Вопрос 11-12

ТОНКАЯ КИШКА

Intestinum tenue (от греч. enteron, отсюда воспаление слизистой оболочки кишки — enteritis), тонкая кишка, начинается у pylorus и, образовав на своем пути целый ряд петлеобразных изгибов, оканчивается у начала толстой кишки. Длина тонкой кишки у трупов мужчин около 7 м, у женщин — 6,5 м, причем она превышает длину тела примерно в 4,1 раза. Вследствие посмертного рас­слабления мускулатуры она на трупах всегда длиннее, чем у живого. У живого человека длина тонкой кишки не превышает 2,7 м и чрезвы­чайно изменчива. Она зависит не только от пола, возраста и физического развития индвидуума, но также и от тонуса мускулатуры кишки, величины внутрибрюшного давления, характера литания и даже от температуры тела. В тонкой кишке совершаются механическая (продвижение) и дальнейшая хими-~ческая обработка пищи в условиях щелочной реакции, а также всасывание пи­тательных веществ. Соответственно этому здесь имеются специальные при­способления для выделения пищеварительных соков (железы, расположенные как в стенке кишки, так и вне ее) и для всасывания переваренных веществ. Тонкая кишка делится на три отдела: 1) duodenum, двенадцатиперстная кишка, — ближайший к желудку отдел длиной 25 — 30 см; 2) jejunum, тощая кишка, на которую приходится ²/3 части тонкой кишки за вычетом duodenum, и 3) ileum, подвздошная,— остальные ³/5 Принимается как условное разграничение тощей и подвздошной кишки, так как определенно выраженной анатомической границы между ними нет.

Duodenum, двенадцатиперстная кишка, подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней различают четыре главные части: 1) pars superior направляется на уровне I поясничного позвонка вправо и назад и, образуя изгиб вниз, flexura duodeni superior,ne-реходит в 2) pars descendens, которая спускается, располагаясь вправо от по­звоночного столба, до III поясничного позвонка; здесь происходит второй по- ворот, flexura duodeni inferior, причем кишка направляется влево и образует 3) pars horizontal (inferior), идущую поперечно впереди v. cava inferior и аорты, и 4) pars ascendens, поднимаю­щуюся до уровня I —II поясничного позвонка слева и спереди.

Топография двенадцатиперстной кишки. На своем пути двенадцатиперст­ная кишка внутренней стороной своего изгиба срастается с головкой поджелу­дочной железы; кроме того, pars su­perior соприкасается с квадратной до-| лей печени, pars descendens — с правой I почкой, pars horizontalis проходит меж- ду а. и v. mesentericae seperiores спереди и v. cava inferior.—сзади. Duodenum брыжейки не имеет и покры­та брюшиной лишь частично, главным образом спереди. Отношение к брюши­не ближайшего к pylorus участка (на протяжении около 2,5 см) такое же, как и выходной части желудка. Перед­няя поверхность pars descendens остает­ся не прикрытой брюшиной в ее среднем

участке, где pars descendens пересекается спереди корнем брыжейки поперечной ободочной кишки; pars horizontalis покрыта брюшиной спереди за исключе­нием небольшого участка, где двенадцатиперстную кишку пересекает корень брыжейки тонкой кишки, заключающий vasa mesenterica superiores. Таким образом, duodenum можно отнести к экстраперитонеальным органам.

При переходе pars ascendens duodeni в тощую кишку на левой стороне или, чаще II поясничного позвонка получается резкий изгиб кишечной трубки, flexura duodenojejundlis, причем начальная часть тощей кишки направ­ляется вниз, вперед и влево. Flexura duodenojejunalis благодаря своей фикса­ции на левой стороне II поясничного позвонка служит опознавательным пунктом во время операции для нахождения начала тощей кишки.

Рентгеноанатомия двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом -ис­следовании (см. рис. 130; рис. 132) начальная часть двенадцатиперстной кишки — ампула, ampulla duodeni (bulbus duodeni), имеет вид треугольной тени, обращенной основанием к привратнику, от которого в момент сокращения последнего отделена просветлением, соответствующим сокра­щенному привратнику. Диаметр ампулы больше, чем остальной части двенадцатиперстной кишки. Рентгенологические границы ее: от просвет­ления на месте' привратника до вершины треугольной тени ее, а на трупе — от valvula pylori до первой круговой складки слизистой оболочки. Слизистая ампулы, как и в привратнике, имеет продольные складки, в то время как в остальной части duodeni складки циркулярные. Эти особенности строения^ ампулы связаны с тем, что она развивается не из средней кишки, как вся duodenum а из передней.

Тощая и подвздошная кишка. Тощую и подвздошную кишку объединяют под общим названием intestinum tenue mesenteriale, так как весь этот отдел в отличие от duodenum покрыт брюшиной полностью и прикрепляется к зад­ней брюшной стенке посредством брыжейки. Хотя резко выраженной границы между jejunum, тощей кишкой (название происходит от то­го, что на трупе этот отдел обычно оказывается пустым), и ileum, подвздошной кишкой, не имеется, как на это было указано выше, однако типичные части обоих отделов (верхняя часть jejunum и нижняя — ileum) имеют ясные различия: Jejunum имеет больший диаметр, стенка ее толще, она богаче снабжена сосудами (отличия со стороны слизистой оболочки будут указаны ниже). Петли 6рыжеечной части тонкой кишки располагаются главным образом b mesogastrium и .hypogastrium, при этом петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли подвздош-ной кишки — главным образом справа от срединной линии. брыжеечная часть тонкой кишки прикрыта спереди на большем или меньшем протя­жении сальником (серозный брюшинный покров, спускающийся сюда с большой кривизны желудка). Она лежит как бы в рамке, образованной сверху попереч­ной ободочной кишкой, с боков — восходящей и нисходящей, внизу петли кишки могут спускаться в малый таз; иногда часть петель располагается спереди от ободочной кишки. Приблизительно в 2 % случаев на подвздошной кишке, на расстоянии около 1 м от ее конца, находят отросток — diverticulum Meckelii (остаток части эмбрионального желточного протока). Отросток имеет длину 5 — 7 см, приблизительно одинакового калибра с подвздошной кишкой и отходит от стороны, противоположной прикреплению к кишке брыжейки.

Строение. Слизистая оболочка, tunica mucosa, тонкой кишки имеет матовый_-бархатистый вид от покрывающих ее многочисленных кишечных ворсинок, villi intestinales (рис. 133). Ворсинки представляют собой отростки слизистой оболочки длиной около 1 мм, покрыты, как и последняя, цилиндри­ческим эпителием и в центре имеют лимфатический синус и кровеносные капилляры. Функция ворсинок — всасывание питательных веществ, подверг-шихся действию желчи, поджелудочного и кишечного сока, выделяёмого ки-шёчными железами; при этом белки и углеводы всасываются по венозным сосудам и проходят контроль печени, а жиры — по лимфатическим. Число ворсинок больше всего в тощей кишке, где они тоньше и длиннее. Кроме пищеварения в полости кишки, существует пристеночное пищеварение.Оно

совершается в микроворсинках, видимых только под электронным микро­скопом и содержащих пищеварительные ферменты.

Всасывательная площадь слизистой оболочки тонкой кишки значительно увеличена благодаря ^наличию в ней поперечных складок, называемых круго-выми складками, plicae circulares. Складки эти состоят только из слизистой оболочки и подслизистой основы (tunica muscularis в них не участвует) и являются постоянными образованиями, не исчезающими даже при растяжении кишечной трубки, Круговые складки не во всех отделах тонкой кишки носят одинаковый характер.

Кроме циркулярных складок, на слизистой оболочке двенадцатиперст­ной кишки имеется продольная складчатость в самом начале ее, в области ampulla (bulbus) и продольная plica longitudinalis duodeni, расположенная на ме­диальной стенке нисходящей части; plica longitudinalis duodeni имеет вид валика и заканчивается сосочком, papilla duodeni major . На papilla duodeni major открываются одним общим отверстием желчевынося-щий проток печени и выводной проток поджелудочной железы. Этим объяс­няется название расширения (ампулы) тотчас перед выходным отверстием протока — ampulla hepatopancreatica. Проксимально от papilla duodeni major

находится второй сосочек меньшей величины — papilla duodeni minor (на нем открывается добавочный проток поджелудочной железы) (см. рис. 134).

По всему протяжению тонкой кишки, а также, как это будет указано ниже, и толстой расположены в слизистой оболочке, не заходя в подели-зистую основу, многочисленные маленькие простые трубчатые железки, glan­dulae intestinales; они выделяют кишечный сок. В двенадцатиперстной кишке преимущественно в верхней ее половине, имеется другой вид желез — glandulae duodendles, которые в отличие от glandulae intestinales располагаются в подслизистой основе. По строению они сходны с пилорическими железами желудка. В тонкой кишке имеется лимфатический аппарат, служащий для обезвреживания вредных веществ и микроорганизмов. Он представлен одиночными фолликулами, folliculi lymphatici splitarii, и их скоплениями — групповыми лимфатическими фолликулами, folliculi lymphatici aggregati.

Folliculi lymphatici solitarii разбросаны по всей тонкой кишке в виде беловатых возвышений величиной с просяное зерно (рис. 135) Folliculi lymphatici aggregati имеются только в ileum. Они имеют вид плоских продолго-ватых.-блляшек продольный диаметр которых совпадает с продольной осью кишки. Они располагаются на стороне, противоположной месту прикрепления к кишке брыжейки. Общее количество групповых лимфатических фолликулов 20 — 30. В лимфатическом аппарате тонкой кишки осуществляется также биологическое (внутриклеточное) переваривание пищи.

Мышечная оболочка, tunica muscularis, соответственно трубчатой форме тонкой кишки состоит из двух слоев миоцитов: наружного — продольного и внутреннего — циркулярного; циркулярный слой развит лучше, чем продоль­ный; мышечная оболочка по направлению к нижнему концу кишки стано­вится тоньше. Существует взгляд, согласно которому, кроме продольного и циркулярного слоев мускулатуры, в последнем (циркулярном) слое имеются спиральные мышечные волокна, местами образующие непрерывный слой спиральной мускулатуры. Сокращения мышечных волокон носят пери­стальтический характер, они последовательно распространяются в направлении к нижнему концу, причем циркулярные волокна суживают просвет, а продоль­ные, укорачиваясь, способствуют его расширению (дистально от сократив­шегося кольца волокон). Спиральные волокна способствуют продвижению перистальтической волны дистально вдоль оси кишечной трубки. Сокращения в противоположном направлении называются антиперистальтическими.

Артерии тонкой кишки, аа. intestinales jejunales et ileales, происходят из a. mesenterica superior. Duodenum питается из аа. pancreaticoduodenales superiores (из a. gastroduodenalis) и из аа. panereaticoduodenales inferiores (из a. mesenterica superior). Венозная кровь

по одноименным венам оттекает в v. portae. Лимфатические сосуды несут лимфу в nodi lymphatiсi coeliaci et mesenterici (см. раздел о лимфатической системе).

Иннервация из вегетативной нервной системы. В стенке кишки расположены три нервных сплетения: подсерозное, plexus subserosus, мышечно-кишечное, plexus myentericus, и подслизистое, plexus submucosus.

По симпатическим путям передается чувство боли; уменьшается перистальтика и сек­реция. N. vagus усиливает перистальтику и секрецию.