26) Артериальное давление (АД) является важнейшим параметром состояния здоровья человека. Различают систолическое (максимальное) давление, диастолическое (минимальное) давление, среднее давление и пульсовое давление.

АД прямо пропорционально зависит от величины сердечного выброса, объема циркулирующей крови и сосудистого сопротивления, причем взаимоотношение сердечного выброса и сопротивления в крупных артериях определяет в основном систолическое давление, а взаимоотношение сердечного выброса с периферическим сопротивлением в артериолах – диастолическое давление. Пульсовым давлением является разность между систолическим и диастолическим давлением.

Так как артериальное давление изменчиво и зависит от многих факторов, выделяют основное (базальное) и случайное артериальное давление. Основным является давление, измеренное у человека при условиях основного обмена, практически утром в постели сразу же после пробуждения от сна. Давление, измеренное во всех других условиях, является случайным. Давление, измеренное через 2 часа после приема пищи и 5-минутного покоя называется случайным стандартизированным давлением. Такое давление рекомендовано определять экспертами ВОЗ.

Массовое определение артериального давления и его изучение стало возможным после разработки методики бескровного определения АД. Современная методика определения артериального давления связана с работами в основном двух ученых: бразильского врача Рива-Роччи и российского врача Н.С. Короткова.Рива-Роччи (Riva-Rocci) в 1896 году изобрел прибор для бескровного определения АД, который состоял из ртутного манометра, резиновой манжеты и баллона для накачивания в манжету воздуха.

Манжета накладывалась на нижнюю треть плеча, в нее нагнетался воздух до момента исчезновения пульса, а затем воздух из манжеты медленно выпускался. Методика Рива-Рочи позволяла достаточно точно определить систолическое давление, но не выявляла диастолическое. Вернее, предложение автора определять диастолическое давление по особой вибрации плечевой артерии у манжеты, на практике было не выполнимо.

8 ноября 1905 года адъюнкт Санкт Петербургской военной академии Николай Сергеевич Коротков представил, разработанный им, новый метод бескровного определения артериального давления у человека, который с тех пор известен во всем мире как аускультативный метод измерения артериального давления по Короткову.

На научном семинаре С.Н. Коротков сообщил, что, изучая возможности восстановления кровотока при ранениях магистральных сосудов, он заметил, что при их сдавливании появляются звуки, по которым можно определить характер кровотока в сосудах. Это дало возможность, используя аппарат Рива-Роччи, четко определить как систолическое, так и диастолическое давление. На следующий год С.Н. Коротков совместно с профессором М.В. Яновским опубликовали первые результаты применения аускультативной методики измерения давления.

Коротков выделил следующие 5 фаз звуков при постепенном уменьшении давления в сдавливающей плечо манжете:

1 фаза. Как только давление в манжете приближается к систолическому, появляются тоны, которые постепенно нарастают в громкости.

2 фаза. При дальнейшем сдувании манжеты появляются «шуршащие» звуки.

3 фаза. Вновь появляются тоны которые возрастают в интенсивности.

4 фаза. Громкие тоны внезапно переходят в тихие тоны.

5 фаза. Тихие тоны полностью исчезают.

Н.С. Коротков и М.В. Яновский предложили фиксировать систолическое давление при постепенном стравливании давления в манжете в момент появления первого тона (1 фаза), а диастолическое - в момент перехода громких тонов в тихие (4 фаза) или в момент исчезновения тихих тонов (5 фаза). Причем, при первом варианте определения диастолического давления оно на 5 мм рт.ст. выше давления, определенного прямым путем в артерии, а при втором варианте – на 5 мм рт.ст. ниже истинного.

Метод Короткова, несмотря на то, что в дальнейшем были разработаны другие методы бескровного измерения АД, например, электронные процессорные тонометры, основанные на анализе осцилляторных колебаний артерий, является единственным методом измерения артериального давления, который утвержден Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) и рекомендован для применения врачам всего мира.

Учитывая значимость квалифицированного определения артериального давления у человека, приводим методику измерения артериального давления, утвержденную ВОЗ (1999 г).

Методика измерения артериального давления аускультативным методом Короткова

(рекомендации экспертов ВОЗ)

1. Измерение артериального давления.

1. Обстановка. Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Следует избегать внешних воздействий, которые могут увеличить вариабельность АД или помешать аускультации. При использовании ртутного сфигмоманометра мениск ртутного столбика должен находиться на уровне глаз человека, проводящего измерения. Пациент должен сидеть на стуле с прямой спинкой рядом со столом. Для измерения АД в положении стоя используется стойка с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки и тонометра. Высота стола и стойки должны быть такими, чтобы при измерении АД середина манжетки, наложенной на плечо пациента, находилась на уровне сердца пациента, т.е. приблизительно на уровне четвертого межреберья в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа. Отклонение положения середины манжетки, наложенной на плечо или бедро пациента, от уровня сердца может привести к ложному изменению АД на 0,8 мм рт.ст. на каждый 1 см: завышению АД при положении манжетки ниже уровня сердца и занижению АД - выше уровня сердца. Опора спины на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность исключает повышение АД из-за изометрического сокращения мышц.

Измерение давления должно производится в тихой, спокойной и удобной обстановке.

2. Подготовка к измерению АД и продолжительность отдыха. АД следует измерять через 1-2 ч после приема пищи. В течение 1 ч до измерения пациенту не следует курить и употреблять кофе. На пациенте не должно быть тугой, давящей одежды. Рука, на которой будет производиться измерение АД, должна быть обнажена. Пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, нескрещенными ногами. Объясните пациенту процедуру измерения и предупредите, что на все вопросы вы ответите после измерения. Не рекомендуется разговаривать во время проведения измерений, так как это может повлиять на уровень АД. Измерение АД должно производиться после не менее 5-минутного отдыха.

В течении часа до измерения артериального давления больной не должен курить и употреблять кофе. Рука, на которой будет производиться измерение давления, должна быть обнажена. Пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, несрещенными ногами. Измерение АД должно проводиться после не менее 5 минутного отдыха.

3. Размер манжетки. Ширина манжетки должна охватывать не менее 40% окружности плеча и не менее 80% его длины. АД измеряют на левой руке или на руке с более высоким уровнем АД (при заболеваниях, при которых наблюдается существенная разница между правой и левой рукой пациента, как правило, более низкое АД регистрируется на левой руке). Использование узкой или короткой манжетки приводит к существенному ложному завышению АД.

Ширина манжеты должна охватывать не менее 40% окружности плеча и не менее 80% его длины. АД, как правило измеряют на левой руке, а при неодинаковом наполнении и напряжении пульса (pulsus differens) на обеих руках.

4. Положение манжетки. Определите пальпаторно пульсацию плечевой артерии на уровне середины плеча. Середина баллона манжетки должна находиться точно над пальпируемой артерией. Нижний край манжетки должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Плотность наложения манжетки: между манжеткой и поверхностью плеча пациента должен проходить палец.

Нижний край манжетки должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Плотность наложения манжетки: между манжеткой и поверхностью плеча пациента должен проходить указательный палец.

5. Определение максимального уровня нагнетания воздуха в манжетку необходимо для точного определения систолического АД при минимальном дискомфорте для пациента, избежания "аускультативного провала":

1) Определить пульсацию лучевой артерии, характер и ритм пульса. При выраженных нарушениях ритма (мерцательной аритмии) величина систолического АД может варьировать от сокращения к сокращению, поэтому для более точного определения его уровня следует произвести дополнительное измерение.

2) Продолжая пальпировать лучевую артерию, быстро накачать воздух в манжетку до 60 мм рт.ст., затем нагнетать по 10 мм рт.ст. до исчезновения пульсации.

3) Сдувать воздух из манжетки следует со скоростью 2 мм рт.ст. в секунду. Регистрируется уровень АД, при котором вновь появляется пульс.

4) Полностью выпустить воздух из манжетки.

Для определения уровня максимального нагнетания воздуха в манжетку величину систолического АД, определенного пальпаторно, увеличивают на 30 мм рт.ст.

6. Положение стетоскопа. Пальпаторно определяется точка максимальной пульсации плечевой артерии, которая обычно располагается сразу над локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча. Мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать к поверхности плеча. Следует избегать слишком сильного давления стетоскопом, так как оно может вызвать дополнительную компрессию плечевой артерии. Рекомендуется использовать низкочастотную мембрану. Головка стетоскопа не должна касаться манжетки или трубок, так как звук от соприкосновения с ними может нарушить восприятие тонов Короткова.

7. Накачивание и сдувание манжетки. Нагнетание воздуха в манжетку до максимального уровня (см. п. 5) производится быстро. Медленное нагнетание воздуха в манжетку приводит к нарушению венозного оттока крови, усилению болевых ощущений и “смазыванию” звука. Воздух из манжетки выпускают со скоростью 2 мм рт.ст. в секунду до появления тонов Короткова, затем со скоростью 2 мм рт.ст. от удара к удару. При плохой слышимости следует быстро выпустить воздух из манжетки, проверить положение стетоскопа и повторить процедуру. Медленное выпускание воздуха позволяет определить систолическое и диастолическое АД по началу фаз тонов Короткова. Точность определения АД зависит от скорости декомпрессии: чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения.

8. Систолическое АД. Значение систолического АД определяют при появлении I фазы тонов Короткова по ближайшему делению шкалы (2 мм рт.ст.). При появлении I фазы между двумя минимальными делениями, систолическим считают АД, соответствующее более высокому уровню. При выраженных нарушениях ритма необходимо дополнительное измерение АД.

9. Диастолическое АД. Уровень, при котором слышен последний отчетливый тон, соответствует диастолическому АД. При продолжении тонов Короткова до очень низких значений или до 0 регистрируется уровень АД, соответствующий началу IV фазы. Отсутствие V фазы тонов Короткова может наблюдаться у детей, во время беременности, при состояниях, сопровождающихся высоким сердечным выбросом. В этих случаях за диастолическое АД принимают начало IV фазы тонов Короткова.

Если диастолическое АД выше 90 мм рт.ст., аускультацию следует продолжать на протяжении 40 мм рт.ст., в других случаях — на протяжении 10—20 мм рт.ст. после исчезновения последнего тона. Соблюдение этого правила позволит избежать определения ложно повышенного диастолического АД при возобновлении тонов после аускультативного провала.

10. Запись результатов измерения АД. Рекомендуется записать, на какой руке проводилось измерение, размер манжетки и положение пациента. Результаты измерения записываются в виде КI/KV. Если определена IV фаза тонов Короткова - в виде KI/KIV/KV. Если полного исчезновения тонов не наблюдается, V фаза тонов считается равной 0.

11. Повторные измерения АД. Повторные измерения АД производятся через 1—2 мин после полного выпускания воздуха из манжетки.

Уровень АД может колебаться от минуты к минуте. Среднее значение двух и более измерений, выполненных на одной руке, точнее отражает уровень АД, чем однократное измерение.

12. Измерение АД в других положениях. Во время первого визита рекомендуется измерять АД на обеих руках, в положении лежа и стоя. Постуральные изменения АД регистрируются после 1-3 мин пребывания пациента в положении стоя. Следует отметить, на какой руке уровень АД выше.

Различие в уровне АД между руками может составлять более 10 мм рт.ст. Более высокое значение точнее соответствует внутриартериальному АД.

Особые ситуации при измерении АД

Аускультативный провал. Период временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова. Может продолжаться до 40 мм рт.ст. Наблюдается при высоком систолическом АД.

Отсутствие V фазы тонов Короткова (феномен "бесконечного тона"). Наблюдается при высоком сердечном выбросе: у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности, у беременных. Тоны Короткова выслушиваются до нулевого деления шкалы сфигмоманометра. В этих случаях за диастолическое АД принимается начало IV фазы тонов Короткова и АД записывается в виде KI/KIV/K0.

Измерение АД у пожилых. С возрастом наблюдаются утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, она становится ригидной. Требуется более высокий (выше внутриартериального) уровень давления в манжетке для достижения компрессии ригидной артерии, в результате чего происходит ложное завышение уровня АД (феномен "псевдогипертонии"). Пальпация пульса на лучевой артерии при уровне давления в манжетке, превышающем систолическое АД, помогает распознать эту ошибку. Следует пальпаторно определить АД на предплечье. При различии между систолическим АД, определенным пальпаторно и аускультативно, более 15 мм рт.ст. только прямое инвазивное измерение позволяет определить истинный уровень АД у пациента. Следует проинформировать пациента об имеющейся проблеме и сделать соответствующую запись в истории болезни во избежание ошибки измерения в дальнейшем.

Очень большая окружность плеча (ожирение, очень развитая мускулатура), коническая рука. У пациентов с окружностью плеча более 41 см или с конической формой плеча, когда не удается добиться нормального положения манжетки, точное измерение АД может быть невозможным. В таких случаях, используя манжетку соответствующего размера, следует попытаться измерить АД пальпаторно и аускультативно на плече и предплечье. При различии более 15 мм рт.ст. АД, определенное пальпаторно на предплечье, точнее отражает истинное АД.

Нормативы артериального давления.

В целом, нормальным артериальное давление считается от 100/60 до 140/90. АД 140/90 и выше – артериальная гипертония, ниже 100/60 – артериальная гипотония.

Так как артериальная гипертония формируется в популяции людей с нормальным АД, в последние годы дифференцируют несколько вариантов нормального артериального давления, что облегчает выделение контингентов риска.

Каковы наиболее распространенные причины ошибок при измерении артериального давления методом Короткова? и как устранить их появление?

1. Персонал склонен к округлению результата до 0 или 5 мм тр. ст. - погрешность измерения. Рекомендации: округляйте результат до ближайших 2 мм рт. ст.

2. Персонал склонен к занижению результата - результат измерения занижается.

Рекомендации: округляйте результат до ближайших 2 мм рт. ст.

3. Субъективная настроенность на определенный результат - погрешность измерения.

Рекомендации: округляйте результат до ближайших 2 мм рт. ст.

4. Усталость и плохая память - погрешность измерения.

Рекомендации: записывайте результат немедленно.

5. Манометр находится ниже уровня глаз - результат измерения занижается.

Рекомендации: поместите манометр на уровне глаз.

6. Манометр находится выше уровня глаз - результат измерения завышается.

Рекомендации: поместите манометр на уровне глаз.

7. В состоянии покоя стрелка не устанавливается на 0 - большая погрешность измерения.

Рекомендации: проведите поверку и калибровку манометра.

8. Плохой контакт фонендоскопа с кожей - посторонние шумы.

Рекомендации: правильно разместите головку фонендоскопа.

9. Головка фонендоскопа прижата слишком сильно - занижается диастолическое давление. Рекомендации: правильно разместите головку фонендоскопа.

10. Головка фонендоскопа размещена не над артерией - тоны прослушиваются плохо.

Рекомендации: разместите головку над пальпируемой артерией.

11. Головка фонендоскопа касается трубки или манжеты - посторонний шум.

Рекомендации: правильно разместите головку фонендоскопа.

12. Недостаточный уровень накачки манжеты - занижается систолическое давление.

Рекомендации: накачайте манжету до уровня, превышающего уровень давления, полученный методом пальпации, на 30 мм рт. ст.

13. Скорость накачки манжеты слишком низкая - завышается диастолическое давление.

Рекомендации: накачивайте равномерно.

14. Скорость накачки манжеты слишком высокая - занижается систолическое давление, завышается диастолическое давление.

Рекомендации: накачивайте равномерно.

15. Манжета надета поверх одежды - большая погрешность измерения.

Рекомендации: снимите одежду или поднимите (не закатывая) рукав.

(Наиболее распространен способ измерения артериального давления с помощью аппарата Рива-Роччи и стетоскопа, с помощью которого выслушивают так называемые тоны Короткова. Аппарат представляет собой надувную манжетку с манометром и грушей-насосом. Манжетку надевают и застегивают на плече пациента; ее нижний край должен быть вблизи локтевого сгиба. При накачивании воздуха с избытком манжетка раздувается и, сдавливая плечо, полностью прекращает в нем кровоток. Затем воздух из манжетки медленно выпускают; при этом стетоскоп устанавливают в локтевом сгибе, где предварительно определяют точку пульсации артерии. Когда артерия начинает приоткрываться, слышны пульсирующие шумящие звуки — тоны Короткова; их появление соответствует систолическому артериальному давлению (определяется по манометру в этот момент).

Затем они исчезают или резко ослабевают, и этот момент соответствует диастолическому артериальному давлению (опять взгляд на манометр). Точность метода (ошибка) — 5—10 мм рт. ст. Иногда (при некоторых пороках сердца) метод неприменим, так как у больных даже над не сдавленными артериями слышны пульсирующие шумы.

Следует отличать истинную, или базальную, гипертен-зию (повышение артериального давления при измерении утром, натощак, в спокойном состоянии) от так называемой рабочей. Дело в том, что артериальное давление в норме подвержено суточным колебаниям. И поэтому, определив, например, 160/100 мм рт. ст. у здоровяка после производственного собрания или дружеской потасовки, не торопитесь зачислять его в гипертоники: так и должно быть. Не торопитесь считать себя больными при таком же артериальном давлении после выпивки. Это — стандартная реакция на алкоголь, компонент похмельного синдрома.

Преимущества:

признан официальным эталоном неинвазивного измерения артериального давления для диагностических целей и при проведении верификации автоматических измерителей артериального давления;

высокая устойчивость к движениям руки.

Недостатки:

зависит от индивидуальных особенностей человека, производящего измерение (хорошее зрение, слух, координация системы «руки—зрение—слух»);

чувствителен к шумам в помещении, точности расположения головки фонендоскопа относительно артерии;

требует непосредственного контакта манжеты и головки микрофона с кожей пациента;

технически сложен (повышается вероятность ошибочных показателей при измерении) и требует специального обучения.)

27. свет является одной из разновидностей электромагнитных колебаний и его волновые свойства легко поддаются описанию традиционными физическими методами. Как и любое другое электромагнитное излучение, свет представляет собой энергетический поток, распространяющийся от породившего его источника в окружающее пространство. Как правило, источниками света являются раскаленные до высоких температур тела, тепловые колебания атомов которых и вызывают излучение. Различие резонансных частот атомов химических элементов, составляющих эти тела, порождает сложный поток излучений, состоящий из множества элементарных составляющих.

Каждое элементарное волновое колебание представляет собой синусоиду, т. е. гармоническое колебание, основными характеристиками которой являются частота и амплитуда. Амплитуда характеризует размах колебания, частота – периодичность изменения амплитуды. Сама же синусоида является образом равномерного и непрерывного во времени колебательного процесса. Расстояние между соседними гребнями или впадинами синусоиды равно длине волны колебания и является величиной, обратной ее частоте. В приложении к свету, элементарное колебание может быть представлено синусоидой, длина волны которой ассоциируется с ее цветом, а амплитуда – с яркостью. Такой свет, несущий излучение только одной определенной частоты, называется монохромным, т. е. одноцветным. Следует отметить, что достаточно заметные источники монохромных излучений практически не встречаются в земной природе. Даже кажущиеся очень красными закаты и рассветы излучают лишь незначительно измененный солнечный спектр со слегка ослабленной сине-фиолетовой частью.

Смесь элементарных колебаний называется полихромным светом и представляет собой спектр монохромных излучений, а ее цвет определяется суммой цветов всех составляющих. Если представить себе, что все синусоиды монохромных излучений выстроены на плоскости “по частотному ранжиру”, то взгляд на эту плоскость “с торца” (со стороны частотной оси), поможет понять суть традиционного изображения спектра в научной литературе. С этой точки зрения видны только амплитуды отдельных составляющих и их расположение вдоль оси частот. Обыкновенный солнечный свет, кажущийся белым, является характерным примером полихромного и содержит весь спектр видимых излучений.

Первым на спектральный состав света обратил внимание Исаак Ньютон, проанализировав факт появления за освещенной солнцем стеклянной призмой яркого радужного блика. Ученый выяснил, что радужная полоска образовалась благодаря разным величинам отклонения лучей различных цветов, т.е. лучей с различными длинами волн. Анализируя результаты эксперимента, Ньютон пришел к выводу, что белый свет является суммой всех цветов радуги. Более того, он выяснил, что цвет не является независимым свойством предмета, неизменно присущим ему, подобно форме и размерам, как считалось раньше. Цвет – это лишь характеристика параметров отражения световых лучей поверхностью предмета при определенном освещении. Те, кому приходилось печатать фотографии, могли заметить, что при красном свете розовый пакет из-под фотобумаги выглядит белым, а зеленая ванночка – черной. Тот же радужный блик от призмы, прекрасно видимый на белом листе бумаги, на темной поверхности практически исчезает.

Открытие взаимосвязи между цветом и светом не только позволило подвести научную базу под зарождающуюся теорию изобразительного искусства, но и создало предпосылки для последующего появления полиграфии, кино и телевидения. Так, способность белой поверхности отражать весь видимый спектр, явилась предпосылкой к созданию кинематографического экрана. Освещенный сквозь цветную кинопленку экран дает вполне реалистичное изображение, созданное без наложения на него физических красочных пигментов. Свечение всего трех цветов люминофора создает иллюзию многоцветного изображение на мониторах телевизора и компьютера. А полиграфический способ смешения четырех красок позволяет факсимильно воспроизводить и тиражировать любые изображения в форме, визуально не отличающейся от традиционных техник изобразительного искусства.( http://ujack.narod.ru/colormod01.htm)

'Поглощение электромагнитного излучения — это процесс поглощения одного или нескольких фотонов другой частицей, в результате чего энергия фотонов переходит в энергию этой частицы. В макромире это взаимодействие выглядит как переход электромагнитной энергии в другие виды энергии, например, в тепловую энергию.

Измерение поглощения света

Количественно поглощение в простейших случаях описывается коэффициентом поглощения. Так, согласно закону Бугера — Ламберта — Бера интенсивность света, распространяющегося в поглощающей среде, спадает с расстоянием по закону:

где I, I0 — интенсивности излучения в данной точке и в точке x = 0; k — коэффициент поглощения; x — координата вдоль направления распространения.