узкий таз

ВУЗЬКИЙ ТАЗ Пологи при вузькому тазі Клінічно вузький таз Пологи анатомічно вузький таз

Пологи при вузькому тазі " Вузький таз" - діагноз, що викликає безліч питань. Почувши його, жінка переживає: як пройдуть пологи, і які "підводні камені" можливі при народженні маляти?

У процесі вигнання плода з порожнини матки вчасно пологів він проходить через кісткову підставу родового каналу - малий таз, практично непіддатливе, суцільне кісткове кільце. Відхилення в будові кісткового таза, особливе зменшення його розмірів, може утруднити плин пологів і навіть представити непереборну перешкоду до проходження через нього голівки плода

Анатомічно вузьким тазом уважають таз, у якому всі або хоча б один з головних розмірів укорочений у порівнянні з нормальними на 1,5-2 див і більше. Звуження таза може також супроводжуватися й деформацією костей таза

Існує ще поняття про функціональну повноцінність таза. У жінок з малими розмірами таза мимовільні пологи без усяких ускладнень спостерігаються в тих випадках, коли між величиною голівки плода й величиною таза відсутнє невідповідність, що буває при голівці плода, її гарної здатності до конфігурації ( голівка зменшується за рахунок того, що незрослі ще кістки черепа знаходять одна на іншу, як черепиця ) і задовільної родової діяльності. Такий анатомічно вузький таз уважається функціонально повноцінним

Клінічно вузьким тазом є такий таз, що представляє утруднення або перешкоду для плину конкретних пологів, незалежно від його розмірів. Це невідповідність ( диспропорція ) між голівкою плода й тазом матері. Воно може спостерігатися при абсолютно нормальних розмірах таза й більших розмірів голівки плода, зниженої здатності її до конфігурації, при неправильному її вставлянні й інших причинах

Таким чином, варто мати на увазі, що не кожен анатомічно вузький таз буде одночасно вузьким й у функціональному плані, у те час як не кожен функціонально вузький таз є анатомічно вузьким. Частота виникнення клінічно вузького таза при анатомічно вузькому тазі - 25-30%, а при нормальних розмірах таза - 0,3%.

Ознаки вузького таза?

Зробити припущення про анатомічні зміни кісткового таза лікареві дозволяють наступні ознаки:

• низький ріст вагітної ( менш 160 див );

• короткі пальці кистей і стіп ( розмір взуття менш 23 ( 36 ), довжина кисті менш 16 див, I й III пальці руки менш 6 й 8 див, відповідно );

• ріст жінки більше 165 див у сполученні з кульгавістю, порушенням ходи, скривленням кінцівок, хребта;

• виявлення всіх факторів у житті жінки, які могли б вплинути на формування жіночого таза;

• порушення менструального циклу;

• вказівка на ускладнений плин попередніх пологів.

Причини анатомічно вузького таза

На формування жіночого таза впливають багато факторів:

• часті, у тому числі інфекційні, захворювання в дитячому віці, неповноцінне харчування, недолік вітамінів, порушення обмінних процесів, до деформації таза приводять ушкодження костей і зчленувань таза при рахіті, туберкульозі, поліомієліті, пухлинах, при неправильному зрощенні перелому, уроджені аномалії таза;

• деформація хребта ( при його скривленні ), відсутність або вкорочення кінцівки, патологія в тазостегнових суглобах;

• гормональні порушення в період полового дозрівання ( ця причина є однієї з головних ).

Діагностика вузького таза

П ри вузькому тазі внаслідок високо вартої голівки плода дно матки піднімається дуже високо й починає відхилятися від вертикалі майже у горизонтальне положення. У первісток за рахунок пружної стінки живота спостерігається так званий "гострий" живіт. У повторнородящих у зв'язку зі слабістю черевного преса матка відхиляється ще більше кпереди, характерний "відвислий" живіт

Важливу інформацію про будову таза одержують при його інструментальному вимірі. Акушера цікавлять головним чином будова й розміри малого таза ( внутрішнього кісткового каналу, створюваного костями таза ), що як має вирішальне значення при проходженні через нього плода, особливо його голівки

Про внутрішні розміри малого таза побічно судять при зовнішньому вимірі таза, що проводять традиційними методами - за допомогою тазомера ( акушерського циркуля ) і сантиметрової стрічки. На підставі отриманих даних можна судити про анатомічні особливості малого таза, тому що між розмірами великого й малого таза є залежність

Тільки після піхвового дослідження, при якому визначають один з розмірів малого таза, обстежать стінки таза зсередини, його ємність, наявність деформацій, з обліком даних зовнішнього тазоизмерения можна поставити діагноз вузького таза і ступінь його звуження

Однак остаточний діагноз анатомічно вузького таза, його форму й ступінь звуженні встановлюють при використанні додаткових методів дослідження: рентгенівського методу ( рентгенопельвиметрии ) і методу комп'ютерної томографической пельвиметрии, більше точного й безпечного в порівнянні з рентгенівським методом, і при ультразвуковому дослідженні. Ці методи дослідження використають, якщо за результатами зовнішніх вимірів таза виникає підозра на його значне звуження

При анатомічно вузькому тазі родоразрешение може бути здійснене через природні родові шляхи й оперативний спосіб. Пологи можуть:

• протікати нормально;

• бути утрудненими, але закінчуватися благополучно при наданні правильної допомоги;

• бути дуже важкими, з ускладненнями, небезпечними для породіллі й плода.

Виділяють чотири ступені звуження анатомічно вузького таза:

При III-IV ступеня звуження малого таза він уважається абсолютно вузьким й є показанням до родоразрешению тільки шляхом операції кесарева розтину, так само як і при наявності кісткових пухлин, грубих деформацій у малому тазі, що представляють перешкоду для проходження плода

При II ступеня звуження малого таза через можливі небезпечні ускладнення для матері й плода найчастіше прибігають до родоразрешению шляхом кесарева розтину. Можливе ведення пологів через природні родові шляхи при недонесеній вагітності ( у цьому випадку розміри плода малі, у зв'язку із чим можливі пологи навіть через вузький таз ).

Перераховані вище ситуації зустрічаються вкрай рідко.

При I ступеня звуження малого таза пологи звичайно починають вести через природні родові шляхи з визначенням функціональної повноцінності таза. Кесарево розтин проводять при сполученні звуження з тазовим предлежанием ( у цьому випадку плід звернений тазовим кінцем до виходу з матки ), великим, особливо переношеним, плодом, неправильним положенням плода, рубцем на матці, при сполученні з іншими обтяженими моментами

Особливості пологів при анатомічно вузькому тазі

У більшості випадків пологи з анатомічно вузьким тазом із середніми розмірами голівки, гарною її здатністю до конфігурації при енергійній родовій діяльності протікають нормально. Однак мають місце деякі ускладнення, характерні для пологів з вузьким тазом:

Частіше відбувається несвоєчасне излитие околоплодных вод ( передчасне або раннє ). У зв'язку з вузькістю таза голівка не уставляється в таз, а коштує високо й рухлива над входом у малий таз, не відбувається поділ вод на передні й задні - у нормі їх розділяє голівка, що пригорнулася до костей таза, тиск на плодовий міхур зростає, він розкривається

З токовищем вод можуть випасти петлі пуповини або кінцівки плода ( ручка або ніжка ). Якщо дрібну частину плода не вдається заправити за голівку, то зменшується обсяг вузького таза й створюється додаткова перешкода для вигнання плода. петля, Що Випала, пуповини може пригорнутися голівкою до стінки таза й привести до загибелі плода від гіпоксії ( кисневої недостатності ). При випаданні пуповини пологи закінчують шляхом операції кесарева розтину

Надмірна рухливість матки, високо варта голівка привертають до неправильного положення плода ( поперечному, косому, тазовому предлежанию ), неправильному уставанню голівки ( бічному ), її розгинанню з формуванням разгибательных предлежаний плода ( у нормі голівка зігнута під час пологів, першим народжується потилиця, при разгибательных вставляннях голівка розгинається, предлежит лобик або личко ).

Виникає первинна або вторинна слабість родової діяльності, яким сприяє несвоєчасне излитие вод, тривале високе розташування голівки, що зайво розтягує нижній сегмент матки, сповільнює розкриття шийки матки, затягує пологи, приводить до стомлення породіллі. У первісток частіше виникає первинна слабість родової діяльності, обумовлена необхідністю тривалого подолання перешкоди звуженого таза, а в повторнородящих перерозтяганням мускулатури матки, її змінами в попередніх родах або абортами

Затяжний плин пологів, тривалий безводний проміжок можуть привести до інфікування матері й плода внаслідок проникнення хвороботворної мікрофлори з піхви вматку.

Розвивається внутріматкова гіпоксія плода Під час сутички або потуги голівка плода піддається сильної конфігурації ( її обсяг зменшується за рахунок того, що кістки голівки заходять одна за іншу в місцях швів і тім'ячок ), що приводить до збудження центрів нервової регуляції серця плода, викликаючи урежение серцевого ритму плода, що перевищує по своїй тривалості маткове скорочення, і в такий спосіб стає причиною гіпоксії

Нерідко гіпоксія плода збільшується порушенням маточно-плацентарного кровообігу, викликаного аномаліями скорочувальної діяльності матки ( бурхливою родовою діяльністю, слабістю ). Тому лікувальні заходи виявляються короткочасними й неефективними

Плин пологів відрізняється більшою тривалістю, чим звичайно.

Відбувається здавлювання м'яких тканин родових шляхів між костями таза й голівкою плода, викликане тривалим стоянням голівки в одній площині таза. Крім шийки матки й піхви здавлюється сечовий міхур і пряма кишка, що супроводжується порушенням кровообігу в них і набряком шийки матки, піхви, сечового міхура, зовнішніх полових органів

Різке утруднення в проходженні голівки, тривале стояння її в одній площині таза викликають хворобливі, інтенсивні, іноді судорожні сутички, які можуть привести до перерозтягання нижнього сегмента матки, що є симптомом загрозливого розриву матки

При деяких видах вузького таза голівка плода відхиляється убік промежини більшою мірою, чим при нормальному тазі, тканині промежини сильно розтягуються, і, якщо не розсікти промежина, відбувається її глибокий розрив

Затяжний плин пологів, стомлення породіллі, тривалий безводний проміжок можуть стати причиною кровотечі в післяпологовому й ранньому післяпологовому періоді через погане скорочення матки. Це ускладнення вимагає операції ручного входження в порожнину матки

Частіше виникають ускладнення, що загрожують плоду Гіпоксія в родах може привести до народження дитини в стані асфіксії, порушенню мозкового кровообігу, зустрічаються черепно-спинальные травми різного ступеня важкості, що надалі вимагає спостереження невропатологом і реабілітаційними заходами

Дії лікарів під час пологів при вузькому тазі

Ведення пологів при вузькому тазі жадає від лікаря-акушера великої витримки й мистецтва. Тільки вчасно ( наприкінці першого й у другому періоді ) вирішується питання, чи буде даний анатомічно вузький таз у функціональному відношенні вузьким або нормальним. Функціональній оцінці таза передує його анатомічна оцінка ( визначення форми таза й ступеня звуження ) і визначення величини плода

Причинами клінічно вузького таза крім його анатомічного звуження можуть бути: великий плід, гідроцефалія ( водянка мозку з більшими розмірами голівки плода ), неправильне вставляння голівки, перенашивание.

Про клінічно вузький таз говорять, коли при повнім відкритті шийки матки голівка плода не просувається по родових шляхах. Умовний час вижидання на опускання голівки в первородящих жінок становить 1-1,5 години, у повторнородящих - до 1 години, хоча це, насамперед, залежить від стану матері й плода

При наявності клінічно вузького таза відмовляються від вичікувальної тактики ведення пологів й в інтересах плода й матері схиляються убік операції кесарева розтину. При деяких патологічних неправильних вставляннях голівки функціональну оцінку таза взагалі не проводять, тому що пологи через природні родові шляхи неможливі

Важливо максимально тривалий час зберігати цілісність плодового міхура, для цього породілля дотримує постільного режиму, укладається на той бік, де перебуває голівка, що відхилилася, або куди звернена спинка плода, що сприяє опусканню й збереженню околоплодных вод

Пологи ведуться під постійним ретельним спостереженням за станом плода й скорочувальною діяльністю матки за допомогою кардиотокографов. Регулярно застосовують медикаменти, що поліпшують маточно-плацентарний кровообіг

З метою профілактики слабості родової діяльності широко застосовують вітаміни, глюкозу для збільшення енергетичного потенціалу, що знеболюють і спазмолитические засобу. При розвитку слабості родової діяльності родоусиление застосовують рідко - при легких ступенях відносної клінічної невідповідності

Проводиться ретельне спостереження за станом породіллі, виділеннями з родових шляхів, за сечовипусканням. При утрудненні сечовипускання мочу виводять катетером. Частіше звичайно проводяться піхвові дослідження: вони обов'язкові після излития вод з метою своєчасної діагностики випадання петлі пуповини або дрібної частини плода; вони потрібні для функціональної оцінки таза ( вставляння голівки, її конфігурація, просуванню по родовому каналі ).

Під час пологів у жінок з вузьким тазом широко застосовують розсічення промежини. У момент народження голівки або відразу після народження маляти вводять сокращающие матку засобу для профілактики кровотечі

Вагітні жінки з анатомічно вузьким тазом ставляться до групи високого ризику у зв'язку з можливими ускладненнями для матері й плода. Своєчасна дородова госпіталізація дозволяє не допустити перенашивания, провести дообследование з метою уточнення форми й ступені звуження таза, виробити оптимальну тактику ведення пологів