Паспортная часть

Фамилия___________________________________________________________

Имя_______________________________________________________________

Отчество__________________________________________________________

Пол______

Место жительства (адрес)____________________________________________

Возраст______

Место работы, профессия____________________________________________

Дата и время поступления в клинику___________________________________

Диагноз при госпитализации__________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Диагноз заключительный клинический_________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания ___________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующий диагноз_____________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Куратор:

студент IV курса___группы,

_______________факультета

Начало курации:_____________

Конец курации: _____________

Жалобы больного

В этом разделе излагаются жалобы, которые предъявляет больной при поступлении в клинику. Необходимо провести детализацию их (характер, степень выраженности, причины, их вызывающие, длительность и т.д.), если имеется приступообразное течение заболевания, следует подробно описать начало возникновения приступа, его течение, длительность, какие факторы или медикаментозные средства облегчают или купируют приступ.

Нередко студент получает для курации больного, который провел в клинике 5-6 дней и более. За это время проводимая терапия полностью изменила и субъективные и объективные проявления болезни. Так, за это время у больного сахарным диабетом исчезла жажда, частое мочеиспускание, слабость и др. проявления декомпенсации. При беседе с куратором больной жалоб не предъявляет. В таких случаях в истории надо излагать те субъективные проявления, которые были в момент поступления. В такой ситуации в истории болезни куратор констатирует "В момент обследования жалоб не предъявляет. Однако пять дней тому назад при поступлении указывал на слабость, сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание".

После выяснения основных субъективных ощущений и их предварительного анализа проводится опрос по системам органов. Целесообразно начать опрос с той системы, которая, судя по жалобам, страдает в первую очередь. Это даст возможность получить более цельное представление о характере заболевания, нередко определяет ход дальнейшего клинического мышления, позволит не формально, а целенаправленно произвести опрос по системам, подтвердить первоначально предполагаемый диагноз или отвергнуть его.

Основные рекомендации по проведению опроса по органам и системам.

Следует отметить, что опрос по системам в отдельный раздел учебной истории болезни не выносится, а проводится с целью уточнения и детализации жалоб.

а) Органы дыхания. Боли в области грудной клетки при дыхании, без связи с дыханием. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная, временная постоянная. Давность одышки, условия ее появления (при движениях, при волнении). Время появления одышки. Положение больного во время одышки (на боку, ортопноэ).

б) Сердечно-сосудистая система. Сердцебиение: при движении, в покое, при волнении, наступает пароксизмами. Ощущение пульсации в груди, на шее, перебоев в работе сердца и т.д. Боли и неприятные ощущения в области сердца в покое, при физическом напряжении, при волнениях. Характер: колющие, ноющие, сжимающие и др., продолжительность. Иррадиация болей, предполагаемые причины, чем снимаются боли.

в) Органы пищеварения. Аппетит, вкус, глотание, сухость во рту, жажда. Диспепсические явления: отрыжка, изжога, тошнота, рвота, время возникновения, икота. Тяжесть и боли в животе: локализация, связь с приемом пищи, характер боли, иррадиация, ночные боли, чем облегчаются, светлые промежутки период обострения болей. Вздутие, урчание в животе. Стул: частота, характер кала, примесь слизи и крови. Газы, урчание. Печень: боли в правом подреберье, характер их, сила, иррадиация, связь с приемом пищи, желтуха, повышение температуры, ознобы.

г) Мочевыделительная система. Нарушение мочеиспускания. Боли при мочеиспускании. Боли в области почек, их частота, продолжительность, иррадиация. Чувство тяжести и боли в надлобковой области.

д) Нервная система. Головные боли, головокружение, память, настроение, раздражительность, вспыльчивость. Работоспособность. Сон, сновидения.

е) Органы чувств (слух, зрение).

ж) Органы движения. Боли в суставах, мышцах.

з) Повышение температуры, поты, ночные поты, ознобы.