Глава 10 рак щитовидной железы

Статистика. Согласно мировой статистике рак щитовидной железы возникает достаточно редко, составляя от 0,5 до 1,0 % всех злокачественных опухолей. Эти опухоли встречаются чаще в стра­нах, где зоб эндемичен. Ежегодно в США выявляют около 13 тыс. новых случаев рака щитовидной железы, а число смертельных случаев достигает 1 000 — 2 000 в год. Наиболее высокая заболевае­мость отмечается на Гавайях, в Исландии и на Аляске, а также среди филиппинских женщин, живущих в США. Данные из 37 ев­ропейских стран показывают, что смертность от рака щитовид­ной железы превышает мировой уровень в Греции, Португалии, Испании и других средиземноморских регионах. Рак щитовидной железы часто протекает латентно и выявляется только при ауто­псии. Частота латентного рака составляет 5—10% случаев среди жителей белой расы на Гавайях и до 25 — 30 % случаев среди жи­телей Японии. Рак щитовидной железы может возникать в любом возрасте, но имеет два возрастных пика частоты — 10 — 20 лет и 45 — 65 лет.

В нашей стране рак щитовидной железы — наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль эндокринных органов. Заболеваемость раком щитовидной железы, по данным 2004 г., равна 5,7 случая на 100 тыс. чел. Доля данной патологии в структу­ре онкологической заболеваемости у женщин составляет 2,9%. Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной железы характеризуется выраженным положитель­ным трендом.

Факторы риска. Риск развития рака щитовидной железы обус­ловлен следующими факторами:

• длительное существование узлового или диффузно-узлового зоба на фоне эутиреоза или гипотиреоза;

• предшествующие заболеванию нарушения функции эндокрин­ной системы (дисгормональные заболевания);

• дефицит некоторых элементов в окружающей среде (йод, медь, кобальт);

• облучение областей головы и шеи (особенно в молодом воз­расте);

• радиоизотопное исследование щитовидной железы с исполь­зованием 1-131;

• воздействие химиотерапевтических препаратов;

• влияние генетических нейроэндокринных факторов;

• пребывание на территории ядерных аварий во время ее зара­жения изотопами радиоактивного йода;

• проживание на территории, загрязненной радионуклидами.

В качестве предопухолевых заболеваний для рака щитовидной

железы можно считать практически все гиперпластические про­цессы в щитовидной железе. Эти заболевания принято называть фоновыми, так как этиологическая связь с раком щитовидной железы не доказана, но частота их совместного обнаружения го­ворит о сходности этиологических причин. К таким заболеваниям можно отнести аутоиммунный тиреоидит, узловой зоб, эндеми­ческий зоб и аденому щитовидной железы. Наиболее опасны в этом отношении узловые одиночные образования щитовидной железы.

Ряд авторов отводят одиночным узловым образованиям роль облигатного предрака.

С учетом имеющихся данных относительно этиопатогенеза рака щитовидной железы необходимо отметить, что повышенному риску заболевания подвержены следующие группы людей:

• мужчины любого возраста с узловым образованием щитовид­ной железы;

• пациенты с узловыми образованиями щитовидной железы моложе 25 и старше 55 лет;

• пациенты с болезненным при пальпации и быстро растущим узловым образованием щитовидной железы;

• лица, получившие общее или местное воздействие на область головы и шеи ионизирующей радиации, особенно в детском воз­расте;

• лица, имеющие наследственную предрасположенность к опу­холям и дисфункции желез внутренней секреции;

• пациенты, страдающие аденомой или аденоматозом щито­видной железы;

• женщины, длительное время страдающие воспалительными или опухолевыми заболеваниями гениталий и молочных желез;

• пациенты с рецидивирующим эутиреоидным зобом в энде­мичных районах.

Раннюю диагностику рака щитовидной железы осуществляют путем скрининга в местностях, подвергшихся заражению изото­пом 1-131, среди групп пациентов с гипотиреозом, повышенным содержанием в крови ТТГ, узловыми образованиями в щитовид­ной железе, облучением шеи в детстве. Обычно скрининг осуще­ствляют путем пальпации железы в сочетании с УЗИ. Маркером медуллярного рака щитовидной железы является кальцитонин, однако его использование в качестве скринингового метода за­труднительно из-за редкой встречаемости патологии. Скрининг среди женской части населения проводят в смотровых кабинетах путем пальпации. Скрининг с использованием других методов неэффективен из-за высокой стоимости.

Морфологическая структура злокачественных опухолей щитовидной железы

Существует гистологическая классификация опухолей щитовид­ной железы (ВОЗ, 2-е изд., 1989 г.).

1. Эпителиальные опухоли.

А. Доброкачественные.

1. Фолликулярная аденома.

2. Другие.

Б. Злокачественные.

1. Фолликулярный рак.

2. Папиллярный рак.

3. Медуллярный рак.

4. Недифференцированный (анапластический) рак.

5. Другие.

   2. Неэпителиальные опухоли.

   3. Злокачественные опухоли.

   4. Смешанные опухоли.

   5. Вторичные опухоли.

   6. Неклассифицируемые опухоли.

   7. Опухолеподобные поражения.

Фолликулярный рак — это наиболее часто встречаемый тип опухолей в зонах, эндемичных по зобу. Он составляет до 25 % слу­чаев, особенно в пожилом возрасте. Гистологически этот тип пред­ставлен атипическими фолликулярными клетками типа А и В. Метастазирование чаще гематогенного характера. Папиллярный рак — это наиболее часто встречаемый тип опухоли. Происхожде­ние его может быть как из клеток А, так и из клеток В. Он состав­ляет от 50 до 80 % случаев, наиболее часто встречается у молодых женщин.

Папиллярный рак характеризуется длительным и относитель­но благоприятным течением, метастазированием в лимфатиче­ские узлы. Для него характерно наличие чувствительности к гор­монотерапии.

Медуллярный рак характеризуется тем, что, как правило, клет­ки этой опухоли относятся к типу С и продуцируют кальцито- нин, который является маркером этого типа опухоли. Недиффе­ренцированный рак — это наиболее злокачественная форма опу­холей человека. Данная форма представлена анаплазированными клетками, гистогенез которых установить бывает довольно слож­но.

Клиническая классификация рака щитовидной железы по TNM

(МПРС, 2003)

Т — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли; ТО — первичная опухоль не определяется; Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении, ограничен­ная тканью щитовидной железы;

Т2 — опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограничен­ная тканью щитовидной железы;

Т3 — опухоль больше 4 см в наибольшем измерении, огра­ниченная тканью щитовидной железы, или любая опухоль с минимальным распространением за пределы капсулы (в т. sternothyroid или мягкие ткани около щитовидной железы);

Т4а — опухоль прорастает капсулу щитовидной железы и распространяется на любую из следующих структур: подкож­ные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв;

Т4b — опухоль распространяется на предпозвоночную фас­цию, сосуды средостения или оболочку сонной артерии;

Т4а¹ — только недифференцированная (анапластическая карцинома) опухоль (любого размера), ограниченная щи­товидной железой²;

Т4b³ — только недифференцированная (анапластичес­кая карцинома) опухоль (любого размера), распространя­ется за пределы капсулы щитовидной железы.

Примечание. Многофокусные опухоли любого гистологического стро­ения обозначают (m) (классификация по наибольшему узлу), напри­мер, Т2 (m).

N — регионарные лимфатические узлы:

Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфа­тических узлов;

N0 — нет признаков метастатического поражения регионар­ных лимфатических узлов;

N1 — имеется поражение регионарных лимфатических уз­лов метастазами;

Nla — метастазы в лимфатических узлах VI уровня (пре- трахеальные и паратрахеальные), включая окологортанные и лимфатические узлы Дельфиана;

Nlb — поражены метастазами другие шейные лимфатиче­ские узлы на одной стороне или с обеих сторон, или на про­тивоположной стороне, верхние/передние медиастинальные. М — отдаленные метастазы:

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных ме­тастазов;

МО — нет признаков отдаленных метастазов; Ml — имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям:

Отдельная группировка по стадиям рекомендуется для папил­лярного и фолликулярного, медуллярного и недифференцирован­ного рака.

Папиллярный, фолликулярный рак, возраст до 45 лет:

Стадия I	Любая Т	Любая N	МО
Стадия II	Любая Т	Любая N	Ml
Папиллярный, фолликулярный и медуллярный рак,
	возраст 45 лет	и старше:
Стадия I	Т1	N0	МО
Стадия II	Т2	N0	МО
Стадия III	Т3	N0	МО
	Tl, Т2, Т3	Nla	МО
Стадия IVA	Tl, Т2, Т3	Nlb	МО
	Т4а	N0, N1	МО
Стадия IVB	Т4b	Любая N	МО
Стадия IVC	Любая Т	Любая N	Ml

РАЗДЕЛ I ОБЩАЯ ОНКОЛОГИЯ 5

Глава 1 5

2.2. Доброкачественные и злокачественные опухоли 13

2.3. Морфогенез опухолей 14

КАНЦЕРОГЕНЕЗ. ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ 16

3.1. Современные представления о канцерогенезе 16

Глава 4 34

ПРОФИЛАКТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ 34

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ 39

5.1. Основные вопросы 39

5.3. Клиническое обследование больного 42

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ 52

6Л. Основные вопросы 52

6.2. Хирургическое лечение 54

РАЗДЕЛ II. ЧАСТНАЯ ОНКОЛОГИЯ 91

Глава 8 91

РАК НИЖНЕЙ ГУБЫ, ЯЗЫКА И СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА 109

Рак нижней губы 109

Tl, Т2, Т3 Т4а 117

Рак языка и слизистой полости рта 121

Глава 14 РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 186

ОПУХОЛИ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ 197

ЗОНЫ 197

Tl, Т2, Т3 Т4 210

Глава 16 РАК ПЕЧЕНИ 215

Глава 17 РАК ЛЕГКОГО 221

Клинико-анатомическая классификация рака легкого (А.И.Савицкий, 1957) 222

j 223

Мелкоклеточный рак легкого 231

Прогноз 231

Глава 18 РАК ПОЧКИ 232

Международная гистологическая классификация ВОЗ (Лион, Франция), 2004; сокращенный вариант) 233

Клиническая классификация рака почки по TNM (МПРС, 2003) 234

Клиническая картина 236

Лечение 242

Глава 19 РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 245

Международная гистологическая классификация рака мочевого пузыря (ВОЗ, 1973) 246

Клиническая классификация рака мочевого пузыря по TNM 247

(МПРС, 2003) 247

Патологоанатомическая классификация (pTNM) 248

Клиническая картина 249

Диагностика 249

Лечение 252

Прогноз 254

Глава 20 РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 256

Клиническая и морфологическая классификации 258

Клиническая классификация рака предстательной железы по TNM (МПРС, 2003) 259

Клиническая картина 261

Диагностика 261

Лечение 266

Глава 21 САРКОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 269

Клинико-морфологическая классификация сарком мягких тканей 270

Гистологические типы опухолей 270

Клиническая картина 272

Диагностика 274

Диагностика 277

Международная клиническая классификация по системе TNM 278

(МПРС, 2003) 278

Лечение 280

Прогноз 284