5.4. Самостоятельная работа студентов.

5.4.1. Познакомиться с методикой получения желудочного содержимого с помощью тонкого зонда, в условиях непрерывного откачивания вакуум-насосом, с применением в качестве раздражителя 0,1 % раствора гидрохлорида гистамина (из расчета 0,08 мг/кг массы тела больного). В течение 3–5 мин откачивается натощаковая порция желудочного содержимого, которое не исследуется. Затем каждые 15 мин в течение часа получают базальный секрет (4 порции). Затем вводится раздражитель и еще в течение часа получают четыре 15-минутные порции гистаминового секрета.

5.4.2. Провести исследование каждой из 8 полученных порций желудочного содержимого (4 – базальная секреция (БКП) и 4 – гистаминовая секреция (ГКП)).

5.4.2.1. При макроскопическом исследовании порций желудочного содержимого выявить наличие в них слизи, крови, желчи. Отметить их наличие в каждой порции крестами от (+) до (+ + + +), при отсутствии примесей поставить (–).

5.4.2.2. Определить наличие свободной НСl и ее количество в титрационных единицах. В стаканчик взять 5 мл желудочного содержимого, прибавить 2–3 капли индикатора – 1 % раствора диметиламидоазобензола. В присутствии свободной НСl цвет желудочного содержимого изменится в красный, при отсутствии желудочное содержимое будет желтого цвета.

Для определения количества свободной НСl в титрационных единицах желудочное содержимое после прибавления диметил-амидоазобензола титруют 0,1 н. NaOH до желтого цвета. Количество децинормального раствора едкого натра, пошедшего на титрование 5 мл желудочного содержимого данной порции, умножают на 20 (расчет принят на 100 мл желудочного содержимого).

5.4.2.3. Определить общую кислотность. В тот же стаканчик, где титровалась свободная НСl, прибавить 1–2 капли 1% спиртового раствора фенолфталеина и титровать до появления неисчезающего красноватого окрашивания. К количеству децинормального раствора едкого натра, пошедшего на повторное титрование желудочного содержимого, прибавить количество раствора, пошедшего на титрование свободной НСl. Полученную сумму количества раствора NaOH умножить на 20.

5.4.2.4. Определить количество выделенной НС1 в течение часа базальной секреции и часа гистаминовой секреции, в миллимолях. Измерить объем желудочного содержимого в каждой порции (V) и определить концентрацию общей кислотности в титрационных единицах (К). Так как имеется 4 порции базальной секреции, то получаются 4 показателя (V₁, V₂, V₃, V₄ и К₁ К₂, К₃, К_4. Количество выделенной в течение часа базальной секреции соляной кислоты рассчитывают по следующей формуле, где С – количество НCl, выраженное в миллимолях:

С= K₁ V₁ + K₂ V₂ + K₃ V₃ + K₄ V₄

1000

Аналогичным образом рассчитать количество НСl, выделенной в течение часа после введения раздражителя.

5.4.2.5. Оценить полученные результаты БКП и ГКП, пользуясь табл. 1, в которой представлены нормальные показатели и возможные их изменения.

Таблица 1

Показатели базальной (бкп) и субмаксимальной гистаминовой кислотной продукции (скп) (ммоль/ч)

	БКП				СКП
	мужчины		женщины	мужчины		женщины
Нормальные показатели	0,0–5		0,0–4	6,1–16		5,1 – 13
Умеренная гиперхлогидрия	5,1–10		4,1–7	16,1–26		13,1–20
Выраженная (или диагностически значимая) гиперхлоргидрия	Более 10		Более 7	Более 26		Более 20
Секреторная недостаточность:
умеренная	0		0	3,1–6		3,1–5
выраженная	0		0	Менее 3		Менее 3

5.4.3. Познакомиться с методикой многомоментного фракционного дуоденального зондирования

5.4.3.1. Исследование проводят двухканальным зондом, имею­щим на конце металлическую оливу с отверстиями. На зонде нанесены 2 отметки: на расстоянии 45 см (расстояние от резцов до субкардиального отдела желудка), 80 см (расстояние до большого дуоденального сосочка).

Дуоденальное зондирование проводят утром натощак. Больному вводят дуоденальный зонд, используя активные глотательные движения пациента. Как только проглатываемый зонд достигает отметки 45 см и попадает в желудок (что проверяется отсасыванием через зонд желу­дочного содержимого), больного укладывают на правый бок, подложив валик. В таком положении пациент продолжает медленно заглатывать зонд (примерно до расстояния 75 см,) который спустя определенное время (обычно 40 мин. - 1 ч.) проходит через привратник и оказывается в двенадцатиперстной кишке. Наружный конец зонда опускают в одну из пробирок, штатив с которыми устанавливают на скамеечке ниже кушетки. О правильном положении зонда судят по появлению в пробир­ке содержимого желтого цвета, имеющего основную реакцию. Желчь собирается отдельными 5-минутными порциями.

5.4.3.2. Оценить фазы дуоденального зондирования. При фракционном дуоденальном зондировании можно выделить несколько фаз.

Первая фаза характеризует период от момента попадания зонда в двенадцатиперстную кишку до вливания в нее холецистокинетического средства (50 мл 25 % раствора сернокислой магнезии, 30 мл растительного масла, 40 мл 10-20 % раствора глюкозы) или 3 мг холецистокинина внутривенно. В этой фазе получается желчь из общего желчного протока. В течение 20 мин. исследования удается получить 20-30 мл желчи. Гиперсекреция желчи может наблюдаться у больных с удаленным желчным пузырем, при дуоденальном стазе. Гипосекреция свидетельствует о нарушении экскреторной функции печени или о нарушении проходимости желчных путей.

Вторая фаза - фаза закрытого сфинктера Одди. После введения в двенадцатиперстную кишку холецистокинетического средства сфинктер Одди на короткое время спазмируется, что проявляется прекращением поступления желчи через зонд. Длительность этой фазы 3-6 мин. Уменьшение продолжительности этой фазы (менее 3 мин.) является показателем снижения тонуса сфинктера Одди, увеличение (свыше 6 мин.) свидетельствует о его гипертонусе.

Третья фаза (латентный период пузырного рефлекса) - от начала открытия сфинктера Одди и выделения желчи светло-золотистого цвета до появления темной пузырной желчи. В эту фазу у здорового человека в течение 3-4 мин. выделяется 3-5 мл светло-желтой желчи. Вся желчь, полученная в первую и третью фазы, соответствует порции А.

Четвертая фаза - фаза пузырной желчи. В эту фазу в норме в течение 30 мин. выделяется 60-70 мл темной пузырной желчи. При гиперкинезии желчного пузыря время поступления пузырной желчи сокращается до 10-15 мин., при гипокинезии - увеличивается до 2 ч. Желчь, полученная в эту фазу, соответствует порции В.

Пятая фаза - фаза печеночной желчи, которую собирают в те­чение 30 мин. Желчь, собранная в этой фазе, соответствует порции С.

5.4.4. Изучить физико-коллоидные свойства различных порций желчи, полученных в ходе дуоде­нального зондирования.

5.4.4.1. Цвет желчи порции А в норме золотисто-желтый. При забрасывании в нее пузырной желчи порции В, а также при гемолитической анемии он мо­жет быть темно-желтым. В такой желчи содержание билирубина обычно бывает увеличено. Изменение цвета желчи порции А из-за примеси кро­ви может быть обусловлено язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, опухолью фатерова соска (большого сосочка двенадцатиперст­ной кишки). Зеленоватый цвет желчи указывает на застой или инфекцию в желчном пузыре. Помутнение вызывается попаданием в желчь желу­дочного сока при повышенной кислотности в случае недостаточности привратника или дуоденального рефлюкса. Реакция данной порции жел­чи чаще бывает слабощелочной (рН 8,1–9,0), при попадании желудочно­го сока – кислой ( рН 4,8–7,9).

5.4.4.2. Цвет желчи порции В в норме насыщенно-желтый, темно-оливковый или коричне­вый. Слабоокрашенной она может быть при хронических воспалитель­ных процессах в желчном пузыре, сопровождающихся атрофией его слизистой оболочки. Очень темная окраска желчи бывает при патологи­ческом сгущении ее в пузыре (застойные явления). Реакция желчи пор­ции В в норме близка к нейтральной, при воспалительном процессе в желчном пузыре – кислая.

5.4.4.3. Цвет порции С в норме светло-желтый, при гемолитической жел­тухе – более темный (плеохромия), при холангите – зеленый. Примесь крови в желчи свидетельствует о возможном наличии рака поджелудоч­ной железы или привратника.

В таблице 2 приведены основные показатели физико-коллоидных свойств различных порций желчи.

Таблица 2

Физико-химические свойства желчи

показатели	I этап - «А» базальная	IV этап - «В» пузырная	V этап - «С» печеночная
цвет	золотисто-желтый	Темно-коричневый (оливковый)	Золотисто–желтый
прозрачность	прозрачная	прозрачная	прозрачная
плотность	1007-1015	1016-1032	1007-1010
рН	слабощелочная	щелочная	щелочная

5.4.5. Провести микроскопическое исследование желчи. При микроскопическом исследовании желчи обращают внимание на присутствие в ней эпителиальных клеток, лейкоцитов, кристаллов желчных кислот и уробилината кальция, а также некоторых паразитов.

5.4.5.1. Найти эпителиальные клетки. В нормальной желчи встречается небольшое количество клеток плоского и цилиндрического эпителия (до 10 в поле зрения). Можно различить три вида цилиндрического эпителия: 1) мелкий эпителий внутрепеченочных желчных ходов - при холангите и

холецистите; 2) удлиненный эпителий общего желчного протока - при холедохите; 3) широкий эпителий желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и желудка. Следует отметить, что третий вид эпителия трудно дифференцировать, так как этому мешают дегенерация и распад клеток.

5.4.5.2. Найти клеточные элементы. В нормальной желчи встречаются единичные в поле зрения лейкоциты. В настоящее время следует считать, что нативная желчь в течение 1-3 минут разрушает клетки крови. Разрушающее свойство зависит от содержания желчных кислот. Поэтому при микроскопии желчи вни­мание исследователя должно сосредоточиться не на поисках лейкоци­тов, которые очень быстро разрушаются, а на дифференциации других элементов, в частности цилиндрического эпителия. Значительное количество лейкоцитов в порциях «В» и «С» может быть признаком воспалительного процесса соответственно в желчном пузыре (холецистит) и желчных протоках (холангит). Однако этот признак имеет диагностическое значение только в том случае, если в порции «А» лейкоциты отсутствуют. Диагностическое значение лейкоцитов, выявленных в порциях «В» и «С», повышается, если они обнаружены в мелких хлопьях слизи в сочетании с повышенным содержанием клеток эпителия желчных ходов или желчного пузыря.

5.4.5.3. Найти кристаллы. В нормальной желчи встречаются единичные в поле зрения кристаллы желчных кислот и уробилината кальция. Содержание в порциях «В» и «С» большого количества кристаллов желчных

кислот, билирубината кальция и, особенно, желчного песка указывает на изменение коллоидных свойств желчи и возможность холелитиаза.

5.4.5.4. При микроскопическом исследовании желчи могут быть обнаружены вегетативные формы лямблий, а также яйца печеночных сосальщиков.

5.4.5.5. Большое диагностическое значение может иметь обнаружение в желчи клеток опухолей, что редко удается при микроскопии нативных препаратов.

В таблице 3 приведены показатели микроскопического исследования желчи.

5.4.6. Химический анализ дуоденального содержимого. Из химических компонентов в желчи определяют содержание билирубина, холестерина, желчных кислот, белка. В отношении билирубина важно не столько его абсолютное количество, сколько соотношение между содержанием его в порциях С и В, по которому судят о концентрационной способности желчного пузыря. В норме в порции В содержится 3,4–5,8 ммоль/л билирубина, в порции С 0,17–0,34 ммоль/л. Уменьшение концентрации его в желчном пузыре может зависеть и от разведения желчи воспалительным экссудатом. Холестерин определяют так же, как в крови. В порции А содержание его составляет в среднем 0,5 ммоль/л, в порции В около 2,6—23,4 ммоль/л, в порции С – 2,0 – 2,6 ммоль/л. Белок в нормальной желчи отсутствует. Его наличие (протеинохолия) свидетельствует о воспалительном процессе. Определение желчных кислот в желчи проводится колориметрическим методом. Снижение соотношения концентраций холатов и холестерина в желчи (холатоохолестериновый коэффициент) ниже 10 указывает на предрасположенность к образованию желчных камней.

Таблица 3

Микроскопическое исследование порций желчи

Показатель	Порция
	А	В	С
Эпителий	Немного	Единичные клетки	Единичные клетки
Лейкоциты в поле зрения	2–4	5–10	2–4
Слизь		В разных количествах	В разных количествах
Кристаллы холестерина и билирубината кальция	Отсутствуют	Единичные	Отсутствуют

5.4.7. Бактериологическое исследование желчи применяют для выявления возбудителя заболевания у больных хроническими холеци­ститом и холангитом. С этой целью зонд перед проведением ду­оденального зондирования перерезают на расстоянии 20–25 см от наружного конца и затем соединяют разрезанные концы с помощью стеклянной трубки. При заборе желчи для посева дистальный ко­нец зонда отсоединяют от соединительной трубки. Затем эту стек­лянную трубку обжигают и собирают вытекающую из нее желчь в стерильную пробирку. Собранную таким образом желчь направляют в бактериологическую лабораторию для посева на микрофлору и определения чувствительности выделенного микроорганизма к антибиотикам.

5.5. Ответить на вопросы по теоретической части, касающейся исследования кала (см. вопросы для самоподготовки).