Плевральные мешки и средостение

В грудной полости имеются три совершенно обособленных серозных мешка — по одному для каждого легкого и один, средний, для сердца. Серозная оболочка легкого называется плеврой, pleura. Она состоит из двух листков: плевры висцеральной, pleura visceralis, и плевры париетальной, пристеночной, pleura parietalis.

Плевра висцеральная, или легочная, pleura pulmonalis, покры­вает само легкое и настолько плотно срастается с веществом легкого, что не может быть снята без нарушения целости ткани; она заходит в борозды •легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. На острых краях легких встречаются ворсинкообразные выпячивания плевры. Охватывая легкое со всех сторон, легочная плевра на корне легкого непосредственно продолжается в_рарнртащ,ную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки передней и задней' поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и^прикрепляется к диафрагме./

Пристеночная плевра,"pleura pariellUi», предеывляеТ наружный листок серозного мешка легких. Своей наружной поверхностью пристеночная плевра срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена непосредственно к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и, будучи смочена небольшим количеством серозной жидкости, представляется блестящей, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками, висцеральным и париетальным, во время дыхательных движений.

Плевра играет важнейшую роль в процессах транссудации

и резорбции_(всасывания), нормальные соотношения между которыми резко нарушаются^ при оолезненных процессах органов грудной полости.

316

При макроскопической однородности и аналогичной гистологической структуре париетальная и висцеральная плевры выполняют различную функ­цию, что связано, очевидно, с их различным эмбриологическим происхож­дением. Висцеральная плевра, в которой резко преобладают кровеносные сосуды над лимфатическими, выполняет главным образом ,функцию_. выве­дения. Париетальная плевра, имеющая в своем реберном отделе специфи­ческие аппараты всасывания из серозных полостей и преобладание лимфа­тических сосудов над кровеносными, осуществляет функцию резорбции. Щелевидное пространство между прилегающими друг к другу париетальным и висцеральным листками носит название плевральной полости, cavitas pleuralis. У здорового человека плевральная полость макроскопически невидима.

В состоянии покоя она содержит 1—2 мл жидкости, которая капил­лярным слоем разделяет соприкасающиеся поверхности плевральных листков. Благодаря этой жидкости происходит сцепление двух поверхностей, нахо­дящихся под действием противоположных сил: инспираторного растяжения грудной клетки и эластической тяги легочной ткани. Наличие этих двух противоположных сил: с одной стороны эластического натяжения легочной ткани, с другой — растяжения стенки грудной клетки, создает отрицательное давление в полости плевры, которое является, таким образом, не давлением какого-то газа, а возникает благодаря действию упомянутых сил. При вскры­тии грудной клетки полость плевры искусственно увеличивается, так как легкие

, спадаются благодаря уравновешиванию атмосферного давления как на наруж-

- ную поверхность, так и изнутри, со стороны бронхов.

Пристеночная плевра представляет собой один сплошной мешок, окру­жающий легкое, но в целях описания она подразделяется на отделы: pleura costalis, diaphragmatica и mediastinalis. Кроме того, верхнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под названием купола плевры, cupula pleurae. Купол плевры одевает верхушку соответствующего легкого и выстоит из грудной клетки в области шеи на 3 — 4 см выше переднего конца I ребра. С латеральной стороны купол плевры ограничивают mm. sca-leni anterior et medius, медиально и спереди лежат а. и- v. subclaviae, медиально и сзади — трахея и пищевод. Pleura costalis — самый обширный отдел пристеночной плевры, покрывает изнутри ребра и межреберные промежутки. Под реберной плеврой, между ней и грудной стенкой, имеется тонкая фиброзная оболочка, fascia endothoracica, которая особенно сильно выражена в области плеврального купола.

Pleura diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард. Pleura mediastinalis расположена в переднезаднем' направлении, идет от задней поверхности грудины и боковой поверхноста позвоночного столба к корню легкого и ограничивает латерально органы средостения. Сзади на ' позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная плевра переходит непосредственно в реберную плевру, внизу у основания перикарда — в диафрагмальную плевру, а на корне легкого — в висцеральный листок.

___^-—• Комплекс органов (сердце с перикардом и большими сосудами, а также другие органы), которые заполняют пространство между медиастиналь-ными плеврами, называется средостением, mediastinum. Этот комплекс орга-

К' нов образует как "бы перегородку между двумя плевральными мешками.

f Органы средостения окружены клетчаткой, содержащей сложные нервно-сосудистые образования.

В средостении различают передний и задний отделы, причем границей,, между ними служит фронтальная плоскость, проведенная через заднюю часть--обоих корней легких. Переднее средостение, mediastinum anterius,

составляют в Нижнем отделе сердце с перикардом,' а в верхнем отделе следующие органы: вилочковая железа или замещающая ее лимфоидная и жи­ровая ткань, v. cava superior и ее корни, aorta ascendens, ее дуга с ветвя­ми, ле "очные вены, трахея и бронхи, nn. phrenici, бронхиальные артерии и вены, лимфатические узлы. К заднему средостению, mediastinum posterius, относятся пищевод, грудная аорта, грудной (проток и лим­фатические узлы, венозные стволы и нервы (v. cava inferior, w. azygos et hemiazygos, nn. splanchnici и по стенкам пищевода — nn. vagi).

Границы плевральных мешков и легких. Правый и левый плевральные мешки не совсем симметричны. Правый плевральный мешок несколько короче и шире левого. Асимметрия наблюдается также в очертаниях пе­редних краев мешков. Верхушки плевральных мешков, как это было указа­но, выстоят из верхнего отверстия грудной клетки и доходят до головки I ребра (эта точка соответствует приблизительно остистому отростку VII шейного позвонка, прощупываемому на живом) или на 3—4 см выше перед­него конца I ребра.

Задняя граница плевральных мешков, соответствуя линии перехода ре­берной плевры в медиастинальную, довольно постоянна, она тянется вдоль позвоночного столба и оканчивается на головках XII ребер.

Передняя граница плевральных мешков на обеих сторонах идет от верхушки легкого к грудино-ключичному сочленению. Далее на правой сто­роне край плеврального мешка идет от грудино-ключичного сочленения к средней линии близ соединения рукоятки с телом грудины, отсюда спуска­ется по прямой линии и на уровне VI—VII ^ебер или processus xiphoideus загибается вправо, переходя в нижнюю границу плеврального мешка. На левой стороне передний край плеврального мешка от грудино-ключичного сочленения тоже идет косо и вниз к средней линии, но на меньшем протяжении, чем справа. На уровне IV ребра он отклоняется латерально, оставляя расположенный здесь треугольный участок перикарда не покрытым плеврой. Затем передняя граница левого плеврального мешка спускается параллельно краю грудины до хряща VI ребра, где отклоняется латерально вниз, переходя в нижнюю границу.

, Нижняя граница плевральных мешков представляет собой линию пере-,Ххода реберной плевры в диафрагмальную. На правой стороне она пере­секает по linea mammillaris VII ребро, по linea axillaris media — IX ребро и затем идет горизонтально, пересекая X и XI ребра, к месту встречи нижнего и заднего краев на головке XII ребра. На левой стороне нижняя граница плевры несколько ниже, чем на правой. ^Границы легких не во всех местах совпадают с границами плевральных мешковГ Положение верхушек легких и задних их краев вполне соответствует границам обеих плевр. Передний край правого легкого также совпадает с плевральной границей. Такое соответствие переднего края левого легкого с плеврой наблюдается только до уровня четвертого межреберного промежутка. Здесь край левого легкого, образуя сердечную вырезку, отступает влево от плев-

<ральной границы. Нижние границы легких проходят значительно выше нижних границ обеих плевр. Нижняя граница правого^гсегкого идет спереди^ позади VI ребра, по linea т1ттгпШап<Гподх6дит к нижнему краю VI. ребра^ по linea axillaris media пересекает VIII ребро, по linea,,scapularis —_Х ребро и у позвоночника подходит к верхнему краю XI ребра. Граница левого легкого несколько ниже. В тех местах, где легочные края не совпадают с плевральными границами, между ними остаются ограниченные двумя париетальными листками плевры запасные пространства, называемые с и н у-с'аГми плевры, recessus pleurales. В них легкое заходит только в момент самого глубокого вдоха. Наибольшее запасное пространство, recessus costo-

diaphragmaticus, находится на той и другой стороне вдоль нижней границы плевры между диафрагмой и грудной клеткйй_— здесь нижние края легких не доходят до границы плевры. Другое, меньших размеров, запасное про­странство имеется у переднего края левого легкого на протяжении сердечной \ вырезки между pleura costalis и pleura mediastinalis. Оно называется ге-cessus costomediastinalis. Образующаяся при воспалении плевры (плеврит) жидкость (воспалительный выпот) скапливается прежде всего в плевральных синусах. Плевральные синусы, будучи частью плевральной полости, вместе с тем отличаются от нее. Плевральная полость — это пространство между висцеральным и париетальным листками плевры. Плевральные синусы — это запасные пространства плевральной полости, находящиеся между двумя

пмгткями —————— ———— ———

РАЗВИТИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ

Органы дыхания закладываются в конце 3-й недели жизни зародыша в форме выроста⁵*^) вентральной стенки передней кишки тотчас сзади зачатка щитовидной железы. Этот полый вырост на своем каудальном конце скоро подразделяется на две части соответственно будущим двум легким; краниальный его конец образует гортань, а за ней, каудальнее, находится зачаток трахеи (рис. 161).

Гортань достигает окончательного развития в период полового созревания: у мужчин она растет сильнее и поэтому больших размеров, чем у женщин. Перед наступлением половой зрелости у мальчиков наблюдается резкое усиление роста гортани, причем в это время у них изменяется («ломается») голос. Гортань мужчины в среднем на ^!/з больше женской. Длина ее у мужчин в среднем 44 мм, у женщин — 36 мм. Влияние половых желез на гортань доказывается и тем, что у евнухов голос становится похожим на женский.

На каждом зачатке легкого появляются шаровидные выступы, соответствующие буду­щим долям легкого; на зачатке правого легкого их три, левого — два. На концах этих выступов образуются новые выпячивания, а на последних — еще новые, так что картина напоминает развитие альвеолярной железы. Таким путем на 6-м месяце получается брон­хиальное дерево, на концах разветвлений которого образуются acini с альвеолами. Одеваю-

щая каждый зачаток легкого мезенхи­ма дает начало соединительноткан­ным образованиям, непроизвольным мышцам и хрящевым пластинкам в бронхах. Эпителий слизистой оболочки и желез происходит из энтодермы. Легочная плевра возникает из спланх-ноплевры, а образование плевральных мешков идет параллельно развитию легких, сердца и перикарда.

ПОЧКА

ПОЧКА

Почка, геп (греч. nephros), представляет парный экскреторный орган, вырабатывающий мочу, лежащий на задней стенке брюшной полости позади брюшины. Расположены почки по бокам позвоночного столба на уровне последнего грудного и двух верхних поясничных позвонков. Правая почка лежит немного ниже левой, в среднем на 1 — 1,5 см (в зависимости от давления правой доли печени). Верхним концом почки доходят до уровня XI ребра, нижний конец отстоит от подвздошного гребня на 3 — 5 см^_? Указанные границы положения почек подвержены индивидуальным вариа­циям; нередко верхняя граница поднимается до уровня верхнего края XI груд­ного позвонка, нижняя граница может опускаться на 1 — '/2 позвонка. Почка им£ет_ бобовидную форму. Вещество ее с поверхности гладкое, темно-красного цвета. В почке различают верхний и нижний концы, extremitas I superior и inferior, края латеральный и медиальный, margo latcralis и me-dialis, и поверхности, facies anterior и posterior. Латеральный край почки выпуклый, медиальный же посередине вогнутый, обращен не только ме­диально, но несколько вниз и вперед. Средняя вогнутая часть медиального края содержит в себе ворота, hilus renalis, через которые входят почечные артерии и нервы и выходят вена, лимфатические сосуды и мочеточник. Ворота открываются в узкое пространство, вдающееся в вещество почки, которое называется sinus renalis; его продольная ось соответствует продольной оси почки. Передняя поверхность почек более выпуклая, чем задняя.

Топография почек. Отношение к органам передней поверхности правой и левой почек неодинаково. Правая почка проецируется на перед­нюю брюшную стенку в regiones epigastrica, umbilicalis et abdominalls Tat. dext., левая — в reg. epigastrica et abdominalis -.lat. sin. Правая почка сопри­касается небольшим участком поверхности с надпочечником; далее книзу большая часть ее передней поверхности прилежит к печени. Нижняя треть ее прилежит к flexura coli dextra; вдоль медиального края спускается нисходящая часть duodeni; в обоих последних участках брюшины нет. Самый нижний конец правой почки имеет серозный покров. Близ верхнего конца левой почки, так же как и правой, часть передней поверхности соприкасается с надпочечником, тотчас ниже левая почка прилежит на протяжении своей верхней трети к желудку, а средней трети — к pancreas, латеральный край передней поверхности в верхней части прилежит к се­лезенке. Нижний конец передней поверхности левой почки медиально соприкасается с петлями тощей кишки₄ а латерально — с flexura coli sinistra или с начальной частью нисходящей ободочной кишки. Задней своей поверхностью каждая почка в верхнем своем отделе прилежит к диафрагме, которая отделяет почку от плевры, а ниже XII ребра — к mm. psoas major et quadratus lumborum, образующими почечное ложе,

Оболочки почки. Почка окружена_со(> ственной фиброзной оболочкой, capsula fibrosa. в виде тонкой гладкой пластин­ки, непосредственно прилегающей к веще­ству почки. В норме она довольно легко может быть отделена от вещества почки. Кнаружи от фиброзной оболочки, в особенности в области hilum и на задней поверхности, находится слой рых­лой жировой ткани, составляющий жиро­вую капсулу почки, capsula adiposa; на передней поверхности жир нередко от­сутствует. Кнаружи"от жировой капсулы располагается соединительнотканная фас­ция почки, „fascia renalis, которая связана волокнами с фиброзной капсулой и рас­щепляется на два листка: один идет спереди почек, другой — сзади. По лате-

ральному краю почек оба листка соединяются вместе и переходят в слой забрюшинной соединительной ткани, из которой они и развились. По медиаль­ному краю почки оба листка не соединяются вместе, а продолжаются дальше к средней линии порознь: передний листок идет впереди почечных сосудов, аорты и нижней полой вены и соединяется с таким же листком противоположной стороны, задний же листок проходит кпереди от тел позвонков, прикрепляясь к последним. У верхних концов почек, охватывая также надпочечники, оба листка соединяются вместе, ограничивая подвиж­ность почек в этом направлении. У нижних концов подобного слияния листков обычно не заметно.

Фиксацию почки на своем месте осуществляют главным образом внут-рибрюшное давление, обусловленное сокращением мышц брюшного пресса; в меньшей степени fascia renalis, срастающаяся с оболочками почки; мышечное ложе почки, образованное mm. psoas major et quadratus lumborum, и по­чечные сосуды, препятствующие удалению почки от аорты и нижней полой вены. При слабости этого фиксирующего аппарата почки она может опус­титься (блуждающая почка), что требует оперативного подшивания ее. В норме длинные оси обеих почек, направленные косо вверх и медиально, сходятся выше почек под углом, открытым книзу. При опущении почки, будучи фиксированы у средней линии сосудами, смещаются вниз и медиально. Вследствие этого длинные оси почек сходятся ниже последних под углом, открытым кверху.

Строение. На продольном разрезе (рис. 163, 164), проведенном через почку, видно, что почка в целом слагается, во-первых, из полости, sinus renalis, в которой расположены почечные чашки и верхняя часть лоханки, и, во-вторых, из собственно почечного вещества, прилегающего к синусу со всех сторон, за исключением ворот. В почке различают корковое вещество, cortex renis, и мозговое вещество, medulla renis.

Корковое вещество занимает периферический слой органа, имеет толщину около 4 мм. Мозговое вещество слагается из образований конической

формы, носящих название почечных ни--рамид, pyramides renales. Широкими основаниями пирамиды обращены к поверхности органа, а верхуш­ками—в сторону синуса. Верхушки соединяются по две или более в за­кругленные возвышения, носящие на­звание сосочков, papillae renales; реже одной верхушке соответствует отдельный сосочек. Всего сосочков име­ется в среднем около 12. Каждый сосочек усеян маленькими отверстиями, foramina papillaria; через foramina papil-laria моча выделяется в начальные

части мочевых путей (чашки). Корковое вещество проникает между пира­мидами, отделяя их друг от друга; эти части коркового вещества носят название columnae renales. Благодаря расположенным в них в прямом на­правлении мочевым канальцам и сосудам пирамиды имеют полосатый вид. Наличие пирамид отражает дольчатое строение почки, характерное для большинства животных. У новорожденного сохраняются. следы бывше­го разделения даже на наружной поверхности, на которой заметны бо­розды (дольчатая почка плода и новорожденного). У взрослого.--почка становится гладкой снаружи, но внутри, хотя несколько пигзамйд слива­ются в один сосочек (чем объясняется меньшее число сосочков, нежели число пирамид), остается разделенной на дольки -^'пирамиды.

Полоски медуллярного вещества продолжаются также и в корковое вещество, хотя они заметны здесь менее отчетливо; они составляют pars radiata коркового вещества, промежутки же между ними — pars convoluta (convolutum — сверток). Pars radiata и pars convoluta объединяют под назва­нием lobulus corticalis.

Почка представляет собой сложный экскреторный (выделительный) орган. Он содержит трубочки, которые называются почечными канальцами, tubulj jenates. Слепые концы этих трубочек в виде двустенной капсулы охва­тывают клубочки кровеносных капилляров (рис. 165). Каждый клубочек, glomerulus, лежит в глубокой чашеобразной капсуле, capsula glomeruli; про­межуток между двумя листками капсулы составляет полость этой послед­ней, являясь началом мочевого канальца. Glomerulus вместе с охватываю­щей его капсулой составляет почечное тельце, corpusculum renis. По- i У чечные тельца расположены в pars convoluta коркового вещества, где они ' могут быть видимы невооруженным глазом в виде красных точек./^От почечного тельца отходит извитой каналец — tubulus renalis contortus (рис. 166), который находится уже в pars radiata коркового вещества. Затем каналец спускается в пирамиду, поворачивает там обратно, делая петлю нефро-н а, и возвращается в корковое вещество. Конечная часть почечного ка­нальца — вставочный отдел — впадает в собирательную трубоч-к у, которая принимает несколько канальцев и идет по прямому направ­лению (tubulus renalis rectus) через pars radiata коркового вещества и через пирамиду. Прямые трубочки постепенно сливаются друг с другом и в виде

15 — 20 коротких протоков, ductus papillares, открываются foramina papillaria в области area cribrosa на вершине сосочка.

Почечное тельце и относящиеся к нему канальцы составляют структурно-функциональную единицу почки — н е ф р о н, nephron. В нефроне образуется моча. Этот процесс совершается в два этапа: в почечном тельце из ка­пиллярного клубочка в полость капсулы фильтруется жидкая часть крови, составляя первичную мочу, а в почечных канальцах происходит реабсорб-ция — всасывание большей части воды, глюкозы, аминокислот и некоторых солей, в результате чего образуется окончательная моча.

В каждой почке находится до миллиона нефронов, совокупность ко­торых составляет главную массу почечного вещества. Для понимания строения почки и ее нефрона надо иметь в виду ее кровеносную систему (см. рис. 164 и 167). Почечная артерия берет начало от аорты и имеет весьма значительный калибр, что соответствует мо­чеотделительной функции органа, связанной с «фильтрацией» крови.

У ворот почки почечная артерия делится соответственно отделам почки на артерии для верхнего полюса, аа. polares superiores, для нижнего, аа. polares inferiores, и для центральной части почек, аа. centrales. В парен­химе почки эти артерии идут между пирамидами, т. е. между долями почки, и потому называются аа. interlobares renis. У основания пирамид на границе мозгового и коркового вещества они образуют дуги, аа. arcuatae, от которых отходят в толщу коркового вещества аа. interlobulares. От каждой a. interlobularis отходит приносящий сосуд vas afferens, который распадается на клубок иЗвитых капилляров, glomerulus, охваченный началом почечного канальца, капсулой клубочка. Выходящая из клубочка выносящая артерия, vas efferens, вторично распадается на капилляры, которые оплета­ют почечные канальцы и лишь затем переходят в вены. Последние сопро­вождают одноименные артерии и выходят из ворот почки одиночным ство­лом, v. renalis, впадающим в v. cava inferior.

Венозная кровь из коркового вещества оттекает сначала в звездчатые вены, venulae stellatae, затем в vv. interlobulares, сопровождающие одно­именные артерии, и в vv. arcuatae. Из мозгового вещества выходят venulae rectae. Из крупных притоков v. renalis складывается ствол почечной вены. В области sinus renalis вены располагаются спереди от артерий. "'

Таким образом, в почке содержатся две системы капилляров; одна соединяет артерии с венами, другая — специального характера, в виде со­судистого клубочка, в котором кровь отделена от полости капсулы только двумя слоями плоских клеток: эндотелием капилляров и эпителием капсулы. Это создает благоприятные условия для выделения из крови воды и про­дуктов обмена. j; -г

Лимфатические сосуды почки делятся на поверхностные, возникающие из капил­лярных сетей оболочек почки и покрывающей ее брюшины, и глубокие, идущие между дольками почки. Внутри долек почки и в клубочках лимфатических сосудов нет.

Обе системы сосудов в большей своей части сливаются у почечного синуса, идут далее по ходу почечных кровеносных сосудов к регионарным узлам nodi lymphatic! lum-bales.

Нервы почки идут из парного почечного сплетения, образованного чревными нервами, ветвями симпатических узлов, ветвями чревного сплетения с находящимися в них волокнами блуждающих нервов, афферентными волокнами нижнегрудных и верхнепоясничных спинно­мозговых узлов.

ПОЧЕЧНАЯ ЛОХАНКА, ЧАШКИ И МОЧЕТОЧНИК '

Моча, выделяющаяся через foramina papillaria, на своем пути до мочевого пузыря проходит через малые чашки, большие чашки, почечную лоханку и мочеточник.

Малые чашки, calyces renales minores, числом около 8 — 9, одним концом охватывают один — два, реже три почечных сосочка, другим впадают в одну из больших чашек. Больших чашек, calyces renales majores, обыкновенно две — верхняя и нижняя. Еще в синусе почки большие чашки сливаются в одну почечную лоханку, pelvis renalis (греч. pyelos, отсюда воспаление почечной лоханки — pyelitis), которая выходит через ворота позади почечных сосудов и, загибаясь вниз, переходит тотчас ниже ворот почки в мочеточник.

Форникальный аппарат почечных чашек. Каждая почечная чашка охва­тывает конусообразный почечный сосочек, как Двустенный бокал. Благодаря этому проксимальный отдел чашки, окружающий основание сосочка, возвы­шается над его верхушкой в виде свода, fornix. В стенке свода чашки заключены неисчерченные мышечные волокна, т. sphincter fornicis, которые вместе с заложенной здесь соединительной тканью и прилегающими нервами и

326

сосудами (кровеносными и лимфатическими) составляют форникалъный ап-иа^аш^-играющий большую роль в процессе выведения мочи из паренхимы почки в почечные чашки^и препятствующий обратному току мочи из чашек в мочевые канальш^Ъследствие близкого прилегания сосудов к стенке свода здесь легче, чем в других местах, возникают кровотечения и моча затекает в кровь (пиеловенозный рефлюкс), что способствует проникновению инфекции^В стенке почечной чашки различают четыре мышцы, расположен­ные выше свода (m. levator fornicis), вокруг него (т. sphincter fornicis), вдоль чашки (т. longitudinalis calycis) и вокруг чашки (т. spiralis calycis). M. levator fornicis и т. longitudinalis calycis расширяют полость чашки, способствуя накоплению мочи (диастола), a m. sphincter fornicis и т. spi­ralis calycis суживают чашку, опорожняя ее (систола). Работа чашки связана с аналогичной деятельностью почечной лоханки.

Чашки, лоханка и мочеточник составляют макроскопически видимую часть экскреторных путей почки, у

Можно различать три формы экскреторного дерева, которые отражают последовательные стадии его развития (М. Г. Привес) (рис. 168):

1) эмбриональную, когда имеется широкая мешковидная лоханка, в которую непосредственно впадают малые чашки; большие чашки отсут­ствуют;

2) фетальную, когда имеется большое число малых и ^больших чашек, переходящих непосредственно в мочеточник; - отсутствует лоханка;

3) зрелую, когда имеется небольшое число малых чашек, сливающихся в две большие чашки, переходящие в умеренно выраженную лоханку, впа­дающую далее в мочеточник. Здесь налицо все четыре компонента экскре­торного дерева: малые чашки, большие, лоханка и мочеточник. Знание этих форм облегчает понимание рентгенологической картины экскреторного дерева, видимого у живого (при пиелографии). .

Сегментарное строение почки. В почке 4 трубчатые системы: артерии, вены, лимфатические сосуды и почечные канальцы. Отмечается параллелизм между сосудами и экскреторным деревом (сосудисто-экскреторные пучкр) (см. рис. 167). Наиболее выражено соответствие между внутрйорганными ветвями почечной артерии и почечными чашками. Исходя из этого со-

ответствия, для хирургических целей в почке различают сегменты, состав­ляющие сегментарное строение почки.

Различают пять сегментов в почке: 1) верхний — соответствует верхнему полюсу почки; 2, 3) верхний и нижний передние — расположены спереди лоханки; 4) нижний — соответствует нижнему полюсу почки; 5) задний — занимает две средние четверти задней половины органа между верхним и_ нижним сегментами. --;'.>

МОЧЕТОЧНИК

Мочеточник, ureter, представляет собой трубку около 30 см длиной. Диаметр его равняется 4 — 7 мм. От лоханки мочеточник непосредственно за брюшиной идет вниз и медиально в малый таз, там он направляется ко дну мочевого пузыря, стенку которого прободает в косом направлении./ В мочеточнике различают pars abdominalis — до места его перегиба через linea terminalis в полость малого таза и pars pelvina — в этом последнем. Просвет мочеточника не везде одинаков, имеются/сужения^ 1) близ перехода .. лоханки в мочеточник, 2) на границе между partes abdominalis и pel­vina, 3) на протяжении pars pelvina и. 4) около стенки мочевого пузыря. У женщины мочеточник короче на 2 — 3 см и отношения его нижней части к органам иные, чем у мужчины. В женском тазу мочеточник идет вдоль свободного края яичника, затем у основания широкой связки матки ложится латерально от шейки матки, проникает в промежуток между влагалищем и пузырем и прободает стенку последнего в косом, как и у мужчины, направлении.

Строение. Стенка мочеточника, так же как и лоханки с чашками, состоит из трех слоев: наружного — из соединительной ткани, tunica adven-titia, внутреннего — tunica mucosa, покрытого переходным эпителием, снаб­женного слизистыми железками; между tunica adventitia и tunica mucosa располагается tunica muscularis. Последняя состоит из двух слоев (внутрен­него — продольного и наружного — циркулярного), которые не связаны с мускулатурой мочевого пузыря и препятствуют обратному току мочи из пузыря в мочеточник.

У места впадения мочеточника в пузырь имеется третий, самый наруж­ный продольный слой мышц, который тесно связан с мускулатурой пузыря и участвует в выбрасывании мочи в пузырь.

Мочеточник на рентгенограмме имеет вид длинной и узкой тени, иду­щей от почки до мочевого пузыря. Контуры его четкие и гладкие. Мо­четочник образует искривления в двух плоскостях — сагиттальной и фрон­тальной. Практическое значение имеют искривления во фронтальной плос­кости : в поясничной части в медиальную сторону, а в тазовой — в ла­теральную. Иногда мочеточник в поясничной части выпрямлен. Искривление тазовой части постоянно.

По ходу мочеточника отмечается, кроме описанных выше анатоми­ческих сужений, ряд физиологических сужений, появляющихся и исчезающих во время перистальтики. . -

Мочеточник получает кровь из нескольких источников. К стенкам pelvis renalis и верхнего отдела мочеточника подходят ветви a. renalis. В месте перекреста с a. testi-cularis (или a. ovarica) от последней к мочеточнику тоже отходят ветви. К средней части мочеточника подходят rr. ureterici (из аорты, a. iliaca communis или a. iliaca interna). Pars pelvina мочеточника питается из a. rectalis media и из аа. vesicates inferiores.

Венозная кровь оттекает в v. testicularis (или v. ovarica) и v. ilica interna.

Отток лимфы происходит в поясничные и подвздошные лимфатические узлы.

Нервы мочеточника симпатического происхождения: к верхнему отделу они подходят из plexus renalis; к нижней части pars abdominalis,— из plexus uretericus; к pars pelvina — H3*plexus hypjjgastricus inferior. Кроме того, мочеточники (в нижней части) получают па­расимпатическую иннервацию из nn. splanchnici pelvmi.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ у

Мочевой пузырь, vesica urinaria (рис. 169), представляет вместилище для скопления мочи, которая периодически выводится через мочеиспускательный канал. Вместимость мочевого пузыря в среднем 500 — 700 мл и подвержена большим индивидуальным колебаниям. Форма мочевого пузыря и его от­ношение к окружающим органам значительно изменяются в зависимости от его наполнения. Когда мочевой пузырь пуст, он лежит целиком в полости малого таза позади symphysis pubica, причем сзади его отделяют от rectum у мужчины семенные пу^¥трьки и конечные части семявыносящих протоков, а у женщин — влагали^ и матка. При наполнении мочевого пузыря мочой верхняя часть его, изменяя свою форму и величину, подни­мается выше лобка, доходя в случаях сильного растяжения до уровня пупка. Когда мочевой пузырь наполнен мочой, он имеет яйцевидную форму, причем его нижняя, более широкая укрепленная часть — дно, fundus vesicae, обращена вниз и назад по направлению к прямой кишке или влагалищу; суживаясь в виде шейки, cervix vesicae, он переходит в мочеиспуска­тельный канал, более заостренная верхушка, apex vesicae, прилежит к нижней части передней стенки живота. Лежащая между apex и fundus средняя часть называется т е л о м, corpus vesicae. От верхушки к пупку по задней поверхности передней брюшной стенки до ее средней линии идет фиброзный тяж; lig. umbilicdle medianum.

Мочевой пузырь имеет переднюю, заднюю и боковые стенки. Передней своей поверхностью он прилежит к лобковому симфизу, от которого отделен рыхлой клетчаткой, выполняющей собой так называемое предпузырное пространство, spatium prevesicale (рис. 170). Верхняя часть пузыря подвижнее нижней, так как последняя фиксирована связками, образующимися за счет fascia pelvis, а' у мужчины также сращением с предстательной железой. У мужчины'к верхней поверхности пузыря прилежат петли кишок, у жен­щины — передняя поверхность матки. Когда пузырь растягивается мочой, верхняя его часть поднимается кверху и закругляется, причем пузырь, выступая над лобком, поднимает вместе с собой и брюшину, переходящую на него с передней брюшной стенки. Поэтому возможно произвести прокол стенки растянутого мочевого пузыря через передние брюшные покровы, не затрагивая брюшины.

Сзади брюшина переходит с верхнезадней поверхности мочевого пузыря у мужчин на переднюю поверхность прямой кишки, образуя excavatio recto-vesicalis, а у женщин — на переднюю поверхность матки, образуя excavatio vesicouterina. f

Кроме tunica serosa, только частично являющейся составной частью стенки пузыря, покрывающей его заднюю стенку и верхушку, стенка моче­вого пузыря состоит из мышечного слоя, tunica muscularis (гладкие мы­шечные волокна), tela submucosa и tunica mucosa,. В tunica muscularis раз­личают три переплетающихся слоя: 1) stratum externum, состоящий из продольных волокон; 2) stratum medium — из циркулярных или поперечных; 3) stratum internum — из продольных и поперечных. Все три слоя гладких мышечных волокон составляют общую мышцу мочевого пузыря, уменьшаю­щую при своем сокращении его полость и изгоняющую из него мочу (т. detmsor urinae — изгоняющий мочу).

Средний слой наиболее развит, особенно в области внутреннего от­верстия мочеиспускательного канала, ostium urethrae internum, где он образует сжиматель пузыря, т. sphincter vesicae. Вокруг каждого устья мочеточников также образуется подобие сфинктеров за счет усиления круговых волокон внутреннего мышечного слоя.

Внутренняя поверхность пузыря покрыта слизистой оболочкой, tuni­ca mucosa, которая при пустом пу­зыре образует складки благодаря довольно хорошо развитой под-слизистой основы,- tela submucosa. При растяжении пузыря складки эти исчезают. В нижней части пузыря заметно изнутри отверстие, ostium urethrae internum, ведущее в моче­испускательный канал. Непосредст­венно сзади от ostium urethrae internum находится треугольной формы гладкая площадка, trigomum vesicae. Слизистая, оболочка тре­угольника срастается с подлежа­щим мышечным слоем и никогда не Ъбразует складок. Вершина тре-

угольника обращена к только что названному внутреннему отверстию мочеиспускательного канала, а на углах основания находятся отверстия мочеточников, ostia ureteres. Основание пузырного треугольника ограни­чивает складка — plica interureterica, проходящая между устьями обоих мочеточников. Позади этой складки полость пузыря представляет углубление, увеличивающееся по мере роста предстательной железы, fossa retrouretericq.^ Тотчас позади внутреннего отверстия мочеиспускательного канала иногда

бывает выступ в виде uvula vesicae (преимущественно в пожилом возрасте вследствие выраженности средней доли предстательной железы). Слизистая оболочка мочевого пузыря розоватого цвета, покрыта переходным эпите­лием, сходным с эпителием мочеточников. В ней заложены небольшие слизистые железы, gldndulae vesicates, а также лимфатические фолликулы. У новорожденного мочевой пузырь расположен значительно выше, чем у взрослого, так что внутреннее отверстие мочеиспускательного канала на­ходится у него на уровне верхнего края symphysis pubica. После рождения пузырь начинает опускаться вниз и на 4-м месяце жизни выстоит над верхним краем лобкового симфиза приблизительно лишь на 1 см.

Сосуды и нервы: стенки мочевого пузыря получают кровь из a. vesicalis infe­rior — ветвь a. iliaca interna и из a. vesicalis superior — является ветвью a. umbilicalis. В васкуляризации мочевого пузыря принимают также участие a. rectalis media и другие соседние артерии. Вены пузыря изливают кровь частью в plexus venosus vesicalis, частью в v. iliaca interna. Отток лимфы происходит в nodi lymphatici paravesicales et iliaci interni.

Иннервация пузыря осуществляется из plexus vesicalis inferior, которое содержит симпатические нервы из plexus hypogastricus inferior и парасимпатические — nn. splanchnici pelvini

Яичник

Яичник ^ *' ^* ris^is——, &———

Яичник, ovdrium (рис. 178), парный орган, является женской половой железой, аналогичной мужскому яичку. Он представляет плоское овальное Уело длиной 2,5 см, шириной 1,5 см, толщиной 1 см. В нем различают два конца: верхний, несколько закругленный, конец обращен к маточной трубе и носит название трубного конца, extremitas tubaria; противо­положный нижний, более заостренный, конец, extremitas uterina, соединен с маткой особой связкой (lig. ovarii proprium). Две поверхности, " facjes" lateralis et media lis, отделены друг от друга краями: свободный задний край, margo liber, выпуклый, другой же, передний край, брыжеечный, margo mesovaricus, прямой, прикрепляется к брыжейке. Этот край называют

воротами яичника, hflus ovarii, так как здесь в яичник входят сосуды и нервы (см. рис. 178).

Латеральной поверхностью яичник прилежит к боковой стенке таза( между vasa iliaca externa и m. psoas major сверху, lig. umbilicale laterale спереди и мочеточником сзади. Длинник яичника расположен вертикально. Меди­альная сторона обращена в сторону тазовой полости, но на значитель­ном протяжении покрыта трубой, которая идет сперва вверх по брыжееч­ному краю яичника, затем на его трубном конце заворачивается и направ­ляется вниз по свободному краю яичника. С маткой яичник связан посредством собственной связки, lig. ovarii proprium, которая представляет круглый тяж, заключенный между двумя листками широкой связки матки и состоящий в основном из непроизвольных мышечных волокон, продолжа­ющихся в мускул;;. уру матки; собственная связка яичника тянется от'ма­точного конца я. чнака к латеральному углу матки. Яичник имеет корот­кую брыжейку iru ov:arium, представляющую собой дупликатуру брюшины, посредством v юй он по своему переднему краю прикреплен к заднему листку широг связки матки. К верхнему трубному концу яичника при­крепляются . • ria ovarica (наиб >лее крупная из бахромок, окружающих брюшной voh.'i трубы), а такж" треугольной формы складка брюшины — lig. suspen orium ovarii, спускавшаяся к яичнику сверху от linea terminalis pelvis и -г-.ключающая яичниковые сосуды и нервы.

Яичилк содегзжит; про вечиваю'гиеся на свежем препарате везикулярные яичниковые фолликулы^-folliculi (_rvafici vesiculosi, в ^каждом из которых находи,оя развивающаяся жгнскчя ш ювая клетка — ооцит. Фолликулы на­ходя т.к в строме, Iron*, t^ с,'•iris, в которой проходят сосуды и нервы. В зависимости от eia-ли развития фолликулы имеют различную вели­чию от микроскопических размеров до 6 мм в диаметре. Когда зрелый фолликул лопается (овуляция) и выделяется заключенный в нем ооцит, стенки его спадаются, полость выполняется кровью и клетками желтоватой окраски — получается желтое тело, corpus luteum. О>чит превращается в зрелую яйцеклетку уже после овуляции в маточной т^Д, ..

В случае наступления беременности желтое тело' увеличивается и пре­вращается в крупное, около 1 см в диаметре, образова te, corpus, luteum, graviditatis, следы которого могут сохраняться годами' злтое же тело, образующееся при отсутствии оплодотворения вышедш* о из фолликула яйца, отличается меньшими размерами и через несколько недель исчезает. Вместе с атрофией клеток желтого тела последнее теряет свой желтый цвет и получает название белого тела, corpus albicans. С течением времени corpus albicans совершенно исчезает. Обыкновенно в течение 28 дней достигает зрелости один фолликул. Вследствие того, что фолликулы пе­риодически лопаются (овуляция), поверхность яичника с возрастом покры­вается морщинками и углублениями (о роли желтого тела_^й^₅^<<Эндокрин-ные железы»).

Яичник не покрыт брюшиной, которая здесь редуцировалась, а вместо нее он покрыт зародышевым эпителием. Благодаря этому яйцеклетка, после того как фолликул лопнул, может сразу попасть на поверхность яичника и далее в маточную трубу..

Сосуды и нервы: яичник получает питание из а. ovarica_ и ramus ovaricus a. ute-ппае. Вены —vv. ovaricae соответствуют артериям. Начинаясь от plexus pampiniformis (лозовидное сплетение), они идут через lig. suspensorium ovarij и впадают в нижнюю полую вену (правая) и в левую почечную вену (левая). Лимфатические сосуды отводят лимфу в поясничные лимфатические узлы.

Иннервация: яичник имеет симпатическую (от plexus coeliacus, plexus ovaricus. и plexus hypogastricus inferior) и парасимпатическую иннервацию. Последняя некоторыми ав­торами оспаривается, однако категорически отрицать ее нельзя.

МАТКА

Матка .-,.. ,•,.-л.'. •. , • >,. ' •"' ;.;• .'*?•

i . - f-я'

j'_: ' ф , •* ^ •• ~ a . Л? -

Матка, uterus (греч. metra s. hystera) (см. рис. 178; рис. 179—181), представляет собой непарный полый мышечный орган, расположенный в по-(Зюсти таза между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Поступающее в полость матки через маточные трубы яйцо в случа*ё~~:-~

оплодотворения подверга­ется здесь дальнейшему развитию до момента уда­ления зрелого плода при родах. Кроме этой гене­ративной функции, матка выполняет также менст­руальную.

Достигшая полного развития девственная мат­ка имеет грушевидную форму, сплюснутую спе­реди назад. В ней разли­чают дно, тело и шейку.

Дном, lundus uteri, называется верхняя часть, выступающая выше линии входа в матку маточных труб. Тело, corpus uteri, имеет треугольные очертания, суживаясь постепенно по направлению к шейке. Шейка, cervix uteri, является продолжением тела, но более круглая и уже последнего. Шейка матки своим наружным концом вдается в верхний отдел влагали­ща, причем часть шейки, вдающаяся во влагалище, носит название' вла­галищной части, portio vaginalis (cervicis). Верхний же отрезок шейки, примыкающий непосредственно к телу, называется portio supravaginalis (cer­vicis). Передняя и задняя поверхности отделены друг от друга краями, margo uteri (dexter et sinister). Вследствие значительной толщины стенок матки полость ее, cavitas uteri, невелика в сравнении с величиной органа. На фронтальном разрезе полость матки имеет вид треугольника, ос­нование которого обращено ко дну матки, а верхушка — к шейке. В углы основания открываются трубы, а у верхушки треугольника полость матки продолжается в полость, или канал, шейки, canalis cervicis uteri. Место перехода матки в шейку сужено и носит название перешейка матки, isthmus uteri. Канал шейки открывается в полость влагалища маточным отверстием, ostium uteri. Маточное отверстие (см. рис. 180) у нерожавших имеет круглую или поперечно-овальную форму, у рожавших представляется .

vesita шишны.

в виде поперечной щели с зажившими надрывами по краям. Канал шейки у нерожавших имеет веретенообразную форму. Маточное отверстие, или зев матки, ограничено двумя губами, Idbium anterius et posterius. Задняя губа более тонкая и меньше выступает книзу, чем более толстая пе­редняя. Задняя губа кажется более длинной, так как влагалище на ней прикрепляется выше, чем на ^передней. В полости тела матки слизистая оболочка гладкая, без складок, в канале шейки имеются складки, plicae palmatae, которые состоят из двух продольных возвышений на передней и задней поверхностях и ряда боковых, направляющихся латерально и

вверх.

Стенка матки состоит из трех основных слоев:

1. Наружный, perimetrium, — это висцеральная брюшина, сросшаяся с маткой и образующая ее серозную оболочку, tunica serosa. (В практиче­ском отношении важно отличать perimetrium, т. е. висцеральную брюшину, от parametrium, т. е. от околоматочной жировой клетчатки, лежащей на передней поверхности и по бокам шейки матки, между листками брюши­ны, образующей широкую связку матки.)

2. Средний, myometrium,— это мышечная оболочка, tunica muscularis. Мышечная оболочка, составляющая главную часть стенки, состоит из не-

349

исчерченных волокон, переплетающихся между собой в различных на­правлениях.

3. Внутренний, endometrium,— это слизистая оболочка, tunica mucosa. По­крытая мерцательным эпителием и не имеющая складок слизистая обо­лочка, тела матки снабжена простыми трубчатыми железами, glandulae uterinae, которые проникают до мышечного слоя. В более толстой слизистой оболочке шейки, кроме трубчатых желез, находятся слизистые железы, g 11. cervicales.

Средняя длина зрелой матки вне состояния беременности равняется 6 — 7,5 см, из которых на шейку приходится 2,5 см. У новорожденной девочки шейка длиннее тела матки, но последнее подвергается усиленному росту в период наступления половой зрелости.

При беременности матка быстро изменяется по величине и форме. На 8-м месяце она достигает 18 — 20 см и принимает округленно-овальную форму, раздвигая при своем росте листки широкой связки. Отдельные мышечные волокна не только умножаются в числе, но и увеличиваются в размерах. После родов матка постепенно, но довольно быстро уменьшается в размерах, почти возвращаясь к своему прежнему состоянию, однако сохраняя несколько большие размеры. Увеличившиеся мышечные волокна подвергаются жировому перерождению.

В старческом возрасте в матке обнаруживают явления атрофии, ткань ее становится бледнее и плотнее на ощупь.

^ Топография матки. Матка обладает значительной подвижностью, рас­положена таким образом, что продольная ось ее приблизительно парал­лельна оси таза. При пустом мочевом пузыре дно матки направлено впе­ред, а передняя ее поверхность — вперед и вниз; подобный наклон матки вперед носит название anteversio. При этом тело матки, перегибаясь вперед, образует с шейкой угол, открытый кпереди, anteflexio. При растяжении пузыря матка может быть отклонена назад (retroversio), продольная ось ее будет идти сверху вниз и вперед. Изгиб матки назад (retroflexio) пред­ставляет собой патологическое явление..

г~~ Брюшина покрывает спереди матку до места соединения тела с шейкой, | где серозная оболочка загибается на мочевой пузырь (см. рис. 181). Уг-\ лубление брюшины между мочевым пузырем и маткой носит название ^[ excavatio vesicouterina. Передняя поверхность шейки матки соединяется по­средством рыхлой клетчатки с задней поверхностью мочевого пузыря. С задней поверхности матки брюшина продолжается на небольшом про­тяжении также и на заднюю стенку влагалища, откуда она загибается на I rectum. Глубокий брюшинный карман между rectum сзади и маткой и влагалищем спереди называется excava'tio ^rectouterina. Вход в этот карман с боков ограничен складками брюшины, plicae rectouterinae, которые идут от задней поверхности шейки матки к боковой поверхности rectum. В толще этих складок, кроме соединительной ткани, заложены пучки гладких мы­шечных волокон, mm. rectouterini.

— По боковым краям матки брюшина с передней и задней поверхностей переходит на боковые стенки таза в виде широких связок матки, ligg. lata uteri, которые по отношению к матке (ниже mesosalpinx) являются ее брыжейкой, mesometrium. Матка с ее широкими связками располага­ется поперечно в тазу и, как указывалось выше, делит полость его на два отдела — передний, excavatio vesicouterina, и задний — excavatio rectouterina. Медиальный участок широкой связки меняет свое положение в связи с изменением положения матки, располагаясь при антеверсии (при пустом мочевом пузыре) почти горизонтально, причем передняя его по­верхность обращена вниз, а задняя — вверх. Латеральный участок связки

расположен более вертикально в са­гиттальном направлении. В свобод­ном крае широкой связки заложена маточная труба, на передней и зад­ней поверхностях заметны валико-образные возвышения от lig. teres uteri и lig. ovarii proprium. К зад­ней поверхности широкой связки прикреплен яичник посредством ко­роткой брыжейки, mesovarium. Треугольный участок широкой связ­ки, заключенный между трубой сверху, mesovarium и яичником сни­зу, является брыжейкой трубы, те-sosajpinx, состоящей из двух лисТктЯ широкой связки, тесно прилежащих друг к другу. По сторонам шейки матки и верхнего участка влагали­ща листки широкой связки расхо­дятся и между ними располагает­ся скопление рыхлой жировой клет-

чатки, в которой лежат кровеносные сосуды. Эта клетчатка носит название param'etrium. От верхних углов матки, тотчас кпереди 'от труб, отходят по одной с каждой стороны круглые связки, lig. teres uteri. Каждая lig. teres направляется вперед, латерально и вверх к глубокому кольцу пахового канала. Пройдя через паховый канал, круглая связка достигает symphysis pubica и теряется своими волокнами в соединительной ткани mons pubis и большой половой губе.

Кроме соединительнотканных волокон, круглая связка содержит миоциты, продолжающиеся в нее с наружного мышечного слоя матки. Подобно processus vaginalis у мужчины, брюшина вместе с круглой связкой в эмбрио­нальном периоде вдается на некотором протяжении в виде выпячивания в паховый канал; это выпячивание брюшины у взрослой женщины обычно облитерируется. Круглая связка аналогична gubernaculum testis мужчины.

На рентгенограмме нормальная, заполненная контрастным веществом полость матки (метросальпингография) имеет форму треугольника, обра­щенного вершиной книзу и основанием кверху. Углы этого треугольника соответствуют трем отверстиям матки (рис. 182). В норме матка вме­щает 4 —6 мл жидкости.

Трубы имеют вид длинных и узких теней, изогнутых различным об­разом. Ближе в брюшному концу трубы расширяются, причем здесь наблюдается чередование узких и широких мест в виде четок. На серий­ных рентгеновских снимках можно видеть, как труба извивается во время перистальтики. На месте впадения ее в матку определяется сфинктер.

Матка получает артериальную кровь из a. utenna и частично из a. ovarica. A. utenna, питающая матку, широкую и круглую маточные связки, трубы, яичники и вла­галище, идет в основании широкой маточной связки вниз и медиально, перекрещивается с мочеточником и, отдав к шейке матки и влагалищу a. vaginalis, поворачивает кверху и поднимается к верхнему углу матки. Артерия расположена у бокового края матки и у

рожавших отличается своей извилистостью. По пути она отдает веточки к телу матки. Достигнув дна матки, a. uterina делится на 2 конечные ветви: 1) ramus tubarius (к тру­бе) и 2) ramus ovaricus (к яичнику). Ветви маточной артерии анастомозируют в толще матки с такими же ветвями противоположной стороны. Они образуют богатые разветв­ления в tunica muscularis и в tunica mucosa, особенно развиваются при беременности. Кровь от матки оттекает по венам, образующим plexus uterinus. Из этого сплетения кровь оттекает по трем направлениям: 1) в v. ovarica — из яичника, трубы и верхнего отдела матки; 2) в v. uterina — из нижней половины тела матки и верхней части шейки; но в v. iliaca interna — из нижней части шейки и влагалища. Plexus ute-

alis. Отводящие лимфа-

кровь оттекает по трем

отдела матки; 2) в v. uterina — из нижней половины тела матки и верхне

3) непосредственно в v. iliaca interna — из нижней части шейки и влагалища. Plexus ute-

rinus анастомозирует с венами мочевого пузыря и plexus rectalis. Отводящие лимфа-

тические сосуды матки идут в двух направлениях: 1) от дна матки вдоль труб к

яичникам и далее до поясничных узлов; 2) от тела и шейки матки в толще широкой

связки, вдоль кровеносных сосудов к внутренним (от шейки матки) и наружным под-

вздошным (от шейки и тела) узлам. Лимфа из матки может также оттекать в nodi lym-

phatici sacralis и в паховые узлы по круглой маточной связке.

Иннервация матки происходит из plexus hypogastricus inferior (симпатическая) и от nn. splanchnici pelvini (парасимпатическая). Из этих нервов в области шейки матки обра-

зуется сплетение, plexus uterovaginalis.

МАТОЧНАЯ ТРУБА

Маточная труба >' <

Маточная труба, tuba uterina s. salpinx (см. рис. 178), представляет собой парный проток, по которому яйцеклетки с поверхности яичника, куда они попадают во время овуляции, проводятся в полость матки. Каж­дая труба заключена в складку брюшины, составляющую верхнюю часть широкой связки матки и носящую название брыжейки трубы, mesosalpinx. Длина трубы в среднем равна 10—12 см, причем правая труба обычно несколько длиннее левой. Ближайший к матке участок трубы на протя­жении 1—2 см имеет горизонтальное направление: достигнув стенки таза, труба огибает яичник, сперва идет кверху вдоль его переднего края, а потом назад и вниз, соприкасаясь с медиальной поверхностью яичника. В трубе различают следующие отделы: 1) pars uterina — часть канала, заключенного в стенке матки; 2) isthmus, перешеек, — ближайший к матке равномерно суженный отдел (внутренняя треть трубы) диаметром около 2 — 3 .мм; 3) ampulla — следующий за перешейком кнаружи отдел, увели­чивающийся постепенно в диаметре (на ампулу приходится около половины протяжения трубы); 4) infundibulum, воронка, является непосредственным продолжением ампулы и представляет, согласно названию, воронкообразное расширение трубы, края которого снабжены многочисленными отростками неправильной формы, flmbriae tubae — бахромки. Одна из бахромок, обычно более значительная по величине, чем остальные, тянется в складке брю­шины до самого яичника и носит название fimbria ovarica. В верхушке воронки находится круглое отверстие — ostium abdominale tubae, через кото­рое выделившаяся из яичника яйцеклетка попадает в ampulla tubae. Про­тивоположное отверстие трубы, которым она открывается в полость матки, называется ostium uterinum tubae.

Строение стенки трубы. Тотчас под брюшиной или серозной оболочкой, tunica serosa, располагается соединительнотканная, tunica subserosa, содер­жащая сосуды и нервы. Под соединительнотканной лeжиt мышечная обо­лочка, tunica muscularis, состоящая из 2 слоев неисчерченных мышечных во­локон: наружного продольного и внутреннего циркулярного; циркулярный слой особенно хорошо выражен близ матки. Tunica mucosa ложится многочисленными продольными складками, plicae tubariae; она покрыта мер­цательным эпителием (реснички эпителия прогоняют содержимое трубы по направлению к матке). Слизистая оболочка с одной стороны продолжается в слизистую оболочку матки, с другой стороны через ostium abdominale примыкает к серозной оболочке брюшной полости, благодаря чему труба открывается в полость брюшины, которая у женщины не представляет в отличие от мужчины замкнутого серозного мешка.

Придаток яичника и околояичник

Они представляют собой два рудиментарных образования, заключенных между листками широкой связки матки: между трубой и яичником epoophoron (соответствует ductuli efferentes testis) и медиальнее его paroophoron (соответствует paradidymis мужчин).

ВЛ Влагалище

* -' j > *

Fagi'na, влагалище (от греч. colpos), представляет собой растяжимую мышечно-фиброзную трубку около 8 см длиной, которая верхним своим концом охватывает шейку матки, а нижним — отверстием, охгшт vaginae,. открывается в преддверие влагалища. Влагалище несколько изогнуто, с вы­пуклостью, обращенной назад. Продольная ось его с осью матки образует угол, открытый кпереди, обычно несколько больше 90°. Направляясь из полости таза к половой щели, влагалище проникает через мочеполовую диафрагму. Передняя и задняя стенки влагалища, paries ante­rior et posterior, соприкасаются между собой и, так как шейка матки сверху вдается в полость влагалища, кругом шейки получается желобообразное пространство, называемое сводом, fornix vaginae, в котором различают более глубокий задний и плоский передний своды (см. рис. 180). В верхнем отделе влагалище несколько шире, чем в нижнем. Передняя стенка влага­лища верхней частью прилежит к дну мочевого пузыря и отделена от него прослойкой рыхлой клетчатки, нижней соприкасается с мочеиспускательным каналом. Задняя стенка влагалища, верхняя четверть, покрыта брюшиной, (прямокишечно-маточное углубление), ниже она прилежит к rectum и посте­пенно отходит от прямой кишки в области промежности.

-Отверстие влагалища прикрыто у девственниц (virgo intacta) складкой слизистой оболочки — девственной плевой, hymen, оставляющей лишь неболь­шое отверстие. Девственная плева обычно имеет кольцевидную форму. Край складки иногда несет на себе вырезки, в результате чего получается hy­men fimbriatus. В редких случаях hymen сплошь закрывает вход во влага­лище (hymen imperforatus). У рожавших женщин от девственной плевы остаются лишь небольшие круговые возвышения — carunculae (hymenales). Стенки влагалища состоят из трех оболочек: наружная — из плотной соеди­нительной ткани; средняя, мышечная, тонкая, состоит из неисчерченных мышечных волокон, перекрещивающихся в различных направлениях, но в ко­торых можно до известной степени различить внутренний циркулярный и наружный продольный слой. Внутренняя — слизистая-обол очка довольно толста и покрыта многочисленными поперечными складками, которые носят название rugae vaginales.^3ivi складки слагаются в два продольных валика, columnae rugarum, из которых один идет посередине передней стенки влага­лища, а другой — посередине задней. Валики более выражены в нижнем от­деле влагалища, вверху они исчезают. На детском влагалище складки простираются вплоть до верхнего конца.

*

Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпите­лием и не имеет желез, местами встречаются отдельные лимфатические узелки, folliculi lymphatici vaginales. У живой женщины при кольпоскопии

(визуальное исследование влагалища и шейки матки) слизистая оболочка этих органов имеет равномерную красноватую окраску с ясно заметными кровеносными сосудами. В норме не должно быть никаких дефектов или разрастаний.

Сосуды и нервы влагалища тесно связаны с сосудами и нервами матки. Арте­рии влагалища происходят из a. uterina, частично из a. vesicalis inferior, a. rectalis media и a. pudenda interna. -

Вены влагалища образуют по боковым его сторонам богатые венозные сплетения, анастомозирующие с венами наружных половых органов и венозными сплетениями сосед­них органов таза. Отток крови из сплетений происходит в v. iliaca interna. Л им фа оттекает из влагалища по 3 направлениям: из верхней части — к nodi lymphatici iliaci interni; из нижней части — к nodi lymphatici inguinales; из задней стенки - к nodi lymphatici sacrales.

Нервы влагалища происходят из plexus hypogastricus inferior (симпатические), nn. splan-chnici pelvini (парасимпатические) и к нижней части влагалища — из п. pudendus.

Женская половая область \ '*'

Под названием «женская половая область», pudendum femininum, по­нимают совокупность женских наружных половых органов: большие поло­вые губы и образования, расположенные между ними .(рис. 183).

Labia majora pudendi, большие половые губы, представляют собой две складки кожи, содержащие богатую жиром соединительную ткань. Они со­единяются между собой кожными валиками, носящими название комиссур: более широкой передней комиссурой, commissura labiorum anterior, и более узкой задней, commissura labiorum posterior. Щелевидное пространство, огра­ниченное с боков большими половыми губами, носит название половой щели, rima pudendi. Кверху от больших половых губ, впереди от лобкового сращения, сильно развитая жировая прокладка образует возвышение — ло­бок, mons pubis. Лобковый бугор и латеральная поверхность больших половых губ покрыты волосами, верхняя граница волос на 9—10 см ниже пупка и имеет у женщины горизонтальное направление. Кожа медиальной поверхности больших половых губ, ближе к срединной линии, тонкая и по красному цвету и влажности напоминает слизистую оболочку.

Кнутри от больших половых губ расположены малые половые губы, labia minora pudendi, обычно совершенно скрытые в щели между большими половыми губами и, так же как последние, представляющие две продоль­ные складки кожи, напоминающей по виду слизистую оболочку. Волос на малых половых губах нет, но имеются сальные железы, glandulae ves-tibulares minores. Внутренними своими поверхностями малые половые губы прилежат друг к другу. Передний конец каждой делится на две ножки: латеральная ножка, огибая клитор и соединяясь с такой же ножкой противоположной стороны, образует крайнюю плоть клитора, prep'utium clitoridis. Медиальные ножки, соединяясь под острым углом, прикрепляются снизу к головке клитора в виде frenulum clitoridis. Задние концы малых половых губ соединяются посредством небольшой поперечной складки, frenulum labiorum pudendi.

Щелевидное пространство, расположенное между малыми половыми гу­бами, носит название преддверия влагалища, vestibulum vaginae. В полость преддверия открываются мочеиспускательный канал, влагалище и выводные протоки желез преддверия. Наружное отверстие мочеиспуска­тельного канала, ostium urethrae externum, отстоит приблизительно на 2 см кзади от головки клитора; края отверстия несколько выпячиваются, бла-

годаря чему оно легко нащупывается. Кзади и книзу от ostium urethrae externum лежит значительно более обширное ostium vaginae, прикрытое у девственниц hymen. По сто­ронам от влагалищного отверстия в бо­розде между hymen и корнем малых по­ловых губ в преддверие открывается на той и другой стороне проток большой железы преддверия, glandula vestibularis major (Bartolini). Бартолиновы ж е л е-з ы, по одной с каждой стороны, соот­ветствуют бульбоуретральным (куперовым) железам мужчины и представляют собой

овальной формы образования 10—12 мм в диаметре ', они расположены на задних концах луковиц преддверия. Кроме бартолиновых желез, имеются еще мелкие сальные железы, glandulae vestibulares minores, открывающиеся на поверхности слизистой оболочки между отверстиями мочеиспускатель­ного канала и влагалища.

В женских половых органах имеются образования, соответствующие пещеристым телам у мужчины: эти образования — bulbus vestibuli и clitoris.

Bulbus vestibuli, луковица преддверия, соответствует corpus spongiosum pe­nis мужчины, но у женщины кавернозная масса здесь разделена моче­испускательным каналом и влагалищем на две симметричные части. Каж­дая луковица представляет собой густое венозное сплетение длиной около 3 см, шириной 1,5 см, расположенное латерально от нижнего конца влагалища.

Clitoris, клитор (рис. 184), соот­ветствующий corpora caver no sa penis, состоит из головки, тела и ножек. Тело, corpus clitoridis, длиной 2,5 — 3,5 см заключено в плотную фиб­розную оболочку, fascia clitoridis, и разделено посредством неполной перегородки на две симметричные половины, представляющие corpora cavernosa clitoridis. Кпереди тело клитора суживается и оканчивается головкой — glans clitoridis. Preputium и frenulum clitoridis, о которых было сказано выше, продолжаются непо­средственно в малые половые губы.

Сзади тело клитора расходится на две нож­ки — crura clitoridis, которые прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей. Тело кли­тора укреплено на лобковом симфизе подве­шивающей связкой, lig. suspensorium clitoridis.

Половая область получает артериальную кровь из аа. pudendae externa et interna. Отток ве­нозной крови совершается в соименные вены, а так­же в v. rectalis inferior. Лимфоотток идет в по­верхностные паховые узлы.

Иннервация-nn. ilioinguinalis, genitofemoralis, pudendus и из trancus sympathicus.

ПРОМЕЖНОСТЬ

ПРОМЕЖНОСТЬ :'

промежность, perineum, есть пространство, соответствующее выходу таза и выполненное произвольными мышцами, которые покрыты фасция­ми и составляют вместе с ними две диафрагмы: мочеполовую, diaphragma urogenitale, и тазовую, diaphragma pelvis. Обе диафрагмы пропускают наружу каналы мочеполовой и пищеварительной систем, для которых образуют жомы, закрывающие наружные отверстия этих каналов.

Промежность можно сравнить с фигурой ромба, четыре угла которого соответствуют следующим четырем пунктам: спереди — symphysis pubica,

сзади — верхушка копчика, справа и слева — седалищные бугры. Ромб со­стоит из двух треугольников — перед­него, заполненного мочеполовой диаф­рагмой, и заднего, заполненного та­зовой диафрагмой. Обе треугольные диафрагмы прилегают друг к другу своими основаниями почти под пря­мым углом, причем мочеполовая диафрагма стоит почти фронтально, а тазовая — горизонтально.

Diaphragma urogenitale занимает все переднее треугольное пространство, ограниченное лобковым симфизом спереди (вершина треугольника) и вет­вями лобковых и седалищных костей по сторонам его. Она прирастает к этим костям по бокам, оканчиваясь

сзади (основание треугольника) свободным краем. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит urethra (pars membranacea), а у женщин, кроме того, еще и влагалище. Diaphragma pelvis занимает задний треу­гольник, вершину которого составляет копчик, а два других угла — се­далищные бугры. Сквозь нее выходит у обоих полов прямая кишка (задний проход). Промежуток между задним проходом и наружными по­ловыми органами (у женщин — половой щелью) называется промежностью в узком смысле этого слова.

Мышцы промежности (рис. 187, 188, 189, 190). Обе диафрагмы содержат мышцы, расположенные в два слоя — глубокий и поверхностный.

К 13 1 >•*••;-.;, ,-. •••••-.,. •'.-;.. . .• . .

Diaphragm a urogenitale состоит из мышц, которые первоначально окру­жали отверстие клоаки (m. sphincter cloacae). После разделения послед­ней на задний проход и мочеполо­вой синус (см. «Развитие половых органов») сфинктер клоаки также разделяется на две части, из кото­рых задняя окружает anus и стано­вится m. sphincter ani externus (входит в состав диафрагмы таза), а передняя охватывает sinus uroge-

nitalis и превращается в diaphragma urogenitale. Разная дифференцировка у обоих полов мочеполового синуса обусловливает различное развитие мышц мочеполовой диафрагмы у мужчин и женщин.

Diaphragma urogenitale (см. рис. 188, 189) имеет глубокие мышцы.

M. transversus perinei profundus представляет собой плоскую мышцу, охватывающую pars membranacea urethrae. Она начинается от седалищных бугров и прилежащих частей ветвей седалищных костей, отсюда волокна идут медиально и немного кпереди и оканчиваются в сухожильном центре, centrum' perineale, который представляет собой место прикреп­ления многих мышц промежности. Главное действие мышцы состоит в укреплении мочеполовой диафрагмы, а вместе с ней уретры.

В месте, где через мочеполовую диафрагму проходит мочеиспускатель­ный канал, часть волокон m. transversus perinei profundus меняет свое направление из поперечного на круговое и окружает уретру, образуя для нее жом, m. sphincter urethrae, который при своем сокращении сжимает ее (произвольный сфинктер).

Мышечный слой мочеполовой диафрагмы у женщин образован т. trans­versus perinei profundus и круговыми пучками мышечных волокон, анало­гичными m. sphincter urethrae у мужчин. Волокна эти охватывают вместе с мочеиспускательным каналом и влагалище и при сокращении сжимают их.

К поверхностным мышцам мочеполовой диафрагмы относятся:

1. M. bulbospongiosus, луковичн о-r убчатая мышца, которая имеет различие в зависимости от пола. У мужчин мышца охватывает нижнебо­ковую поверхность bulbus и ближайшую часть corpus spongiosum penis и по средней линии срастается со своей парой узкой сухожильной перемычкой (raphe), идущей продольно. Сдавливая мочеиспускательный канал при своем сокращении, m. bulbospongiosus содействует выбрасыванию из

9 10 11 ' - ' '.. •••';:•'• •"-•;•'•*• ;• - '

него семени и мочи (m. ejaculator seminis et accelerator urinae). У женщин мышца разделяется на две симметричные половины, окружающие отверстие влагалища. При сокращении мышца суживает отверстие влагалища (т. constrictor cunni) (см. рис. 189).

2. М. ishiocavernosus, седалищнопещеристая мышца, начинает­ся на той и другой стороне от седалищного бугра и прикрепляется к пе­щеристому телу. Мышца способствует эрекции члена или клитора, сдавли­вая венозные сосуды.

3. М. transversus perinei superficialis, поверхностная поперечная мышца промежности, представляет собой тонкий мышечный пучок, который идет поперечно от седалищного бугра навстречу такой же мышце противоположной стороны и оканчивается по средней линии в centrum perineale. При сокращении фиксирует этот центр. У женщин развита слабо.

М. transversus perinei superficialis лежит на линии, совпадающей с основаниями прилегающих друг к другу переднего и заднего треуголь­ников промежности и является как бы границей между обеими диафраг­мами.

Тазовая диафрагма, diaphragma pelvis, образует дно тазовой полости.

Глубокие мышцы тазовой диафрагмы:

>'>< 1. М. levator dni, мышца, поднимающая задний проход,-плоская треугольная мышца, образующая вместе со своей парой вид опро­кинутого купола. Мышца берет начало на стенке таза спереди от нисхо­дящей ветви лобковой кости, латеральнее лобкового симфиза, затем от фасции m. obturatorius internus и, наконец, сзади от тазовой поверхности седалищной ости.

Отсюда часть мышечных пучков направляется назад и к середине, обходит rectum сзади и, соединяясь с пучками противоположной стороны,

обхватывает прямую кишку, срастаясь с ее мышечной оболочкой. Другая часть m. levatoris ani проходит, миновав rectum, с латеральной стороны предстательной железы, мочевого пузыря, а у женщин влагалища, тесно прилегая к ним и переплетаясь с мускулатурой vesica urinaria и vagina; затем она направляется к копчику, где и заканчивается у его верхушки посредством lig. anococcygeum. M. levator ani поднимает задний проход, укрепляет тазовое дно, а у женщин также сдавливает влагалище.

2. M. coccygeus, копчиковая мышца, дополняет мышечный слой тазовой диафрагмы в заднем отделе. Начинаясь от spina ischiadica и от тазовой поверхности lig. sacrospinale, она идет, веерообразно расши­ряясь, медиально и прикрепляется к боковому краю копчика и верхушке крестца.

К поверхностным мышцам тазовой диафрагмы относится одна — наружный (произвольный) сжиматель заднего прохода, m. sphincter ani externus.

Мышца располагается под кожей вокруг anus кнаружи от непроиз­вольного внутреннего сфинктера (m. sphincter ani internus), образованного мышечной оболочкой стенки прямой кишки (см. рис. 187).

Фасции промежности (см. рис.^ 190). 1. Fascia pelvis, тазовая фасция, является продолжением fascia iliaca в области малого таза. В ней различают две части — париетальную и висцеральную. Fascia pelvis parieta-lis выстилает стенки малого таза (m. obturatorius internus, m. piriformis) и переходит на .верхнюю поверхность тазовой диафрагмы, покрывая сверху m. levator ani. Эта часть fascia pelvis parietalis носит также название верхней фасции тазовой диафрагмы, fascia diaphragmatis pelvis superior. Последняя, покрыв диафрагму, заворачивается на тазовые органы, про­ходящие через дно таза, где называется висцеральной частью тазовой фасции, fascia pelvis visceralis. Между тазовой фасцией и брюшиной, выстилающей таз изнутри, остаются пространства, выполненные рыхлой соединительной тканью: одно из них (spatium retropubicum) находится позади лобкового симфиза и впереди мочевого пузыря, распространяясь на его боковые стороны, другое располагается впереди крестца и позади прямой кишки (spatium retrorectale).

Нижняя (наружная) поверхность тазовой диафрагмы покрыта нижней фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior. В результате мышцы дна таза оказываются лежащими между двумя фасциями, fasciae diaphragmatis pelvis superior et inferior вместе с которыми и составляют diaphragma pelvis.

Так как тазовая диафрагма несколько вдается вниз в виде купола, то ниже ее уровня, между ней и седалищными буграми, по сторонам заднего прохода образуется парная ямка, fossa ischiorectails, выполненная жировой клетчаткой, paraproctus (отсюда и название воспаления ее — пара-проктит).

2. Fasciae diaphragmatis urogenitalis superior et inferior покрывают спереди (нижняя фасция) и сзади (верхняя) m. transversus perinei profundus и т. sphincter urethrae и вместе с ними составляют diaphragma urogenitale. Спереди, где m. transversus perinei profundus не доходит до symphysis pubica, обе фасции срастаются друг с другом, образуя фиброзную часть моче­половой диафрагмы, называемую lig. transversum perinei. Впереди этой связ­ки, между ней и lig. arcuatum pubis, проходит v. dorsalis penis s. clitoridis.

Сзади по заднему краю того же мускула фасции также соединяются между собой. По бокам верхняя фасция мочеполовой диафрагмы, покрыв предстательную железу, переходит в fascia pelvis, а нижняя фасция срастает-

ся по средней линии с bulbus penis, покрывает glandulae bulbourethrales и отделяет глубокие мышцы мочеполовой диафрагмы от поверхностных.

У женщин обе фасции мочеполовой диафрагмы соединяются с влага­лищем и прирастают к его bulbus vestibuli.

3. Fascia perinei superficialis, поверхностная фасция промежности, яв­ляется продолжением общей подкожной фасции тела на промежность. Она покрывает поверхностные мышцы мочеполовой диафрагмы (mm. bulbospon-giosus, ischiocavernosus et transversus perinei superficialis) и образует вместе с fascia diaphragmatis urogenitalis inferior влагалище для губчатых тел полового члена. У женщин фасция разделяется на две половины пред­дверием влагалища.

Сосуды и нервы. Область промежности питается из a. pudenda interna. Последняя, выйдя в fossa ischiorectalis, отдает 1—3 аа. rectales inf., которые идут"" к мускулатуре и коже anus. У нижнего края diaphragma urogenitale a. pudenda interna делится на две конечные ветви — a. profunda penis и a. dorsalis penis. Вены являются спутницами артерий. Отток лимфы из промежности к nodi lymphatici inguinales superficiales. Кожа промежности иннервируется п. pudendus, который отдает nn. rectales inferiores, п. perinei и nn. scrotales (у женщин nn. labiales) posteriores, а также копчиковым сплетением