РЕАНИМАЦИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.
РЕАНИМАЦИЯ – ряд срочных, строго последовательных действий, выполняемых одним, двумя или группой реаниматоров для восстановления жизни пациента, находящегося в состоянии клинической смерти в результате острой остановки кровообращения (далее ООК). Эти действия должны быть начаты немедленно, как только поставлен диагноз клинической смерти (острой остановки кровообращения), т.к. важно не только восстановить кровообращение и дыхание у пострадавшего, но и возвратить его к жизни как полноценную личность.
ВИДЫ ООК:
гипердинамическая форма (трепетание, фибрилляция желудочков);
гиподинамическая форма (СА-, АV-блокады, идиовентрикулярный ритм с очень малой частотой сокращений желудочков, «неэффективное сердце» - «токсическое» сердце, и т.д.);
остановка сердца – асистолия (в диастоле 80%, в систоле – 20%).
ПРИЗНАКИ КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ (ООК):
ДОСТОВЕРНЫЕ:
Потеря сознания. Потеря сознания происходит через 7-10 сек от начала ООК;
Судороги. Возникают сразу, как только происходит ООК;
Наиболее ранний и самый достоверный признак острой остановки кровообращения — отсутствие пульса на крупных артериях (наружной сонной, подмышечной, бедренной). Наиболее доступна для определения пульса – наружная сонная артерия. Для этого реаниматор располагает указательный и средний пальцы по верхнему краю щитовидного хряща больного, а затем, без сильного нажима соскальзывает перпендикулярно оси тела больного в сторону, латерально, к точке пересечения линий верхнего края щитовидного хряща и внутреннего края кивательной мышцы, где и определяется её пульсация. Также отсутствуют сердечные тоны, но нельзя тратить время на их выслушивание, измерение АД, снятие ЭКГ;
Остановка дыхания или внезапное появление дыхания агонального типа (продолжительность остановки - от 20-30 сек до 1 мин);
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ, т.е. недостоверные:
Расширение зрачков, отсутствие реакции на свет. Но расширение зрачков возникает через 30—60 с после остановки кровообращения, поэтому не следует ждать его появления. К тому же при атропинизации зрачки широкие, на свет не реагируют. Узкие зрачки при отравлених ФОС, морфином будут при биологической смерти.
Бледность, цианоз или серость кожных покровов. Но при отравлении цианидами, СО - при констатации смерти – кожа ярко розовая. При кровопотере цианоз отсутствует.
не прекращая срочные реанимационные мероприятия, при диагнозе ООК проводится контроль ЭКГ. На ЭКГ- изолиния, или фибрилляция, трепетание, или редкие (6-12 сокращений в 1 мин.), искажённые, деформированные комлексы QRS.
ПОКАЗАНИЯ К РЕАНИМАЦИИ – все случаи клинической смерти, если вызвавшая её причина носит обратимый характер и условия при её проведении дают надежду на успех. Противопоказаний нет.
РЕАНИМАЦИЯ НЕ ПОКАЗАНА:
реанимация не должна проводиться в терминальной стадии неизлечимой болезни (злокачественные образования III – IV стадии, кахексия, недостаточность кровообращения IV ст., недостаточность дыхания IV cт., печеночная, почечная недостаточность в последней стадии). Это должно быть ясно всем еще до смерти такого больного.
несовместимые с жизнью повреждения головного мозга, органов грудной клетки и брюшной полости.
ЗАДАЧА РЕАНИМАЦИИ - выполнение срочных! незамедлительных действий по восстанавлению кровообращения (в первую очередь – мозгового) насыщенной кислородом кровью путём восстановления работы сердца и спонтанного самостоятельного дыхания:
обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (ВДП);
искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ);
закрытый массаж сердца.
отсроченные реанимационные мероприятия и постреанимационный уход.
УСПЕХ РЕАНИМАЦИИ зависит от:
Причины, вызвавшей острую остановку кровообращения:
От самого сердца (нарушением ритма и проводимости, инфаркт миокарда, МЭС, травма);
Рефлекторные (интубация, удар в области каротидных синусов, в область сердца, перелом ребёр, резкое раздражение всей поверхности тела – прыжок в ледяную воду и т.д.);
Гипоксия, гиперкапния (инородные тела ВДП, удушение, утопление, странгуляция);
Поражение электротоком;
Острые отравления;
Анафилактический шок;
Острые кровотечения и т.д.
Надо обратить внимание на симптомы, являющиеся предвестниками ООК:
Некупирующиеся гипертензия, криз (> 220-260 мм рт.ст.) или коллапс;
Некупирующиеся пароксизмальная тахикардия или брадикардия (< 40 уд в 1 мин);
Некупирующийся конароспазм с длительным болевым синдромом, нарушения ритма и проводимости (впервые), ранний период инфаркта миокарда;
Нарушения дыхания (апноэ; нарушение проходимости ВДП с шумным дыханием – инородные тела ВДП, острые воспалительные процессы бронхов и лёгких, круп, опухоли, астматический статус бронхиальной астмы, медиастенальный синдром; нарушения ритма (Чейн-Стокса, Биотта); глубины и частоты дыхания (Куссмауля, тахи-, брадипноэ и т.д.).
Успех реанимации зависит от времени начала реанимационных пособий, следующих за моментом наступления ООК (клинической смерти); если возможно – регистрация времени острой остановки кровообращения и обязательно – регистрация времени начала реанимации.
Клиническая смерть - длится до 5 мин. Функции коры головного мозга восстановимы.
Социальная – от 5 до10 мин. Кора - погибла, сохранены только функции подкорковых образований.
Биологическая – свыше 10 мин. Гибель мозга.
Успех реанимации зависит от оснащенности реаниматоров.
Необходимые медикаменты:
адреналин гидрохлорид 0,1% р-р в 1,0 мл амп – №10;
атропин сульфат 0,1% р-р в 1,0 мл амп - № 5;
стерильный раствор натрия гидрокарбоната 4 – 6%, 200,0 мл;
глюкокортикостероиды (гидрокортизон, дексаметазон и т.д.), до 5 ампул;
антиаритмические препараты (лидокаин, обзидан, кордарон), по 3 амп каждого;
хлорид СА, 10% р-р в 10,0 мл амп - №5; введение при реанимации противопоказано, т.к. при асистолии – гиперкальцинемия, а Са++ величина const, при его введении увеличивается риск судорог, может быть тетания сердца. Вводится при гиперкалиемии (утопление в пресной воде, поражение электротоком, ожогах, отравлении грибами и т.д.);
кислород в аппаратах КИ –3М, ДП –2 , АН –8 и т.д.
Необходимые приборы и инструментарий:
роторасширитель, языкодержатель, набор дыхательных трубок, отсос, скальпель, иглы Дюфо №5, марлевые полоски до 1 м длиной, салфетки;
ЭКГ – аппарат, кардиоскоп, дефибриллятор;
4.Успех реанимации зависит от возможности применения фармакотерапии.
5.Успех реанимации зависит от квалификации и знаний персонала при её проведении.
Принципы реанимации включают в себя 4 П и 4 Г, т.е.:
1. Катеризация 4-х пространств (4П):
ВДП – для восстановления их проходимости и ИВЛ;
Сосудистого пространства – доступ к крупным магистральным сосудам;
Мочевыводящих путей – катеризация мочевого пузыря. Количество выделяемой мочи дожно быть до 40-50 мл в час, т.е. до 1 мл на 1 кг веса в час. Объём выделяемой мочи зависит от уровня АД (60-70 мм рт. ст.), от степени гипоксии. По количеству выделяемой мочи судим об эффективности проводимых мероприятий;
ЖКТ – зонд в желудок.
2. Принципы 4 Г:
Гипертензия артериальная. При реанимации надо обеспечить постоянный, непрерывный ток крови во всех органах и тканях (АД-90 мм рт.ст. Идеально-120), т.е. «протолкнуть» адекватный объём оксигенированной крови по сосудам, в первую очередь – сосудам мозга;
Гипервентиляция. Её цель: при умеренной гипоксии – доставка О2 тканям и ликвидация задолженности по О2. При неэффективном дыхании (поверхностном, частом, не дающем поступление О2 в необходимом количестве) – его подавление, ИВЛ;
Гемоделюция. Вода из капилляров выходит в интерстициальное пространство. Отекают ткани, происходит отёк мозга. Растёт гематокрит и вязкость крови, резко нарушаются её реологические свойства. Повышение гематокрита на 1 ед. повышает вязкость крови в 10 раз. В первые часы сгущение крови корригируют растворами реополиглюкина, полиглюкина, кристаллоидами (раствор Рингера и др.) из расчёта 10 мл на 1 кг веса. Использование глюкозы, даже 5% раствора, нецелесообразно, т.к. ухудшается неврологическая симптоматика и резко возрастает потребность в О2;
Гепаринизация. Гепарин уменьшает вязкость, увеличивает текучесть, предупреждает ДВС - конечное звено умирания. Доза – до 10 тыс. ед. внутривенно.
Реанимация состоит из: СРОЧНЫХ И ОТСРОЧЕННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.
СРОЧНЫЕ - реанимацию начинают только с них, тем человеком, кто находится ближе всех к реанимируемому, в строго указанной последовательности, не прерывая. Они могут быть прерваны на 3-4 сек для (в/в, внутрисердечных и т.д.) введений лекарственных веществ и ЭДФ.
При потере сознания, потратив несколько секунд, определить пульсацию или её отсутствие на наружной сонной артерии. Это поможет исключить обморок, коллапс. При отсутствии пульсации (ООК - клиническая смерть!!!) одномоментно, нанося кулаком в область грудины прекардиальный удар или серию ударов (3-4), громким криком позвать на помощь.
1. ЭКСТРЕННОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ВДП:
ВДП человека, лежащего на спине в бессознательном состоянии или при ООК (см. рис.):
а). голова не запрокинута, западение языка образует препятствие току воздуха;
б). голова в запрокинутом состоянии, корень языка поднимается, проходимость ВДП свободна для потока воздуха.
Д ля восстановления проходимости ВДП больной находится на твёрдой основе горизонтально, выполняется триада Сафара (см. рис.):
максимальное запрокидывание головы в затылочно-позвоночном сочленении;
2 . максимальное выдвижение нижней челюсти вперед и вверх. Для этого подбородок поднимают либо одной рукой, помещая большой палец в рот больного, либо захватывая нижнюю челюсть пальцами кистей рук у основания. Зубы резцов нижней челюсти должны располагаться впереди линии резцов верхней челюсти;
3. раскрыть рот больного скрещёнными большим и средним пальцами или как показано на рисунке. Затем быстро повернуть голову набок во избежания опасности попадания инородных тел в ВДП при этой манипуляции, из полости рта, пальцами обёрнутыми тканью (салфетка, платок), удаляют инородные тела (зубные протезы, еда, сгустки крови и пр. Проводят активную аспирацию. Быстрым толчкообразным нажатием на область грудины проверяют проходимость ВДП (прогиб 5-7 см). Подтверждением её является шум воздуха выходящего изо рта при толчке на грудину. При отрицательной пробе надо повторить всё сначала. Если и при повторной попытке нет эффекта, следовательно ВДП обтурированы. Показана коникотомия или постановка игл Дюфо в трахею.
Восстановление проходимости ВДП на ДЭ облегчается при использовании воздуховодов (S-образный, половинчатый, каркасный металлический). При реанимации наиболее целесообразным является S–образный.
П орядок его установки (смотри рисунки ниже): срез воздуховода вначале идёт по поднебению, затем его плавно поворачивают на 1800 градусов и продвигают дальше, устанавливая вогнутостью к языку, удерживая последний от западения. Загубник заводится за губы. Чтобы не было смещения воздуховода во время транспортировки, его фиксируют при помощи марлевой полоски. Всё выполняется максимально быстро.