Глава 5.Современные оценки и измерения ноцицептивных ощущений.

5.1 Ноцицептивный флексорный рефлекс.

Ноцицептивный флексорный рефлекс (НФР), как и корнеальный, мигательный, брюшные рефлексы, относится к группе защитных рефлексов, однако обладает наибольшей информативностью. НФР интересен тем, что позволяет объективно и количественно оценить порог боли у человека. Доказано, что у здорового человека имеется тесная связь между порогом субъективного болевого ощущения и порогом возникновения этого рефлекса. Этот рефлекс также позволяет оценить состояние ноцицептивных и антиноцицептивных систем у человека, а также изучить роль и влияние различных нейромедиаторов и лекарственных препаратов, вовлеченных в контроль боли. Кроме того, он может быть использован для изучения патофизиологии различных клинических синдромов, характеризующихся хроничес¬кой болью или измененной болевой перцепцией

5.2 Описание метода.

Пожалуй, наиболее тесно связан с болевыми ощущениями ноцицептивный флексорный рефлекс (Keele С.А., 1962; Данилов А.Б. и соавт., 1996). Позади лодыжки, в зоне прохождения малоберцового нерва, накладываются стимулирующие электроды (дистальнее — анод). Подаются нерегулярные пачки стимулов по 20 мс с внутренней частотой 300 Гц и регистрируется ответ с двуглавой мышцы бедра. Фиксируется величина тока: а) двигательного ответа; б) появления боли. Эти величины в норме практически совпадают. Снижение коэффициента говорит о снижении болевого порога и о супрессивном спинальном и супраспинальном влиянии на данный интернейрональный сегментарный рефлекс: Достоинства этих методик — в количественной характеристике болевого ощущения. Т.к. соответствующие оценки связаны все же с субъективными показаниями больного, заслуживают внимания методики, основанные на сопоставлении болевых ощущений с инструментально определяемыми сопутствующими объективными проявлениями. При этом особую ценность приобретают графические или метрические показатели. Предлагают в этих целях методики, основанные на сопутствующих болевым ощущениям рефлекторных реакциях, например вазомоторных и других вегетативных сдвигах. Используют плетизмографию (Ирхо Р.К., 1957; при наличии болей кривые становятся волнообразными или хаотичными), реографию (Денисевич Н.К., 1965; Агте Б.С., 1968; Зайцев Е.П., 1971; Свито Э.И., Курец А.А., Хоменок В.В., 1971; спастический тип кривой, асимметрия волн «покоя», усиление асимметрии при раздражении болевых точек, деформации кривой, особенно при бирадикулярном поражении), оксигемографию (Ласков Б.К, Чертков Н.И., 1963; снижение содержания кислорода крови на 2-5% при болевых пробах), местный лейкоцитоз (Смоленский М.Л., Богданович Е.И., 1960; Шустин В.А., 1966; Денисевич Н.К., 1971), кожно-гальванический рефлекс, гальваническую пробу на боль (Мамичев Р.В., 1955; Агте B.C., 1968). Этот весьма информативный тест используется незаслуженно редко. Методика доступна в любых условиях. Увлажненные электроды из меди и цинка накладываются на обе стороны стопы. Возникающая между пластинками разность потенциалов регистрируется с помощью аппарата Мищука. Диагностическое значение в отношении выраженности болей имеет не сама по себе величина токов покоя, а их асимметрия на стопах. Рекомендуют также оценку болевых ощущений по сопутствующим им эффекторным сдвигам: увеличение показателей двигательной хронаксии (Черкес А.Л., Аронова СБ., 1948; Черкес А.А., 1954), сдвиги дифференцированной электровозбудимости — кривой силы-длительности с оценкой не только реобазы и хронаксии, но и показателей в широком диапазоне интенсивностей и длительностей электрического стимула (Панкова Л.Н., 1962; Усманова A.M., 1969), изменения электромиографической кривой Эниня Г.И., 1959 и др.). Такой методический подход оправдан. Еще Л.О.Даркшевич (1907) высказывал мнение о зависимости моторных и трофических симптомов при ишиасе ;: других поражениях нервных стволов от раздражения чувствительных волокон. Эффекторные нарушения, по его мнению, могут быть при этом следствием рефлекторных механизмов, а не только поражения двигательных волокон. Особую ценность представляют сдвиги различных объективных показателей, возникающие в момент провоцирования болевых ощущений: при вызывании симптомов Ласега, при давлении на типичные болевые точки и пр.