Малигиизация язв желудка

Одной из особенностей язвенной болезни желудка, отличающей ее от язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, является возможпосгь злока­чественного перерождения желудочных язв. Это осложнение встречается не так уже и редко. По данным большинства отечественных и зарубежных хи­рургов частота превращения язвы в рак в среднем составляет 12-17%. Рако вому превращению подвергаются почти исключительно язвы желудка, притом чаще язвы пилороантрального и субкардиалыгого отделов, язвы большой и малой кривизны. Язвы же. двенадцатиперстной кишки минигни-зируются весьма редко. Усгановлено, что развитие ракя ш я.шы чище и;|-блюдается у больных старше 50-60 лет с хроническими каллезными язвя ми Частота малигнизации зависит от длительности существования и величины язвы. кйллезные язвы желудка, длительно сущс;С1ьующис и билсс 2,^ см в диаметре, чаще подвергаются малигнизации.

Различают три вида рака из язвы:

1) когда рак развивается из края язвы желудка;

2) когда малигнизация возникает на дне язвы:

3) когда рак развивается на месте рубца зажившей язвы. Все авторы, изучавшие вопроса ранней диагностики рака из язвы, ре­комендуют пользоваться такими клиническими симптомами, как ухудшение общего состояния, потеря аппетита, отвращение к мясной пище, прогресси­рующее снижение кислотности желудочною сока, появление молочной ки­слоты в желудочном соке.

Образование рака из язвы сопровождается своеобразным изменением клинической картины. Обычно наблюдается ухудшение течения язвенной болезни. Светлые промежутки в течении заболевания в прошлом, наступив­шие после консервативного лечения, сокращаются или совсем исчезают. Соблюдение больным диеты и покоя не дает эффекта. Прежде всего спадает острота болей, что начинает расценивает­ся больным как улучшение состояния. Постепенно исчезают приступы болей, а сами боли становятся умеренными но интенсивности, но постоянными. Они лишь не-значительно усиливаются после еды, а затем связь болей с пи­щей совсем исчезает. Часто больной с малигнизирующейся язвой отмечает. что повышенный или нормальный аппетит снижается вплоть до его отсут­ствия, тогда как больные язвенной болезнью, даже при наличии каллезной язвы, имеют хороший аппетит. Вскоре появляется отвращение к пище и ряд признаков, которые именуют малыми симптомами ракового поражения или синдромом малых признаков (синдром Савицкого): потеря интереса к рабо­те, семье, окружающей обстановке, беспричинная слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, беспокойный сон, тяжесть в эпигастральной области, смена кислых отрыжек тухлыми,

Острые боли в эпигастральной области, появляющиеся после еды, ста­новятся тупыми, постоянными, разлитыми и усиливаются через различные промежутки после еды. Медикаментозное лечение, устранявшее ранее раз­личные неприятные диспепсические явления, становится малоэффективным. Появляется рвота, больной худеет. Отмечается снижение кислотности желу­дочного сока, хотя иногда содержание свободной НС1 держится на сравни­тельно высоком уровне. Давность язвенного анамнеза также не может служить дифференциально-диагностическим критерием. Средний возраст больных с малигничиррвавшимися язвами - 45-65 лет, "то несколько ниже среднего возраста при первичном раке желудка (50-75 лет) и выше возраста при доброкачественной язве (40-60 лет).

Постепенно присоединяются и другие симптомы, свойственные раку желудка: бледность и землистый цвет лица, неприятный запах из ротовой полости, нарастающие явления желудочною дискомфорта, прогрессирую­щее исхудание, а затем прощупываемая опухоль. При локализации язвы в пилорическом отделе желудка, растущая из него раковая опухоль вызывает симптоматику стеноза привратника.

Критериями перерождения является локализация язвы и ее размеры. Но использовать локализацию и размеры язвы как абсолютный дифферен­циальный признак нельзя, тем не менее при определенной локализации язвы (большая кривизна, пилороантральный отдел) и больших ее размерах необ­ходимо думать о злокачественном перерождении и обязательно применять в таких случаях срочное гистологическое исследование язвы.

Для диагностики ракового превращения язвы определенное значение имеют лабораторные исследования. В крови отмечаются повышенная СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. При цитологическом исследовании промывных вод желудка у большинства больных (до 80%) удается обнаружить раковые клетки.

R-исследование и ФГДС являются пока главными методами диагностики как язвенной болезни, так и рака желудка. Рентгенологическое иссле­дование может обнаружить при наличии пищи краевой дефект наполнения, ригидность прилежащей слизистой оболочки, сглаженность складок слизи­стой оболочки, отсутствие перистальтики, зазубренность края ниши, сим­птом мениска, асимметрию вала просветления вокруг ниши.

Большую диагностическую ценность представляет фиброгастроскопия с прицельной биопсией подозрительных участков язвы, позволяющая почти у всех больных поставить правильный диагноз либо высказать обос­нованное подозрение на малигнизацию.

Тем не менее, в ряде случаев распознать раковое превращение язвы, особенно в ранних стадиях, трудно, поэтому необходим учет всех клиниче­ских данных: локализации и размеров язвы, длительности заболевания, воз­раста больного и тех изменений, которые, произошли в клиническом течении болезни.

В связи с опасностью малигнизации зачастую нет возможности диаг­ностировать ранние стадии перерождения желудочных язв рекомендуется более активная хирургическая тактика, особенно у больных с большими каллезными язвами. Срочная операция показана не только при точно уста­новленном диагнозе, но и при обоснованном подозрении на малнгнизацию.

Методом выбора операции при малигнизированшихся язвах желудка должна быть субтотальная резекция желудка с удалением милого и боль­шого сальника и регионарных лимфоузлов при язвях нижней и средней тре­ти желудка и гастрэктомия или проксимальная резекция при высоких малигнизированных язвах, при множественных - то г.щьняя гастрзктомия. По мнению многих авторов, прогноз при удаленных малигнизировавшихся язвах лучше, чем при первичном раке желудка. Чем меньше язва, тем лучше прогноз, но труднее диагностика (Мауо, 1978).

Ситуационные задачи

1. Больной 36 лет был оперирован по поводу прободной язвы желудки.

В связи с развитием распространенного перитонита произведено ушивание перфорационного отверстия. На пятые сутки операции у больного появились схваткообразные боли в животе, тошнота, повторная рвота. После произведенной паранефральной блокады и сифонной клизмы отошли газы и боли прекратились, но появилась рвота желчным содержимым.

Состояние больного средней тяжести, пульс I02 уд/мин. Язык сухой. Жи­вот умеренно вздут, при пальпации мягкий во всех отделах. При аускультации определяется редкая, но усиленная перистальтика кишечника. Определяется положительный симптом Склярова ("шум плеска"). При по­вторной обзорной рентгеноскопии брюшной полости, выполненной через 14 ч после первой, рентгенологическая картина та же - имеется множество "чаш" Клойбера.

Какое осложнение послеоперационного периода развилось у больного?

Какова дальнейшая лечебная тактика?

2. Больной 60 лет в течение 25 лет страдает язвой желудка. В чеченце последнего года отметил изменение характера болей - они стали постоянны­ми, тупыми, исчезла "сезонность" болей. Аппетит резко снизился, появилась выраженная слабость. При обследовании в клинике выявлено снижение об­щей кислотности до 10, свободная НО = 0 При рентгеноскопии желудка в антральном отделе его определяется "ниша" в диаметре до 2,5 см, ригидность стенки желудка, "географический рисунок" складок слизистой обо­лочки.

О каком заболевании можно думать?

Какими методами можно уточнить диагноз?

Какое лечение показано больному?

3. У больного 63 лет, оперированного с диагнозом перфорация полого органа, хирург установил, что в брюшной полости умеренное количество серозного выпота с кусочками пищи. 1 онкий и толстый кишечник, парие­тальная брюшина обычного цвета, с отдельными участками незначительной гиперемии.

На передней стенке пилороантрального отдела желудка имеется перфо­рационное отверстие диаметром 0,5 см, вокруг которого определяется плот­ная, бугристая опухоль размером 5х7 см, подвижная. В малом сальнике имеются единичные увеличенные лимфатические узлы.

Укажите характер патологии в брюшной полости.

Определите дальнейшую тактику хирурга.

4. У больного 24 лет диагностирована язва двенадцатиперстной кишки. Язва, диаметром 5 мм, расположена на задней стенке кишки, тотчас за при­вратником. Имеется гиперсекреция натощак и после стимуляции гистамином с высокими показателями кислотности моторно-эвакуаторная функция желудка нормальная, выход из желудка не сужен, деформации двенадцатиперстной кишки нет. Длительность заболевания 6 лет, за это время дважды было кро­вотечение.

Какая операция показана больному?

Каковы показания к операции?

5. У больного 48 ;iei диагностирован субкомненсированный стеноз привратника язвенной этиологии. Имеется гиперсскрсция желудка с высоки­ми цифрами кислотности. Во время операции в плановом порядке обнару­жено, что двенадцатиперстная кишка деформирована, имеется резкое сужение ниже привратника, рубец на передней стенке после бывшей язвы.

Укажите возможные варианты оперативного вмешательства.

Назовите оптимальный вид вмешательства.

6. Больной 58 лет страдает язвой желудка в течение 4 лет; обострение заболевания возникает ежегодно осенью и весной. При гастроскопии обна­ружена язва тела желудка диаметром 1,5 см. Биопсия подтвердила доброка­чественный характер язвы. Исследование желудочного сока показало нормоцидное состояние секреции. Больному проведено консервативное ле­чение в течение двух месяцев, однако болевой синдром остается.

Назовите показания к оперативному лечению и объем операции.

7. У больного 36 лет, при обследовании, обнаружена язва двенадцати­перстной кишки и язва желудка. Страдает язвой двенадцатиперстной кишки 9 лет. Год назад появились признаки стеноза привратника. Найдена гиперсекреция желудка с высокими цифрами кислотности, понижение моторно-эвакуаторной функции. Язва небольших размеров, расположена в антральном отделе на малой кривизне.

Укажите причину возникновения язвы желудка. Какой вид оперативного вмешательства показан больному?

8. У больного 18 лет, 2 ч назад внезапно начались кинжальные боли в эпигастральной области, а затем по всему животу. Ранее беспокоили изжога, боли натощак, ночью.

Состояние больного средней тяжести. Живот втянут, в дыхании не уча­ствует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу, разлитое мышечное напряжение, положительный симптом Щсткчна-Блюмберга. Печеночная тупость сглажена. Для уточнения диагноза произведена обзорная рентгеноскопия брюш ной полости, на которой обнаружены серповидные полоски гпчу пол обоими куполами диафрагмы.

Ваш диагноз? Укажите рентгенологический призн.ж заболевания.

Какова тактика лечения?

9. Больной 32 лет поступил в клинику с диагнозом псрфоритивной язвы двенадцатиперстной кишки. На операции обнаружена псрфоративная язвя передней стенки двенадцатиперстной кишки. В верхнем ниже брюшной по­лости, в латеральных каналах, по ходу нетель 'гонкою кишечник;! в малом тазу обнаружено большое количество гнойного выпот.

Каким образом необходимо закончить операцию?

Опишите технику вмешательства.

10. У больного 39 лет, страдающего в течение miioi их лет ячвой двена­дцатиперстной кишки, появилось чувство тяжести в желудке после еды, от­рыжка тухлым, ежедневная рвота съеденной накануне нищей.

Состояние больного удовлетворительное. Жинот мягкий. Определяется натощак "шум плеска" (симптом Скляровп). При prii пещк-кочип уп .топле­но, чю желудок значительных размеров, ]i:i4:i.iii,ii;ni iii.ikv.ihiih шмсд.т']);!, пилородуоденальный отдел сужен, в луковице двенадцатиперстной кишки на задней стенке имеется "депо" бариевой взвеси.Через 12 ч чничительная часть последней вес еще остается ь желудке.

Поставьте диагноз. Какова лечебная тактика?

11. У больного 26 лет, 4 часа назад появились речкяя слабость, голово­кружение, рвота алой кровью.

Состояние больного тяжелое. Кожные покроны бледные. покрыты хо­лодным потом. Пульс 11 О/мин., слабого наполнения. ЛД - 90/60 мм |п .сг. При гастроскопии установлено, что в просвете желудка кроиь, на задней стеке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом. Гемоглобин крови 70 г/л.

Оцените характер кровотечения. Почему больного нужно срочно опе­рировать?

Какие варианты оперативного вмешательства возможны » подобных случаях?

12. У больного 45 лет, за сутки до поступления в клинику отмечались слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания, после чего была мелена (дегтеобразный стул).

Состояние больного средней тяжести Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Пульс 110/мин. АД - 100/60 мм pт.ст. Гемоглобин крови - 90 г/л. При срочной гастроскопии обнаружены следы крови в желудке, на задней стенке двенадцатиперстной кишки - язва с кровоточащим сосу­дом в ее дне. Произведена диатермокоагуляция дна язвы, однако вскоре кровотечение вновь возобновилось-

Какова должка быть лечебная тактика в этом случае'.'

13. Больной 70 лет в течение 5 лет наблюдался по поводу язвы желудка, расположенной в его антральном отделе. От оперативного лечения отказы­вался. В течение последних трех месяцев боли в эпигастральной области приняли постоянный характер, появилось отвращение к мясным продуктам, снизилась работоспособность, похудел.

О каком осложнении заболевания можно думать? Как установить точ­ный диагноз?

Какова тактика лечения?

14. У больного 39 лет, около 12 ч назад внезапно появились сильные боли в эпигастрии, быстро распространившиеся по всему животу, резкая слабость. Известно, что 5 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперст­ной кишки.

Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые сли­зистые бледные. Пульс 100/мин, АД - 110/60 мм рт.ст. Язык сухой, умеренно обложен белым налетом. Живот втянут и ограниченно участвует в дыхании.

Пальпаторно определяется мышечное напряжение, положителен сим­птом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно печеночная тупость не определяется.

Ваш диагноз? Какими методами исследования можно подтвердить ди­агноз?

Какова лечебная тактика?

15. У больного с длительным "желудочным" анамнезом внезапно воз­никли сильнейшие боли в животе. Он вынужден был осторожно лечь и ле­жать неподвижно: при малейшем движении боли усиливались. Была однократная рвота.Через полчаса боли почти полностью исчезли. Больной самостоятельно ушел домой. На следующий день пришел к врачу, т.к. у него сохранялись небольшие боли в правом подреберье, а температура тела по­высилась до 37,5 гр.

При осмотре живот мягкий, безболезненный, за исключением правого подреберья, где имеется умеренная болезненность, защитное напряжение мышц и слабо выраженный симптом Щегкина-Блюмберга. френикус-симптом отрицательный, симптом Грекова-Ортнера положительный. Пече­ночная тупость сохранена.

Каковы Ваш диагноз и действия?

16. Больной 43 лет поступил в клинику по поводу перфоративной язвы желудка через 2ч от начала заболевания. Язвенной болезнью страдает около 8 лет. Многократно лечился в терапевтических стационарах с кратковремен­ным улучшением состояния здоровья. На операции, при ревизии брюшной полости, в пилорическом отделе желудка обнаружено перфоративное отвер­стие 0,5х0,3 см с небольшой инфильтрацией у основания. Кислогность же­лудочного сока, по словам больного, 90.

Какого объема операцию Вы выполните у данного больного?

17. Больной 58 лет поступил в хирургическое отделение через 28 ч после перфорации язвы желудка с выраженными явлениями разлитого перитонита.

Состояние тяжелое, срочно оперирован. Язва с перфоративиым отвер­стием находится в пилорическом отделе желудка- При ее ушивании выход из желудка резко суживается, что опасно развитием сужения выходного отвер­стия желудка (стенозом привратника).

Какое операционное пособие Вы примените в данном случае?

Как Вы закончите операцию?

18. Больного 53 лет оперируют по поводу нерфоративиой язвы желуд ка. Во время операции и тщательной ревизии брюииюи полосги никакой патологии со стороны органов брюшной полости не обнаружено.

Что следует предпринять?

19. В приемное отделение доставлен больном в бессознательном со­стоянии, с периодическими приступами клоиических судорог. Со слов род­ственников в течение многих лет страдает заболеванием желудка. За последний месяц у больного ежедневно бывает обильная рвот и он сильно похудел. При осмотре больной истощен, обезвожен, и •)иигастральной об­ласти имеется пигментация кожи и определяется шум плеска, Каков диагноз может быть поставлен? С чем связано состояние больного в момент поступления? Как следует лечить больного, начиная с момептапоступлсния?

20. Больной 46 лет поступил в стационар по поводу внезапно возник­шей у него обильной кровавой рвоты. Никаких указаний на заболевание желудка в анамнезе у него установить не удалось. Брят болен туберкулезом легких.

Считал себя здоровым. Перенес вирусный n'ii:i ihi (bo.iii.'iin. Боткина) 3 года назад. Общее состояние удовлетворительное.

С какими заболеваниями Вам придется проводин, дифференциальный диагноз?

Каковы будут Ваши действия? Какие дополнительные методы исследо­вания можно применить на высоте кровотечения для уточнения диагноза?

21. Больной 40 лет, длительно страдающий язвенной болезнью желуд­ка, отметил, что последние 2 дня боли у нею стали менее интенсивными, но в то же время появилась нарастающая слабость, головокружение.Сегодня утром, поднявшись с постели, на несколько секунд потерял сознание. Бледен, в эпигастральной области очень небольшая болезненность. Симптомов раз­дражения брюшины нет.

Какое осложнение язвенной болезни Вы заподозрите у больного? Какие срочные дополнительные исследования Вы примените для под­тверждения Вашего предположения? Куда Вы отправите больного на лече­ние?

22. Больной 35 лет поступил в хирургическое отделение с клинической картиной желудочного кровотечения язвенного гснсзя. 'Это кровотечение у больного третье за 2 последних года. Лос-чс применения ряда консерватив­ных мероприятий кровяная рвота прекрлтиипп., НЬ с 60 возрос до 100 г/л. Общее состояние улучшилось, но через 2-3 ч после поступления вновь поя­вилась обильная кровавая рвота, НЬ снизился до 93,1 г/л, затем - до 58,1 г/л.

Какова Ваша лечебная тактика? Как должно быть организовано лече­ние?

23. При обследовании больного с желудочным кровотечением установ­лено, что причиной кровотечения является распадающийся рак выходного отдела желудка. В левой надключичной области определяется плотный, уве­личенный лимфоузел ("вирховская железа"). Несмотря на проведение актив­ных консервативных мероприятий, кровотечение продолжается.

Какую тактику должен избрать хирург?

Эталоны ответов на вопросы и задачи для контроля конечного уровня усвоении учебною материала

У больного развилась кишечная непроходимость, причиной кото­рой являются, вероятно, спайки брюшной полости. Учитывая неэффектив­ность консервативных мероприятий, больному показана экстренная операция - релапаротомия. Если причиной кишечной непроходимости ока­жутся спайки, то их необходимо рассечь и после этого произвести оценку жизнеспособности кишки.

В случае нежизнеспособности петли кишки выполняется ее резекция. В любом случае следует произвести санацию брюшной полости, новокаиновую блокаду корня брыжейки, удаление токсического кишечного содержимого.

Учитывая небольшой срок после проведенной первой операции по по­воду прободной язвы и перитонита целесообразно в брюшную полость по­ставить микроирригаторы для введения антибиотиков.

3. У больного рак пилороантрального отдела желудка T3N 1МО, ослож­ненный перфорацией опухоли в свободную брюшную полость. Учитывая отсутствие явлений перитонита показана субтотальная резекция желудка.

4. Больному показана СПВ в чистом виде, без дренирующей желудог операции, т.к. нет нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка, г небольшие размеры язвы после ее рубцевания не приведут с сужению выход ного отдела желудка. Показаниями к операции являются длительный язвенный анамнез и имевшие место кровотечения из язвы.

5. В данном случае могут быть выполнены следующие оперативны! вмешательства:

а) резекция 2/3 желудка,

б) антральная резекция желудка с ваготомией (стволовой, селективной)

в) селективная или селективная проксимальная ваготомия с дренирую шей операцией (по Гейнеке-Микупнчу, Финнсю, Джабулего). Оптимальны;» вариантом, современных позиций, является СПВ с дренирующей операций - как органосохраняющая операция, дающая стойкое излечение.

6. Показаниями к операции являются длительный язвенный анамнез частые обострения заболевания, отсутствие эффекта от проведенной консервативной терапии, что позволяет заподозрить пенетрируюший характер язвы.

Оперативное лечение показано еще и потому, что у бот,ною пожилого возраста язва может малигнизироваться. В данном случае доижни быть вы­полнена резекция 2/3 желудка по Гофмейстсру-финстсрсру или по Ьильрот-1.

7. Причиной язвы желудка в данном случае явилось сгеночированис выходного отдела желудка вследствие язвы двенадцатиперстной кишки (за­медленная эвакуация из желудка приводит к задержке желудочного сока и большой его агрессивности). Больному показан;] сслекпшная проксималь­ная ваготомня (СПВ) с дренирующей онсргщнси (по Фиппгю.

8. Перфоративная гастродуодечальная язва. Иод обоими куполами диафрагмы виден газ в виде "серпа", что указывает на перфорацию полого органа. Больному показана экстренная операция под общим обезболиванием.

В связи с небольшой давностью перфорации язвы и отсутствием явле­ний разлитого перитонита может быть выполнена C'rU (стволовая ваготомия), иссечение язвы с пилоропластикой (по Гсйнеке-Микулнчу или Финнею).

9. Необходимо произвести ушивание перфоративной язвы, т.к. прошел большой срок с момента заболевания и имеется разлитой перитонит. Язва ушивается 2-3 отдельными шелковыми швами в поперечном направлении, чтобы не произошло сужения кишки. Швы накладывают одиночные с подшиванием сальника. Через контрапертуры с двух сторон от рачрсча брюшной стенки вводится 4-6 микроирригаторов (но 2-3 с каждом стороны) для вве­дения антибиотиков в послеоперационном периоде.

10. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложнении») субкомпенсированным сужением выходного отдела желудка. Больному показана СПВ с дренирующей операцией (по Фннпсю)

11. У больного продолжающееся профузное кровотечение язвы двенадцатиперстной кишки. В связи с профузным характером кровотечения из крупного эррозированного сосуда больного необходимо срочно оперировать. Могут быть выполнены оперативные вмешательства.

а) классическая резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру Финстсреру или Бильрот-1;

б) резекция антрального отдела желудка и сочетании с виготомией (стволовой, селективной);

в) прошивание кровоточащего сосуда на дне язвы с последующем пилоропластикой и в сочетании с ваготомией Наиболее быстрой, отвечающей условиям описанной задачи, является дуоденотомия с пропитанием крово­точащего сосуда и пилоропластика с последующей стволовой ваготомией.

12. Больному показана экстренная операция, т.к. консервативный ме­тод остановки кровотечения был неэффективен. Могут быть выполнены:

а)резекция желудка по Гофмейстеру-Финстсргру или Бильрот-1;

б) резекция антрального отдела желудка и сочетании с ваготомией (стволовой, селективной);

в) прошивание кровоточащего сосуда на дне язвы с последующей пилоропластикой в сочетании с ваготомией. Более быстрой операцией является дуоденотомия с прошиванием кровоточащего сосуда и пилоропластика с последующей стволовой ваготомией.

13. Следует думать о малигнизации язвы желудка. Точный диагноз можно установить с помощью R-логического метода, гастроскопии с биопси­ей. При малигнизированной язве желудка хирургическая тактика такая же, как и при раке желудка - субтотальная резекция желудка, удаление большого и малого сальников.

14. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. Диагноз можно подтвердить таким наиболее простым и доступным методом исследования, как обзорная R-скопия брюшной полости, при которой выявится "серп" воздуха под диафрагмой, а также гастроскопическим исследованием. Боль­ному показана экстренная операция. В связи с большой давностью перфо­рации язвы и развитием разлитого перитонита следует произвести ушивание перфоративного отверстия, санировать брюшную полость и закончить опе­ративное вмешательство введением в брюшную полость через контрапертуры микроирригаторов для введения антибиотиков в послеоперационном периоде.

15. Дифференцировать следует между прикрытой перфоративной язвой и острым холециститом. Наличие "язвенного" анамнеза, внезапное острей­шее начало с быстрым улучшением состояния и уменьшением болей, несоот­ветствие умеренных общих явлений и местными явлениями раздражения брюшины заставляют склониться в пользу диагноза прикрытой перфоративной язвы. Больного следует срочно оперировать.

16. Опасность сузить выход из желудка при ушивании язвы, а также длительный язвенный анамнез склоняют решение вопроса в пользу ради­кальной операции. Поскольку v больно! о имеется высокая кислотность же­лудочного сока, желательно выполнит, ему резекцию 1/3 желудка с селективной ваготомией, а при наличии каких-либо неблагоприятных мо­ментов (тяжелое общее состояние, недостаточная квалификация хирурга, недостаточная анестезиологическая или организационная обеспеченность операции и т.д.) - пилоропластику с иссечением язвы и селективную ваготомию.

17. Язву следует ушить, пользуясь методом тампонады сальником и стремиться как можно меньше сузить просвет превратника. В желудок надо ввести зонд и провести его через привратник как можно дальше в двенадца­типерстную кишку. Брюшную полость необходимо дренировать, причем один из дренажей подвести к месту ушиваня. В послеоперационном периоде необходимо лечить перитонит. Зонд после операции в желудке и двенадца­типерстной кишке следует держать возможно дольше. Через него можно будет кормить больного и он же будет предупреждать рубцовое сужение привратника. Накладывать гастроэнтероанастомоз или производить пило-ронластику, не говоря уже о резекции желудка, в условиях перитонита чрез­вычайно рискованно.

В случае развития после операции сужения выходного отдела желудка больного необходимо оперировать повторно. Желательно операцию произ­водить в плановом порядке, выдержав как можно больший срок после лик­видации острого перитонита.

18. Поскольку брюшная полость открыт, следует " первую очередь путем осмотра и пальпации исключить острые заболевания органов забрюшинного пространства: почек, мочеточников, порты, околопочечной и забрюшинной клетчатки. После того, как заболевания других органон будут исключены, брюшную полость нужно закрыть наглухо и произнести обсле­дование больного, направленное на исключение острого инфаркта миокпр-да, плевропневмонии, раздражения или сдавленна корсшкон спинною мои а и так называемой "периодической болезни".

Несомненно, что к грубой диагностической, тактической ошибке при­вело неполное обследование больного до операции.

19. У больного органический стеноз привратники.Коматозное состоя­ние связано с гипохлоремией, развившейся у больною ислсдсшш' нарушения проходимости выходного отдела желудка, результа том которой явились час тая и обильная рвота.

Для выведения больного из коматозною состояния ему следует внести внутривенно 40-60 мл раствора NaCl, а затем организовать постоянное к;г цельное вливание физ. раствора. При необходимости ввести сердечные и сосудистые средства.

20. Во-первых, в 95% причиной кровавой рвоты могу! быть ячв;| пни рак желудка, варикозное расширение вен пищевода, во-вторых - заболевания легких (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь), (риниты, синдром Маллори-Вейсса, болезнь Верлыофа (тромбоннгонсннчсския пурпура).

Прежде всего следует целенаправленно собрать анамнез. Для исключе­ния кровотечения из вен пищевода следует убедиться в oicvicrnim "голова медузы", исследовать состояние печени и селезенки. Для исключения рака желудка нужно убедиться в отсутствии пальпируемой опухоли и отдалённых метастазов. Для исключения заболевания легких следует произнести тща­тельное исследование, для исключения болезни Керчьгофа - пронести про­бу Румпель-Лееде, подсчитать число тромбоцитов. В сомнительных случиях, с целью уточнения диагноза, на высоте кровотечения могут быть выполнены R-иссле-дование пищевода и желудка, ФГДС, бронхоскопия.

21. У больного, по-видимому, имеется желудочное кровотечение, то следует немедленно отправить на носилках машиной скорой помощи н хи­рургическое отделение. Если это не задержит отправки больного, у него анализ крови и измерить АД. Результат анализа кров можно будет позже передать в стационар по телефону

22. У больного, несмотря на все принятые меры, кровотечение продол­жается. Необходима срочная операция. На время подготовки опера­ционной больному обязательно следует снизить АД с помощью ганглиоблокаторов и усилить переливание крови, принять меры к обеспечению необходимого количества крови (не менее 1,0 л). Во время операции, после остановки желудочного кровотечения, желательно предельно ускорить пе­реливание крови и принять меры к повышению АД.

Необходимо помнить, что кровотечение опасно больше всего не коли­чеством потерянной крови, а быстротой кровопотери.

23. Несмотря на наличие отдаленных метастазов следует предпринять попытку произвести паллиативную резекцию желудка, чтобы предупре­дить дальнейшее кровотечение.

Тестовые задания для самостоя телыюи работы и самоконтроля

1 .Локализация болей при хронической язвенной болезни:

1 .Эпигастральная область.2.Правое подреберье.3.Левое подреберье. 4.Правая подвздошная область. 5.В точке Боаса-Оппснховского.

2. Иррадиация болей:

1.Поясничная область. 2.Область сердца. 3.Левое надплечьс. 4.Правое бедро. 5.0бласть печени.

3. Возможная связь болей со временем приема пищи:

1 .Не зависит от приема пищи. 2. Возникаю т натощак.

3.Сразу после еды. 4.Через 1,2,3 часа - поздние боли. 5.Ночные боли.

4. Уменьшают или прскращаю-i болсвьк: ощущения:

1.Прием пищи. 2,Прием антикоагулянтов. 3.Отказ от приема пищи.

4.Рвота. 5.Применение тепла.

5. Особенности болей при пенетрации язвы в поджелудочную железу:

1.Боли ноющие, постоянные.отдающис в спину. 2.Боли резкие, отдающие в пупок. 3. Боли опоясывающего характера. 4.Боли, иррадиирующие в надлобковую область. 5.Боли в левом боку и спине.

6. Особенности болей при стенозе нрмврагпика или двенадцатиперст­ной кишки:

1.Резкие "кинжальные" боли. 2.Ноющие тупые боли. 3.Чувство тяжести в эпигастральной области. 4.Боли схваткообразного характера. 5.Ночные боли.

7. Особенности рвоты при стенозе привратника и двенадцатиперстной кишки:

1.Рвота на высоте приступа болей кислым желудочным содержимым. 2.Обильная рвота желудочным содержимым с примесью пищи, съеденной задолго до рвоты. 3.Скудная рвота, возникающая сразу после еды. 4. Рвота "тухлым" желудочным содержимым. 5.Рвота малопереваренной пищей.

8. Имеет ли заболевание сезонный характер течения:

1.Имеет. 2.Не имеет. 3.Иногда обострения зимой. 4.Чаще обострения осенью.

9. Основные объективные признаки язвсшюи болезни, осложненной стенозом привратника:

1.Напряжение мышц брюшной стопки в .щнгастралыюп области.

2. Вздутие живота в •эпигастральной оЬляпи .'.Индимия h;i i.n;u перистальтика желудка. 4.Шум плеска при перкуссии жшюта. 5.Обильная рвота съеденной накануне пищей.

10. Прямые R-логические признаки язвы :

I."Ниша". 2."Бариевое пятно". 3. Рубцовая дефчрм.щця и сужение двенадцатиперстной кишки. 4.Сими i ом "ук.п.т.-лыюго пальца". 5.Дефект наполнения (плюсткаш,, минус тещ,).

II. Признаки малигнизации язвы:

1.Усиление интенсивности болей. 2.Г1остоянс| но беленых ощущении. 3.Большого размера "ниша" или "депо барич", воспали I'v.iiiiiiiiiH пял инфильтрации вокруг "ниши". 4. Слабосгь, нохудяннс 5.Понижение кислотности желудочного сока.

12.Признаки декомпесированного стеноза приир.пннкн или дт-нпдця типерстной кишки:

[.Быстрое похудание. 2.Чувство бып poi о нгрпюлнгння желудки. 3.Обильная рвота с примесью нищи, «ьчоши i i.rin-iiiiiiH ло рноп.1.

4.Тухлый запах изо рта.

5.Скудная, возникающая сразу после еды, рнот;!.

13. Объективные симптомы

1.Истощение, обезвоживание. 2. Упитанность удонлетиормтслышя. 3.Зияние привратника. 4.Выбухание живота к ншгястрнлыюй области 5.При R-исследовании желудок увеличен,

14. Ранние признаки гастродуоденалыюго крошчгчспня:

1.Слабость. 2. Головокружение. 3.Бледное il, кожных нокровои. 4.Кровавая рвота. 5.Мелена.

15. Ранние признаки желудочного кровотечения:

1.Бледность кожных покровов. 2.Понижение АД.

3. Частый пульс, гипотония.

4.Рвотные массы в виде "кофейной гущи".

16. Данные лабораторных методов нсс.игдоп.нщя при я теином кроно-течепии:

17. С какими заболеваниями дифференцируют гастродуоденальные кровотечения на почве язвы:

1 .Опухоль желудка. 2.Варикозное расширение вен пищевода. З.Эрозивный гастрит. 4.Гемофилия эссенциальная тромбоцитопения. 5.Острое расширение желудка.

18. Принципы консервативного лечения гастродуоденальных крово­течений:

1.Покой. 2.Диета Мейленграхта.

3.Голод или питание пищей, снижающей секрецию.

^.Применение антикоагулянтов.

5.Витамин "К", аминокапроновая кислота.

19. Абсолютные показания к операции при язвенной болезни:

1.Перфорация язвы. 2.Профузное кровотечение.

3.Декомпенсированный стеноз привратника.

4.Безуспешное санаторно-курортное лечение.

5.Перерождение язвы в рак.

20. Методы операций при гастродуоденальных кровотечениях:

1.Перевязка сосудов желудка. 2.Проживание сосудов вокруг язвы. З.Гастроэнтероанастомоз. 4.Резекция же.)гудка. 5.Клиновидное иссечение язвы.

21. Клинические признаки прободной язвы:

1 .Мелена. 2.Резкие боли в живо те.

3.Резкое напряжение мышц брюшной стенки.

4.Симптом Щеткина-Блюмберга. 5.Исчезновение печеночной тупости.

22. R-исследование при осложнениях язвенной болезни:

1 .Возможно контрастное исследование при кровотечении,при коллапсе.

2.Противопоказано при кровотечении при отсутствии коллапса.

3.Дает характерную картину "чаш" Клойбера при прободной язве.

4.Дает характерную картину "серна" воздуха под диафрагмой при прободной язве.

5.Не выявляет изменений при перфорации.

23. Методы операций при прободной язве:

1 .Ушивание прободного отверстия. 2. Клиновидное иссечение язвы.

3.Резекция желудка. 4.Гастроэнтеростомия.

З.Тампонада перфоративного о i версжя сальником но Поликарпову.

24. Возможные виды анастомозов после резекции желудка:

1 .Гастроеюнальный. 2.Гастродуоденалы1ый. З.Еюногастропластика. 4.Кологастроанастомоз. 5.Эзофатоеюноанастомоз.

25. Показания к применению ва1 отомии:

1.Язва желудка с высокой кислотностью.

2.Язва двенадцатиперстной кишки.

3.Сочетание с экономной резекцией желудка.

Эталоны ответов

№задачи	№ответа	№задачи	№ответа	№задачч
1	4	8	2	15
2	4	9	1	16
3	I	10	5	17
4	2	11	1	18
5	4	12		19
6	1	13	2	20
7	1	14	5	21

Рекомендуемая литература

1. Березов Ю.Е., Варшавский Ю.В. Оперированный желудок. М., 1974.

2. Бова С.М. Профузные язвенные кровотечения. М., 19()7.

3. Братусь В. Д. Острые желудочные кровотечения. Кнеп, 1972.

4. Быков К.М., Курцин И.Т. Кортико-вигшч^.ии.ппя гсприн нягоггнстя язвенной болезни. М., 1952.

5.Василенко В.Х., Коржукова П.П., Никол.юн И.О., Иопом.их-ико И.И. Постгастрорезекционные расстройства. М., 1974.

6.Вилявин Г.Д., Бердов Б.А. Болезни опернроп.пиюю желудки, М.,1975.

7.Витебский Я.Д. Хронические нарушения дуодеи.ип.пои И1)()ходимо-сти и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, Челябинск, 1976.

Ю.Горбашко А.И. Диагностика и лечение кропопотерп, Л.,1992.

8.Даценко Б.М.,Ибишов Ш.Ф. Комплексная днапшсшк;! и нео1иож-ной абдоминальной хирургии. Киев, 1991.

9.Земляной А.Г. Резекция желудка. Л.,1973