ЗАДАЧА № 1
Больной 56 лет обратился к врачу с жалобами на сухой упорный кашель, тупые боли в правой половине груди, одышку. Болен 2 месяца. К врачам не обращался. За это время похудел на 5 кг. Снизилась работоспособность.
При рентгенологическом исследовании в нижней доле правого легкого выявлена округлой формы негомогенная тень размером около 5 см в диаметре, с волнистыми, местами нечеткими контурами. Тень указанного образования связана "отводящей дорожкой" с корнем легкого.
1) Ваш клинический диагноз?
2). С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3) Какие специальные методы исследования Вы используете для подтверждения диагноза?
4) Какое лечение следует рекомендовать больному?
5). Каков прогноз заболевания?
ЗАДАЧА № 2
При поступлении в стационар больной 60 лет жаловался на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 38°С, одышку, сухой кашель, кровохарканье, общую слабость. Заболел около 2,5 месяцев назад. При обращении в поликлинику был поставлен диагноз хронического обструктивного бронхита в стадии обострения, назначено лечение: антибиотики, сульфаниламиды, бронхолитики, антигистаминные препараты. Однако состояние больного не улучшилось.
При физикальном исследовании, выполненном в стационаре, – над левым легким ослабленное везикулярное дыхание, в проекции корня левого легкого сухие стридорозные хрипы. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки понижение прозрачности левого легочного поля, усиление рисунка корня этого легкого. При бронхоскопии выявлена ригидность стенки левого главного бронха, слизистая его легко кровоточит, в просвете определяется бугристое опухолевидное образование до 1,5 см в диаметре.
Какой диагноз может быть установлен?
Чему соответствует аускультативная и рентгенологическая картина?
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
4) Что следует выполнить для верификации процесса?
5) Какова лечебная тактика?
Задача № 3
Больной Г., 24 лет, страдает коарктацией аорты с АД - 200/100 мм рт. ст. на руках. Внезапно появились сильные боли сжимающего характера в грудной клетке спереди с иррадиацией в обе руки и спину.
При обследовании: обильный пот, одышка - 36 в минуту. Температура – 36,2°С. Тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте и паравертебрально.
Пульс - 110 в минуту, ритмичный, слева меньшего наполнения. АД справа - 150/100 мм рт. ст., слева - 100/70 мм рт. ст.
ЭКГ: левограмма, высокая амплитуда R в V4-6, аVL, там же асимметричные отрицательные зубцы T. Зубцы Q отсутствуют.
Рентгенография: расширение тени аорты.
На следующий день отмечено прогрессивное снижение АД до 70/30 мм рт. ст., появился диастолический шум на аорте. В последующем развилась правосторонняя гемиплегия, появилась жидкость в левой плевральной области, шок, смерть.
1) Какова причина болевого приступа?
2) Как объяснить различие пульса и АД на руках?
3) Как объяснить развитие гемиплегии?
4) Какова причина шока?
5) Как объяснить изменения ЭКГ?
ЗАДАЧА № 4
В кардиологическом диспансере под наблюдением находится ребенок 3 лет с диагнозом "врожденный порок сердца: тетрада Фалло." У матери беременность протекала с тяжелым токсикозом в 1-й половине. У родственников со стороны матери у одного их трех детей врожденный порок сердца. С двух-трех месяцев у ребенка были периодические приступы, характеризующиеся одышкой, сероватым оттенком кожи, беспокойством, иногда кратковременной потерей сознания, судорогами. К концу первого года появился цианоз, вначале периодический, каждый раз интенсивнее и к двум годам стал постоянным. Одышка - в покое, при нагрузке усиливается. Стали появляться и одышечно-цианотичные приступы. Ребенок во время игры, любой физической нагрузки часто присаживается на корточки, чувствует при этом облегчение.
При обследовании: кожа цианотична, пальцы в виде "барабанных палочек". Выбухание грудной клетки в области грудины. Границы сердца в пределах возрастной нормы. На грудине на уровне II-III межреберья выслушивается грубый систолический шум. На легочной артерии II тон ослаблен. В крови значительно увеличено число эритроцитов, содержание гемоглобина и гематокрит, СОЭ - 2 мм/час.
При рентгенографии: тень сердца в форме "деревянного башмачка", гипертрофия и преобладание правых отделов сердца.
1) Наличие какого клинического признака позволяет заподозрить тетраду Фалло?
2) Какую патологию сердечно-сосудистой системы включает в себя тетрада Фалло?
3) Чем обусловлен цианоз?
4) Какие методы исследования являются наиболее информативными при данном заболевании?
5) Как объяснить изменения со стороны анализа крови?
ЗАДАЧА № 5
Мужчина 30 лет, обратился по поводу тяжелых головных болей. Больным себя считает в течение 5 месяцев. Установлено значительное повышение артериального давления. Прием гипотензивных препаратов эффекта не давал. 2 года назад перенес травму с повреждением селезенки и левого легкого.
Объективно: рост - 175 см, масса тела - 95 кг. АД - 210/100 мм рт. ст. Пульс - 80 в минуту, ритмичный. Слева от пупка выслушивается систолический шум.
1) Вероятная причина артериальной гипертензии?
2) Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?
3) Какие качественно уровни ренина и альдостерона плазмы ожидаются?
4) Препараты выбора для лечения?
5) Показания к оперативному лечению?
ЗАДАЧА № 6
В клинику доставлена женщина 27 лет спустя 2 часа после внезапного возникновения сильных болей в левой ноге. С детства страдает митральным пороком сердца. В последние годы отмечается отдышка. Несколько раз было кровохарканье, дважды случались приступы мерцательной аритмии.
При поступлении больная стонет, беспокойна. Левая стопа и голень мраморной окраски. Вены на стопе пустые ("симптом канавки"). Движения в пальцах и голеностопном суставе ограничены. Наступать на ногу не может.
Пальпаторно: стопа и голень холодные. Пульс на дорзальной, заднеберцовой и подколенной артериях не определяется, на бедренной усилен. Тактильная и болевая чувствительность снижены, глубокая - сомнительна. Левая икроножная мышца мягкая, нормальной плотности, слегка болезненная при сдавлении.
Пульс 98 в минуту, ритмичный, частые экстрасистолы. На верхушке сердца хлопающий I тон, слабый систолический и грубый диастолический шумы с пресистолическим усилением, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии. В легких рассеянные влажные хрипы в задненижних отделах.
1) Чем обусловлено внезапное ухудшение состояния больной?
2) Укажите наиболее вероятную причину развития осложнения.
3) Какие специальные дополнительные методы исследования показаны?
4) Какие исходы могут быть?
5) Какой метод лечения показан?
ЗАДАЧА № 7
Больной 60 лет обратился к врачу с жалобами на интенсивные боли в правой голени в покое и по ночам, усиливающиеся при ходьбе. Эти явления появились внезапно 2 месяца назад и постепенно прогрессировали.
При осмотре выявлено, что кожа правой стопы имеет цвет слоновой кости, на ощупь холоднее, чем слева. Симптом "плантарной ишемии" положительный. Пульс на подколенной артерии и дистальнее не определяется. Слева от пупка и по проекционным линиям подвздошных сосудов выслушивается грубый систолический шум.
1) Ваш предположительный диагноз?
2) Тактика ведения больного?
3).Какие исследования необходимо выполнить?
4) Каков объем медикаментозной терапии?
5) Варианты возможной тактики лечения в стационаре?