Министерство здравоохранения украины запорожский государственный медицинский университет

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ IV КУРСА МЕДИЦИНСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Запорожье, 1999

Методические рекомендации составлены коллективом кафедры факуль­тетской хирургии Запорожского государственного медицинского универси­тета (ректор - академик НАН и АМН Украины, профессор А.Д.Визир):

Зав.кафедрой: д.м.н. В.Н. Клименко;

Профессор: С.М.Луценко;

Доценты: Э.М. Саввин, Б.М. Жук, В.П. Варвашсня;

Ассистенты: к.м.н. П.Б. Ткачснко, к.м.и. 10.П. Дубинский, Д.И.Михантьев

Утверждено на заседании кафедры факультетской хирургии от 4 октября 1999г.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Цель занятия: научиться диагностировать осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, отличать их от других забо­леваний органов брюшной полости, назначать дополнительные инструмен­тальные и лабораторные обследования, интерпретировать их результаты, в полном объеме назначать консервативное лечение и своевременно опреде­лять показания к хирургическому лечению.

Результатом самостоятельной работы должны быть знания студента:

1. Анатомо-физиологические особенности желудка и двенадцатиперст­ной кишки.

2. Клиника и симптоматология язвенной болезни желудка и двенадца­типерстной кишки.

3. Клиника и симптоматология осложнений язвенной болезни: перфо­рация, пенетрация, малигнизация язвы; сужение выходного отдела желудка (стеноз привратника), жедудочно-кишечное кровотечение.

4. Диагностика и дифференциальная диагностика осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с другими острыми хирурги­ческими за болеваниями органов брюшной полости.

5. Построение клинического диагноза и его обоснование.

6. Принципы консервативного и оперативного лечения осложнений язвенной болезни желудка и двснадца i иперстной кишки.

7. Ведение послеоперационного периода при различных осложнениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

8. Экспертиза трудоспособности и реабилитация больных при ослож­нениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Вопросы для контроля исходного уровня знаний студентов

1. Перечислите основные факторы, приводящие к развитию язвенной болезни.

2. Перечислите теории возникновения язвенной болезни.

3. Назовите 3 типа желудочных язв по классификации Джонсона.

4. Какие осложнения язвенной болезни Вы знаете?

5. Перечислите степени тяжести желудочно-кишечного кровотечения язвенной этиологии (по В.И. Стручкову, Э.В. Луцевичу).

6. Что включает в себя хирургическая тактика при остром гастродуо-денальном кровотечении?

7. В чем опасность перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки?

8. Назовите периоды течения (клинического) перфорации язвы желуд­ка или двенадцатиперстной кишки.

9. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать перфора-тивную язву желудка или двенадцатиперстной кишки?

10. Какие стадии различают в клиническом течении сужения выходного отверстия желудка (стеноз привратника)?

11. Назовите патогномоничный симптом перфорации язвы?

12. Назовите необходимые мероприятия для профилактики болезней оперированного желудка.

Эталоны ответов на вопросы для контроля исходного уровня днаний студентов

1. Основными факторами, приводящими к развитию язвенной болезни (по С.М. Рыссу и Е.С.Рыссу, 1968) являются:

1) расстройства регулирующих механизмов - нервных и гуморальных;

2) местные нарушения пищеварения и изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

3) конституциональные и наследственные факторы;

4) условия внешней среды.

2. Сосудистая - Р.Вирхова (1852); пептическая - Бернара (1856) - Квинке (1878); механическая (травматическая) - Ашоффа (1912); воспалительная -Конечного (1925); нейрорефлекторная - Рессля (1912); нейро-вегетативная -Бергмана (1913); нейротрофическая - А.Д.Сперанского (1935); кортико-висцеральная К.М.Быкова и И.Т.Курцина (1949); стресса - Г.Селье (1953);

слизистого барьера Холландера (1954) и близкая к ней - теория Джонсона (1957); теория Драгстеда (1956) и др.

3. По классификации Джонсона различаю три типа желудочных язв:

I тип - медиогастральная язва (ргщюложснн в области тела желудка);

II тип - сочетанная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

III тип - препилорические язвы и язвы пилорического отдела.

4. Осложнениями язвенной болезни являются: кровотечение (20%), перфорация (10%), стеноз выходного отдела желудка (10%), пенетрация язвы и малигнизация (при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у 0,3% больных, при язвенной болезни желудка - у 3-15%).

5. В.И.Стручков и Э.В.Луцевич выделяют следующие степени острого желудочно-кишечного кровотечения;

I - кровотечение, вызывающее незначительные изменения гемодина-мики (легкая степень тяжести);

II - выраженное кровотечение (средняя степень тяжести);

III - тяжелое общее состояние (тяжелая степень);

IV - про4'узное кровотечение с длительной потерей сознания.

6. Хирургическая тактика при гастродуоденальных кровотечениях включает: определение показаний к операции, срок проведения операции, выбор метода операции.

7. Опасность перфорации язвы связана с истечением в брюшную по­лость содержимого двенадцатиперстной кишки или желудка, действующего на брюшину как физический, химический и бактериальный раздражитель. Перфорация язвы быстро ведет к развитию перитонита.

8. В клиническом течении перфорации язвы условно выделяют три периода:

1) первичного шока;

2) "мнимого благополучия";

3) разлитого перитонита.

9. Перфорацию язвы в ранний период осложнения необходимо диффе­ренцировать от острых заболеваний органов брюшной полости, при кото­рых возникает острая боль в эпигастральной области: перфорация кишечника, перфорация опухоли желудка, острый аппендицит, острый холе­цистит, острый панкреатит, тромбоз и эмболия сосудов брыжейки, острая кишечная непроходимость, расслаивающая аневризма аорты, инфаркт мио­карда, базальная пневмония, спонтанный пневмоторакс.

10. В клиническом течении сужения выходного отдела желудка стеноза привратника) различают 3 стадии: компенсированную, субкомпенсирован-ную, декомпенсированную.

11. Исчезновение печеночной тупости при перкуссии живота.

12. Профилактика болезней оперированного желудка заключается в следующем:

1) при неэффективности консервативного лечения язвенной болезни своевременное, до развития тяжелых осложнений, обоснование показаний к хирургическому лечению;

2) применение оптимальных, патогенетически обоснованных методов оперативного вмешательства (ваготомия в сочетании с органосохраняющи-ми и оргаиощадящими операциями, экономная лестничная резекция желудка при язвенной болезни);

3) сохранение, по возможности, после операций естественного пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке.

Актуальность темы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки представляет важную медицинскую и социальную проблему. Она встречается довольно часто и с ней приходится иметь дело не только хирур­гам, но и терапевтам и врачам других сисциальносюй. В последние годы отмечается увеличение числа больных язвенной болезнью желудка и двена­дцатиперстной кишки, особенно в молодом возрасте: 20-45 лет. Увеличива­ется и количество тяжелых осложнений этой болезни (кровотечение, перфорация, малигнизация и пр.), требующих срочного оперативного лече­ния. С ростом количества операций на желудке возрастает и число болезней оперированного желудка.

Определение, статистика._Язвенная болезнь желудка и двенадцатипер­стной кишки хроническое, циклически протекающее и периодически обост­ряющееся заболевание организма, местно проявляющееся образованием язв в желудке и. двенадцатиперстной кишке. В течение многих лет язва желудка или двенадцатиперстной кишки считалась местным процессом и в соответст­вии с этим проводилось и ее лечение, г;ак консервативное, так и оператив­ное. В последующем стали юворить не о язве, а о язвенной болезни, как страдании всего организма.

Клинический опыт позволяет утверждать, что нет язвенной болезни без наличия язвы. Неоспоримо то, что вначале появляется язва и только после этого развивается то состояние, которое и именуется язвенной болезнью.

Язвенная болезнь - одно из распространенных заболеваний во всех странах мира. На основании статистических, клинических и секционных данных можно считать, что в настоящее время среди взрослого населения она встречается в 0,8-1,0% с определенной тенденцией к учащению заболе-ияемости.

Язвенная болезнь может возникать в любом возрасте. Наибольшее ко­личество больных наблюдается в возрасте от 20 до 45-50 лет (70-80%), при­чем максимальная частота язв двенадцатиперстной кишки отмечается в возрасте 30-40 лет, а язв желудка - в 50-60 лет. Реже она встречается в дет­ском и юношеском (5-12%) возрасте. В последнее время наблюдается тенден­ция к увеличению числа страдающих язвенной болезнью среди пожилых и лиц преклонного возраста. По данным различных авторов, от 19,4 до 39,3% больных язвенной болезнью составляют лица пожилого и преклонного воз­раста.

Мужчины почти в 10 раз чаще болеют язвенной болезнью, чем женщины.

меньшая часто та заболеваемос 111 среди женщин объясняется сбойс i -нами половых гормонов, что подтверждается благоприятным течением яз­венной болезни во время беременности (B.C. Савельев и соавт.,1986). Ч астота заболеваемости зависит от возрастно! о фактора. В детском возрасте как v мальчиков,так и у девочек заболевание встречается одинаково часто. Начиная с периода половой зрелости, женщины заболевают в 5-10 раз реже мужчин. В возрасте 31-40 лет у лиц обоего пола язвенная болезнь возникает приблизительно одинаково часто, а после менопаузы частота заболеваний у женщин резко возрастает с преобладанием желудочной локализации язвы. Неудовлетворенность результатами консервативного лечения язвенной бо­лезни и развивающихся в процессе лечения различных ее осложнений побу­дили все чаще и чаще прибегать к оперативному лечению данной патологии.

В настоящее время, считают, что оперативному лечению подлежат больные только с осложнениями язвенной болезни. При хирургическом ле­чении таких больных получают хорошие отдаленные результаты. Одной из сумых сложных проблем желудочной хирургии является жслудочто-кишечное кровотечение. Существует несколько точек зрения по вопросам обследования, определения степени тяжести кровопотери и тактики лечения этого осложнения. С целью раннего выявления источника кровотечения широко применяют эндоскопическое исследование - фиброгастродуодено-скопию (ФГДС); при лечении кровотечения используют желудочную гипо-термию и препараты, угнетающие местный фибринолиз.

Большие трудности в практической работе вызывает проблема малиг-низации желудочных язв. В современной литературе излагаются совершенно противоположные взгляды на причины озлокачествления гастродуоденаль-ных пептических язв, что настоятельно требует дальнейших исследований, посвященных решению этого вопроса.

Как сама язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, так и ее осложнения представляют одну из основных проблем современной гаст­роэнтерологии. Из-за своей частоты, хронического течения, наличия угро­жающих осложнений эта патология продолжает интенсивно изучаться. По этим же причинам, а также из-за- частой инвалидизации больных, недоста­точно удовлетворительных результатов лечения, определенной тенденции к учащению заболеваемости язвенная болезнь и ее осложнения (у 25% боль­ных показаниями к хирургическому вмешательству являются сужение вы­ходного отдела желудка, кровотечение или подозрение на малигнизацию язвы) становятся важной социальной проблемой, требующей своего решения.