Модуль 2: Хірургічна інфекція. змертвіння.

Основи клінічної онкології. Курація хірургічних хворих

Тематичний модуль 1

Хірургічна інфекція. Змертвіння

Практичне заняття №26

Тема: Загальна гнійна інфекція (сепсис). Ендогенна інтоксикація при гострій хірургічній інфекції

І. Актуальність теми

Кількість хворих на сепсис зростає. В залежності від форми сепсису та різновиду збудника летальність коливається в межах 24-90 %. Про важкість діагностики сепсису свідчить той факт, що 23% хворих вірний діагноз встановлювали лише після смерті. Складність проблеми ще й в тому, що лише у 45 % хворих з клінічними проявами сепсису вдається виявити бактеріемію.

У 2003 році експерти в галузі реанімації, інтенсивної терапії і інфекційних хвороб, що представляють 11 міжнародних організацій розробили рекомендації з ведення пацієнтів з важким сепсисом. Ці рекомендації розроблені під егідою міжнародного руху «За виживання хворих на сепсис».

Сучасні уявлення про ендогенну інтоксикацію пов'язані, в першу чергу, з поняттям поліорганної або множинної недостатності органів. При цьому мається на увазі одномоментний або поступовий розвиток недостатності серця, легенів, печінки, нирок, мозку і ін., що приводить до високої летальності (від 60 до 80% і вище). Діагностика порушень метаболізму, як правило, не встигає за розвитком патологічних процесів, у тому числі і з причини своєї недосконалості. Все це робить проблему діагностики і лікування ендогенної інтоксикації дуже актуальною.

Стрімке зростання кількості ВІЛ-інфікованих серед хірургічних пацієнтів породжує низку проблем, сьогодні незвичних для практичних лі­карів. Окремі розрахунки показують, що ризик ВІЛ-інфікування через уколи голкою становить 3% за 5000 днів роботи з хвори­ми на СНІД. Доведено, що серед 18 000 американсь­ких хірургів 47 до кінця життя матимуть професійно набутий СНІД.

Особливістю епідемії СНІД в Україні є його первинне поширення у середовищі парентеральних наркоманів. Зокрема, за даними тестування асоціації "ООН СНІД", до 70% обстежених наркоманів вияви­лися ВІЛ-інфікованими, а отже, вони становлять домінуючу сьогодні у на­шій державі групу ризику.

ІІ. Мета заняття:

1. Знати сучасні положення поняття сепсис, класифікацію сепсису (α=ІІ).

2. Знати патогенетичні особливості перебігу, сучасні методи діагностики та принципи лікування сепсису (α=ІІ).

3. Знати теорію ендогенної інтоксикації при хірургічній інфекції, методи детоксикації і імунокорекції (α=ІІ)

4. Знати загальні відомості про ВІЛ-інфекцію, СНІД; хірургічні аспекти наркоманії (α=ІІ)

5. Вміти встановити роль та місце лабораторно-інструментальної діагностики у формуванні діагнозу сепсис та ендогенна інтоксикація (α=ІІІ)

6. Вміти обґрунтувати і побудувати план індивідуального комплексного лікування (α=ІІІ)

7. Вміти провести заходи у разі контакту з матеріалом, що містить ВІЛ згідно наказу МОЗ України №120 від 25.05.2000 р. (α=ІІІ)

ІІІ. Забезпечення початкового рівня знань-умінь

Література:

Основна:

1. Хірургія /за ред. С.Д.Хіміча. - Київ, 2004. – C. 318-323, 338-347.

2. Хірургія. Т. І : Підручник з загальної хірургії / За ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мішалова, В.О.Шідловського. – Дніпропетровськ: РВА “Дніпро-VAL”, 2006.

3. Методичні розробки для аудиторної и самостійної роботи студентів.

Додаткова:

1. Шаповал С.Д. Гнійно-септична хірургія. – Запоріжжя, 2007. – С. 136-158.

2. Шаповал С.Д. та ін. Лікування сепсису у хворих з гнійно-запальними процесами м’яких тканин. – Запоріжжя, 2003. – 16 с.

Тести для перевірки вихідного рівня знань

1. Що менш характерно для сепсису?

а) тахікардія;

б) лейкоцитоз;

в) анурія (+);

г) зниження температури тіла (+);

д) наявність гнійного вогнища.

2. Кров на бактерійний посів при сепсисі необхідно набирати:

а) при нормальній температурі тіла хворого;

б) при ознобі (+);

в) через 6-12 годин після відміни антибіотиків;

г) на висоті температурної реакції (+);

д) відразу ж після спаду температури.

3. До постійних симптомів сепсису відносять наступні:

а) озноб (+);

б) низька температура тіла;

в) бактеріемія;

г) наявність гнійного вогнища (+);

д) жовтушність шкіри і склер.

4. Які загальні клінічні прояви сепсису?

а) запаморочення;

б) слабкість;

в) проливний піт;

г) брадикардія;

д) блювота.

5. Зовнішній вигляд рани при сепсисі має наступні ознаки:

а) рясні гнійні виділення;

б) мізерні гнійні виділення (+);

в) яскрава гіперемія тканин в ділянці рани;

г) тканини рани брудно-сірого кольору (+);

д) відсутність набряку тканин рани.

6. Проявами синдрому системної відповіді (реакції) на запалення є:

а) апатія;

б) набряки на ногах;

в) жовтушність шкірних покривів;

г) частота дихання більше 20 за хвилину (+);

д) лейкоцитоз більше 12×10⁹ /л (+).

7. До специфічних видів сепсису відносять:

а) старечий;

б) анаеробний (+);

в) стафілококовий;

г) грибковий;

д) актиномікотичний (+).

8. До ускладнень сепсису не відносять:

а) пневмонію;

б) пролежні;

в) тромбоемболію (+);

г) кахексію;

д) випадіння волосся (+).

9. Які типи температурних кривих не зустрічаються в період розвинутого сепсису:

а) реміттуюча;

б) гектична (+);

в) хвилеподібна;

г) неправильна (+);

д) постійна.

10. Назвіть основні ознаки бактерійно-токсичного шоку:

а) олігурія (+);

б) падіння артеріального тиску (+);

в) підвищення артеріального тиску;

г) брадикардія;

д) лейкопенія.

11. Сепсис характеризує наявність 3 основних чинників, окрім:

а) джерело (вогнище) інфекції;

б) синдром системної відповіді (реакції) на запалення;

в) раптовий початок (+);

г) негативний результат посіву крові (+);

д) наявність вторинних (метастатичних) осередків інфекції.

12. Які зміни у складі крові характерні для сепсису?

а) анемія (+);

б) збільшення вмісту лімфоцитів;

в) лейкопенія;

г) зменшення рівня глобулінів;

д) зменшення рівня альбуміну (+).

13. Які лікувальні заходи не можуть бути рекомендовані при сепсисі?

а) розтин гнійного вогнища;

б) введення антибіотиків;

в) обмеження введення рідини (+);

г) зігріваючий компрес на гнійне вогнище (+);

д) вітамінотерапія.

14. Що є найбільш важливим при лікуванні сепсису?

а) суворий ліжковий режим;

б) антибіотикотерапія (+);

в) лікування супутнього захворювання;

г) ліквідація первинного вогнища (+);

д) виявлення спадкового чинника.

15. Назвіть особливості антибіотикотерапії при сепсисі:

а) використання середньотерапевтичних доз препарату;

б) використання максимальних доз препарату (+);

в) проведення антибіотикотерапії під контролем чутливості мікрофлори до лікарських препаратів (+);

г) використання монотерапії;

д) відміна антибіотиків після настання клінічного одужання.

IV. Зміст навчання

ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ І ПЕРВИННОЇ ТЕРАПІЇ СЕПСИСУ

В даний час найбільш поширеною в світовій практиці є класифікація сепсису, прийнята в 1991 році в США на Погоджувальній конференції Товариств пульмонологів і реаніматологів (АРСР/SCCM). Відповідно до рішень цієї Конференції пропонується використовувати наступні, явно визначені в клінічній практиці поняття:

1. Інфекція – клініко-мікробіологічний феномен, що характеризується місцевою запальною реакцією у відповідь на присутність мікроорганізмів або на пошкодження мікроорганізмами досі здорових тканин.

2. Бактеріемія – присутність живих мікроорганізмів в крові.

3. Системна запальна реакція – універсальна реакція, що виявляється (розвивається) у відповідь на різні екстремальні дії: травму, особливо політравму, важкі захворювання, панкреатит, перитоніт тощо. Клінічні симптоми цієї реакції наступні:

• температура тіла >38 або < 36 °С;

• кількість лейкоцитів > 12×10⁹/л або < 4×10⁹/л або кількість незрілих форм > 10%;

• частота пульсу > 90 за 1 хв.;

• частота дихання > 20 в 1 хв.

Сепсис – системна відповідь на інфекцію, що характеризується симптомами системної запальної реакції, на тлі явного місцевого інфекційного процесу.

Важкий сепсис (сепсис-синдром) – розвиток ознак недостатності на тлі клінічних ознак системної запальної реакції і інфекційного процесу.

Септичний шок – крайня форма прояву генералізованої запальної реакції, що виявляється в нестабільності гемодинаміки, незважаючи на інтенсивну терапію, що проводиться.

Термін септицемія, що несе неконкретне смислове навантаження, не рекомендований до подальшого використання в клінічній практиці.

Патогенез сепсису

Порушення в імунній системі

Вогнище гнійного запалення

Стан алергії

Масивний викид медіаторів запалення (цитокінів, кінінів, протеаз, простагландинів, ін.)

Надзвичайна запальна реакція (синдром системної запальної реакції – ССЗР)

Зниження загальної реактивності (анемія, шок, діабет, авітамінози, ожиріння, переохолодження і ін.)

ССЗР, компенсована система захисту

ССЗР, декомпенсована система захисту (сепсис)

Виживання

Септичний шок

Поліорганна недостатність

Вторинні вогнища інфекції

ДІАГНОСТИКА

1. Діагноз синдрому системної запальної реакції виставляється на підставі перерахованих вище ознак. Цей діагноз не може звучати самостійно, а тільки разом з тією чи іншою нозологічною формою (пневмонія ССЗР-III – що означає наявність пневмонії, яка супроводжується трьома з чотирьох ознак ССЗР). ССЗР є важливою ознакою, що свідчить про можливість переходу процесу у важчі форми і вимагає вживання адекватних лікувальних заходів.

2. Діагноз сепсису виставляється відповідно до вказаних вище критеріїв. Для нього необхідна наявність як мінімум трьох ознак системної запальної реакції на тлі явного місцевого інфекційного процесу або верифікованої бактеріемії (фунгемії, вірусемії і т.д.), що зберігаються на протязі як мінімум трьох діб, незважаючи на терапію, що проводиться.

3. Діагноз сепсис-синдрому формулюється за наявності вказаних вище симптомів системної запальної реакції, що маніфестують на тлі верифікованого джерела інфекції і лабораторних даних, що свідчать про розвиток неспроможності того або іншого органу (додаток 1) за відсутності інших явних причин, що пояснюють цей стан (крайні стадії хронічних захворювань і т.д.).

4. Септичний шок – зниження артеріального тиску нижче 90 мм рт. ст. на тлі септичного процесу, не дивлячись на адекватну інфузійну терапію і лікування, що проводиться.

5. Лабораторна діагностика:

- Обов'язкова:

• Тригодинна температура

• Аналіз крові загальний (тромбоцити)

• Аналіз сечі

• Погодинний діурез

• Біохімія: К⁺, Na⁺, білірубін, АСТ, АЛТ, креатинін, сечовина, загальний білок і протеїнограма, протромбін, фібриноген, фібриноліз

• Бактеріоскопія мазка з рани

• Мікробіологічне дослідження крові (2 проби) на стерильність, сечі, виділень з рани, при ШВЛ – посіви бронхіального виділення катетера і дренажу, що видаляється.

• Дослідження кишкової флори на дисбіоз

- Доцільно:

• Імунний статус;

• Прокальцитонін

• С-реактивний білок (кількісна методика).

6. Апаратні методи

• УЗД органів черевної порожнини

• УЗД серця (патологія клапанів)

• Rö-графія грудної клітки.

Обстеження, встановлення діагнозу захворювання передбачають визначення важкості стану хворого. В цьому відношенні бальна оцінка є найбільш об'єктивною. Так, шкала Глазго (табл. 1) дозволяє оцінити функціональний стан ЦНС при різних варіантах порушення свідомості при травмі голови, ендогенній інтоксикації, отруєннях. Пацієнти з показником вище 9 балів мають більше шансів на одужання. Показники шкали Глазго введені як елемент оцінки загального стану хворого і прогнозу захворювання в систему SAPS (simplified acute physiology score). Ця система заснована на бальній оцінці відхилень кожного з параметрів від нормальних величин – убік як збільшення, так і зменшення. Враховують 14 показників (табл. 2), зокрема бали шкали Глазго.

По сумі балів системи SAPS оцінюють прогноз захворювання, визначаючи тим самим важкість стану хворого (табл. 3).

ПЕРВИННА ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА

Обстеження і лікування хворого з хірургічним сепсис-синдромом і септичним шоком повинні проводитися в умовах відділення (палати) інтенсивної терапії спільно хірургом і реаніматологом. Оперативне втручання (як правило вторинна хірургічна обробка) за наявності показів виконується в невідкладному порядку. Втручання може бути відкладене лише при нестабільних показниках гемодинаміки, до виконання заходів, що призводять до її стабілізації.

Об'єм оперативного втручання повинен включати: максимально повну некректомію, адекватне дренування вогнища, переважно двопросветними трубками. Доцільна установка внутрішньосудинних катетерів для регіонарної терапії.

АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ

Шлях введення, в основному, внутрішньовенний. Вибір антибіотиків визначається, по-перше, локалізацією вогнища, що зумовило розвиток генералізованого процесу, і, по-друге, важкістю стану хворого, оціненою за шкалою SAPS.

До початку антибіотикотерапії необхідно отримати результати не менше 2-х посівів.

Принцип антибіотикотерапії – деескалаційний.

Перший етап деескалаційної антибактеріальної терапії – максимально ранній (емпіричний) початок лікування найбільш ефективним антибіотиком або їх комбінацією. Доцільне використання таких препаратів, як карбапенеми, цефалоспорини IV покоління, фторхінолони.

Другий етап – перша корекція терапії. Здійснюється через 18-36 годин на підставі етіотропних даних баклабораторії (наявність виду збудника).

Третій етап – повторна корекція – на 3-4 день, після отримання даних про чутливість мікрофлори до антибіотиків.

• Внутрішньовенна а/б-терапія повинна бути розпочата впродовж першої години з моменту розпізнавання важкого сепсису, після отримання відповідних культур.

• Антибактеріальний режим слід переоцінювати через 48-72 години.

Мікроорганізми можуть не бути достатньо кмітливими. Але на їх боці час і кількість!

Немає хороших антибіотиків. Є чутливі мікроорганізми!

ІМУНОТЕРАПІЯ

Кількість препаратів, здатних впливати на імунну систему достатньо велика. Деякі з них дозволені до використання і використовуються в клінічній практиці.

В даний час метод замісної (пасивної) імунізації при розвитку сепсису, важкого сепсису і септичного шоку з метою корекції імунного статусу вважається загальновизнаним. Серед чималої кількості препаратів імуноглобулінів, з позицій доказової медицини витримав багатоцентрові сліпі рандомізовані дослідження лише препарат «Пентаглобін».

Препарат застосовується при розвитку сепсису, важкого сепсису, септичного шоку (як грамнегативного так і грампозитивного) в дозі 3-5 мл/кг ваги протягом 3 днів.