Організація лікування

Хворий інфарктом міокарда госпіталізується кардіореанімаційною бригадою швидкої допомоги в спеціалізоване відділення. У малих містах і сільській місцевості госпіталізація здійснюється машиною швидкої чи допоміжним медичним транспортом у прилегле кардіологічне чи терапевтичне відділення лкарні, що має блок інтенсивної терапії. У блоці (відділенні) інтенсивної терапії проводиться невідкладна терапія ускладнень, починаються заходи для обмеження зони некрозу, починається фізична й психічна реабілітація. Після стабілізації стану пацієнта переводять у кардіологічне/терапевтичне відділення, де реалізуються програми фізичної й психічної реабілітації.

Медикаментозне лкування проводиться по синдромному принципу.

Планова терапія Інформація для пацієнта і його родини:

• Інфаркт міокарда обумовлений тромбозом коронарної артерії, ураженої атеросклерозом.

• У результаті інфаркту міокарда формується сполучнотканинний рубець.

• Доля хворого, який переніс інфаркт міокарда, визначається станом коронарних артерій, масою збереженого міокарда, його електричною стабільністю (клінічні еквіваленти - стенокардія, серцева недостатність, аритмії й блокади серця).

• Якість життя пацієнта після інфаркту міокарда залежить не тільки від лікаря, але й від пацієнта і його родини.

Неухильне виконання рекомендацій лікаря, емоційна підтримка родини - важливі фактори, що поліпшують віддалений прогноз.

Поради пацієнту і його родині:

• Відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів, строгий постільний режим пропонується на 12-24 год при ускладненому перебігу хвороби. При неускладненому інфаркті міокарда пацієнту дозволяють сідати в постелі до кінця 1-ої доби, користуватися приліжковим стільцем, самостійно вмиватися й приймати їжу. Вставати з постелі дозволяється на 2-3-у добу, ходити по кімнаті до 200 м/доб і підніматися по сходах на 1-2 прольоти ще через 1-2 доби. При наявності серцевої недостатності, аритмій, ангінального синдрому терміни розширення режиму визначаються клінічною симптоматикою.

• Дієта спрямована на обмеження жиру, жирних сортів м'яса, рафінованих вуглеводів і переваги овочів, фруктів, нежирних сортів риби (краще морських). Харчування приймають до 4-5 разів на день. Стежити за стільцем, уникати запорів.

• Перенесений інфаркт міокарда - факт, що здійснився, з яким треба змиритися. Психологічний клімат у родині повинний забезпечити реадаптацію пацієнта до «життя після інфаркту міокарда».

• Лікар разом з пацієнтом і його родиною виробляють індивідуальну програму реабілітації після перенесеного інфаркту міокарда, програму профілактики реінфаркту, програму виховання в родині здорового способу життя. Це кращий спосіб профілактики ІХС, артеріальної гіпертензії і їхніх ускладнень у членів родини пацієнта. Післястаціонарна реабілітація

Критерії виписки хворих інфарктом міокарда зі стаціонару: стабілізація основних клінічних проявів захворювання, можливість самообслуговування, достатня толерантність до фізичних навантажень (пацієнт може без стенокардитичного нападу і задишки перебороти один проліт сходів і робити прогулянки на 500-3000 м за 2-3 прийому протягом дня). Для правильної оцінки функціонального стану хворих наприкінці лікарняної фази реабілітації в ВКНЦ Л. Ф. Миколаєвою, Д. М. Ароновим розроблена реабілітаційна класифікація, з урахуванням даних клініки і результатів проб з дозованим фізичним навантаженням. Таблиця 36. Реабілітаційна класифікація стану хворих, які перенесли інфаркт міокарда.

Подвійний добуток (величина систолічного АТ,помножена на число серцевих скорочень без двох останніх цифр)	278	218-277	151-217	150
Частота нападів стенокардії	Відсутні чи рідкі	Рідкі напади стенокардії напруження	Часті напади стенокардії напруження і рідкі напади стенокардії спокою	Часті напади стенокардії напруження і спокою
Недостатність кровообігу	Відсутня	Відсутня чи 1 ст. (1 ФК)	Відсутня чи 1-2А ст. (1-2 ФК)	2Б-3 ст. (3-4 ФК)
Потужність останньої ступіні навантаження (у вт кгм/хв)	750	450-600	300	150 або ВЕМ протипока-зана

Цінність реабілітаційної класифкації полягає в тому, що віднесення хворого до того чи іншого функціонального класу можливо й без урахування результат велоергометричної проби, якщо немає можливості її провести. Так, хворий, який переніс неускладнений інфаркт міокарда, що має на момент виписки задовільний стан, не пред'являє скарг на напади стенокардії при повному самообслуговуванні, підйомі по сходах на 1-2 поверх й здійснює пішохідні прогулянки щодня по 500-2000 м, може бути віднесений до 1-2-го функціонального класу. Л.Ф. Миколаєва й співавтори протипоказаннями до направлення в санаторій вважають: часті напади стенокардії, серцеву недостатність вище 2 функціонального класу, а при аневризмі серця - 1 функціонального класу, часті групові або політопні екстрасистоли екстрасистоли типу “R на Т”, часті пароксизмальні порушення ритму, атріовентрикулярні блокади високих ступенів, артеріальна гіпертензія з важкими змінами очного дна й (чи) порушеннями функції нирок, порушення мозкового кровообігу в гострій чи підгострій стадії, рецидивуючі тромбоемболії, декомпенсований цукровий діабет. Санаторна реабілітація протипоказана реконвалесцентам після інфаркту міокарда, віднесеного за критеріями Д.М. Аронова, Л.Ф. Миколаєвої до 3-го й 4-го функціонального реабілітаційного класу.

Несприятливі прогностичні фактори після перенесеного інфаркту міокарда:

• стенокардія до виникнення інфаркту;

• повторний інфаркт міокарда;

• артеріальна гіпертензія;

• цукровий діабет;

• серцева недостатність;

• рання післяінфарктна стенокардія;

• шлуночкові аритмії, тахікардія;

• вік старше 75 років;

• жіновий стать.

Постстаціонарна реабілітація хворих з інфарктом міокарда непенсійного віку 1-го й 2-го функціональних класів:

Варіант А

Санаторій - поліклінічний кардіологічний реабілітаційний центр -лікар загальної практики (дільничний терапевт). У кардіологічних санаторіях проводяться комплексні реабілітаційні заходи, що включають дієтотерапію, дозовані фізичні навантаження, психотерапію, медикаментозне лікування. Наступна реабілітація проводитися в поліклінічних кабінетах реабілітації регіональних кардіологічних диспансерів при наявності наступних показань: перенесений інфаркт міокарда без ускладнень в осіб допенсійного віку, що після реабілітації можуть бути допущені до консультативної роботи (науковці, викладачі). Комплексна реабілітація продовжується 6-12 міс, після чого хворий надходиться під спостереженням загальнопрактикуючого лкаря й вноситься в групу диспансеризації «Хронічні форми ІХС». Лкування посиндромне і, в залежності від переважання симптоматики (стенокардія, аритмії, серцева недостатність).

Таблиця 37 Обсяг фізичної активності осіб,які перенесли інфаркт міокарда, на диспансерно-полклінічному етапі в залежності від функціонального класу

Виробничі навантаження	Побутові навантаження	Обсяги і методи фізичної реабілітації
Працездатні в повному чи обсязі зі зменшенням обсягу роботи, тривалості робочого дня. Виключається робота вночі. Особи, професійна діяльність яких зв'язана з важкою фізичною чи водінням автомобіля, варто перевести на іншу роботові.	ПЕРШИЙ КЛАС Самообслуговування повне. Робота вдома (прибирання квартири, готування їжі, ремонт, підйом вантажу до 10-12 кг). Робота на садовій ділянці (сезонні садово-городні роботи не більше 1-1,5 год на день, крім підйому вантажу більше 12 кг). Полова активність без обмежень. Прогулянки -переважний темп близько 110 кроків у хв, допускається короткочасна (3-5 хв) швидка ходьба, до 120-130 кроків у хв.	Лікувальна гімнастика в режимі, що тренує, до 30-40 хв із частотою серцевих скорочень до 140 за хв. Участь в організованих групах здоров'я за місцем проживання. Короткочасна (до 20 хв) участь в спортивних іграх (волейбол, ручний м'яч, настільний теніс, бадмінтон), плавання, ходьба на лижах при наявності попереднього досвіду й уміння. Біг - допускаються короткочасні пробіжки (до 1-2 хв) у середньому темпі.
ДРУГИЙ КЛАС
Працездатні в повному обсязі при професії, зв'язаної з легкою фізичною, невеликою чи середньою психічною напругою. Працездатність облич, професія яких зв'язана з важким і (чи) середньої ваги фізичною працею, а також з дуже великою психічною напругою, обмежена.	Самообслуговування повне. Роботи з будинку (прибирання квартири, готування їжі, дрібний ремонт меблів, підняття вантажу не більш 7 кг). Статева активність без обмежень.	Лкувальна гімнастика в обмеженому режимі, до 30 хв із частотою серцевих скорочень до 130 за хв. Допускаються пробіжки (до 1-2 хв) у помірному темп. Участь в спеціальних групах тривалих фізичних тренувань по програмі "сильної"з елементами ЛФК спортивних ігор, тренуваннями велоергометрі.

Варіант Б

Санаторій - загальнопрактикуючий лкар (дільничний терапевт). Після виписки з кардіологічного санаторію хворий знаходиться під спостереженням загальнопрактикуючого лікаря (дільничного терапевта) при консультації кардіолога. Лікар вивчає епкриз санаторію, ретельно обстежує хворого, оцінює синдроми відновного періоду інфаркту міокарда: стенокардії серцевої недостатності, загальної детренованності, невротичний. Поряд зі стенокардією напруження різних функціональних класів можуть зустрічатися кардіалгії, обумовлені остеохондрозом грудного відділу хребта, синдромом «плече - рука», невротичного чи іпохондричною характеру.

Серцева недостатність має типові прояви (тахікардія, задишка, вологі хрипи в нижніх відділах легень). У верифкації функціонального класу стенокардії й початкової стадії серцевої недостатності велику роль відіграють ергометричні дослідження, радіоелектрокардіографія. Синдром загальної детренерованності проявляється слабкістю, болями в ногах при ходьбі, зниженням м'язевої сили, запамороченням. Невротичний синдром характеризується іпохондричними, тривожно-депресивними, кардіофобічними, істеричними проявами. Рівень фізичної активності визначається функціональним класом реконвалесцента (див. табл. 37) з урахуванням рекомендацій кардіолога санаторію. У домашніх умовах пацієнт продовжує займатися лкувальною фізичної культурою, тренується в ходьбі, причому в темпі й обсязі, якому він навчений у санаторії. На практиці це звичайно денне навантаження 7-10 км на день при середньому темпі 100-120 кроків за 1 хв. Бажано, щоб реконвалесцент відвідував групові заняття в кабінеті ЛФК полклініки. Одночасно проводяться заходи щодо психічної реабілітації. При необхідності призначається медикаментозна терапія. Лкарняний лист видається в середньому на 2-4 тижні, після чого вірішуються питання працездатності.

Таблиця 38