Ваш предположительный диагноз?
В чем заключаются перечисленные выше симптомы повреждения коленного сустава? Знаете ли Вы какие-либо еще симптомы, характерные для этого повреждения?
Какие дополнительные методы исследования необходимы и возможны?
Какова лечебная тактика?
ЗАДАЧА № 64
Больной 22 лет во время игры в футбол упал на вытянутую правую руку. Почувствовал резкую боль в правом плечевом суставе. Товарищами на автомашине доставлен в хирургический кабинет поликлиники через 20 минут после травмы.
При осмотре: правая рука отведена, слегка повернута кнаружи. Контуры правого плечевого сустава изменены. При пальпации головка плечевой кости определяется в области клювовидного отростка лопатки, ниже акромиального отростка - западение. Умеренная болезненность при пальпации. Активные движения в плечевом суставе отсутствуют при попытке пассивных движений, приведения конечности определяется пружинящее сопротивление. Пульс на лучевой артерии сохранен, чувствительность и подвижность пальцев правой кисти не изменены.
Ваш предположительный диагноз?
Как следует произвести транспортную иммобилизацию конечности?
Какие дополнительные методы исследования показаны данному больному?
Лечение?
Тип иммобилизации и ее продолжительность?
ЗАДАЧА № 65
Больной во время автомобильной катастрофы получил удар в область гортани. Жалуется на резкую боль в месте ушиба, нарушение голоса, затрудненное дыхание, которое быстро прогрессирует. Условий для проведения трахеотомии нет.
Ваш предположительный диагноз?
Какая степень стеноза гортани?
Каким методом горлосечения нужно воспользоваться в данной ситуации?
Какими подручными средствами можно производить эту операцию?
Место кожного разреза?
ЗАДАЧА № 66
Больной 45 лет в течение 20 лет страдает хроническим бронхитом, в течение 10 лет приступы бронхиальной астмы. Час назад внезапно при кашле почувствовал резкую боль в правой половине грудной клетки и удушье.
Объективно: состояние тяжелое, положение вынужденное - больной сидит, тело покрыто холодным потом, кожные покровы цианотичны. Правая половина грудной клетки в дыхании не участвует, перкуторно справа тимпанит, голосовое дрожание ослаблено. Аускультативно: справа дыхание не прослушивается, слева жесткое, рассеянные басовые сухие хрипы. ЧД - 36 в минуту. Левая граница сердца определяется по средней подмышечной линии, тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс - 100 в минуту. АД - 85/60 мм рт. ст. Печеночная тупость не определяется.
Какое осложнение произошло?
Метод исследования, подтверждающий данное осложнение?
Как объяснить развитие дыхательной недостаточности, падение АД?
Тактика неотложной помощи.
Существующие способы дренирования плевральной полости?
ЗАДАЧА № 67
Больной 65 лет. Страдает хроническим бронхитом с астмоидными приступами. Три дня назад после очередного приступа удушья и выраженного надсадного кашля почувствовал резкую боль в груди справа. Появилась одышка и сердцебиение. Эти явления постепенно нарастали, в связи с чем был госпитализирован в реанимационное отделение больницы. Одышка - до 35 в минуту. Пульс - 120 в минуту. Выраженный акроцианоз. Положение вынужденное - полусидячее.
Ваш диагноз?
Возможная причина заболевания?
План обследования?
Характер экстренной помощи?
Последующее лечение?
ЗАДАЧА № 68
Больной 56 лет поступил с жалобами на кровохарканье, кашель с выделением значительного количества мокроты, повышение температуры. В течение 20 лет отмечает кашель с выделением переменного количества слизисто-гнойной мокроты. 6 месяцев назад в течение недели отмечалось кровохарканье. Неделю назад вновь усилился кашель, в мокроте появились прожилки крови, повысилась температура.
Объективно: левая половина грудной клетки отстает при дыхании, в нижних отделах левого легкого притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание.
Рентгеноскопия грудной клетки: в нижнем отделе левого легкого гомогенное неинтенсивное затемнение, средостение смещено влево, положительный симптом Гольцкнехта - Якобсона.
Наиболее вероятное объяснение физикальных и рентгенологических данных слева?
Причина?
Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?
Какое лечение на данном этапе?
Какая тактика лечения в последующем?
ЗАДАЧА № 69
Больной, 56 лет, пониженного питания. Поступил в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры до 38°С, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку при физической нагрузке, слабость, отсутствие аппетита. На рентгенограммах вся средняя доля правого легкого затемнена. Органы средостения без видимой патологии. Правый купол диафрагмы несколько отстает в движении. Синусы свободны. В анализах крови умеренный лейкоцитоз. СОЭ - 22 мм/час. По поводу среднедолевой пневмонии на протяжении 3 недель проводилось лечение антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, а также симптоматическое и общеукрепляющее лечение. Отмечено улучшение общего состояния больного и нормализация температуры тела. При повторном анализе крови: количество лейкоцитов в норме, СОЭ - 35 мм/час. При контрольном рентгенологическом исследовании затемнение всей средней доли сохраняется, однако, интенсивность тени значительно уменьшилась.
Ваш предположительный диагноз?
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
Какие методы исследования необходимы для уточнения характера патологии?
Предполагаемый объем операции для данного больного?
ЗАДАЧА № 70
Больной, 60 лет, повышенного питания. Поступил в терапевтическое отделение с жалобами на резкую одышку, кашель с трудноотделяемой мокротой, осиплость голоса. Болен около 3 месяцев.
При осмотре отмечается одутловатость лица, отечность в области шеи, акроцианоз, расширение и выраженная извилистость подкожных и внутрикожных вен по передней поверхности грудной стенки.
Анализ крови: Hb - 95 г/л, лейк. - 5.0´109/л, п/я - 5%, с/я - 68%, эоз. - 1, лимф. - 23%, мон. - 3%, СОЭ - 30 мм/час.
При рентгенологическом исследовании в легких без видимых патологических изменений, тень средостения значительно расширена вправо и влево за счет увеличенных конгломератов лимфоузлов средостения.
Ваш предварительный диагноз?
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
Какие методы исследования необходимо применить для уточнения характера патологических изменений?
После установления диагноза какие виды терапии возможно применить?
Прогноз в отношении данного больного?
ЗАДАЧА № 71
У ребенка 3 лет находят систолический шум с 5-6-месячного возраста. Ребенок от 11-й беременности. Мать в первой половине беременности перенесла краснуху (старший ребенок болел краснухой). Период новорожденности протекал без особенностей. На рациональном естественном вскармливании ребенок находился до 9 месяцев. В последующем частые катаральные состояния носоглотки, иногда с подъемом температуры до фибрильных цифр, дважды перенес очаговую пневмонию.
При осмотре: бледность кожных покровов и слизистых. Масса - 11 500 г, рост - 80 см. Ребенок живо интересуется игрушками, но быстро утомляется. Границы относительной сердечной тупости расширены вправо. Во II межреберье справа и слева от грудины выслушивается негрубый систолический шум, акцент II тона на легочной артерии. АД - 95/60 мм рт. ст. Пульс - 110 в минуту, ритмичный, полный. Печень и селезенка не пальпируются, диурез адекватный.
На ЭКГ отмечена перегрузка правого желудочка. При рентгенографии грудной клетки усилен легочный рисунок.
Поставлен диагноз: "врожденный порок сердца, дефект межпредсердной перегородки".
Оцените физическое развитие ребенка.
Как подтвердить диагноз?
Что могло послужить причиной данной патологии у ребенка?
Что является показанием для оперативного лечения?
Способ ушивания (закрытия) дефекта?
ЗАДАЧА № 72
Больной 35 лет. Жалобы на боли в прекардиальной области, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и поворотах тела. Заболел остро 2 дня назад.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела - 38°С. Сердце расширено в обе стороны, на верхушке тоны приглушены, на основании ясные; в области III межреберного промежутка слева от грудины - систолический и диастолический шумы поверхностного характера, усиливающиеся при надавливании фонендоскопом и при наклоне вперед. Пульс - 93 в минуту, наполнение его уменьшается на вдохе. АД - 110/85 мм рт. ст. ЧД - 24 в минуту.
При рентгеноскопии размеры сердца увеличены в обе стороны. Пульсация усилена.
ЭКГ: снижение вольтажа, зубцы T отрицательные в периферических и левых грудных отведениях.
На 3-й день состояние больного внезапно ухудшилось: одышка в покое, боли в правом подреберье. Отмечен цианоз, набухание шейных вен, увеличение печени. АД - 100/90 мм рт. ст. Пульс - 120 в минуту, вялый, мягкий.
Диагноз при поступлении?
Укажите два противоречия в описании исходных данных.
Ваши назначения?
Что произошло на 3-й день?
Что следует предпринять?
ЗАДАЧА № 73
Больной 42 лет, вызвал СМП в связи с жалобами на выраженную слабость, головокружение, одышку при малейшей физической нагрузке. Около 3 недель назад перенес ОРВИ. 5 дней назад вновь появилась субфебрильная температура, затем появились постоянные боли за грудиной средней интенсивности, облегчающиеся в вертикальном положении и приемом анальгина. Последние 2 дня боли не беспокоят, но появилось ощущение тяжести в правом подреберье, пастозность стоп и голеней. Сегодня утром принял 2 таблетки фуросемида, выделил около 1.5 л мочи. Состояние ухудшилось, одышка усилилась, при попытке встать - кратковременная потеря сознания. Вызвана бригада СМП.
При осмотре: состояние средней тяжести, в сознании. Лежит низко, голени пастозны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 22 в минуту. Шейные вены набухшие. Верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца глухие. Пульс - 128 в минуту, ритмичный. АД - 110/90 мм рт. ст. На вдохе систолическое АД снижается на 20 мм рт. ст. Печень +4см, чувствительная при пальпации. На ЭКГ - синусовая тахикардия. Амплитуда желудочковых комплексов во всех отведениях снижена, зубец Т во всех грудных отведениях сглажен.
Как оценить состояние кровообращения?
Как оценить снижение АД на вдохе?
Какова причина этих нарушений?
Имеется ли связь между приемом фуросемида и клиническим ухудшением? Обоснуйте ответ.
Какой срочный метод лечения показан?
ЗАДАЧА № 74
Больной 54 лет вызвал СМП в связи с жалобами на интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область, головную боль, тошноту. В течение 6 лет страдает гипертонической болезнью, систематически гипотензивных препаратов не принимает. Рабочее АД 140/80 мм рт. ст. Ухудшение в течение 6 часов: нарастала головная боль, тошнота. Около 40 минут назад появился приступ "раздирающих" болей за грудиной, позже - с иррадиацией в межлопаточную область. На прием нитроглицерина - усиление головных болей.
При осмотре врачом СМП состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гиперемия кожи лица. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, единичные сухие рассеянные хрипы. Систолический шум над аортой. АД - 230/120 мм рт. ст. Пульс - 88 в минуту. Пульсация на левой лучевой артерии ослаблена. Печень у края реберной дуги. ЭКГ - ритм синусовый, гипертрофия и перегрузка левого желудочка.
О каком осложнении гипертонического криза свидетельствует систолический шум над аортой и асимметрия пульса на лучевых артериях?
Какое срочное исследование необходимо?
До какого уровня следует снижать АД?
Куда в оптимальном варианте должен быть госпитализирован больной?
В каком специальном исследовании нуждается больной?
ЗАДАЧА № 75
Больной 62 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на постоянные боли в стопах и голенях, усиливающиеся при ходьбе. Из анамнеза известно, что больной страдает гипертонической болезнью и ИБС.
При осмотре больного пульс на правой бедренной артерии не определяется, ослаблен, слева аускультативно резкий систолический шум. Проба Оппеля справа - 30 секунд, слева 1 минута 30 секунд. Реографический индекс: справа - 0.22, слева - 0.3. На правой конечности в области 1-го пальца имеется участок некротизированных тканей.
Ваш предположительный диагноз?
С какими заболеваниями будете дифференцировать?
План дополнительных исследований?
Какими способами можно провести ангиографию?
Тактика лечения больного?
ЗАДАЧА № 76
Больная, длительное время страдающая сахарным диабетом I типа, поступила с жалобами на постоянные боли в икроножных мышцах и стопах, парестезии. На тыле стопы имеется язва без признаков репарации.
При исследовании магистральных артерий патологии не выявлено, однако, при капилляроскопии выявлено резкое снижение числа функционирующих капилляров, помутнение резкое.
Сахар крови - 8.6-11.7 ммоль/л.
При рентгенографии стопы выявлены изменения костей стопы, в виде выраженного пятнистого остеопороза, периостита.
Ваш предположительный диагноз?
С какими заболеваниями необходимо дифференцировать состояние больного?
План дополнительного обследования больного?
Тактика лечения?
Показано ли оперативное лечение?
ЗАДАЧА № 77
Больная 60 лет, страдающая варикозной болезнью более 20 лет, жалуется на внезапно возникшие боли в икроножной мышце левой голени.
При осмотре выявлено резкое расширение больших подкожных вен с умеренными трофическими нарушениями, небольшим отеком в нижней трети правой голени. Пальпаторно - болезненность в области левой икроножной мышцы. Симптомы Левенберга, Хоманса, Опитца - Раминеса и Мозеса положительны. Пульсация периферических артерий нижних конечностей хорошая.
Сформулируйте полный диагноз.
Какими специальными методами исследования можно уточнить диагноз?
В чем суть симптома Левенберга?
Как Вы представляете себе лечение этой больной?
Какую операцию можно предложить?
ЗАДАЧА № 78
Больная 47 лет обратилась к врачу с жалобами на ощущение тяжести, полноты в ногах, быструю их утомляемость при длительном стоянии или ходьбе. Эти явления довольно быстро проходят после того, как больная принимает горизонтальное положение. Болеет в течение 12 лет.
При обследовании выявлено резкое расширение поверхностных вен левой голени и бедра с выраженной пигментацией и трофическими нарушениями кожных покровов в дистальных отделах конечности. Там же отмечается пастозность и небольшой отек.
Ваш предположительный диагноз?
Какие функциональные пробы следует выполнить?
Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз?
Лечение?
Какие осложнения возможны при этом заболевании?
ЗАДАЧА № 79
Больная 24 лет 6 месяцев назад после перелома костей голени перенесла острый тромбофлебит глубоких вен левой голени, лечилась консервативно амбулаторно.
При поступлении предъявляет жалобы на тупые, распирающие боли в левой голени, появляющиеся при длительном пребывании на ногах, почти уменьшающиеся за ночь после отдыха в положении лежа, отмечается выраженное варикозное расширение вен. Трофических расстройств нет. Положительные пробы Броди - Троянова - Тренделенбурга, Бэрроу - Шейниса, Дельбе-Пертеса.
Ваш предположительный диагноз?
С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание?
Дополнительное обследование больного?
Какие контрастные препараты необходимы для флебографии?
Тактика лечения?
ЗАДАЧА № 80
Больная 76 лет страдает гипертонической болезнью, с высокими цифрами артериального давления, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом средней тяжести. Жалобы на умеренные отеки правой голени, появляющиеся к концу дня. На фоне выраженного варикозного синдрома поверхностных вен, отмечаются обширные зоны гиперпигментации, индурации с отчетливыми признаками целлюлита и дерматита.
На внутренней поверхности голени имеется трофическая язва без признаков репарации, размерами 10´4 см. Пробы Бэрроу - Шейниса, Претта положительны. Проба Мейо - Претта отрицательная.
Ваш предположительный диагноз?
Состав дифференциального диагноза?
План дополнительного исследования?
Тактика лечения?
Показано ли оперативное лечение?
ЗАДАЧА № 81
Больной 51 год. Поступил с жалобами на ощущение тяжести в эпигастральной области, быстрое насыщение, отрыжку тухлым, резкое похудание. Недели три до поступления появилась периодическая обильная рвота с остатками пищи, съеденной накануне. На протяжении 7 лет страдает язвенной болезнью желудка с ежегодными обострениями.
Объективно: истощен, кожа сухая, дряблая, собирается в складки. Живот мягкий, "шум плеска", натощак ниже уровня пупка. АД - 90/75 мм рт. ст.
О каком осложнении можно думать?
Что ожидается при рентгеноскопии желудка?
Оцените состояние водно-электролитного обмена.
Какие ожидаются изменения гематокрита, остаточного азота, относительной плотности мочи?
Тактика лечения?
ЗАДАЧА № 82
У больного 40 лет, направленного по поводу обострения язвенной болезни 12-перстной кишки, при обследовании выявлен постбульбарный стеноз. При рентгенологическом исследовании желудок увеличен в размерах, перистальтика глубокая. Эвакуация из желудка запаздывает. Через 5 часов в желудке половина принятого бария. Через 24 часа весь барий в толстой кишке.
Эндоскопически выявлена несостоятельность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс и поверхностный дистальный эзофагит. В желудке, несмотря на его промывание вечером накануне исследования, много жидкости. Луковица деформирована, сразу за ней имеется сужение с язвой в его зоне. Пройти через сужение эндоскопии не удалось.
Какая стадия постбульбарного стеноза?
В каком лечении нуждается больной?
Какую операцию можно считать операцией выбора в подобной ситуации?
Нужна ли предварительная консервативная терапия?
Возможные послеоперационные осложнения?
ЗАДАЧА № 83
Больной 36 лет поступил в клинику спустя 1.5 года после операции резекции желудка. На основании жалоб, анамнеза и данных клинического исследования установлен диагноз: демпинг-синдром II-III степени, рефлюкс-анастомозит и рефлюкс-гастрит, внутренние лигатурные свищи в зоне анастамотического кольца. Клиника демпинг-синдрома проявилась сразу после резекции желудка и остается неизменной в течение всего времени после операции. Больной не лечился. Все это время находится на строгой противоязвенной диете. За истекшее время потерял в весе 8 кг. Работоспособность снижена.
Какие наиболее характерные клинические признаки демпинг-синдрома у больного?
В каком лечении нуждается больной?
Какой способ хирургического лечения Вы выберете для достижения поставленной цели?
Чем объясняется демпинг-синдром?
Какой способ резекции желудка (Бильрот I или Бильрот II) предпочтительнее для демпинг-синдрома?
ЗАДАЧА № 84
Больной 40 лет поступил в клинику с жалобами на приступы слабости, сердцебиения и потливости, возникающие через 10-15 минут после еды. Нередко такие приступы сопровождаются обморочным состоянием, особенно после приема сладких и молочных блюд. Указанные явления появились три года назад - после перенесенной операции - резекция желудка по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки. Неоднократно обращался за медицинской помощью, обследование органической патологии со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявлено.
Ваш предварительный диагноз?
Какие исследования следует провести для его подтверждения?
Нет ли противопоказаний для эзофагогастроскопии?
Лечебная тактика?
Возможно ли оперативное лечение?
ЗАДАЧА № 85
В хирургическое отделение больницы поступил ребенок в возрасте 4 недель. Мать ребенка указывала на возникающую у ребенка обильную рвоту створоженным молоком после каждого кормления. Рвота появилась за 8 суток до поступления в стационар.
При осмотре: кожные покровы суховаты, чистые. Отмечается сухость слизистых и кожных покровов, язык обложен белым налетом. Определяется вздутие эпигастральной области и видимая на глаз усиленная перистальтика желудка. Под печенью у наружного края прямой мышцы живота пальпируется плотная оливообразной формы опухоль.
Ваш предварительный диагноз?
Дополнительные методы исследования?
Тактика консервативного лечения?
Возможно ли оперативное лечение?
ЗАДАЧА № 86
У больного, перенесшего 8 месяцев назад панкреонекроз, появились умеренные боли в верхних отделах живота. Тошноты, рвоты нет. Температура тела нормальная.
При осмотре: состояние больного удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Пульс - 72 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, над пупком пальпируется слегка болезненное с четкими контурами не смещаемое опухолевидное образование размером 10´10 см. Перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. В анализах крови и мочи существенных изменений не выявлено.
Ваш предположительный диагноз?
С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?
Какие методы исследования помогут уточнить диагноз?
Ваша тактика лечения?
Какие оперативные вмешательства возможны?
ЗАДАЧА № 87
Больной предъявлял жалобы на сильные опоясывающие боли в верхнем отделе живота, многократную рвоту.
При осмотре отмечается акроцианоз. ЧД - 28 в минуту. Пульс - 100 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Амилаза мочи - 180 мг/ч/мл. Заподозрен геморрагический панкреонекроз, который и был подтвержден при лапароскопии. Начато интенсивное консервативное лечение. Через двое суток отмечено снижение активности амилазы до нижних границ нормы, однако состояние больного оставалось тяжелым, на коже боковых отделов живота появились цианотичные пятна, увеличилась одышка, наросла тахикардия. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы ослаблены.
Каково Ваше мнение о течении заболевания?
Чем при этом можно объяснить снижение активности амилазы мочи?
Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз?
Ваши лечебные назначения с учетом состояния больного?
Какую диету следует назначить?
ЗАДАЧА № 88
Женщина 32 лет. Вторая беременность - 34 недели. В анамнезе хронический калькулезный холецистит. Около 8 часов назад появились небольшие боли в эпигастральной области. Была однократная рвота. Спустя 1,5 часа боли стали носить опоясывающий характер. Температура тела - 37.2°С. Лейкоциты - 11.6´109/л. Язык несколько суховат. Живот увеличен в размерах за счет матки. При пальпации напряжен во всех отделах, болезненный в эпигастрии и подреберьях. Симптом Щеткина не выражен, Ровзинга отрицательный.
Ваш предварительный диагноз?
Ваша тактика лечения при поступлении?
Дальнейшая тактика ведения больной?
Имеется ли возможность сохранения беременности?
Какой диеты должна придерживаться больная?
ЗАДАЧА № 89
У 64 летнего больного, страдающего ИБС, стенокардией напряжения, 2 месяца назад перенесшего острый инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую интенсивную гемостатическую терапию кровотечение продолжается 8-й день. При аноскопии и ректороманоскопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один которых изъязвлен и кровоточит. Hb крови - 82 г/л.
Показана ли операция?
Если Вы решили оперировать больного, то какие исследования должны быть выполнены до операции?
Вид обезболивания?
Объем оперативного вмешательства
Имеются ли показания к гематрансфузии?
ЗАДАЧА № 90
Больной 25 лет поступил в клинику с жалобами на схваткообразные, сильные боли внизу живота, задержку газов и стула Больной беспокоен, стремится изменить положение тела. Состояние средней тяжести. Пониженного питания. Язык влажный. Пульс - 68 в минуту. Живот вздут, мягкий. В правой половине мезогастрия при пальпации определяется болезненное, малоподвижное, плотноэластическое образование 6´8 см. Хирургом приемного отделения поставлен диагноз илеоцекальной инвагинации.
Больной экстренно оперирован. Во время операции в просвете терминального отдела подвздошной кишки обнаружено продолговатое образование диаметром 7 х 5 см, с неровной фрагментированной плотно-эластической поверхностью, не связанное со стенкой кишки. Приводящий отдел резко расширен, отводящий - спавшийся.
Ваш диагноз?
Круг дифференциального диагноза?
Дополнительные методы исследования?
Тактика хирургического лечения?
Особенности лечения в раннем послеоперационном периоде?
ЗАДАЧА № 91
Больной 25 лет поступил в клинику с жалобами на схваткообразные, сильные боли внизу живота, задержку газов и стула Больной беспокоен, стремится изменить положение тела. Состояние средней тяжести. Пониженного питания. Язык влажный. Пульс - 68 в минуту. Живот вздут, мягкий. В правой половине мезогастрия при пальпации определяется болезненное, малоподвижное, плотноэластическое образование 6´8 см. Хирургом приемного отделения поставлен диагноз илеоцекальной инвагинации.
Больной экстренно оперирован. Во время операции в просвете терминального отдела подвздошной кишки обнаружено продолговатое образование диаметром 7 х 5 см, с неровной фрагментированной плотно-эластической поверхностью, не связанное со стенкой кишки. Приводящий отдел резко расширен, отводящий - спавшийся.
Ваш диагноз?
Круг дифференциального диагноза?
Дополнительные методы исследования?
Тактика хирургического лечения?
Особенности лечения в раннем послеоперационном периоде?
ЗАДАЧА № 92
Женщина 55 лет поступила с жалобами на сильные боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в поясничную область и нижние конечности. Боли появились после тяжелой физической работы. До поступления в стационар была однократная рвота съеденной накануне пищей. Кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс - 120 в минуту. Температура нормальная. Живот не вздут, мягкий, при пальпации умеренно болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации в нижних отделах брюшной полости, больше слева, определяется округлое опухолевидное образование, болезненное, неподвижное.
Какую патологию можно заподозрить у больной?
Какие исследования нужно произвести для уточнения диагноза?
Ваша тактика?
Первоочередные консервативные мероприятия?
Показана ли стимуляция кишечника?
ЗАДАЧА № 93
Во время транспортировки в операционную, после премедикации, произошло самопроизвольное вправление ущемленной паховой грыжи. Длительность ущемления 8 часов. Состояние больного удовлетворительное. Пульс - 90 в минуту. АД - 120/85 мм рт. ст. ЧД - 22 в минуту. Учитывая общее удовлетворительное состояние, больному выполнено грыжесечение с пластикой передней стенки пахового канала по Жирару - Спасокукоцкому. На 2-е сутки после операции отмечено ухудшение состояния, появление перитонеальной симптоматики.
Ваша оценка тактики, предпринятой по отношению к больному?
Ваше мнение относительно причины ухудшения состояния больного?
Как бы Вы поступили с этим больным?
Ваша дальнейшая тактика?
Какие могут быть осложнения в послеоперационном периоде?
ЗАДАЧА № 94
Больной М. 42 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на многократную рвоту с кровью и мелену. Кровотечения возникают на фоне относительного благополучия. В анамнезе - вирусный гепатит. При поступлении в стационар состояние больного средней тяжести. Пульс - 104 в минуту. АД - 130/85 мм рт. ст. ЧД - 22 в минуту.
В анализе крови: Hb - 100 г/л, лейк. - 11.2´109/л. Печень по краю реберной дуги, край ее закруглен, плотный. Селезенка увеличена в размерах. На передней поверхности живота расширенные подкожные вены.
Ваш диагноз?
Какие методы исследования помогут Вам в подтверждении диагноза?
Лечебная тактика?
Показано ли применение зонда Блекмора?
Показано ли экстренное оперативное лечение? Если да - объем оперативного лечения?
ЗАДАЧА № 95
При осмотре у больной выявлено увеличение щитовидной железы III степени. Отмечается сглаженность костно-мышечных ориентиров шеи ("толстая шея"). Обе доли щитовидной железы плотные, узлов не содержат, малоподвижные при глотании.
При обследовании: уровень гормонов щитовидной железы снижен, на сканнограмме отмечено и снижение накопления радиофармпрепаратов. Шейные лимфатические узлы не пальпируются, голос не изменен. На рентгенограмме трахеи конфигурация и расположение ее не изменены.
Ваш диагноз?
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
Какие другие исследования целесообразно выполнить для верификации диагноза?
В чем заключается консервативное лечение больной?
Показания к операции? Какой объем оперативного пособия Вы выберите?
ЗАДАЧА № 96
Рядовой В. получил осколочное ранение средней тяжести правой голени. Санинструктором на поле боя на рану была наложена повязка и жгут на среднюю треть бедра. Правая голень была прибинтована к левой. На МПП доставлен через 2.5 часа после ранения.
При осмотре на сортировочной площадке раненый в относительно удовлетворительном состоянии, жалуется на сильные боли в правой голени. Повязка, умеренно промокшая кровью, подсохла. Определяется подвижность средней трети правой голени. Пульсация на периферических сосудах не определяется. Состояние раненого удовлетворительное. Пульс - 82 в минуту. ЧД - 20 в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст.
Ваш предварительный диагноз?
Какой объем помощи должен быть оказан раненому на МПП (работает в полном объеме)?
В какую очередь следует эвакуировать раненого?
Возможные осложнения?
Показано ли назначение антибиотиков?
ЗАДАЧА № 97
Рядовой А. доставлен на МПП через 1.5 часа после взрыва шариковой бомбы с обширной раной левого плеча и ранением левой половины грудной клетки. Состояние тяжелое. Умеренная слабость. Пульс - 110 в минуту. АД - 80/40 мм рт. ст. Кашель с кровянистой мокротой. Перкуторно слева притупление до 4-го ребра. Дыхание не проводится. Подкожная эмфизема левой половины грудной клетки. Правая граница относительной тупости сердца расширена. В рану на вдохе поступает воздух. На сортировочной площадке возникло кровотечение из левой подмышечной области.
Ваш предварительный диагноз?
Какой объем хирургической помощи должен быть оказан раненому на МПП?
Объем противошоковых мероприятий?
Очередность эвакуации в ОМедБ?
Дальнейшая тактика лечения?
ЗАДАЧА № 98
Раненый Д., 20 лет, при взрыве получил сильный удар в области правой половины грудной клетки крупным обломком бетонной стены. Доставлен на МПП в тяжелом состоянии. Жалобы на резкие боли, ощущение нехватки воздуха. Выраженный цианоз. Дыхание поверхностное до 36 в минуту. Пульс - 100 в минуту, ритмичный. АД - 140/100 мм рт. ст. Перкуторно - звук справа с коробочным оттенком, внизу укорочен, дыхание резко ослаблено. При аускультации выслушивается "хруст снега", пальпаторно - тестовая консистенция грудной клетки, крепитация газа в мягких тканях. Отмечается западение на вдохе участка грудной стенки между передней и задней подмышечной линиями на уровне 3-го и 4-го межреберий.
Ваш предположительный диагноз?
Объем помощи на МПП?
Очередность эвакуации?
Возможные осложнения?
Объем хирургической помощи в ОмедБ?
ЗАДАЧА № 99
Рядовой М. 20 лет доставлен на МПП через 1 час после пулевого ранения грудной клетки, полученного с близкого расстояния.
При осмотре: касательное пулевое ранение левой половины грудной клетки в 6-м межреберье по задней и средней подмышечной линиям. Рана умеренно кровоточит. Поступления воздуха в рану при дыхательных движениях нет. Состояние средней тяжести. Умеренный цианоз. Пульс - 110 в минуту. АД - 140/100 мм рт. ст. ЧД - 40 в минуту, поверхностное. Левая половина грудной клетки почти не участвует в дыхании, несколько выбухает. Перкуторный звук слева коробочный. Дыхание не проводится. Аускультативно - смещение проекции тонов сердца вправо.
Ваш предположительный диагноз?
Объем помощи на МПП?
Очередность эвакуации в ОМедБ?
Показано ли хирургическое лечение в ОмедБ?
Объем помощи в ОМедБ?
ЗАДАЧА № 100
Больная 78 лет упала дома в ванной комнате с упором на левую руку. Почувствовала резкую боль в левом плечевом суставе, не могла двигать левой рукой. Ночью не спала из-за сильных болей, принимала аналгетики. Утром соседями доставлена в приемное отделение больницы (через 14 часов после травмы).
При осмотре: резкий отек и обширный кровоподтек в области левого плечевого сустава, распространяющийся до нижней трети плеча и на грудную клетку. Левое плечо незначительно укорочено и деформировано под углом, открытым кнаружи. При пальпации резкая болезненность в области левого плечевого сустава. Активные движения невозможны из-за боли, попытка пассивных движений усиливает болезненность. Осевая нагрузка на плечо также вызывает усиление боли в плечевом суставе.
Ваш предположительный диагноз?
Как следовало произвести транспортную иммобилизацию данной больной?
Какие дополнительные методы обследования необходимы?
Каковы основные методы лечения этого повреждения?
Показано ли назначение обезболивающих препаратов?