликлиники на водном транспорте, поликлиники на железнодорожном транспорте, стоматологические поликлиники, центральные районные поликлиники и т.д.; больничные (городские больницы, детские больницы,центральные районные больницы, больницы на водном транспорте, больницы на железнодорожном транспорте, специализированные больницы, частные лечебницы); диспансеры (врачебно-физкультурные, кардиологические,кожно-венерологические, наркологические, онкологические, противотуберкулезные,психоневрологические и т.д.);

охраны материнства и детства (родильные дома, дом ребенка, ясли, молочная кухня); скорой и неотложной медицинской помощи и переливания крови; санаторно-курортные (санатории, детские санатории, курортные поликлиники, грязелечебницы, санатории-профилактории). К санитарно-профилактическим учреждениям относятся: санитарно-эпидемиологические (центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора, дезинфекционные станции, противочумные станции, изоляционно-пропускные пункты на железнодорожном транспорте),санитарного просвещения (центры медицинской профилактики, дома санитарного просвещения и т.д.).

Организация амбулаторно-поликлинической помощи населению.

Структура хирургического отделения поликлиники варьирует в зависимости от количества обслуживаемого населения. В средних по величине поликлиниках должны быть как минимум кабинет заведующего, хирургический кабинет, операционная, чистая перевязочная, гнойная перевязочная, стерилизационная с материальной, автоклавная и ожидальня. В крупных поликлиниках, кроме того, развертываются предоперационная, травматологический кабинет с гипсовальной комнатой, кабинет уролога, онкологический кабинет.

По приказу Министерства здравоохранения СССР № 999 от 11.10.82 г. «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала городских поликлиник, врачебных и фельдшерских здравпунктов» на каждые 10000 взрослого населения положено 0,4 ставки врача-хирурга поликлиники. На каждую ставку хирурга введено две ставки медицинской сестры. При наличии в поликлинике четырех и более хирургов и травматологов установлена ставка старшей операционной сестры вместо одной ставки медицинской сестры.

В городах с населением 200 000 человек, а в областных центрах на каждые 100 000 жителей при одной из поликлиник создан травматологический пункт с круглосуточным дежурством травматолога. В меньших населенных пунктах амбулаторная помощь травматологическим больным осуществляется травматологом или хирургом поликлиники, на селе — в амбулатории участковой или районной больницы. На предприятиях эту помощь оказывают в амбулаториях или поликлиниках медико-санитарных частей.

При хорошей организации хирургической работы в поликлинике производят более разнообразные малые операции. Преобладают вмешательства по поводу липом, атером, хирургическая обработка ран, вскрытие панариция, гнойного мастита, флегмон кисти; довольно часто выполняют операции по поводу вросшего ногтя, вальгусного искривления I пальца стопы, вскрытие абсцессов ягодичной области, вмешательства при локтевом бурсите, контрактуре Дюпюитрена; несколько реже производят операции по поводу сухожильного ганглия, молоткообразного пальца, разрыва сухожилия пальцем кисти, стенозирующего лигаментита, поверхностно расположенных инородных тел, копчиковой кисты, а также вскрытие поверхностных абсцессов и флегмон других локализаций.

В амбулаторных условиях нельзя удалять пигментные опухоли (меланомы), лейкоплакии губ, опухоли молочных желез, полипы прямой кишки, так как в этих случаях необходимо производить срочное гистологическое исследование удаленных препаратов. Доброкачественные опухоли других локализаций после удаления подлежат гистологическому исследованию в плановом порядке.

Известно, что в поликлиниках хирурги не только занимаются малой хирургией, но и продолжают лечение больных, выписавшихся из стационара после больших операций и тяжелых травм. Они берут на учет и осуществляют динамическое наблюдение за больными с некоторыми хроническими хирургическими заболеваниями, в частности грыжами разных локализаций, варикозным расширением вен нижних конечностей, трофическими язвами голени, посттромбофлебитическим синдромом, доброкачественными опухолями молочной железы, трещинами заднего прохода, параректальными свищами. Этих больных активно вызывают для осмотра 1—2 раза в год с решением вопроса об объеме необходимых лечебных и профилактических мероприятий.

При облитерирующем эндартериите, облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей, болезни Рейно повторные осмотры проводят 2—4 раза в год. После резекции желудка и других больших операций на органах живота и груди наблюдение за больными активно осуществляется на протяжении 5 лет с осмотрами 2 раза в год. Больных с последствиями переломов и вывихов, с хроническим остеомиелитом наблюдает в динамике травматолог-ортопед поликлиники, а при его отсутствии хирург. После переломов проводят осмотр и необходимое обследование 4 раза в год на протяжении 2 лет.

Динамическое наблюдение проводят для выявления ранних форм заболевания и развивающихся осложнений, требующих амбулаторного или стационарного лечения, а также для своевременного осуществления профилактических мер. На каждого такого больного ведется карта диспансерного наблюдения (форма № 30/у).

Наиболее сложная и ответственная задача поликлинического хирурга заключается в организации и практическом выполнении операций. Необходимо иметь не только соответствующие помещения (операционную, перевязочную) и инструментарий, знать показания к хирургическому лечению данного заболевания в амбулаторных условиях, но и уметь правильно выполнять само вмешательство и правильно вести больного в послеоперационном периоде.

Важно соблюдать и правовые нормы. Операцию можно производить только при согласии на нее самого больного, а для детей до 14 лет необходимо согласие родителей или опекунов. Отказ больного от неотложной операции следует с его подписью занести в индивидуальную карту амбулаторного больного (форма № 025/у).

При ряде острых заболеваний хирург поликлиники оказывает лишь первую врачебную помощь и срочно направляет больного в хирургический стационар. Показания для срочной госпитализации следующие.

1. Невозможность оказать полноценную помощь в условиях поликлиники при показаниях к срочной операции и интенсивном стационарном лечении.

2. Острые гнойные заболевания, требующие больших оперативных вмешательств и продолжительного стационарного лечения.

3. Острые хирургические заболевания и травмы органов брюшной и грудной полостей.

4. Состояние после проведенных реанимационных мероприятий.

5. Острые окклюзионные поражения магистральных сосудов.

В плановом порядке направляют на госпитализацию: больных с хроническими хирургическими заболеваниями, которые не подлежат лечению в амбулаторных условиях; при отсутствии эффекта амбулаторного лечения, а также больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким операционным риском, нуждающихся в хирургических вмешательствах в объеме малой хирургии.

Показания для госпитализации могут быть расширены или сужены в зависимости от условий в поликлинике и от уровня профессиональной подготовки хирурга. Объем амбулаторных оперативных вмешательств зависит также от возможности временной квартирной госпитализации после произведенной операции. По показаниям таких больных отвозят домой санитарным транспортом. Временная госпитализация их в домашних условиях предусматривает возможность ухода за больным, а также периодическое посещение его на дому медицинской сестрой и хирургом поликлиники.

Приемное отделение хирургического стационара – структура, функциональные задачи.

Основные структурные подразделения стационара – приёмное отделение (приёмный покой), лечебные помещения, административно-хозяйственная часть.

Обслуживание пациентов в стационаре начинается в приёмном отделении. Приёмный покой – важное лечебно-диагностическое отделение, предназначенное для регистрации, приёма, пер-вичного осмотра, антропометрии (греч. anthropos– человек, metreo– измерять), санитарно-гигиенической обработки поступивших больных и оказания квалифицированной (неотложной) медицинской помощи. Оттого, насколько профессионально, быстро и организованно действует медицинский персонал этого отделения, в определённой степени зависит успех последующего ле-чения больного, а при неотложных (ургентных) состояниях – и его жизнь. Каждый поступающий больной должен почувствовать в приёмном отделении заботливое и приветливое к себе отношение. Тогда он проникнется доверием к учреждению, где будет лечиться.

Таким образом, основными функциями приёмного отделения выступают следующие.

• Приём и регистрация больных.

• Врачебный осмотр пациентов.

• Оказание экстренной медицинской помощи.

• Определение отделения стационара для госпитализации больных.

• Санитарно-гигиеническая обработка больных.

• Оформление соответствующей медицинской документации.

• Транспортировка больных.

Устройство приёмного отделения больницы

Работа приёмного отделения протекает в строгой последовательности: 1) регистрация больных;

2) врачебный осмотр;

3) санитарно-гигиеническая обработка.

В такой же последовательности расположены и помещения приемного отделения. Устройство приёмного отделения больницы зависит от профиля стационара; оно включает в себя, как правило, следующие кабинеты:

• Зал ожидания: в нём находятся больные, не нуждающиеся в постельном режиме, и сопровож-дающие пациентов лица. Здесь должны стоять стол и достаточное количество стульев. На стенах вывешивают сведения о режиме работы лечебных отделений, часах беседы с лечащим врачом, перечне продуктов, разрешённых для передачи больным.

• Регистратура: в этом помещении проводят регистрацию поступающих больных и оформление необходимой документации.

• Смотровой кабинет (один или несколько): предназначен для врачебного осмотра больных с по-становкой предварительного диагноза и определением вида санитарно-гигиенической обработ-ки, антропометрии, термометрии и при необходимости других исследований, например, элек-трокардиографии (ЭКГ).

• Санпропускник с душевой (ванной), комнатой для переодевания.

• Диагностический кабинет – для больных с неустановленным диагнозом.

• Изолятор – для больных, у которых подозревается инфекционное заболевание.

• Процедурный кабинет – для оказания экстренной помощи.

• Операционная (перевязочная) – для оказания экстренной помощи.

• Рентгенологический кабинет.

• Лаборатория.

• Кабинет дежурного врача.

• Кабинет заведующего приёмным отделением.

• Туалетная комната.

• Помещение для хранения одежды поступивших больных.

В многопрофильных стационарах в приёмном отделении могут быть также и другие кабинеты, например травматологическая, реанимационная, кардиологическая (для больных с инфарктом миокарда) и др.

Приём и регистрация больных

В приёмное отделение больные могут быть доставлены следующими способами.

Машиной скорой медицинской помощи: при несчастных случаях, травмах, острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний.

• По направлению участкового врача в случае неэффективное лечения в амбулаторных условиях, перед проведением экспертизы медико-социальной экспертной комиссии (МСЭК), а так же по направлению военкомата.

• Переводом из других лечебно-профилактических учреждений (по договорённости с администрацией).

«Самотёком»: при самостоятельном обращении больного в случае ухудшения его самочувствия на улице недалеко от больницы.

В зависимости от способа доставки больного в больницу и его состояния различают три вида госпитализации пациентов:

1) плановая госпитализация;

2) экстренная госпитализация;

3) госпитализация «самотёком».

Если больного доставляют в приёмное отделение в состоянии средней тяжести и тем более в тяжёлом состоянии, то ещё до регистрации медицинская сестра обязана оказать больному первую (врачебную) медицинскую помощь, срочно пригласить к больному врача и быстро выполнить все врачебные назначения.

Врач приёмного отделения осматривает больного и решает вопрос о необходимости его госпитализации в данное лечебное учреждение. В случае госпитализации медицинская сестра осуществляет регистрацию пациента и оформляет необходимую медицинскую документацию. После регистрации пациента медсестра направляет его в смотровой кабинет для осмотра врачом и выполнения необходимых диагностических и лечебных процедур.

Если больной доставлен в приёмное отделение с улицы в бессознательном состоянии и без документов, то медицинская сестра после осмотра его врачом оказывает экстренную медицинскую помощь и заполняет необходимую документацию. После этого она обязана дать телефонограмму в отделение милиции и бюро несчастных случаев. В телефонограмме указывают приметы посту-пившее го (пол, приблизительно возраст, рост, телосложение), перечисляет, во что был одет боль-ной. Во всех документах до выяснения; личности больной должен числиться как «неизвестный».

Кроме того, в следующих случаях медсестра обязана дать телефонограмму родственникам и сделать соответствующую запись в «Журнале телефонограмм»:

• больной доставлен в больницу по поводу внезапного заболевания, которое возникло у него вне дома;

• больной умер в приёмном отделении.