3) Хроническая тофусная подагра.

Хар-ся наличием тофусов (часто множественных), хр артрита, поражением почек, нефролитиазом. Сроки образования тофусов различны (в среднем - 8-11 лет) и з/т от особенностей течения болезни (от выраженности гиперурикемии и тяжести поражения почек). Тофусы лок-ся п/к или внутрикожно в обл пальцев кистей и стоп, коленных и локтевых суставов, на ушных раковинах. К частым проявлениям хр подагры относят нефролитиаз и хроническую уратную (подагрическую) нефропатию. У некоторых больных выявляют протеинурию и «мягкую» АГ.

Диагностика:

Лабораторная диагностика:

- поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и др тканей (например, тофусов) позволяет обнаружить кристаллы уратов;

- исследование кл состава синовиальной жидкости позволяет обнаружить увеличение числа лейкоцитов (преимущественно нейтрофилов) в период острого приступа ПА;

- подтвержденный тофус (химически – окраска по Ван-Косу).

- определение сывороточного уровня уратов ;

- анализ крови: во время острого приступа подагры повышение СОЭ, СРБ в сыворотке крови (в б/х);

- определение уровня креатинина в сыворотке крови, поскольку подагра нередко осложняется развитием ХПН.

Рентгенологическая диагностика:

В начале заб Rg-изменений не обнаруживают; в поздних стадиях- эрозии, локальное сужение суставной щели и округлые тени, связанные с накоплением уратов в суставе (симптом «пробойника», «крысиного укуса»).

Лечение:

1) Диета:

- продукты, кот нужно исключить: любые алкогольные напитки (особенно пиво), паренхиматозные органы животных (печень, почки);

- продукты, потребление котследует ограничить: рыба (особенно, сельдь, икра), мясо, овощи (бобовые, цветная капуста, спаржа), кофе, какао, шоколад.

- продукты, кот м/о употреблять без ограничений: зерновые (хлеб, каши) и молочные продукты (молоко, сметана, сыр), фрукты и фруктовые соки, овощи (картофель, салат, огурцы, лук, морковь).

2) Лечение в приступный период:

- НПВП: Нимесулид 200-400мг/сут, Эторикоксиб 120мг/сут.

- ГКС: В/с или системно (короткий курс).

- Колхицин 0,5 мг 2 раза в день – т/о при хр резистентном артрите.

- Аллопуринол противопоказан!!!

3) Лечение в межприступный период:

Аллопуринол стартовая доза не < 50-100мг. Прием пожизненный.

Исходы нелеченной подагры: ХБП, серд-сосуд заб, онкозаболевания, инфекционные осложнения.

23. Диффузные заболевания соединительной ткани (ДЗСТ) или коллагенозы - группа заболеваний, характеризующихся системным иммуновоспалительным поражением соединительной ткани и ее производных. 

Различают врожденные (наследственные) и приобретенные коллагенозы. Врожденные соединительнотканные дисплазии представлены, в частности, синдромом Марфана, несовершенным остеогенезом, мукополисахаридозом

Приобретенные коллагенозы, в свою очередь, включают СКВ, склеродермию, узелковый периартериит, дерматомиозит, ревматоидный полиартрит, синдром Шегрена, ревматизм, системный васкулит, диффузный эозинофильный фасциит и др. Из них первые четыре нозологические единицы причисляют к большим коллагенозам; остальные – к малым коллагеновым болезням.

Диагностика коллагенозов

Основанием для предположения той или иной формы коллагеноза служит наличие классических клинико-лабораторных признаков. Типично появление в крови неспецифических маркеров воспаления: С-реактивного белка, повышение α2-глобулинов, фибриногена, серомукоида, СОЭ и др. Большое диагностическое значение имеет определение иммунологических маркеров, характерных для каждого заболевания: ЦИК, антинуклеарногои ревматоидного факторов, антител к одно- и двухспиральной ДНК, антистрептолизина-0, антител к ядерным антигенам, уровня комплемента и др. Нередко для постановки патоморфологического диагноза приходится прибегать к биопсии кожи, мышц, синовиальной оболочки суставов, почки.

Определенную помощь в диагностике коллагенозов может оказать рентгенологическое исследование костей и суставов, при котором выявляются общие (остеопороз, сужение суставных щелей), а также частные рентгенологические признаки (узурация суставных поверхностей при ревматоидном артрите, асептические некрозы суставных поверхностей при СКВ, остеолизы дистальных фаланг при склеродермии и т. п.). Для выявления характера и степени поражения внутренних органов используются ультразвуковые методы диагностики (ЭхоКГ, УЗИ плевральной полости, УЗИ почек, УЗИ органов брюшной полости), МРТ, КТ.

Лечение и прогноз коллагенозов

Течение большинства коллагеновых болезней прогрессирующее и рецидивирующее, что требует поэтапного, длительного, нередко пожизненного лечения. Чаще всего для терапии различных форм коллагенозов используются следующие группы препаратов: стероидные (глюкокортикоиды) и нестероидные противовоспалительные средства, цитостатики, аминохинолиновые производные, препараты золота. В периоды обострений эффективно применение экстракорпоральных методов гемокоррекциии (плазмафереза,каскадной фильтрации плазмы, гемосорбции). Во время ремиссии коллагенозов может быть рекомендована физическая реабилитация: ЛФК, лекарственный электрофорез, ультразвук, ультрафонофорез, магнитотерапия,ДМВ-терапия, радоновые, углекислые, сероводородные лечебные ванны, санаторно-курортное лечение.

24. Системная красная волчанка(СКВ) - хроническое полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления.

Провоцирующие факторы для развития СКВ: инсоляция, санаторно-курортное лечение, переохлаждение, психические и физические травмы, беременность и роды.

Этиология СКВ не известна. Классификация системной красной волчанки(В.А.Насонова, 1972)

Характер течения по началу болезни и дальнейшему прогрессированию		Клинико-морфологическая характеристика поражений:
	Активность (степень)	кожи	суставов	серозных оболочек	сердца	легких	почек	нервной системы
Острое, под- острое, хроническое: а) рецидивиру- ющий полиарт- рит или серозит б) синдром дискоидной волчанки в) синдром Рейно г) синдром Верльгофа д) эпилептифор- мный синдром	Активная фаза: высокая (III степень), умеренная (II степень), минимальная (I степень), Неактивная фаза (ремиссия)	“Бабочка”, экссудативная эритема, дискоидная волчанка, капилляриты, пурпура и др.	Артралгии, полиартрит (острый, подострый, хронический)	Полисерозит (плеврит, перикардит, перивисцерит), выпотной, сухой, адгезивный	Миокардит (очаговый, диффузный); эндокардит; недостаточ-ность митрального клапана; кардиосклероз; дистрофия миокарда	Пневмонит (острый, хронический); пневмосклероз	Диффузный гломерулонеф-рит нефротичес- кого или смешанного типа	Менингоэнцефа- лополирадикулоневрит (вялотекущий); полиневрит