Позалкарняна реабілітація хворих інфарктом міокарда 1-го й 2-го функціональних класів в умовах поліклініки (д.М. Аронов).

Дні після лікарні	Аспекти реабілітації			Контроль лкаря
	Психічний	Фізичний	Клінічний
1-3	Створення охоронного режиму, психотера-пія	Лкувальна гімнастика рекомендованому в лікарні комплексу	Дієта, статини. За показаннями: антиангінальні, антиаритмічні, ІАПФ,антиагрег анти		Вдома (загальнопрактикую-чий лкар, дільничний терапевт) -наступного дня після виписки зі стаціонару
4-5	теж	теж і підйом по сходах на 1-ий поверх	теж		Вдома (загальнопрактикую-чий лікар, дільничний терапевт) - на 5-й день
6-10	теж	теж, підйом по сходах на 2-ий поверх і прогулянки 1 раз протягом дня 15-30 хв (500-2000м по 60-70 кроків за 1 хв	теж		Удома (загальнопрактикую-чий лкар, дільничний терапевт) - на 10-й день
11-20	теж	те ж, підйом по сходах на 3 поверх, прогулянки 30-60 хв 1-2 рази середньому до 3000 м по 80-90 кроків за 1 хв	теж		У поліклініці (лікар-кардіолог) на 20-й день
21430	теж	поступове збільшення тривалості ходьби до 3 год в 2-3 прийоми по 5-7 км протягом дня	теж		У поліклініці (лікар-кардіолог) на 30-й день
31^5	теж	те ж, групові заняття в кабінеті ЛФК при полклініці, ходьба протягом дня 10км	теж		У поліклініці (лікар-кардіолог) на 40-45-й день

Варіант В

Постстаціонарна поліклінічна реабілітація хворих непенсійного віку 1-2-го функціонального класу з виключенням санаторного етапу і поліклінічного кардіологічного реабілітаційного центру Виписуючи хворого з інфарктом міокарда, ординатор кардіологічного стаціонару дає на руки хворому докладну виписку з іcторії хвороби з уточненням функціонального реабілітаційного класу. Наступного дня після виписки паєнт викликає додому лкаря. Уточнюється функціональний реабілітаційний клас, оцінюється клінічний статус у цілому, призначається комплекс реабілітаційних заходів (див. табл. 38). Обсяг фізичної реабілітації в перші дні перебування дома - той же, що в останні дні в стаціонарі.

Продовжуються заняття лкувальною гімнастикою, підйоми по сходах. Якщо лкар не має у своєму розпорядженні можливості для проведення велоергометричної проби, темп ходьби визначається за наступною методикою (B.C. Козловский із спіавт.).

Ходьба протягом 5 хв у темпі 40-60 кроків за хв, далі відпочинок протягом 5 хв, потім ходьба протягом 5 хв у темпі 60-70 кроків у хв, далі відпочинок 5 хв, потім ходьба протягом 5 хв у темпі 80-90 кроків у хв і т.д. до появи неприємних відчуттів у серце. Цей темп - максимальний, попередній темп ходьби є субмаксимальним чи тренуючим. Наступного дня визначається максимальна дистанція для темпу, що тренує, тобто дистанція, подолання якої приводить до появи втоми або неприємних відчуттів у серці, тахкардії, що зберігається більш 10 хв після припинення ходьби. Дистанція, що тренує, складає 60-75% максимальної.

Виробничі навантаження	Побутові навантаження	Обсяги фізичної реабілітації
	ТРЕТІЙ КЛАС
Особи, професія яких зв'язана фізичним навантаженням,переваж-но непрацездатні. Особи, професія яких пов'язана з фізичним навантаженням,також непрацездатні, але можуть виконувати невеликий обсяг роботи в особливо створених умовах.	Самообслуговування повне. Легка робота в будинку (прибирання квартири, за винятком миття підлог і вікон, готування їжі, покупка продуктів до 3-4 кг). Робота на садовій ділянці (легкі види праці типу поливу кущів і дерев з невеликих цебер, збирання врожаю з кущів і грядок). Полова активність помірковано обмежена. Прогулянки в середньому темпі (до 90 кроків в 1 хв).	Лкувальна гімнастика в щадящо-тренувальному режимі до 20 хв із частотою серцевих скорочень до 110 на висоті навантаження. Участь в групах тривалих фізичних тренувань за програмою "слабкої" групи. Спортивні ігри протипоказані. Біг протипоказаний. Плавання, лижі протипоказані.
	ЧЕТВЕРТИЙ КЛАС
Непрацездатні	Самообслуговування (іноді часткове). Робота з будинку здебільшого протипоказана. Робота на садовій ділянці протипоказана. Статева активність істотно обмежена. Прогулянки в темпі до 70-80 кроків в 1 хв.	Лкувальна гімнастика вщадящому режимі тривалістю до 15-20 хв із частотою серцевих скорочень на висоті навантаження до 90-100 в 1 хв. Біг протипоказаний

При пішохідних прогулянках повільним називають темп 70-80 кроків за 1 хв (3-3,5 км/год), середнім - 80-100 кроків за 1 хв (3,5-4 км/год), швидким - 100-120 кроків за 1 хв (4,5-5 км/ч). Тренування мають на увазі чергування навантажень з відпочинком. Обов'язкове дотримання принципу поступового зростання фізичних навантажень, бажаний самоконтроль переносимості навантажень. ЕКГ записується на 2-3-й день після виписки зі стаціонару, потім 1 раз в 10 днів і (при наявності показань) через 1 міс. після повернення до праці. Якщо в загальнопрактикуючого лкаря виникають труднощі в оцінці стану хворого й виробленню індивідуальної програми реабілітації, йому варто скористатися консультаціями кардіолога на 2-3-й день, через 10-12 днів і через 1 місяць після виписки хворого із стаціонару.

Постстаціонарна реабілітація хворих інфарктом міокарда пенсійного і непенсійного віку, віднесених до 3-4-го функціональних класів. Реабілітація таких хворих ставить за мету: забезпечити фізичну активність, достатню для повсякденного самообслуговування й роботи вдома в малому обсязі, а при достатній кваліфкації -зайнятись інтелектуальною працею вдома.

Спостереження за хворим здійснює загальнопрактикуючий лкар (дільничний терапевт) при консультації кардіолога. Фізична реабілітація, психологічна реадаптація, медикаментозне лкування проводяться в домашніх умовах. Характеристика доступних побутових навантажень, обсяг і методи фізичної реабілітації для хворих 3-4-го функціональних класів дані в таблиці 39. В.Н Козловский із співавт. пропонує зразкову програму фізичної реабілітації для пацієнтів розглянутих груп. Ця програма може бути рекомендована хворим без виражених проявів гострої й хронічної лівошлуночкової недостатності. 1-ий тиждень після виписки із стаціонару. У перші дні фізична активність повинна бути знижена наполовину в порівнянні з активністю перед випискою із стаціонару при збереженні звичного розпорядку дня. Заняття ЛФК 1 чи 2 рази в день до обіду (від 11 до 13 ч) і (чи) через 2 години після обіду. Використовується комплекс вправ, що хворий виконував у стаціонарі, із зменшенням навантаження за рахунок зменшення числа повторень кожної вправи вдвічі. 2-ий тиждень. Ходьба по квартирі без обмежень. ЛФК в обсязі, що виконувалася в стаціонарі, 1 чи 2 рази вдень. Тривалість заняття 15-20 хв із частотою пульсу на висоті навантаження не більш 90-100 за 1 хв. До кінця тижня можлива прогулянка біля будинку тривалістю 10-20-30 хв. Темп ходьби повільний - від 40 до 60 кроків за 1 хв, віддаль - 50-100 м з відпочинком через кожні 25-50 м. 3-ій тиждень. ЛФК у тім же обсязі. Поступове збільшення тривалості прогулянки до 1год (можна в 2 прийоми) зі збільшенням довжини шляху на 25-50 м через кожні 3-4 дні.

Підйом по сходах у межах одного маршу в повільному темпі (1 сходинка -3-4 секунди). 4-ий і 5-ий тиждень. Можливе заняття ранковою гігієнічною гімнастикою, якщо вона раніш була звичною для хворого. Тривалість заняття не більш 10 хв. ЛФК 2 рази в день. Прогулянки до 2год вдень на відстань 1-1,5-2 км із максимальною швидкістю 70-80 кроків за 1 хв (швидкість до 3 км\год) з обов'язковим відпочинком. Підйом по сходах на 1 поверх у повільному темпі. Під час фізичної реабілітації хворих розглянутих груп обов'язкові ретельний лікарський контроль і самоконтроль пацієнта. Якщо при виконанні фізичних вправ або на прогулянці виникають стенокардитичні напади, підсилюється задишка, підвищується артеріальний тиск більш ніж на 20-30 мм рт. ст., неадекватно учащається пульс, або розвивається надмірне почуття стоми, що не зникає протягом 15 хв, інтенсивність навантажень зменшується («зиґзаґ униз»). Через кілька днів навантаження можна збільшити до вихідного. Усі хворі одержують адекватну комплексну медикаментозну терапію, комплекс заходів щодо психічної реабілітації.

Медикаментозна терапія

Стабільна стенокардія напруження в післяінфарктному періоді лікується за загальними принципами (див. розділ «ІХС: стенокардія»). Після перенесеного трансмурального інфаркту міокарда (0-інфаркту) при відсутності протипоказань бажано призначення пропранолола в індивідуально підібраній дозі до 160-240 мг/доб чи іншого В-адреноблокатора. При серцевій недостатності лкування починається з інгібіторів АПФ. Шлуночкові аритмії усуваються кордароном. Доза ацетилсаліцилової кислоти, призначуваної 1 раз вдень після їжі - 100 мг.

Психологічна реабілітація

У хворих, які перенесли інфаркт міокарда, протягом 3-4 міс. зберігається особиста реакція на захворювання. Цілком природні побоювання за результат хвороби, подальші життєві перспективи, благополуччя родини. Ряд хворих проходять успішну психологічну реадаптацію, пристосовуються до життєвої ситуації, що змінилася. У деяких реконвалесцентів реадаптація може пролонгуватися до 6 міс. В інших випадках розвиваються симптомокомплекси психічної дезадаптації чи невроз: патологічний розвиток особистості. Критеріями успішної психологічної реадаптації, за В.П. Зайцевим, є правильна оцінка хворим свого стану, активний спосіб життя, обмежений лише характером перебігу соматичного захворювання й вказівками лкуючого лікаря.

Про задовільну психологічну реадаптацію варто говорити, якщо у хворого зберігаються нерізко виражені й минущі побоювання за наслідки хвороби, тривога, погіршується настрій у зв'язку зі стенокардитичними нападами. В той же час хворі активні, акуратно виконують розпорядження лкаря по розширенню рухового режиму.