- •Оглавление
- •Введение
- •Часть I счет: нарушение и восстановление Глава 1. Психология числа и счетных операций
- •1.1. К истории развития счета
- •1.2. Понятие числа и его формирование у детей
- •1.3. Интеллектуальный акт
- •Глава 2. Неспецифические формы акалькулии: нейропсихологический анализ
- •2.1. Оптическая акалькулия
- •2.2. Сенсорная и акустико-мнестическая акалькулии: нейропсихологический анализ нарушения и восстановления счета
- •2.3. Лобная акалькулия
- •Глава 3. Специфическая первичная акалькулия: теменная и теменно-затылочная
- •3.1. Нейропсихологический анализ нарушения счета при поражении теменных и теменно-затылочных отделов коры мозга
- •3.2. Методы восстановления счета при поражении теменных и теменно-затылочных отделов мозга
- •3.3. Лобная и теменная акалькулии: сравнительный анализ
- •Часть II письмо: нарушение и восстановление Глава 4. Психология письменной речи
- •4.1. История развития письма
- •4.2. Письмо и устная речь
- •4.3. Формирование, психологическое содержание и мозговые основы письма
- •Г л а в а 5. Речевые формы аграфии
- •5.1. Общие положения
- •5.2. Эфферентная (кинетическая) моторная аграфия
- •5.3. Афферентная (кинестетическая) моторная аграфия
- •5.4. Сенсорные формы аграфии. Нарушение и восстановление письма
- •Глава 6. Неречевые оптические формы аграфии
- •6.1. Оптико-пространственная аграфия
- •6.2. Оптическая аграфия
- •6.3. Методы восстановления письма при оптических формах аграфии
- •6.4. Анализ динамики и методов восстановления письма при оптической аграфии
- •Часть III чтение: нарушение и восстановление Глава 7. К истории вопроса
- •Глава 8. Психология чтения
- •Глава 9. Оптическая алексия
- •9.1. Методы восстановления чтения при оптической алексии
- •9.2. Анализ динамики и методов восстановления чтения при оптической алексии
- •Глава 10. Речевые формы алексии
- •10.1. Сенсорная и акустико-мнестическая формы алексии
- •10.2. Моторные формы алексии
Глава 6. Неречевые оптические формы аграфии
6.1. Оптико-пространственная аграфия
В предыдущих главах были показаны значение и роль для нормального протекания процесса письма акустического, фонематического, артикуляторно-кинестетического анализа звуков слова, а также и его динамической, сукцессивной структуры. Нарушение каждого из этих структурных компонентов приводит к нарушению письма, но всякий раз по-разному, что зависит от нарушения одной из перечисленных выше форм анализа (факторов). Однако все эти процессы составляют как бы содержание, основу графических знаков — букв, в которых и выражается письмо, единицей которого является не артикулема или фонема, а графема, каждая из которых имеет свое начертание и соответствует определенной артикулеме и фонеме.
Графема — это обобщенный и полимодальный графический образ звука-буквы. В ее состав включены и зрительные, и акустические, и двигательные компоненты. Графема имеет две формы выражения — печатные и рукописные буквы, резко отличающиеся друг от друга по оптическому образу, и каждая форма имеет еще две подгруппы букв — заглавные (прописные) и строчные, тоже отличающиеся друг от друга. Наличие такого разнообразия буквенного выражения одного звука в составе одной графемы и ее обобщенный характер делают восприятие и опознание буквы при чтении и актуализации ее образа-представления при письме весьма трудным процессом как при обучении детей письму, так и при восстановлении письма при оптических формах аграфии.
Артикулема, фонема и графема находятся в тесном взаимодействии и представляют собой иерархическую структуру. Чтобы написать слово, нужно вычленить все его звуки, соотнести с соответствующими артикулемами, актуализировать соответствующий зрительный образ буквы и затем перевести на моторный образ и нужную серию движений руки.
Весь этот процесс написания слова и роль каждого из его структурных компонентов, их взаимозависимость, трудности перекодирования фонемы в артикулему, а затем в графему и соответствующие движения руки особенно четко обнаруживаются при обучении детей письму в школе и при его распаде при различных по этиологии поражениях мозга и у детей, и у взрослых. Однако у взрослого человека письмо является навыком, протекает в автоматизированном режиме и становится средством письменной речи, осуществляемой осознанно и произвольно. Графема так же, как фонема и артикулема, может быть нарушена, и тогда нарушается письмо, но уже не как речевой процесс.
Неречевые формы аграфии связаны с дефектами процесса восприятия разной модальности — зрительно-пространственного и зрительного. В клинике мозговых поражений эти виды аграфии протекают в синдроме различных форм агнозии, и связь с речью в этих случаях имеет место на базе отдаленных отношений. Участие этого звена в структуре и протекании письма особенно отчетливо представлено при его формировании у детей. При начальном обучении детей письму трудности, связанные с зрительным и зрительно-пространственным восприятием (или актуализацией образа буквы), встречаются часто и, как правило, оказываются стойкими. Наиболее часто у детей встречается так называемое «зеркальное письмо», выражающееся в том, что дети путают буквы, близкие по конфигурации и отличающиеся лишь их пространственной ориентацией. Все мы имели возможность наблюдать это «зеркальное письмо» в быту у детей 5—7 лет, которое сопровождается неумением различить левый и правый ботинок, переднюю и заднюю стороны рубашки и т.д.
Именно в синдроме пространственных нарушений и протекает «зеркальное письмо», при котором дети (и взрослые пациенты) пишут зеркально многие буквы, которые отличаются друг от друга только пространственной характеристикой (ш — т, Я — R, п — и, б — д и др.). Чаще всего «зеркальное письмо» обнаруживается у детей с явными или «стертыми» признаками левши. Как показали исследования А.Р. Лурии, С.М. Блинкова и др., «зеркальное письмо» чаще всего возникает при поражении нижнетеменных отделов коры левого полушария, так как эти системы мозга окончательно созревают позже других зон мозга. Их самостоятельное вступление в работу запаздывает, и поэтому детей необходимо обучать пространственному анализу, пространственной ориентировке на месте, осознанию пространственной «схемы тела» и др. Помимо этого для детей представляет большую трудность перешифровка звука в буквенный знак, а затем начертание I (написание) этого знака. Нелегко дается детям и дифференцирование близких по зрительным характеристикам буквенных знаков (и — ш, с — е, ж — лги др.).
Таким образом, мы видим, что письмо не исчерпывается анализом сенсорного и моторного состава слова, как это представляли еще совсем недавно. Необходимо еще вычлененные из звучащего слова звуки перевести в адекватные им графические знаки — графемы. Именно в этом звене письмо нередко нарушается; особенно часто этот дефект задерживает и затрудняет формирование письма у детей. Эти трудности связаны с поражением или недоразвитием определенных зон коры левого полушария головного мозга.
Какие же мозговые зоны обеспечивают зрительную и зрительно-пространственную организацию письма? В настоящее время известно, что с интеграцией зрительного опыта и его пространственной организацией связаны нижнетеменные и затылочные зоны левого полушария мозга и поражение этих участков мозга приводит к нарушению оптического и оптико-пространственного восприятия и образов-представлений букв, что и лежит в основе нарушений письма по оптическому типу. Эти формы аграфии возникают при поражении коры нижнетеменных и теменно-затылочных отделов левого полушария головного мозга. Теменно-затылочные области мозга являются тем аппаратом, который осуществляет целостное зрительное восприятие, переводя зрительные ощущения в оптические образы, сохраняет эти образы, дифференцирует их и, наконец, реализует эти обобщенные формы зрительного и пространственного познания.
Поражение нижнетеменных отделов ведет к нарушению наиболее сложных форм ориентации в пространстве, связанных с понятием «правое — левое», но не затрагивает структурной организации зрительно воспринимаемых образов. При поражении теменно-затылочных областей мозга встречаются более грубые случаи. Очаг, расположенный в пределах затылочной коры, не вызывает нарушение пространственной ориентировки, а гораздо более тяжелое и грубое нарушение, которое принимает формы оптического отчуждения графем (это поражение затылочных, а иногда затылочно-височных отделов), проявляющееся в нарушении оптических образов букв. (Сноска: Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. М.: Изд-во МГУ).
У больных появляется симптом отчуждения буквы, ее связи с определенным звуком/ и они начинают искать нужный образ, нередко заменяя одну букву другой, близкой по графическому изображению. В этом случае распадается и графема, т.е. у больных может остаться сохранным один какой-либо знак графемы — или печатный, или рукописный из-за распада обобщенного образа буквы.
Природа, механизмы и структура нарушения письма во всех этих случаях отличны от вышеописанных речевых форм аграфии, и в основе нарушения здесь лежат не дефекты акустического или кинестетического анализа звука, не дефекты фонем и артикулем и не нарушение сукцессивной организации слова, а распад оптических и оптико-пространственных схем букв. Оптические аграфии рассматриваются в синдроме гностических расстройств.
Наиболее часто в клинике оптических аграфий встречаются 3 типа нарушений письма — оптическая, оптико-пространственная и оптико-мнестическая формы аграфии. Четвертый тип — апрактогностический — встречается редко. Сущность всех оптических аграфий заключается в том, что графема нарушается в этом случае не как речевая единица, а как зрительный и зрительно-пространственный ее образ-представление. Кроме того, во всех формах оптической аграфии нарушается сложный процесс перешифровки звука в букву.
Поражение нижнетеменных отделов ведет к дефектам (или к нарушению) актуализации зрительно-пространственного образа и графемы, что и является центральным механизмом нарушения письма при ; оптико-пространственной аграфии. В этих случаях у больных сохраняется графический образ звука — графема, которую нужно написать, но нарушаются восприятие и актуализация пространственного расположения элементов буквы. Особенные трудности больные испытывают при написании букв, имеющих четкую пространственную ориентацию (и — п, е — э, б — д и др.), что является центральным дефектом при этой форме нарушения письма, идущем в синдроме расстройства пространственного восприятия и образов-представлений.
В клинической картине нарушения письма на первое место выступают литеральные пространственные параграфии, поиски нужной буквы, либо осознанные поиски пространственного расположения нужных элементов буквы при письме. У больных возникают трудности при ориентировании в пространстве — они не могут найти свою палату, правильно одеть рубашку, халат, путают «левое» и «правое», «низ» и «верх». Нередко в этом синдроме имеет место и пространственная акалькулия.
В психологической картине нарушения на первое место выступают дефекты пространственных образов-представлений и нарушения координирования элементов букв в пространстве при их написании.
Центральной задачей восстановительного обучения письму в этих случаях аграфии является восстановление зрительно-пространственных представлений, умения ориентироваться в пространстве, осознания связи пространственной ориентации буквы с ее значением и т.д.