Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится путем сравнения наиболее важных симптомов основного заболевания курируемого больного со сходными признаками при других заболеваниях.

Этот раздел начинается с обоснования выбора заболевания, с которым будет проводиться дифференциация. В начале описываются общие проявления болезни курируемого больного со сходным заболеванием. Далее проводится сравнение каждого симптома у данного больного с подобным симптомом при другом заболевании с отражением особенностей (различий) проявления их.

Необходимо учитывать отсутствие тех симптомов у курируемого больного, которые характерны для другого заболевания, и наоборот, наличие тех симптомов, которые не характерны для другого заболевания.

Иногда напротив, наблюдается недооценка или даже игнорирование общеклинической симптоматики, а основой обоснования диагноза становятся специальные методы исследований. Это характерно при курации больных с диффузным токсическим зобом с небольшой степенью увеличения железы и легкими проявлениями ее гиперфункции. При написании истории болезни в таких случаях надо обоснованно и аргументировано исключить заболевания, имеющие сходную клиническую симптоматику - ревматизм, нейроциркуляторную дистонию, тиреоидит и др. Это осуществляется на основании анализа общеклинической симптоматики, используя и результаты специальных методов исследования.

Серьезное внимание следует уделять обоснованию степени тяжести заболевания, состояния компенсации, типа диабета и других компонентов клинического диагноза.

Заканчивается этот раздел истории болезни развернутой формулировкой клинического диагноза, сопутствующих заболеваний. Обоснование сопутствующих болезней не проводится.

Дифференциальная диагностика проводится в том же порядке, в каком проводилось обследование больного: в начале сравниваются жалобы, затем данные анамнеза заболевания и жизни, результаты объективного обследования и, наконец, дополнительных методов исследования, которые подтверждают данное заболевание.

Примечание: используют только те симптомы и результаты дополнительных методов исследования, которые имеются у данного больного.

Окончательный клинический диагноз и его обоснование.

Традиционно обоснование клинического диагноза проводится на основании жалоб, анамнеза данных объективного осмотра, клиники. Приводится ссылка на предварительный диагноз и дифференциальную диагностику: далее используются данные дополнительных методов исследования, которые подтверждают данные заболевания.

Однако, самое главное во врачебной практике, это умение клинически мыслить. Обоснование клинического диагноза это этап к формированию клинического мышления. При описании этого раздела студент констатирует факты: «на основании жалоб, объективного осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, которые подтверждают данное заболевание…», а затем выставляет окончательный диагноз. Остается непонятным, на каком основании выставлены: тяжесть заболевания, течение болезни, стадия, состояние компенсации. Поэтому студент должен постоянно задавать себе вопрос — почему? Например, почему сахарный диабет, почему тип 1, почему средняя тяжесть и т.д.

Необходимо обосновывать каждое положение диагноза. Кроме того, следует раздельно проводить обоснование основного диагноза, его осложнений и сопутствующих диагнозов. Развернутый клинический диагноз формируется в соответствии с требованием классификаций, утвержденных МЗ Украины, ВОЗ или съездами врачей.

Этиология и патогенез. Куратор описывает основные этиологические факторы и звенья патогенеза заболевания у курируемого больного.

Лечение. Излагают современные принципы лечения основного заболевания по следующему плану: режим; диета; психотерапия. Медикаментозное лечение: физиотерапия; лечебная физкультура и массаж; санаторно-курортное лечение; оперативное лечение (показания); диспансерное наблюдение и противорецидивная терапия.

Описать механизм действия лекарственных препаратов, рекомендуемых курируемому больному, их разовые и суточные дозы, продолжительность курса лечения.

Обосновать индивидуальное лечение курируемому больному, выписать рецепты.