Глава 22

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

Общие данные. Первичные злокачественные опухоли костей (ПЗОК) представляют собой недостаточно изученную группу опу­холей человека, в диагностике и лечении которых имеются опре­деленные трудности и допускается немало ошибок.

Эти опухоли встречаются относительно редко и составляют около 0,2 — 0,6% общего количества злокачественных новообра­зований, диагностируемых в течение года. Однако в сочетании с другими опухолями соединительной ткани заболеваемость уже составляет 14 случаев на 100 тыс. чел.

Первичные злокачественные опухоли костей встречаются в любом возрасте, но чаще у детей и подростков (65%) — 3 слу­чая на 100 тыс. чел., у взрослых 0,2 — 0,3 случая на 100 тыс. чел. Метастатические опухоли диагностируются в 5 —20 раз чаще. Чаще болеют мужчины (60 — 70% случаев).

Среди всех ПЗОК первое место по частоте занимает остеоген- ная саркома (от 30 до 60 % всех ПЗОК), затем — хондросаркома, а также опухоли из нескелетной ткани — саркома Юинга и рети- кулосаркома кости.

Локализуются ПЗОК в любых костях скелета, но чаще в длин­ных трубчатых костях, особенно в области коленного сустава (50%) — дистальный метафиз бедренной кости и проксималь­ные метафизы большеберцовой и малоберцовой; реже — прокси­мальный метафиз плечевой кости. Плоские кости — таз, ребра, лопатка чаще поражаются хондросаркомой.

Первичные злокачественные опухоли костей обладают харак­терными чертами клинического течения и роста, отличающими­ся от других злокачественных опухолей: резорбция кости реактив­ными остеокластами, прямая деструкция нормальных тканей. Опу­холи костей в отличие от эпителиальных опухолей метастазируют почти исключительно гематогенно, так как лимфатический дре­наж кости отсутствует. При гематогенном метастазировании по­ражаются преимущественно легкие в течение первых двух лет с начала заболевания. При саркомах Юинга и ретикулосаркомах высокой степени злокачественности отмечаются вторичные «пры­гающие» метастазы в кости, что обусловливает плохой прогноз.

Классификация первичных злокачественных опухолей костей. При ПЗОК решающее место в постановке диагноза и выборе ме­тода лечения приобретает морфологическая структура опухоли и без морфологической верификации нельзя заниматься лечением.

В настоящее время наиболее точно требованиям клиники отве­чает гистологическая классификация первичных опухолей и опу- холеподобных поражений костей (ВОЗ, 1997) Приведен сокра­щенный вариант.

1. Костеобразующие опухоли.

   1. Доброкачественные. Б. Промежуточные.

1. Агрессивная (злокачественная) остеобластома.

2. Злокачественные. 1. Остеосаркома:

а) центральная (медуллярная);

б) периферическая (юкстакортикальная).

2. Хрящеобразующие опухоли. А. Доброкачественные.

Б. Злокачественные.

1. Хондросаркома (обычная, первичная, вторичная).

2. Недифференцированная хондросаркома.

3. Юкстакортикальная (периостальная) хондросаркома.

4. Мезенхимальная хондросаркома.

5. Светлоклеточная хондросаркома.

6. Злокачественная хондробластома.

   3. Гигантоклеточная опухоль (остеокластома).

   4. Костномозговые опухоли (круглоклеточные опухоли).

      1. Саркома Юинга костей.

      2. Нейроэктодермальная опухоль кости.

      3. Злокачественная лимфома кости (первичная, вторичная).

      4. Миелома.

   5. Сосудистые опухоли.

1. Доброкачественные.

Б. Промежуточные и неопределенные.

1. Гемангиоэндотелиома.

2. Гемангиоперицитома.

1. Злокачественные.

   1. Ангиосаркома (злокачественная гемангиоэндотелиома, ге- мангиосаркома, гемангиоэндотелиосаркома).

   2. Злокачественная гемангиоперицитома.

      6. Другие соединительные опухоли.

         1. Доброкачественные. Б. Промежуточные:

• десмопластическая фиброма.

2. Злокачественные.

   1. Фибросаркома.

   2. Злокачественная фиброзная гистиоцитома.

   3. Липосаркома.

   4. Злокачественная мезенхимома.

   5. Лейомиосаркома.

   6. Недифференцированная саркома.

      7. Прочие опухоли.

А. Доброкачественные.

Б. Злокачественные.

1. Хордома.

2. «Адамантинома длинных костей».

7. Неклассифицируемые опухоли.

8. Опухолеподобные поражения.

Этиология. Этиология ПЗОК еще недостаточно изучена, но все-таки в последнее время большое внимание уделяют роли не­больших дробных факторов радиации (особенно у детей), озлока- чествлению доброкачественных опухолей и опухолеподобных об­разований (болезнь Педжета, кисты, дисхондропатия и др.), осо­бенно при их неадекватном лечении. Значение травмы при ПЗОК можно обсуждать, вероятно она играет роль пускового механизма для клинического проявления и диагностики уже имеющейся опу­холи кости.

Некоторые авторы считают, что травма может способствовать началу развития опухоли, если имеется «готовность» тканей к опухолевому процессу, а по мнению других, если имеются блас- томатозные клетки. В 45 —50% случаев в анамнезе есть указание на травму и, как правило, с приложением именно к этому участ­ку скелета, где впоследствии возникла опухоль. Характер и силу механической травмы не всегда удается установить, но в ряде слу­чаев можно отметить достаточно сильное повреждение от удара о твердые предметы в момент быстрого движения или падения. Срок от момента травмы до появления опухолевого роста варьирует в широких пределах (от нескольких дней до полутора лет).

Статистические данные, несомненно, говорят о значении эн­докринных влияний, скорости роста длинных трубчатых костей в длину за счет зон роста костей, где возникает 97 % опухолей.

Остеосаркома формируется чаще к концу периода полового созревания, т.е. в период наиболее интенсивного развития орга­низма — от 12 до 16 лет. Детские онкологи считают, что отмечае­мое увеличение заболеваемости опухолями костей у детей, воз­можно, связано с акселерацией населения: дети моложе 15 лет, больные костными саркомами, значительно выше ростом по срав­нению с другими детьми. Это подтверждают имеющиеся данные о том, что удлинение сроков роста скелета и чрезмерная стимуля­ция обменных процессов имеют значение в происхождении опу­холей костей.

Не исключается роль наследственных факторов в этиологии этих опухолей, так как имеются данные о возникновении их у членов одной семьи.

Основные разновидности злокачественных опухолей костей

Остеогенная саркома — чрезвычайно злокачественная опухоль, склонная к быстрому гематогенному метастазированию. Наиболее часто метастазы возникают в легких, однако не исключено мета­стазирование в другие отделы скелета, лимфатические узлы, внут­ренние органы.

Время их возникновения варьирует от 2 до 36 мес, составляя в среднем 7 — 9 мес от начала лечения. У большинства больных ме­тастазы в легких множественные и только у 11,3% солитарное поражение.

Классическая триада — боль, припухлость, нарушение функ­ции конечности — свойственна не только опухолевому пораже­нию, но и многим заболеваниям опорно-двигательного аппарата неопухолевой природы. Этим можно объяснить большое число ошибочных диагнозов при первичном врачебном осмотре.

Клинически можно выделить два вида остеогенной саркомы:

1. быстро развивающиеся опухоли с острым началом заболе­вания, резкими болями и быстрым летальным исходом;

2. медленно развивающиеся опухоли с менее выраженными клиническими проявлениями.

У больных с быстрорастущими формами метастазы в легких могут определяться уже при обнаружении первичной опухоли. Обычно такое течение отмечается у детей.

Болезнь может начаться неожиданно, на фоне полного здоро­вья; в 45 —50 % случаев в анамнезе есть указание на травму.

Биологической особенностью остеогенной саркомы является высокая злокачественность и быстрый рост новообразования. Об этом свидетельствует тот факт, что более 80 % больных обраща­ются к врачу через 1—3 мес после первых признаков заболевания. В группу больных с поздней обращаемостью попадают больные с вторичной остеогенной саркомой (на базе болезни Педжета и хро­нического остеомиелита), т.е. те, у которых практически невоз­можно точно установить сроки появления симптомов, связанных именно с опухолевым ростом.

Кардинальным симптомом заболевания являются боли. В на­чальной стадии они умеренные, возникают периодически, чаще после физической нагрузки. Появление боли при остеогенной сар­коме связано с вовлечением в процесс надкостницы. Постепенно боль становится постоянной. Наиболее интенсивный характер она носит при поражении костей голени, что связанно с анатомиче­скими особенностями этой области. Часто отмечаются ночные боли. Вместе с тем в этот период общее состояние больных остается хорошим, лишь у некоторых вечером наблюдается повышение температуры до субфебрильной.

Важным клиническим симптомом служит появление опухоли. Следует отметить, что интенсивность ее роста может служить диа­гностическим признаком. Остеогенные саркомы развиваются очень быстро. По мере роста опухоли возникают вторичные симптомы: мягкие ткани над опухолью становятся напряженными, кожа бле­стящая, отмечается расширение подкожных вен. Ограничение функции конечности проявляется сгибательной контрактурой, хромотой. Из-за недостаточной функциональной нагрузки конеч­ности развивается атрофия мышц.

Общие симптомы наблюдаются, как правило, в поздних ста­диях заболевания и проявляются в виде общего недомогания, сла­бости, похудания, нарушения сна.

Патологические переломы при остеогенной саркоме встреча­ются нечасто (до 10%) и свойственны остеолитической разно­видности опухоли.

Высокая вариабельность клинических проявлений таит в себе опасность ошибочной диагностики. На ранних фазах развития опу­холи процесс чаще интерпретируют как проявление воспалитель­ного заболевания.

Хондросаркома — опухоль, злокачественный потенциал кото­рой может быть различным.

По классификации опухолей и опухолеподобных поражений костей ВОЗ (1994) хондросаркома относится к хрящеобразующим злокачественным опухолям.

Хондросаркома подразделяется следующим образом.

1. Первичная:

• центральная;

• периостальная.

  2. Вторичная, возникающая при озлокачествлении диспласти- ческих процессов:

• хондроматоз костей — болезнь Олье— Маффуччи;

• костно-хрящевые экзостозы;

• хондромы;

• хондробластомы;

• хондромиксоидная фиброма.

Источниками развития хондросарком могут являться островки хрящевой ткани, оставшиеся от периода эмбрионального или ран­него постнатального развития кости, а также недифференциро­ванные мультипотентные клетки мезенхимального происхожде­ния.

По данным разных авторов, хондросаркомы составляют 7,6 — 16,0% всех злокачественных опухолей костей. Первичные наблю­даются в 90%, вторичные — в 10% случаев. Д.Далин (D.Dahlin, 1978) указывает, что хондросаркомы чаще встречаются у муж­чин (62%), возраст наибольшего числа больных составил от 30 до 60 лет.

Наиболее часто наблюдается хондросаркома костей таза — 28%, бедренной кости — 23%, плечевой кости —11%, лопатки — 8%, грудины — 4,2%, большеберцовой кости — 4,2%, пястных кос­тей — 3,3 %, фаланг пальцев — 2,7 %, крестца — 2,1 %.

Клинические проявления хондросаркомы начинаются с при­пухлости, позднее возникают несильные боли, поэтому больные только через несколько месяцев обращаются к врачам. У молодых людей клинические проявления могут развиваться быстро и со­провождаться интенсивными болями. Медленно развивающиеся опухоли лопатки, плеч, ребер, костей таза иногда достигают боль­ших размеров.

Имеются объективные клинико-морфологические данные, на основании которых хондросаркомы начали подразделять на груп­пы в зависимости от степени зрелости (высокой, средней и низ­кой). Важно определить степень до операции, так как правильно выполненная резекция при хондросаркоме высокой степени зре­лости дает хороший контроль над местным рецидивом, при сред­ней и низкой степени — до 15 % рецидивов и метастазы в легкие. У больных с низкой степенью зрелости прогноз для жизни и со­хранной операции крайне неблагоприятен.

Семейство сарком Юинга включает классическую саркому Юин­га, описанную впервые в 1921 г., и примитивную нейроэктодер- мальную опухоль, лечение которых идентично.

Саркомы Юинга являются сравнительно редкими опухолями, исходящими из примитивных невральных элементов костного мозга и составляют около 10—15% всех первичных злокачественных опухолей костей. Заболеваемость составляет 0,1—0,2 случая на 100 тыс. чел. в год. Пик ее приходится на детский и подростковый возраст. Большая часть больных (90 %) моложе 20 лет.

Основная локализация сарком Юинга — эпидиафиз трубчатых костей конечностей (50%) и кости таза (20%).

Клиническая картина при саркоме Юинга проявляется тупы­ми, ноющими болями в конечностях сначала перемежающегося характера, затем они становятся постоянными. Определяется плот­ная, неподвижная опухоль с выраженным мягкотканным компо­нентом, местная гиперемия, отек, гипертермия, расширение под­кожных вен конечности.

Нередко выражены симптомы интоксикации: слабость, недо­могание, повышение температуры, в анализе крови отмечается лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Заболевание может приобретать циклический, периодический характер с временной ремиссией и обострением.

Биологическими особенностями саркомы Юинга являются: агрессивное течение и раннее метастазирование в течение одного года с момента заболевания. Приблизительно у 20 % больных на момент установления диагноза выявляют метастазы в легкие, лим­фатические узлы, костный мозг, череп, позвоночник и другие кости.

Негативными прогностическими факторами при саркоме Юинга являются следующие: локализация опухоли в костях таза, возраст старше 15 лет, диаметр опухоли более 8 см, наличие отдаленных метастазов, плохой морфологический ответ опухоли на предопе­рационную лучевую и полихимиотерапию. При изолированных метастазах в легкие прогноз лучше, чем при метастатическом по­ражении других костей скелета.

Фибросаркома — редкая опухоль, которая по отношению ко всем первичным опухолям костей составляет от 3,3 до 10,0 %. Не­сколько чаще она встречается у мужчин (59,9 % случаев) в возра­сте 30 — 50 лет. Трубчатые кости поражаются в 80,9%. Фибросар­кома наиболее часто поражает концы бедренной и большеберцо- вой костей, образующих коленный сустав. Нередко опухоль рас­пространяется по костномозговому каналу.

Фибросаркома может развиваться на месте предшествующего процесса (болезнь Педжета, гигантоклеточная опухоль и т.д.) и, но данным некоторых авторов, после лучевой терапии. Фибросар- комы подразделяются на внутрикостные (центральные, эндосталь- ные, медуллярные) и периостальные.

Как правило, первым симптомом бывает боль, припухлость при периостальной форме появляется раньше, чем при внутрико- стной. Боли не достигают той силы, что при остеогенной сарко­ме, поэтому больные обращаются за помощью не так рано — обыч­но через 3 — 8 мес. Патологические переломы не так уж редки (до 10%), поскольку происходит разрушение кости без ее репарации. Рост опухоли сопровождается нарушением функции и изменени­ем контуров кости. Метастазирование в первые 5 лет наблюдается у 87%, пятилетняя выживаемость у 61,9% больных. По данным Н.Н.Трапезникова, метастазы развиваются в первые 23 мес.

Диагностика

Учитывая большой процент больных с запущенными стадиями этих новообразований, актуальным и своевременным остается вопрос ранней диагностики.

Сложности диагностики связаны с объективными и субъек­тивными факторами: недооценкой клинической картины и анам­нестических данных, схожести клинических симптомов добро­качественных и злокачественных новообразований, воспалитель­ных процессов. Имеет значение низкая онкологическая грамот­ность врачей первого контакта, незнание или игнорирование методов исследования, позволяющих уточнить злокачественность процесса.

Диагностика злокачественных опухолей костей должна быть комплексной с учетом данных клинико-лабораторных обследо­ваний, лучевых методов диагностики и морфологического ис­следования. Это является залогом повышения эффективности лечения.

Весь богатый арсенал существующих методов диагностики ПЗОК целесообразно распределить по следующим диагностиче­ским этапам:

1. первичная диагностика опухоли;

2. верификация патологического процесса;

3. уточняющая диагностика (установление стадии заболева­ния);

4. реакция систем организма на опухоль.

Первичная диагностика. Большое значение имеет тщательный и правильно собранный анамнез. Необходимо учитывать, что кост­ные саркомы могут протекать под маской других заболеваний, в том числе и неопухолевых. Существенное значение приобретает наличие травмы в анамнезе, небольших дробных доз радиации (особенно у детей), доброкачественных опухолей и опухолепо- добных образований (болезнь Педжета, кисты, дисхондропатии и др.).

Необходим углубленный физикальный осмотр и пальпация пораженного отдела скелета с учетом классических признаков костных опухолей — боль, припухлость (появление прощупывае­мой опухоли), нарушение функции пораженной конечности.

Первостепенная роль в распознавании ПЗОК принадлежит рент­генологическому обследованию: обзорная рентгенография пора­женного участка кости в прямой и боковой проекции, томогра­фия, прицельная и увеличивающая рентгенография, селективная артериография и внутрикостная флебография для уточнения па­тологической васкуляризации при планировании органосохраня- ющих операций.

Рентгенологическая картина остеогенной саркомы чрезвычайно разнообразна и определяется морфологическими особенностями, локализацией и темпами роста опухоли.

Выделяют следующие варианты остеогенной саркомы:

1. остеолитическая саркома: центральный и краевой вариан­ты;

2. смешанная саркома — краевой, центральный и перифери­ческий варианты;

3. остеопластическая саркома — центральный и перифериче­ский варианты.

Одним из патогномоничных рентгенологических признаков остеогенной саркомы является наличие своеобразных остеофитов на границе наружного дефекта компактного слоя кости и внекост- ного компонента опухоли. Они имеют вид характерного «козырь­ка» или треугольной шпоры, расположенного под углом к длин­ной оси кости («козырек, или треугольник Кодмена»),

Другим рентгенологическим симптомом, свидетельствующим о выходе опухоли за пределы кости, являются так называемые спикулы — тонкие игольчатые обызвествления, перпендикуляр­ные по отношению к оси кости. При остеопластическом варианте они бывают различной длины, отходят от коркового слоя в виде «языков пламени».

Распространение опухоли на окружающие ткани приводит к образованию экстраоссального компонента, в котором развива­ются различные по размерам и плотности поля оссификации, представленные участками хлопьевидного или облаковидного уп­лотнения.

Остеолитическая форма саркомы проявляется одиночным, крупным неправильной формы со смазанными контурами очагом деструкции, расположенным центрально или эксцентрически в метафизе длинной трубчатой кости. С ростом опухоли на фоне очага деструкции появляется мелкоочаговый рисунок, свидетель­ствующий о вовлечении в процесс коркового слоя на всю толщу.

При остеопластическом варианте не отмечается значительного разрушения костного вещества, а на первый план выступают остео- пластические процессы в виде эксцентрически расположенного го­могенного уплотнения структуры губчатой ткани без четких конту­ров. При прорастании коркового слоя и поражении надкостницы на рентгенограммах видна картина слоя, состоящего из тонких спикул.

Примерно у 15 — 20 % больных в пределах той же трубчатой кости одновременно с первичной опухолью обнаруживают дру­гие солитарные узлы — так называемые «прыгающие» метастазы. Они значительно ухудшают прогноз заболевания.

Рентгенологически хондросаркома представляется в виде плот­ного бугристого образования с неровными нечеткими контурами на фоне мягких тканей. В этой зоне имеется поверхностная эрозия кортикального слоя или неравномерное склеротическое уплотне­ние. При центральных хондросаркомах выявляют внутрикостные очаги деструкции неправильной формы и с нечеткими очертани­ями. На фоне опухоли определяются плотные пятнистые вкрапле­ния обызвествлений. В дальнейшем опухоль разрушает кортикаль­ный слой и проникает в мягкие ткани. В этой зоне определяются признаки реактивного костеобразования со стороны надкостни­цы в виде козырька или спикул, но менее выраженные, чем при остеосаркоме.

Развиваясь вблизи суставов, хондросаркома может распростра­няться на суставной хрящ и вызывать разрушение суставной по­верхности кости.

Саркома Юинга часто локализуется в метадиафизарной части длинных трубчатых костей, в ребрах, костях таза. В начале разви­тия опухоли на рентгенограммах определяются множественные нечетко очерченные очаги деструкции или склеротического уп­лотнения костной структуры без признаков периостальной реак­ции. В дальнейшем идет быстрое распространение деструкции вдоль кости, кортикальный слой расслаивается и приобретает трабе- кулярный, пятнистый вид. Так же определяются очаги реактив­ного склероза кости и периостальные наслоения — «лукович­ный» периостит. Пораженный участок кости веретенообразно утолщен и в связи с экстраоссальным распространением появ­ляются признаки инфильтрации прилегающих мягких тканей. При локализации в плоских костях, помимо мелкоочаговой деструк­ции, может появляться очаг реактивного костеобразования без четких контуров.

Верификация патологического процесса. Для этого применяют следующие методы:

1. трепанобиопсия — диаметр полученного для гистологиче­ского исследования кусочка ткани должен быть равен 410 мм;

2. открытая (эксцизионная) биопсия. Исследование биопси- онного материала дает четкое представление о природе патологи­ческого процесса и, следовательно, позволяет выбрать соответ­ствующее лечение. Хирургическая тактика здесь предусматривает минимальное вмешательство, обеспечивающее тем не менее по­лучение адекватного по объему материала для окончательной диагностики;

3. пункционная аспирационная биопсия тонкой иглой и ци­тологическое исследование уступает в информативности вышепе­речисленным методам.

Уточняющая диагностика (установление стадии заболевания). На

данном этапе применяют следующие методы обследования:

1. рентгеновская компьютерная томография, или ЯМР-ска- нирование пораженной области и внутренних органов в целях определения распространенности опухоли на окружающие ткани и органы;

2. сцинтиграфия костей скелета — позволяет уточнить не только состояние первичного опухолевого очага, но и распространен­ность опухолевого процесса. Применение этого метода позволяет намного раньше рентгеновского обследования установить нали­чие внутрикостных метастазов;

3. миелограмма при подозрении на миелому;

4. рентгенотомография или КТ легких в целях выявления ме­тастазов;

5. артериография по Сельдингеру в случае планирования ор- ганосохраняющей операции.

Реакция систем организма на опухоль. Этот этап включает сле­дующие методы обследования:

1) общий анализ крови;

2. биохимическое исследование крови — клиренс креатини- па, уровень электролитов, щелочной фосфатазы (костный изо- фермент), лактатдегидрогеназы и др.;

3. определение состояния иммунитета и др.

Далее приведены выдержки из федеральных стандартов диа­гностики опухолей костей¹.

1. Обязательные процедуры:

• врачебный осмотр;

• цитологическое исследование;

• открытая биопсия опухоли;

• рентгенография органов грудной клетки;

• УЗИ области локализации опухоли, регионарных лимфати­ческих узлов, печени;

• рентгенография пораженного отдела скелета;

• КТ пораженного отдела скелета;

• консилиум хирурга, радиолога, химиотерапевта.

  2. Дополнительные процедуры:

• ангиография при подозрении на вовлечение сосудов;

• сканирование костей скелета.

3. Стандартные клинические и биохимические исследования:

• исследование крови на резус-фактор;

• цитологическое исследование мазков с опухоли;

• патоморфологическое исследование биопсионного материа­ла;

• патоморфологическое исследование операционного материа­ла.

В результате своевременно проведенного тщательного комплекс­ного обследования устанавливают развернутый диагноз с харак­теристикой первичного опухолевого очага и распространенности опухолевого процесса. Окончательный диагноз устанавливают после проведенного оперативного лечения и тщательного морфологи­ческого исследования.

Для группировки по стадиям, выбора наиболее рационального метода лечения используют TNM классификацию (2003 г.).

Клиническая классификация по TNM (МПРС, 2003)

Классификация применима для всех первичных злокачествен­ных опухолей костей, за исключением злокачественной лимфо- мы, множественной миеломы, поверхностной юкстакортикаль- ных остео- и хондросаркомы. Должно быть гистологическое под­тверждение диагноза, позволяющее определить морфологический тип опухоли и степень злокачественности.

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, со­ответствующие локализации первичной опухоли. Поражение ре­гионарных лимфатических узлов наблюдается редко и в случае, когда их состояние невозможно определить клинически или па- тологоанатомически, их классифицируют как N0 вместо Nx или

pNX.

Т — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухо­ли;

Т0 — первичная опухоль не определяется;

Т1 — опухоль до 8 см в наибольшем измерении;

Т2 — опухоль более 8 см в наибольшем измерении;

Т3 — прерывистая опухоль в первично пораженной кости. N — регионарные лимфатические узлы.

Nx — недостаточно данных для определения регионарных лимфатических узлов;

N0 — нет признаков метастатического поражения регионар­ных лимфатических узлов;

N1 — регионарные лимфатические узлы поражены метаста-

зами.

М — отдаленные метастазы.

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных ме­тастазов;

М0 — нет признаков отдаленных метастазов; Ml — имеются отдаленные метастазы; М1а — метастазы в легком; Mlb — метастазы в других органах и тканях.

Группировка по стадиям

Стадия IA Т1	N0, Nx МО	Низкая степень злокачествен­ности
Стадия IВ Т2	N0, Nx MО	То же
Стадия IIA Т1	N0, Nx MО	Высокая степень злокачествен­ности
Стадия IIВ Т2	N0, Nx МО	То же
Стадия III Т3	N0, Nx МО	Низкая степень злокачествен­ности
Стадия IVA	Тлюбая N0,Nx Mla
Стадия IVB	Т любая N1 М любая Т любая Любая N Mlb	» »

Стадия IA Т1

Стадия IВ Т2 Стадия IIA Т1

Стадия IIВ Т2 Стадия III Т3

N0, Nx МО

N0,NxMО N0,Nx МО

N0,NxМО N0,NxМО

Низкая степень злокачествен­ности

То же

Высокая степень злокачествен­ности То же

Любая степень злокачествен-

ности

Стадия IVA Т любая N0,Nx Mia То же

Стадия IVB Т любая N1 М любая »

Тлюбая Любая N Mlb »

Лечение

Лечение ПЗОК в значительной степени изменилось в послед­ние годы, что связано с изменениями, происходящими в онколо­гии в целом. В связи с развитием комбинированного и комплекс­ного методов лечения в настоящее время сформирована опреде­ленная концепция лечения ПЗОК.

1. Возможность проведения сохраняющих конечность операций с использованием комбинированного лечения в целях уменьше­ния частоты местных рецидивов и метастазов.

2. Тщательное планирование хирургических вмешательств и выполнение их опытными специалистами.

3. Применение полихимиотерапии в предоперационном пери­оде для лечения микрометастазов и улучшения контроля над опу­холевым процессом.

4. Активное лечение легочных метастазов путем их хирургиче­ского удаления. Резекция легкого при метастазах с последующим комплексным лечением обеспечивает выживаемость в отдаленные сроки у 25 % больных.

5. Максимальное сохранение качества жизни больного благода­ря осуществлению органосохраняющих операций, а также благо­даря энергичной реабилитации.

В настоящее время наиболее перспективным в лечении ПЗОК считается сочетание внутриартериальной суперселективной и си­стемной полихимиотерапии, предоперационной лучевой терапии, эндопротезирования, костно-пластических операций, что, несом­ненно, улучшает результаты лечения и качество жизни больного.

Комплексное лечение злокачественных опухолей опорно-дви­гательного аппарата необходимо проводить в специализирован­ных лечебных учреждениях после онкологического консилиума с участием специалистов: онкологов, хирургов, лучевых- и химио­терапевтов, иммунологов. Главное необходимо помнить, что диа­гноз ПЗОК не является приговором и при своевременно постав­ленном диагнозе и выборе рациональной схемы лечения всегда есть надежда на благоприятный исход заболевания.

Лечение больных ПЗОК должно быть длительным, упорным и, главное, дифференцированным в зависимости от биологиче­ских свойств отдельных форм опухоли, степени их злокачествен­ности, локализации, чувствительности к химиолучевым методам воздействия, локализации и стадии процесса, наличия и выра­женности сопутствующих заболеваний и т.д.

321

Остеогенная саркома. Лечение остеогенной саркомы с момен­та ее описания имело трагическую окраску: применялись в основ­ном калечащие операции — ампутации и экзартикуляции. Однако только хирургическое лечение давало совершенно неудовлетво­рительные результаты: у 80 — 90% больных после ампутации ко-

нечности появлялись метастазы в легкие в течение 12—18 мес, а пятилетняя выживаемость не превышала 20 %.

Значительного улучшения результатов лечения остеогенной саркомы удалось добиться при комбинировании химиотерапии с последующими органосохраняющими операциями. Предпосылка­ми предоперационной (неоадъювантной) комбинированной хи­миотерапии являются: раннее воздействие на предполагаемые мик­рометастазы, частичная регрессия опухоли, возможность оценки лекарственного патоморфоза (воздействия) на опухоль, возмож­ность модифицировать послеоперационную химиотерапию в за­висимости от гистологического ответа на предшествующую химио­терапию.

В настоящее время доказана наивысшая терапевтическая ак­тивность у четырех групп цитостатических препаратов в различ­ных сочетаниях:

1. алкилирующие агенты (циклофосфамид, ифосфамид);

2. антрациклиновые антибиотики (доксорубицин, эпируби- цин);

3. производные платины (цисплатин, карбоплатин);

4. ингибиторы топизомеразы (этопозид).

Важным вопросом является выбор пути введения препаратов при неоадъювантной химиотерапии, оптимальным считается внут- риартериальная регионарная химиотерапия, повышающая кон­центрацию препарата в опухоли в 5 —9 раз. При этом уменьшается болевой синдром, восстанавливается функция конечности, сокра­щается мягкотканный компонент и уменьшается число курсов по сравнению с внутривенным введением.

Следующим этапом лечения локализованной формы остеоген­ной саркомы является местное воздействие на опухоль: лучевое или хирургическое.

Лучевую терапию широко применяли до конца 1980-х гг. В на­стоящее время ее используют редко, так как остеогенная саркома признана радиорезистентной.

Так как при неоадъювантной химиотерапии практически не­возможно достичь полной эрадикации (уничтожения опухолевых клеток), то возникает необходимость проведения радикальной операции. Длительное время единственно радикальными счита­лись калечащие операции — ампутации и экзартикуляции. В по­следние годы в связи с разработкой эффективных химиопрепара­тов и достижения 60 — 70% пятилетней выживаемости созданы условия для проведения органосохраняющих операций.

Органосохраняющие операции выполняют в рамках радикаль­ного лечения:

• при высокодифференцированных новообразованиях в началь­ных периодах развития (хондросаркома, фибросаркома) в виде самостоятельного лечения;

• низкодифференцированных новообразованиях (остеогенная саркома, саркома Юинга, злокачественная фиброзная гистоци- тома) в рамках комплексного лечения.

К типичным органосохраняющим операциям относятся:

• краевая резекция при саркоме Юинга;

• сегментарная резекция кости без замещения дефекта;

• сегментарная резекция кости с одномоментной костной ауто­пластикой или эндопротезированием;

• экстирпация всей пораженной опухолью кости с замещением кости аллотрансплантатом (эндопротезом).

Принцип адъювантной послеоперационной химиотерапии заклю­чается в том, что в течение длительного времени (до 1,5 лет) про­водят химиотерапию с использованием комбинации противоопу­холевых препаратов в целях эрадикации неопределяемых микро­метастазов.

Выбор препаратов для адъювантной химиотерапии зависит от степени лекарственного патоморфоза (повреждения) при пред­операционной химиотерапии.

Рациональное использование неоадъювантной и адъювантной комбинированной полихимиотерапии позволило повысить пяти­летнюю выживаемость оперированных больных при локализован­ных формах остеогенной саркомы с 5 до 50 % и даже 70 — 80 %.

При метастатической стадии назначают последовательные курсы комплексной химиотерапии и рассматривают возможность опера­тивного удаления солитарных легочных метастазов с обязатель­ной предоперационной и послеоперационной полихимиотерапи­ей.

Саркома Юинга. При лечении саркомы Юинга применяют в основном лекарственный и лучевой методы в различных ком­бинациях, а хирургическое вмешательство имеет вспомогатель­ное значение при неэффективности консервативной терапии и при возникновении осложнений со стороны первичного опу­холевого очага — патологический перелом, угроза кровотече­ния и т.д.

Саркома Юинга относится к высокорадиочувствительным опу­холям, однако после лучевой терапии как самостоятельного ме­тода лечения пятилетняя выживаемость составляет около 10%. Лучшие результаты достигаются при комплексном лечении: на­ряду с местным лучевым воздействием на опухоль используют системную химиотерапию для подавления субклинических мета­стазов опухоли.

Опухоль достаточно чувствительна к ряду противоопухолевых препаратов: циклофосфамид, доксорубицин, препараты платины, поэтому комбинированную химиотерапию с использованием ан- трациклинов проводят после лучевой терапии или операции в те­чение длительного времени — до двух лет.

Процент излечения (длительной ремиссии) при комплексном лечении колеблется от 30 до 60 % в зависимости от стадии.

У детей с прогностически неблагоприятными формами сарко- мы Юинга используют интенсивную индуктивную полихимиоте- рапию со сбором стволовых клеток, лучевую терапию и оператив- ное вмешательство с последующей высокодозной химиотерапией- и трансплантацией стволовых клеток или костного мозга.

Основным методом лечения таких разновидностей первичных злокачественных опухолей костей как хондросаркома, фибро- саркома, параоссальная саркома является радикальное оператив- ное удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Чрезвычайно важным правилом является абластичность операции — удаление костной и мягкотканной опухоли единым блоком с окружающими здоровыми тканями. Однако радикальное удаление не всегда возможно, например при локализации опухоли в позвоночни- ке. В этих случаях с паллиативной целью используют лучевую терапию и комбинированную полихимиотерапию вплоть до вы- сокодозной.

Наблюдение, сроки и объем обследования

Наблюдение проводят: в течение первых трех лет после завер­шения лечения — один раз в 3 мес; в течение четвертого и пятого года — один раз в 4 —5 мес.

Обследование включает:

• локальный клинический и рентгенологический контроль при каждом контрольном осмотре;

• пальпацию всех групп лимфатических узлов головы, тулови­ща и конечностей при каждом обследовании;

• рентгенографию органов грудной клетки при каждом обсле­довании (при высокодифференцированных опухолях костей один раз в 6 мес);

• УЗИ органов брюшной полости один раз в 6 мес.

Прогноз

Клинический прогноз при злокачественных новообразованиях костей зависит от природы опухоли, ее локализации, степени зрелости клеточных элементов, распространенности опухолевого процесса и других причин.

При остеогенных саркомах средние сроки диссеминации опу­холи — 8—12 мес.

В последнее время сообщается о достижении 60 — 70% пяти­летней выживаемости при условии проведения интенсивной хи­миотерапии.

Однако прогноз остается очень серьезным при длине опухоли свыше 10 см и большом мягкотканном компоненте, что наиболее часто встречается на практике. Прогноз трудоспособности при остеосаркоме при условии проведения полноценного комплекс­ного лечения в первые 1 — 2 года неблагоприятный, так как необ­ходимо длительное восстановительное лечение после интенсив­ной химиотерапии, а риск развития рецидивов и метастазов очень высок.

Клинический прогноз более благоприятен у больных с пароос- тальной, высоко- и умереннодифференцированной хондросарко- мой, фибросаркомой.

При условии проведенного адекватного хирургического лече­ния 5 лет выживают около 50 % больных. Больные могут быть при­способлены к труду в основном умственного характера или вы­полнять легкую физическую работу.

Прогноз трудоспособности больных, которым нельзя выпол­нить радикальное лечение, безнадежный. Они нетрудоспособны, по своему желанию могут заниматься посильной работой в до­машних условиях.