- •Содержание
- •Глава 7 суицидальное поведение 369
- •Глава 8 синдром утраты 422
- •Глава 9 вторичная травма 469
- •Оглавление
- •Глава 1. Работа психолога в очаге экстремальной
- •Глава 2. Посттравматическое стрессовое
- •Глава 3. Психотерапия посттравматического
- •Глава 4. Птср у участников военных действий . 405
- •Глава 6. Насилие над детьми..........583
- •Глава 7. Суицидальное поведение......678
- •Глава 8. Синдром утраты. .......... 776
- •Глава 9. Вторичная травма........... 862
- •От автора
- •Глава 2 посвящена рассмотрению вопросов диагностики птср, а глава 3 – описанию некоторых моделей и техник психотерапии, хорошо зарекомендовавших себя при работе с данным расстройством.
- •Предисловие
- •Работа психолога в очаге экстремальной ситуации
- •1.1 Классификация экстремальных ситуаций
- •1.2 Экстренная психологическая помощь в экстремальных ситуациях
- •1.2.1 Техники экстренной психологической помощи
- •1.2.2 Психогении в экстремальных ситуациях
- •Психогенные расстройства, наблюдаемые во время и после экстремальных ситуаций (Александровский, 2001)
- •1.2.3 Психология терроризма
- •1.2.3.1. Взрывы
- •1.2.3.2. Захват заложников
- •Психологические портреты террориста и его жертвы
- •Захват террористами самолета
- •1.2.4 Стихийное массовое поведение людей в экстремальных ситуациях
- •1.2.5 Психологический дебрифинг
- •Часть I – проработка основных чувств участников и измерение интенсивности стресса;
- •Часть II – детальное обсуждение симптомов и обеспечение чувства защищенности и поддержки;
- •Часть III – мобилизация ресурсов, обеспечение информацией и формирование планов на будущее.
- •1. Вводная фаза
- •2. Фаза фактов
- •1.3 Первая медицинская помощь пострадавшим в экстремальных ситуациях
- •Глава 2 посттравматическое стрессовое расстройство: модели и диагностика
- •2.1 Стресс, травматический стресс и посттравматическое стрессовое расстройство (птср)
- •2.2 Исторический обзор
- •2.3 Диагностические критерии птср
- •Типы травматических ситуаций
- •2.4 Теоретические модели птср
- •2.5 Эпидемиология
- •2.6 Индивидуальная уязвимость и психологические последствия травмы
- •2.7 Диссоциация и птср
- •2.8 Методы диагностики птср
- •Шкала для клинической диагностики птср (clinical- administered ptsd scale - caps)
- •Шкала для клинической диагностики птср (clinical-administered ptsd scale - caps)
- •Шкала оценки влияния травматического события
- •Шкала оценки влияния травматического события
- •Ключи к обработке
- •Миссисипская шкаладля оценки посттравма тических реакций
- •Миссисипская шкала (военный вариант)
- •Миссисипская шкала (гражданский вариант)
- •Ключи к обработке
- •Средние значения Миссисипской шкалы (гражданский вариант) (Тарабрина, 2001)
- •Опросник выраженности психопатологической симптоматики (symptom check list-90-revised - scl-90-r)
- •Общие индексы дистресса
- •Опросник выраженности психопатологической симптоматики (symptom check list-90-revised - scl-90-r)
- •Подсчет баллов по шкалам scl-90-r
- •Опросник бека для оценки депрессии (beckdepression inventory- bdi)
- •Опросник депрессивности бека (beck depression inventory - bdi)
- •Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства у детей
- •Полуструктурированное интервью для оценки травматических переживаний детей
- •Обработка результатов
- •Вопрос 41 оценивается: 2 балла за ответ «нет», 1 балл за ответ «не знаю» и 0 баллов за ответ «да».
- •Родительская анкета для оценки травматических переживаний детей Обоснование выбора методики
- •Порядок проведения
- •Анкета состоит из трех частей:
- •Родительская анкета для оценки травматических переживаний детей Уважаемые родители!
- •Обработка результатов
- •Шкала диссоциации (dissociative experience scale - des)
- •Шкала диссоциации (dissociative experience scale - des)
- •Опросник перитравматической диссоциации
- •Шкала оценки интенсивности боевого опыта (comba t exposure scale)
- •Опросник травматического стресса для диагностики психологических последствий
- •Инструкция
- •Текст опросника
- •Обработка результатов
- •Шкала базовых убеждений (world assumption scale - was)
- •Обработка результатов
- •Личностный профиль кризиса (тарас, 2003)
- •Личностная и социальная идентичность (урбанович, 1998, 2001)
- •Глава 3 психотерапия посттравматического стрессового расстройства (птср)
- •3.1 Общие подходы к психотерапии птср
- •3.2 Психотерапия эмоциональных травм с помощью движения глаз (дпдг)
- •Стратегии, используемые при заблокированной переработке
- •Дпдг в лечении психогенных сексуальных дисфункций
- •3.3 Гештальт-терапия
- •Техники техника 1. «Концентрация внимания на чувствах»
- •Техника 2. «Интеграция полярностей»
- •Техника 3. «Работа со сновидениями»
- •Техника 4. «Преодоление сопротивления»
- •3.4 Когнитивно-поведенческая психотерапия
- •Техники
- •Метод 2. «Определение убеждений» техника 1. «Определение ожиданий»
- •Техника 2. «Определение самоэффективности»
- •Техника 3. «Определение я-концепции»
- •Техника 4. «Определение внимания»
- •Техника 5. «Избирательность памяти»
- •Техника 8. «Определение самоинструктирования»
- •Техника 9. «Определение скрытого убеждения»
- •Техника 10. «Объяснение проблем»
- •Техника 2. «Определение жизненных ориентиров» Упражнение 1 «Список критических событий и жизненных ориентиров»
- •Техника 3. «Когнитивные карты»
- •Метод 4. «Жесткие техники опровержения» техника 1. «Контратака» Упражнение 1
- •Техника 2. «Контрутверждения»
- •Техника 3. «Диспут и оспаривание»
- •Техника 4. «Форсированный выбор»
- •Техника 2. «Антикатастрофизирующая практика»
- •Техника 1. «Альтернативная интерпретация»
- •Техника 2. «Рациональные убеждения»
- •Техника. 3. «Утилитарные доводы»
- •Техника 4. «Деперсонализация я»
- •Метод 7. «Ресинтез прошлого» техника 1. «Ресинтез критических жизненных событий»
- •Техника 2. «Ресинтез жизненных ориентиров»
- •Техника 3. «Ресинтез ранних воспоминаний»
- •Техника 4. «Ресинтез семейных убеждений»
- •Техника 5. «Выживание и убеждения»
- •3.5 Символ-драма (метод кататимного переживания образов)
- •3.6 Семейная психотерапия
- •Техники техника 1. «Циркулярное интервью»
- •Техника 2. «Положительное переформулирование»
- •Техника 3. «Предписание»
- •Техника 4. «Парадоксальные предписания»
- •Техника 5. «Реверсирование»
- •Техника 6. «Прояснение коммуникации»
- •Техника 7. «Незаконченные предложения»
- •Техника 8. «Семейные правила»
- •3.7 Нейролингвистическое программирование
- •Техники
- •Техника 5. «Взмах»
- •Техника 6. «Буквальный рефрейминг»
- •Техника 7. «Шестишаговый рефрейминг»
- •Глава 4 птср у участников военных действий
- •4.1 Диагностика птср у участников военных действий
- •4.2 Особенности сексуальных дисфункций
- •4.3 Консультированием психотерапия участников военных действий
- •4.4 Тренинг по психофизиологической и социальной реадаптации участников военных действий
- •Работа с опорами (заземление) Упражнение 1 «Разминка»
- •Работа с агрессией
- •Работа с границами
- •Работа с образом я
- •Общая работа с блоками
- •Определение эго-состояний
- •Определение жизненного сценария
- •Модель общения и получение обратной связи
- •Глава 5 насилие над женщинами
- •5.1. Домашнее (семейное) насилие
- •Действия по отношению к женщине, которые могут считаться насилием
- •Разность во мнениях между мужчинами и женщинами относительно того, что может считаться насилием в отношении женщины
- •5.2 Изнасилование
- •5.3 Консультирование жертв семейного насилия
- •5.4 Консультирование жертв сексуального насилия
- •2. Подтверждение
- •4. Предоставление разнообразных возможностей
- •5.5 Тренинг по ритмо-двигательной терапии
- •Работа с опорами (заземление)
- •Разминка Упражнение 1 «Удержать равновесие»
- •Быстрая часть
- •Заключительная часть
- •Работа с границами
- •Заключительная часть
- •Работа с межличностными отношениями (контакты и коммуникация)
- •Разминка
- •Быстрая часть
- •Заключительная часть
- •Работа с агрессией
- •Разминка
- •Быстрая часть
- •Заключительная часть
- •Работа со сверхконтролем
- •Разминка
- •Быстрая часть
- •Заключительная часть
- •Работа с я-образом
- •Разминка
- •Быстрая часть
- •Заключительная часть
- •Структурная интеграция
- •Разминка
- •Заключительная часть
- •Общая работа с блоками
- •Разминка
- •Быстрая часть
- •Заключительная часть
- •Глава 6 насилие над детьми
- •6.1 Эмоциональное насилие
- •6.2 Психологическое насилие
- •6.3 Физическое насилие
- •6.4 Сексуальное насилие
- •6.5 Насилие в школе
- •6.6 Последствия насилия у детей
- •6.6.1 Нарушения физического и психического развития
- •6.6.2 Заболевания как следствие насилия
- •6.6.3 Психические особенности детей, пострадавших от насилия
- •6.6.4 Социальные последствия жестокого обращения с детьми
- •6.7 Консультирование детей жертв насилия
- •6.8 Групповая психотерапия с детьми
- •6.9 Тренинг с детьми, пережившими сексуальное насилие
- •Этап 2 модуль 4. Рассказываем друг другу о том, что произошло
- •Рабочий листок
- •Рабочий листок
- •Этап з модуль 7. Позаботься о себе сам
- •Рабочий листок для девочек «Когда я вырасту»
- •Рабочий листок для мальчиков «Когда я вырасту».
- •Примеры практических заданий модуля 10 (4 занятия) .
- •Упражнение 3 «Фильм о моей жизни»
- •Рабочий листок «Прощальное письмо»
- •Глава 7 суицидальное поведение
- •7.1 Факторы суицидального риска
- •7.1.1 Социально-демографические факторы
- •7.1.2 Индивидуально-психологические факторы
- •7.1.3 Медицинские факторы
- •7.1.4 Природные факторы
- •Прогностические критерии суицидального риска (Юрьева, 1998)
- •7.2 Индикаторы суицидального риска
- •7.2.1 Ситуационные индикаторы
- •7.2.2 Поведенческие индикаторы суицидального риска
- •7.2.3 Коммуникативные индикаторы
- •7.2.4. Когнитивные индикаторы
- •7.2.5 Эмоциональные индикаторы
- •7.3 Консультирование суицидальных клиентов
- •Шкала оценки угрозы суицида (Ромек и др., 2004)
- •Признаки депрессии у детей и подростков (Моховиков, 2001а)
- •7.4 Консультирование уцелевших после самоубийства
- •7.5 Поддержка для консультанта
- •7.6 Групповая кризисная психотерапия
- •7.7 Реориентационный тренинг
- •Индивидуальная психология альфреда адлера
- •Теория оптимизма м. Селигмана
- •Характеристики стилей мышления по м. Селигману
- •Социально-когнитивная теория жулиана роттера
- •Этап 1. Исследование жизненного стиля личности
- •Техника 2. Выяснение смысла суицида
- •Этап 2. Постановка и согласование целей
- •Этап з. Переписанная биография
- •Глава 8 синдром утраты
- •8.1 Горе утраты как процесс. Стадии и задачи горя
- •8.2 Консультирование клиента, пережившего утрату
- •8.3 Тренинг «исцеление от горя»
- •Этап1. «работа с письмами»
- •8.4 Тренинг по краткосрочной позитивной терапии
- •Глава 9 вторичная травма
- •9.1 Синдром выгорания и вторичная травма
- •9.2 Оценка вторичной травматизации
- •9.3 Супервизия
- •9.4 Работа с вторичной травмой
- •Инструкция
- •Список цитированной и рекомендуемой литературы
3.7 Нейролингвистическое программирование
Нейролингвистическое программирование (НЛП) – психотерапевтическая концепция, согласно которой за счет изменения в сознании психического образа жизненной ситуации изменяется психическое состояние человека, что способствует эффективной реализации себя в жизни и удовлетворению актуальных потребностей. Теория и практика НЛП подробно описаны во многих работах, как новых, так и ставших уже классическими (Альдер, 1998, 2000; Андреас, Андреас, 1999а, 19996; Андреас и др. 2000; Бэндлер, 1998; Бэндлер, Гриндер, 1992, 1994; Гриндер, Бэндлер, 1996; Дилтс, 1994; 1997, 1998; О'Коннор, Сеймор, 1997; Мак-Дермотт, О'Коннор, 1998; Таланов, Малкина-Пых, 2003). В данном разделе мы приводим только те испытанные техники НЛП, которые уже себя хорошо зарекомендовали в лечении ПТСР.
Одним из базисных положений НЛП является утверждение, что каждый человек несет в себе скрытые, неиспользованные психические ресурсы. Главными задачами НЛП-терапевта является обеспечение доступа клиента к этим скрытым ресурсам, извлечение их из подсознания, доведение до уровня сознания, а затем обучение клиента тому, как ими пользоваться. Выполнение этих задач достигается использованием различных техник, таких, как: «интеграция якорей», «визуально-кинестетическая диссоциация», «шестишаговый рефрей-минг», «взмах».
Техника интеграции якорей. Методика проста, обладает большой терапевтической широтой и позволяет значительно редуцировать невротическую симптоматику у участников экстремальных ситуаций уже на начальных этапах работы. Ее применение особенно желательно при фиксации клиента на негативных аспектах своего жизненного опыта, связанных с травматической ситуацией. Она может использоваться как основная или же как вспомогательная в составе других технических приемов НЛП-терапии.
Якорение – процесс, посредством которого любое внутреннее или внешнее событие (звук, слово, поднятие руки, интонация, прикосновение) может быть связано с некоторой реакцией или состоянием и запускать ее проявление. Якоря могут возникать естественным образом и устанавливаться намеренно.
Положительный якорь – якорь, вызывающий ресурсное состояние (приятное переживание).
Отрицательный якорь – якорь, вызывающий проблемное состояние (неприятное переживание).
При установке якоря лучше пользоваться тремя правилами:
1. Якорь ставится незадолго до пика переживания. В момент пика его нужно постепенно убирать. Это очень важно. Только в этом случае произойдет связывание: мозг свяжет состояние и внешнее событие.
2. Якорем может быть движение, звук, прикосновение.
3. Воспроизводить якорь следует чрезвычайно точно: точно такой же звук или слово, произнесенное с точно такой же интонацией, точно такое же движение или прикосновение.
Тактильные якоря. Одни из самых надежных и удобных в установке – тактильные якоря. Это якоря, которые ставятся прикосновением к телу клиента. Они действительно достаточно удобны и надежны, потому что прикосновение – всегда прикосновение. Аудиальный якорь обычно трудно удерживать, визуальный неудобен тем, что клиент может отвернуться или закрыть глаза, а прикосновение всегда замечается и срабатывает.
• При установке важно запомнить, что куда поставил. Одна из рекомендаций – разделять, какой рукой ставить положительные (ресурсные) якоря, какой – отрицательные.
• Следует учитывать, что некоторые люди по самым разным причинам вообще не любят прикосновений, й если попытаться поставить им тактильный якорь реакция может быть непредсказуемой.
• Внезапное прикосновение обычно вызывает напряжение у клиента. Так что или стоит задать «кинестетический» стиль общения, при котором прикосновение естественно и органично, или использовать другие якоря.
Хорошо поставленный якорь обычно органично вписывается в ситуацию, он там естественен и незаметен.
Визуальные якоря. Визуальным якорем может быть «поза гипнотизера», характерное движение, положение в пространстве, мимика. Но следует помнить о том, что большинство якорей желательно удерживать продолжительное время. Обычно рекомендуется использовать позу или положение в пространстве. Но предпочтительнее выбирать такие позы, которые больше не будут использоваться при общении с клиентом, чтобы якорь не сработал в совершенно ненужном месте.
Аудиальные якоря. Можно разделить все аудиальные якоря на два типа: голосовые и звуковые.
Голосовые ставятся определенной характеристикой голоса: интонации, высота, скорость и т.п. или их сочетанием. Естественно, не следует употреблять эту высоту или скорость для чего-либо, кроме якорения и воспроизведения якоря.
Звуковые якоря ставятся с помощью подручных предметов (можно использовать дудочку, колокольчик и т.д.).
Вызов состояния. Самая важная задача при работе с якорями – это не сама установка якоря, а получение состояния, которое потом можно использовать.
Терапевт может просто дождаться того момента, когда клиент сам войдет в подходящее вам состояние. Это удобно, если общение происходит в виде монолога, но при условии, что вы можете поставить якорь, то есть клиент на вас изредка смотрит или вы можете издать звук, который он может услышать. Недостаток этого пассивного способа – ждать иногда приходится долго.
Но существуют активные способы вызова состояния:
– прямолинейный: попросить клиента войти в нужное вам состояние;
– можно предложить клиенту вспомнить ситуацию, в которой он испытывал нужное вам состояние;
– можно подстроиться к клиенту и повести его в нужное состояние, а потом поставить якорь.
Техника визуально-кинестетической диссоциации. Это одна из самых эффективных и быстродействующих психотехник при работе с людьми, перенесшими тяжелую психотравму – экстремальную ситуацию, участник которой чувствует себя беспомощным и беззащитным. Это ведет к формированию своеобразной фобической реакции, имеющей, как правило, охранительный, защитный характер в специфическом контексте, связанном с опасностью для клиента. В дальнейшем эта реакция генерализируется, т.е. этот паттерн реагирования переносится в другие – неадекватные и отличные от первоначального – контексты. Это, в свою очередь, приводит к формированию патологического реагирования в самом широком диапазоне ситуаций, т.е. к дезадаптивному поведению и разнообразным формам невротических проявлений и делин-квентного поведения, а в дальнейшем к патохарактерологиче-скому развитию.
В большинстве случаев после подобной ситуации человек не отдает себе сознательного отчета в том, насколько сильно психотравмирующее переживание накладывает отпечаток на его жизнь и деформирует систему отношений. При таком характере психической травмы найти позитивное переживание достаточной интенсивности для совмещения обоих состояний (техника якорения) просто невозможно. Здесь уместно говорить о наличии некой отщепленной части человека, которая продолжает страдать, вновь и вновь переживать прежнюю ситуацию и взаимодействует с миром через призму боли и страдания. Отсюда становится понятной необходимость отреагировать на «ущемленный аффект», психотравмирующую ситуацию, изменить к ней отношение, позволить страдающей части получить поддержку и сострадание и, в конечном итоге, интегрировать ее с личностью клиента.
В технике визуально-кинестетической диссоциации эти задачи решаются посредством диссоциации клиента от негативных чувств, пережитых во время психической травмы. Клиент должен посмотреть на происшедшее с ним со стороны, т.е. перейти от ассоциированного повторного переживания психотравмирующего события к диссоциированному. Вспоминая психотравмирующее событие в ассоциированной форме, человек вновь и вновь переживает его, словно оно происходит «здесь и сейчас», он как бы снова возвращается назад в прошлое, чтобы вновь переживать чувства безнадежности, страха и боли. Но существует другой способ восприятия и переработки информации, обеспечивающий способность, оставаясь эмоционально невовлеченным, посмотреть со стороны на свой прошлый психотравмирующий опыт, располагая при этом всеми ресурсами и знаниями, всем опытом прошлого, жизнеощущением настоящего и целеполаганием на будущее. Таким способом является диссоциированная форма восприятия. Обычно приятные события запоминаются в ассоциированном, а негативные – в диссоциированном виде. При диссоциированном отношении к собственному жизненному опыту можно оставаться сострадающим, сопереживающим, пережившим и во многом постигшим происшедшее, но в то же время пребывать в настоящем и смотреть на все происшедшее со стороны. Находясь в такой новой, более конструктивной позиции, клиент может изменить отношение к происшедшему, вернуть психотравмирующую ситуацию в ее ограниченный контекст, оказать эмоциональную поддержку страдающей части себя, повернуться к ней душой и сердцем, интегрировать ее в себя.
Шестишаговый рефрейминг. В самом общем виде круг проблем, решаемых с помощью этой психотехники, можно разделить на два типа.
К первому, основному, относятся паттерны когнитивного, эмоционального и поведенческого реагирования, часто возникающие при ПТСР. Больной воспринимает их как неадекватные, не устраивающие (не удовлетворяющие) его в данном контексте, но, несмотря на понимание, он не может изменить или исправить их. К этому часто примешиваются некоторая навязчивость в их возникновении и развитии, чувство их автоматичности, неуправляемости, неподвластности сознательному контролю. Ко второму типу относятся самые разнообразные психосоматические проблемы, также часто встречающиеся у участников военных действий. С помощью этой техники можно: сформировать новые, более адекватные способы поведения; сделать личность более цельной, интегрированной; построить чувство доверия к себе, веру в свои способности; вывести на сознательный уровень истинные мотивы и цели поведения; разрешить возникшие в результате перенесенных трагедий и ПТСР внутриличностные и межличностные конфликты.
Рефрейминг (от английского frame – рамка) – переформирование. Смысл любого события зависит лишь от того, в какую рамку мы его вставим, с какой точки зрения на него посмотрим. Меняется рамка – меняется смысл. Когда меняется смысл – реакции и поведение тоже становятся иными. Умение помещать события в различные рамки и придавать им различное значение очень важно и дает человеку больше свободы выбора. Существуют два основных вида рефреймин-га: рефрейминг контекста и рефрейминг содержания.
Рефрейминг контекста. Практически любое поведение может оказаться полезным в соответствующих обстоятельствах. Лишь очень немногие формы поведения начисто лишены ценности и целесообразности. Рефрейминг контекста лучше всего работает с утверждениями типа «Я слишком...» или: «Я бы хотел прекратить...». Спросите себя:
Когда это поведение было бы полезным?
При каких обстоятельствах это поведение является ценным ресурсом?
Когда клиент найдет тот контекст, в котором данное поведение является подходящим, он может мысленно прорепетировать его именно в этом контексте и выработать уместное поведение для первоначального контекста.
Рефрейминг содержания. Содержание опыта – это то, на чем человек фокусирует свое внимание, придавая ему то значение, какое ему нравится. Рефрейминг содержания полезно применять к утверждениям типа: «Я начинаю сердиться, когда мною командуют» или: «Я впадаю в панику, когда приближается крайний срок».
Задайте себе вопросы:
Что еще это могло бы означать?
Какова позитивная направленность этого поведения?
Как еще я мог бы описать это поведение?
Техника взмаха. Эта техника позволяет быстро и эффек-
тивно изменять ригидные стереотипы на более адекватные и приемлемые для клиента способы реагирования. В результате формируются не только новые, более позитивные реакции, но и более продуктивный «Я-образ». Подробнее про технику взмаха см. ниже (Техника 5).