Тема 6: Медичне страхування

6.1. Економічна необхідність медичного страхування зумовлена потребами фінансування медицини як галузі соціальної послуги. Значення медичного страхування полягає у забезпеченні та відновленні здоров’я і працездатності членів суспільства.

Медичне страхування – форма соціального захисту населення щодо охорони здоров’я, пов’язана з компенсацією витрат громадян на медичне обслуговування.

Об’єктом медичного страхування виступає життя і здоров’я громадян, предмет страхування включає в себе вартість або витрати на лікування.

Страховим ризиком є захворювання застрахованої особи. Страховим випадком є захворювання і звернення з/о до медичної установи для отримання медичних послуг.

Фінансування охорони здоров’я можливе за рахунок бюджетних коштів (соц. схема), якщо за рахунок коштів населення, підприємств та бюджетних коштів (ринкова схема).

Отримання медичних послуг передбачає аналіз, діагностику, придбання ліків, здійснення медичних процедур, утримання в медичній установі, реабілітація, невідкладна медична допомога, перевезення хворого та інші медичні послуги.

За способом надання медичних послуг виділяють:

1) невідкладну медичну допомогу;

2) амбулаторне лікування;

3) лікування в стаціонарі;

4) надання медичних послуг за конкретною програмою;

5) санаторно-курортне лікування.

6.2. Обов’язкове медичне страхування здійснюється за принципами:

1) економічна і соціальна захищеність середніх малозабезпечених верств населення;

2) гарантованість прав кожного громадянина на якісну медичну допомогу;

3) обов’язковості;

4) загальності;

5) державності;

6) некомерційного характеру – весь прибуток від ОМС спрямовується на збільшення фінансових резервів;

7) добровільної форми – добровільність і доступність.

Суб’єкти:

1) основні: страховик, страхувальник, з/о;

2) додаткові: лікувально-профілактичні установи (ЛПУ), асистуючи компанії.

7. Пенсійне страхування

Пенсійне страхування – це система певних прав, гарантій та обов’язків як страховика, так і страхувальника та з/о держави щодо виплати мат.забезпечення громадян, які досягли пенсійного віку або мають право на пенсію за рахунок коштів фонду, який формується з внесків страхувальників, застрахованих, бюджетних асигнувань, інвестованого доходу, який отримується при інвестуванні коштів фонду.

В Україні існує 3-рівнева система пенсійного забезпечення:

І рівень - солідарна система, яка базується на засадах солідарності та субсидування здійснення страхових виплат та надання соц.послуг в разі досягнення з/о пенсійного віку, постійної втрати працездатності або втрати годувальника.

Пенсійні виплати солідарної системи фінансуються із доходів, які формуються за рахунок страхових внесків. Ці внески акумулюються і перерозподіляються у вигляді пенсійних виплат.

Суб’єкти солідарної системи:

• з/о, в окремих випадках – члени їх сімей;

• страхувальники;

• пенсійний фонд;

• уповноважений банк;

• підприємства, установи, організації, які здійснюють виплату та доставку пенсій.

Солідарна система передбачає такі виплати:

• пенсії за віком(ж-55, ч-60);

• пенсія по інвалідності внаслідок загального захворювання;

• пенсія по втраті годувальника;

• пенсія за винятком пенсій у зв’язку зі смертю від нещ.вип. на виробництві.

ІІ рівень – накопичувальна, яка здійснюється за принципом накопичення коштів з/о до накопичувального фонду, фінансування витрат на оплату договорів страхування довічних пенсій та одноразових виплат передбачених законом.

Суб’єкти накопичувальної системи:

• особи від імені і на користь яких здійснюється накопичення та інвестування коштів;

• страхові організації;

• накопичувальний фонд;

• зберігач;

• недержавні пенсійні фонди;

• юр.особи, які здійснюють амін.управління накопичувальним фондом;

• підприємства, організації, фіз..особи, які здійснюють перерахування внесків до накопичувальної системи.

Накопичувальна система передбачає такі виплати:

• довічну пенсію з установленим періодом;

• довічну обумовлену пенсію (державна і недержавна);

• довічну пенсію подружжю;

• одноразова виплата.

ІІІ рівень – недержавне пенсійне забезпечення, що базується на добровільній участі громадян і здійснюється за цим же принципом

Суб’єкти:

• страхові організації, які укладають договори довічної пенсії, страхування ризику настання інвалідності або смерті;

• недержавні пенсійні фонди;

• вкладники й учасники пенсійних фондів;

• вкладники пенсійних депозитних рахунків;

• банківські установи.

Розмір пенсій за віком визначається виходячи із з/п та коефіцієнту страхового стажу. Законодавчо визначено мінімальний розмір пенсій за віком: для чоловіків – 25 років страхового стажу, для жінок – 20. У розмірі прожиткового мінімуму - для осіб, які втратили працездатність; за кожний рік страхового стажу понад 25 років - для чоловіків та 20 років – для жінок додається 1% розміру пенсії. Коли стаж менше 25 і 20 років, розмір пенсії встановлюється в розмірі пропорційно страховому стажу, виходячи з мінімального розміру пенсії за віком.

Розмір пенсій по інвалідності встановлюється незалежно від часу набуття інвалідності і залежить від страхового стажу: для осіб, що не досягли 23 років – 2 роки страхового стажу; 24-26 років – 3 роки стажу; 27-31 - 4 роки; 32 і далі – 5 років стажу. Розмір пенсій по інвалідності залежить від групи інвалідності в таких розмірах: І група – 100% пенсій за віком; ІІ група – 90%, ІІІ група – 50%.

Персоніфікований облік у системі ЗДПС, його сутність.

Органи Пенсійного фонду ведуть облік усіх застрахованих осіб та персоніфікований облік надходження страхових внесків, створюють і забезпечують функціонування єдиного державного автоматизованого банку відомостей про застрахованих осіб, здійснюють облік коштів Накопичувального фонду на накопичувальних пенсійних рахунках.

Для формування інформаційної бази системи персоніфікованого обліку використовуються відомості, що надходять від: інформаційного фонду Державного реєстру фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів; органів державної податкової служби; роботодавців; фізичних осіб; органів реєстрації актів громадянського стану; державної служби зайнятості; фондів загальнообов'язкового державного соціального страхування; компанії з управління активами; зберігача; інших підприємств, установ, організацій та військових формувань.

Інформація з бази даних системи персоніфікованого обліку, що ведеться в електронній формі, може надаватися за запитом страхувальників або застрахованих осіб у вигляді документа, що відповідає вимогам законодавства. На кожну застраховану особу відкривається персональна облікова картка, в якій використовується постійний ідентифікаційний номер Державного реєстру фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів.

Персональна облікова картка застрахованої особи складається з:

1) умовно-постійна частина персональної облікової картки

2) частина персональної облікової картки, яка відображає страховий стаж, заробітну плату (дохід) та розмір сплачених страхових внесків

3) частина персональної облікової картки, яка відображає сплату за рахунок коштів Пенсійного фонду пенсії застрахованій особі за місяцями

4) частина персональної облікової картки, яка відображає стан пенсійних активів застрахованої особи або здійснення виплат спадкоємцям накопичувального пенсійного рахунку

Персональна облікова картка застрахованої особи зберігається в Пенсійному фонді протягом усього життя цієї особи, а після її смерті - протягом 75 років на паперових носіях та в електронному вигляді за наявності засобів, що гарантують ідентичність паперової та електронної форми документа.

Дані про відкриття розрахункових та інших рахунків страхувальниками-роботодавцями виконавчі органи Пенсійного фонду отримують від банків, у яких ведуться ці рахунки.