18. Тепловые реакции

Следующий раздел в этой главе по состояниям, связанным со спортивной деятельностью, и вызываемым действиями окружающей среды, рассматривает изменения кожи у спортсменов в результате экстремальных температур. Спортсмены контролируют все переменные, связанные с их успехом или потерей такового во время занятия спортом. Однако спортсмены, занимающиеся спортом на открытом воздухе не в состоянии контролировать силу воздействия окружающей среды.

Спортсмены, занимающиеся зимними видами спорта, страдают не только от низких температур, но и от ветра, который «помогает» значительно увеличить повреждение кожи. Спортсмены, проводящие свое время на высокогорных склонах, такие как горнолыжники или слаломисты, подвержены воздействию очень низких температур. Риск обморожения у таких спортсменов будет обсуждаться позже. Даже при не очень большом холоде, но под сопутствующим воздействием влаги и воды у спортсменов могут быть болезненные опухания обмороженных мест на ногах и руках.

Реакции на экстремально высокие температуры будут рассматривались в разделе 7. Ультрафиолетовое облучение, связанное с высокими температурами, вызывало ожоги и даже могло привести к различным видам раковых заболеваний кожи. Спортсмены, постоянно или умеренно подвергаются воздействию высоких температур в то время, когда они накладывают на пораженные мышцы согревающие прокладки.

Эритема Ab igne (дословно эритема без огня)

Эпидемиология

Исследования эпидемиологии этого вида эритемы не проводись. Эритема ab igne возникает в результате постоянного действия несильного тепла, которого в обычных условиях недостаточно для возникновения ожога.

Клинические проявления

Такой постоянный тепловой источник ведет к появлению четко выраженных, сетчатых, коричневых пятен на областях, подвергшихся воздействию (Фото 19-1). У пациентов может развиться немеланомный рак кожи, особенно распространена плоскоклеточная карцинома. В хронических повреждениях может возникнуть актинический кератоз.

Фото 19-1. Эритема ab igne может развиться под согревающей прокладкой, используемой спортсменов для пораженных участков кожи.

Диагноз

Диагноз обычно очевиден и редко ошибочно принимается за другие заболевания кожи. Сетчатая эритема livedo reticularis и cutis marmorata отличается от эритема ab igne отсутствием пигментного изменения.

Лечение

Эффективной терапии нет. Очевидно, что состояние кожи необходимо наблюдать во избежание изменений в сторону злокачественного течения.

Превентивные меры

Спортсмены должны быть осторожны в применении постоянного тепла на пораженные мышцы. Внимание должно быть уделено первостепенной проблеме.

Обморожение

Эпидемиология

Исследование Национальный надзора за здоровьем лыжников обнаружило, что 20% всех поражений связано с обморожением или холодом. Любое занятие зимними видами спорта – это риск получить обморожение, но еще больший риск представляют виды спортивной активности, предполагающие длительное пребывание на открытом воздухе и высокие скорости передвижения (например, лыжники по пересеченной местности, велосипедисты, горнолыжники, прыгающие с трамплина лыжники, занимающиеся санным спортом, любители мотосаней, и конькобежцы). Во время доолимпийских соревнований в 1979, одно состязание было отменено из-за того, что 75 соревнующихся спортсменов обнаружили поверхностные обморожения (обмерзания). У мужчин бегунов обнаружили обморожение полового члена (Hershkowitz, 1977). У любителей мотосаней обморожения лица и шеи наблюдаются не так часто. Эти энтузиасты часто больше страдают от волдырей в паре с, так называемым, polaris vulgaris (Nissen и др., 1999). Низкие температуры с ветром создают для любителей мотосаней оптимальные условия для обморожения. В одном сообщении говорилось о том, что один из таких энтузиастов пребывал на воздухе при температуре –100^о по Фаренгейту в течение 1-2 часов.

Спортсмены с повреждениями часто прикладывают холодные компрессы и удерживают их эластичными повязками. Если такая процедура затягивается, обморожение можно получить даже от такого компресса (Cipollaro, 1992). К обморожению могут привести и спреи с этилхлоридом, использующиеся как охлаждающие анестетики. Другие довольно интересные наблюдения были сделаны во время чемпионата Национальной футбольной лиги, которые проводились в в очень холодном Грин Бее, штат Висконсин. Игроки футбольной команды из Далласа подвергались обморожению в несколько раз чаще, чем игроки из штатов с более холодным климатом.

Обморожение связано не только с температурой окружающей среды, но и с ветром, перспирацией, защитной одеждой, хозяйским фактором. Например, температура 20^о по Фаренгейту в сочетании с ветром, движущимся со скоростью 45 миль в час – это то же самое, что и условия при температуре –40^о по Фаренгейту. Горнолыжники испытывают воздействие дополнительных вихревых потоков ри спуске с высокой скоростью и с высоких вершин. Члены команды лыжников США отметили, что они потели даже при температурах ниже нуля. А наличие потения у любого спортсмена увеличивает потерю тепла через проводимость.

Экипировка также влияет на возможность обморожения. Например, тесная униформа горнолыжников при скоростных спусках, необходимая для максимизации скорости, увеличивает риск обморожения пениса и груди (Hixson, 1981). Лыжники на гонках по пересеченной местности испытывают сдавливание, обусловленное ремнями на лыжных палках и скреплениями лыжных ботинок. Кроме того, эти ботинки не особенно изолированы. Кроме того этот вид спорта предполагает длительное нахождение на открытом воздухе.

Хозяйский фактор также играет роль. Некоторые лекарственные средства и алкоголь «помогают» спортсменам войти в группу риска. Слишком частое нанесение защитных масел для кожи, и их смывание душем, также делает кожу уязвимой для обморожения. Использование лосьонов до битья и после бритья может увеличить риск лицевого поверхностного обморожения (Stiles, 1971).

Можно назвать четыре фазы обморожения: предварительное замерзание, замерзание/оттаивание, сосудистый застой и поздняя ишемическая стадия (Kanzenbach и Dexter, 1999). Предварительное замерзание может происходить при температурах предварительного замерзания от 37^о по Фаренгейту до 50^о по Фаренгейту и характеризуется нечувствительностью и припухлостью. Замерзание/оттаивание наблюдается при температурах между 5^о по Фаренгейту и 21^о по Фаренгейту по мере образования кристаллов и затем их оттаивания внутри и снаружи клеток. Во время сосудистого застоя наблюдаются спазмы сосудов, и кровь начинает коагулировать. На последней фазе наблюдается, тромбоз, ишемия и разрушение ткани.

Клинические проявления

57% всех обмороженных повреждений включает нижние конечности, особенно ступни и большой палец ступни, а 47% включают руки. Лицо и уши составляют 17% от всех обморожений (Sallis и Chassay, 1999).

Наиболее уязвимыми анатомическими участками для обморожения являются нос, уши, мошонка и пенис. Обморожение характеризуется как поверхностное (покалывание) и глубокое, и рассматривается по степеням подобно ожогам. Первая и вторая степень обморожения считаются поверхностными, третья и четвертая степени обморожения – глубокими (Таблица 19-1).

Таблица 19-1. Степень обморожения после согревания

Степень поражения	Клинические признаки
Первая Вторая Третья Четвертая	Пятнистые и цианотичные Болезненные и жгучие Образование волдырей Глубоко эритемные Болезненные и жгучие Припухшие Кровоточащие волдыри Некротическая кожа и подлежащие ткани Сильные боли и пульсация Припухлость всей области Анестетические включенные области Полный некроз ткани и кости Припухлости на пораженном участке нет

Клинически, обморожение появляется как обесцвечивание кожи до голубовато-белого или воскового цвета с нечувствительностью и припухлостью на лице и кончиках пальцев. Появляется боль. Отсутствие боли в участке возможного обморожения должно вызвать беспокойство, так как это свидетельство глубокого обморожения. Если обморожение поверхностное кожа еще пластична, мягкая, а при глубоком обморожении кожа затвердевает и теряет пластичность (Фото 19-2).

Фото 19-2. Обморожение может подстерегать любого спортсмена, занимающегося зимними видами спорта на открытом воздухе.

После согревания везикулы или буллы могут развиваться через 6-24 часа. Припухлость наблюдается и может оставаться более 1 месяца. Через два-три дня после согревания могут появиться ощущения стойкой пульсации и жжения на пораженном участке и оставаться несколько недель. В конце концов, появляется черный рубец в первую и вторую недели и аутоампутация (если поражение тяжелое) через 22-45 дней после обморожения. Через неделю после обморожения ишемический нейрит может вызвать покалывание, пульсацию и стреляющую боль, которые удерживаются до 6 месяцев. Пораженные участки могут быть очень чувствительными длительное время. В основном, большинство симптомов разрешается менее, чем через месяц, если не поражена ткань.

Диагноз

Диагноз обычно очевиден, но для документирования степени сосудистого поражения необходимо провести доплеровские исследования. Другие авторы советуют трехфазное сканирование кости (сканирование кровотока, пула крови, и поглощение крови костью) Дифференциальный диагноз включает траншейную стопу, которая отличается от обморожения только своей этиологией. Для траншейной стопы кроме низких температур необходима и влажная среда.

Лечение

Главное – защита обмороженных участков от дальнейшего воздействия низких температур и травм. Угрозой является нагревание тех участков, которые позже будут повторно подвергнуты риску обморожения. Чередование циклов обморожение/согревание вызывает много повреждений. Пораженные области не должны подвергаться трению. Вся влажная одежда должна быть снята.

Как можно быстрее надо погрузить обмороженную кожу в воду при температуре 104^о по Фаренгейту до 114^о по Фаренгейту на 15-30 минут. Процесс очень болезненный, поэтому спортсмены должны принять обезболивающее средство (например, морфий). Сразу же после окунания, кожа спортсмена станет эритемной, повысится ее чувствительность, и появятся волдыри. После погружения клиницист сможет определить глубину (и степень) повреждения (Таблица 19-2).

Таблица 19-2. Медицинский подход к обморожению

Стадия	Действия
До согревания Во время согревания После согревания	Никаких дополнительных травм Не допускать трения Никакого переходного согревания при более умеренных температурах Быстрое погружение в воду при температуре 104о по Фаренгейту до 114о по Фаренгейту на 15-30 минут Ежедневная вихревая терапия Вертикальная проекция Защита от травм

Дальнейшее управление болью, вертикальная проекция пораженного участка, назначение нестероидных противовоспалительных лекарственных средств, и профилактика столбняка являются обязательными условиями. Антибиотики (внутривенно пенициллин G 500,000 единиц каждые 6 часов в течение 2-3 дней) и хирургическое вмешательство могут потребоваться в зависимости от степени и глубины поражения. Спортсмены могут пользоваться вихревой терапией несколько раз в день, чтобы помочь более мягко удалить омертвевшие ткани и очистить рану. Алоэ вера можно применить уже после всех вышеприведенных действий (McCauley и др., 1983). Некоторые авторы утверждают, что феноксибензамин может ускорить кровоток и уменьшить спазм сосудов (Christenson и Stewart, 1984). Менее распространены у спортсменов потеря чувствительности, гипопигментированные пятна, ногтевые изменения и чрезмерная потливость.

Превентивные меры

Лыжники не только катаются, но и падают. Необходимо стараться как можно меньше падать, так как падения также увеличивают риск обморожения. Спортсмены должны одеваться соответственно продолжительности их занятий на открытом воздухе в холодную погоду. Слишком плотно прилегающая одежда увеличивает скорость спуска, но эта скользкая плотная одежда неприемлема для спортсмена, проводящего значительное время на холоде. Мужчины должны носить под одеждой удобную дополнительную одежду, иначе есть угроза отморозить пенис. Спортсмены должны носить одежду послойно, что поможет поймать теплый воздух. Верхняя одежда должна быть ветроустойчивой. Неотъемлемой частью такой многослойной одежды должна быть синтетическая одежда, с продольным капиллярным распространением влаги, которая должна носиться в качестве первого слоя.. Перчатки также должны быть многослойными. Самый дальний слой должен состоять из синтетического материала с продольным капиллярным распространением влаги, а самый ближний слой – водонепроницаемым. .

Холодовая пурпура лыжника

Эпидемиология

Только в одном сообщении упоминалось это состояние. Осаждение обычных глобулинов и других протеинов при чрезвычайно низких температурах считалось причиной этого состояния.

Клинические проявления

У молодого мужчины, участника лыжного кросса, была отмечена над голенью четко различимая пурпура. У него не было никаких травм в этой области и никаких проблем с медицинской точки зрения. Он участвовал в соревновании на открытом воздухе, температура которого была (без учета фактора скорости ветра) –25^оС. Он ощутил холод в районе голени, но локальных поражений от холода сразу же не развилось (Nordinal и др., 1983).

Диагноз

Для установления диагноза требуется биопсия. Важно дифференцировать это состояние от травматической пурпуры и нарушений кожи, связанных с криоглобулинами или криофибриногеном. История травмы и серологические тесты исключают эти диагнозы, соответственно. Для постановления точного диагноза холодовой пурпуры лыжника, клиницист должен получить подробную историю воздействия холода на спортсмена.

Лечение

В лечении нет необходимости.

Превентивные меры

Лыжники не только катаются, но и падают. Необходимо стараться, как можно меньше падать, так как падения также увеличивают риск обморожения. Спортсмены должны одеваться и защищаться соответственно продолжительности их занятий на открытом воздухе в холодную погоду.

Ознобление

Эпидемиология

Эпидемиология ознобления недостаточно изучена, но состояние обычно наблюдается у спортсменов, участвующих в спортивных соревнованиях в холодную и сырую погоду, таких как санный спорт и зимняя рыбная ловля (Long и Holt, 1992). Женщины рискуют в большей степени, чем мужчины (Snowise и Dexter, 2004). После продолжительного воздействия холода [но не до температур замерзания (32^о по Фаренгейту - 50^о по Фаренгейту] и сырости, у спортсменов развивается васкулит.

Клинические проявления

Ознобление клинически представляет фиолетового оттенка эритемные, четко различимые папулы, бляшки, узелковые утолщения, буллы или язвы. Поражениями охвачены обычно области ушей носа, дорсальные аспекты проксимальных пальцев на стопах и пальцы рук, подошвенные поверхности ног (Фото 19-3). Любители санного спорта, которые кроме холода, страдают еще и от сырости, подвержены повреждениям бедер.

Фото 19-3. Типичные для любителей санного спорта эритемные фиолетового оттенка папулы.

Диагноз

Биопсия обнаружит папиллярный кожный отек и поверхностный и глубокий васкулит. Дифференциальный диагноз включает другие типы васкулита, erythema elevatum diutinium, ладонно-подошвенный эккринный гидраденит и растяжку рук гребца.

Лечение

Ключевой терапией является согревание пораженных участков. Нифедипин и другие блокираторы кальциевых каналов уменьшают боль и время для выздоровления.

Превентивные меры

Основными превентивными мерами является не только согревание пораженных участков, но и содержание их в сухости. Склонные к данному заболеванию спортсмены должны носить послойную одежду, и примыкающий к коже слой должен быть из синтетического материала с продольным капиллярным распространением влаги. Некоторые авторы советуют для уменьшения потения пользоваться раствором хлорида алюминия. В продаже есть согревающие пакеты, которые можно вставлять в обувь спортсменов, которые обеспечивают комфортной температурой в течение многих часов (Фото 19-4).

Фото 19-4. Выпускаемые производителями удобные тепловые пакеты для спортивной обуви создают экзотермические реакции, предупреждающие обморожение и ознобление.

Панникулит или гиподермит всадника (Equestrian Perniosis).

Эпидемиология

Эпидемиологические исследования не проводились, хотя некоторые небольшие сообщения о подобном состоянии у женщин просачивались (Becham и др., De Silva и др., 2000).

Клинические проявления

После скачек в холодную и ветреную погоду (взаимосвязь атмосферных явлений и галлопирования), у наездника могут развиться поражения кожи на верхних латеральных аспектах бедер. Тесный костюм, негерметичные брюки увеличивают риск заболевания из-за уменьшения кровотока до бедер. Морфологически, повреждения гиподермитом появляются как множественные, эритемные, небольшие, вызывающие зуд, папулы, которые постепенно превращаются в множественные эритемные, фиолетового оттенка, болезненные узелковые утолщения. В сообщениях отмечались длительные, стойкие, темноватые болезненные бляшки в тех же локациях.

Диагноз

Биопсия узелковых утолщений обнаруживает признаки, сходные с холодовым панникулитом. Обычно только жир детей обнаруживает холодовую чувствительность. Жир латеральной части бедер у женщин обладает такой же чувствительностью. Сывороточные криоглобулины и криофибриногены – отрицательные. Клинические представления бляшек имеет разные гистопатологические данные, характерные для ознобления без гиподермита.

Лечение

Нифедипин не имел успеха. Нагревательные пакеты значительно улучшали состояние.

Превентивные меры

Для улучшения состояния женщинам-наездницам рекомендуется носить свободные, теплоизолированные брюки.

Библиография