13. Комбинированные факторы (надавливание, растирание, окклюзия, разогревание)

Первые четыре раздела главы по травматическим состояниям, связанным со спортивной деятельностью фокусировали свое внимание на единичных действиях трения, давления, долбления, приводящих к травмам кожи, волос и ногтей спортсменов. Этот заключительный раздел исследует два кожных условия в результате сочетания описанных выше сил (Разделов 12-15). Механическое акне возникает в результате множества элементов воздействия на кожу, включая давление, трение, окклюзию и тепло. Растяжение рук при гребле происходит из-за сочетания давления, трения, и холода или тепла окружающей среды. Подобно этому после действия комбинации вышеуказанных факторов развивается келоидное акне затылка.

Механическое акне (Acne mechanica)

Эпидемиология

Эпидемиологических данных нет. Сообщалось о механическом акне у разных спортсменов, связанных с футболом, теннисом, хоккеем, танцовщиками, игроками в гольф, с короткой клюшкой для гольфа, борцами и штангистами (Adams, 2001, 2002; Basler, 1992). Все эти силы трения, давления, окклюзии и тепла создают условия для развития механического акне. Некоторые авторы полагают, что механическое акне развивается у тех людей, которые уже имели акне ((Mills and Kligman, 1975), другие отмечают, не обязательно упоминание об акне в анамнезе, приведет к механическому акне (Basler, 1992).

Клинические проявления

Повреждения представляют четко-различимые, эритемные папулы и пустулы распределенные по схеме, связанной с одеждой или экипировкой спортсмена (часто защитной). Наиболее распространенные места – это верхняя часть шеи, подбородок и задняя часть кожи головы (Adams, 2001) (Фото 16-1, смотрите цветную вклейку). Эти локации соотносятся с участками защитной экипировки, используемой футбольными и хоккейными игроками (Basler, 1992). Шлемы помогают создать повреждения на затылочной части, щеках, лбу; прокладки для плеч вносят свой вклад в повреждениях спины, а ремешки под подбородком помогают возникнуть поражениям подбородка и нижней части щеки.

Теннисисты могут похвастаться механическим акне на верхней части спины, нижней части шеи, и груди, если они носят тяжелые одежды при занятиях на холодном льду (Basler и Garcia , 1998). Борцы получают механическое акне благодаря своим наколенникам и налокотникам (Adams, 2001, 2002). Во время передвижения игроки в гольф получают повреждения нижней латеральной части спины, что соответствует участку, где покоится сумка для бит. Танцовщики получают этот подарок из-за слишком тесного трико.

Фото 16-1. У футболиста часто развивается акне ниже линии подбородка. Этот тип акне обычно более трудно поддается лечению, чем обыкновенное акне acne vulgaris.

Спортсмены, занимающиеся толканием ядра, также страдают механическим акне. Сама техника толкания ядра, предполагающая повторяющееся размещение металлического ядра на потной шее в течение многих часов, толкает вместе с ядром к возникновению механического акне. Штангисты также находятся в этой группе риска. Давление во время присадки со штангой и прогибе спины для экстра поддержки создает трение и давление на потную верхнюю часть спины. Штангисты постоянно давят на верхнюю центральную часть груди тяжелыми штангами. Не удивительно, что именно там чувствуют себя уютно механическое акне (Adams, 2001, 2002). (Фото 16-2 и Таблица 16-1).

Фото 16-2. У штангистов механическое акне развивается га центральной части акне.

Таблица 16-1.Размещение механического акне и причина его возникновения в связи с занятиями спортом

Вид спорта	Размещение акне	Этиология
Танцы Футбол Гольф Хоккей Толкание ядра Теннис Поднятие штанги Борцы	Туловище Подбородок Плечи Верхняя, внутренняя часть плеча с предплечьем Лоб, щеки Нижняя латеральная часть спины Подбородок Плечи Верхняя, внутренняя часть плеча с предплечьем Лоб, щеки Шея Спина Верхняя часть спины Верхняя центральная часть груди Локти, колени	Тесное трико Ремешки под подбородок Плечевые прокладки Тесемки для плечевых прокладок Шлем или каска Сумка для бит Ремешки под подбородок Плечевые прокладки Тесемки для плечевых прокладок Шлем или каска Ядро перед толканием Тяжелая теплая одежда Виниловое пластиковое покрытие Перекладина штанги Налокотники, наколенники

Диагноз

Клиницисту необходимо учитывать экипировку и одежду спортсмена, противостоящих акнеобразным папулам. При обработке специального вопросника для спортсменов, клиницист сможет поставить правильный диагноз. Очень часто механическое акне напоминают опоясывающий лишай гладиатора, герпес гладиатора, и импетиго. Очень редко могут потребоваться бактериальная, грибковая и вирусные культуры и биопсия.

Лечение

После окончания сезона игр поражения исчезают. Механическое акне более резистентное к терапии, чем обычное акне. Несмотря на то, что клиницист и спортсмен установили физические факторы, вызывающие акне, это состояние упорно продолжается.

Топическая терапия включает топические ретиноиды (например, третиноин и тазаротен) и топические антибиотики (например, раствор, гель или лосьон клиндамицина). Исходя из моего опыта, наиболее эффективен тазаротен, хотя нет исследований, подтверждающих это наблюдение. Также помогут продукты пероксида бензоила. Топические соединения кератолитиков (3% салицилат и 8% резорцинол в 70% этанола) также принесут облегчение. Некоторые клиницисты добавляют к этому соединению клиндамицин (Basler, 1992). Системные антибиотики могут быть эффективны, но не в такой степени, как для обыкновенного акне.

Превентивные меры

Предупреждение механического акне является критическим, потому что режимы лечения условно оптимальные. Первое, спортсмены должны сразу же принять душ после своих занятий. Спортсмены университетов и колледжей часто из-за слишком плотного графика занятий забывают о такой «мелочи». Использовать во время принятия душа или купания только средне абразивное мыло в участках акне (Adams, 2001; Basler, 1992). Спортсмены должны пользоваться кератолитическими лосьонами (например, салициловой кислотой или мочевинным кремом) после душа для уменьшения случая возникновения механического акне.

Спортсмены должны носить синтетический материал с продольным капиллярным впитыванием влаги под прокладки для плеч и другую защитную экипировку. Это сравнительно новая технология одежды уменьшает воздействие тепла, влаги и окклюзии, факторов, которые являются критичными в патогенезе механического акне.

Руки после гребли на гребной шлюпке

Эпидемиология

Ряд случаев с гребцами и моряками отметил всего 30 эпизодов это состояния с мая по октябрь 1982 на побережье Новой Англии (Toback и др., 1985). Каждый из исследованных получил такое состояние при 30 футовой гонке и на парусном судне в течение 1-3 недель в данный момент времени. Средний возраст – 29 лет и 69% были женщины. У гребцов на таких же суднах во Флориде это состояние не развилось. В группу риска можно зачислить любителей хождения под парусами, переправки на плотах, каноэ, каяке. Сочетание механических травм и нахождение в незамерзающей влажной среде приводит к спазму сосудов и сосудистым повреждениям.

Клинические проявления

Состояние растяжки рук наблюдается через 3 дня - 2 недели нахождения на борту гребной шлюпки. Сначала образуются четко выраженные 1мм- 2 см эритемные пятна, папулы и бляшки на дистальном дорсальном аспекте руки и близлежащих пальцев, угнетающе действуя на пястно-фаланговые соединения. Потом образуются пузыри (везикулы) и волдыри в пределах повреждений и сразу же становятся фиолетового оттенка. Более 90% субъектов жалуются на зуд, 70% имеют ассоциированное жжение и боль. 62% демонстрировали ассоциированную виброболезнь. Все повреждения разрешались через 7 дней после выхода из судна.

Диагноз

Диагноз требует напряжения сил. Клиницисты должны помнить, что предпосылкой для возникновения папул или везикул на руках является холодный климат, в котором пребывают спортсмены на суднах. Ошибка в оценке особенностей данного спорта приведет к ошибке в диагнозе. Дифференциальный диагноз включает болезненное опухание обмороженного места, приобретенный эпидермолиз (epidermolysis bullosa acquisita), хроническая гематопорфирия, ладонно-подошвенный эккринный гидраденит, раздражающий или аллергический контактный дерматит, красная волчанка, светоаллергическая лекарственная сыпь, полиморфная светлая сыпь.

Гистологические исследования обнаруживают поверхностный и глубокий периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат, субэпидермальные волдыри, просачивающиеся красные кровяные клетки и капиллярные тромбозы. Ознобления часто напоминают это состояние, но не обнаруживают гистопатологической очевидности субэпидермальных волдырей.

Лечение

Облегчить состояние помогут оральные Антигистамины, топические стероиды, теплые компрессы. Самым эффективным лечение будет выход из судна.

Превентивные меры

Солнцезащитные кремы не помогают. У гребцов это состояние чаще наблюдается в мае, чем в августе, что навевает на мысль, что акклиматизация и более высокая температура могут предотвратить это состояние. Защита от воды, ветра и климата, ношение перчаток помогут предотвратить характерное состояние рук.

Келоидное акне затылка (Acne Keloidalis Nuchae)

Эпидемиология

Есть одно сообщение о таком типе акне, выявленном у футболистов в возрасте от 14 до 27 лет. 14% африкано-американских игроков в футбол имели это состояние. Футбольные игроки (возраста учащихся колледжа и старше) продемонстрировали больший процент – 9.4%), чем более молодые игроки. (5.2%) (Knable и др., 1997). Окклюзия и трение с футбольными касками способствовали началу или обострению этого заболевания.

Клинические проявления

У спортсменов развивались множественные, зудящие, сгруппированные, дискретные и сливающиеся воедино от эритемных до цвета фиалки папулы и бляшки на задней части шеи и затылочной кожи головы. (Фото 16-3).

Фото 16-3. У спортсменов развивались множественные, зудящие, сгруппированные, дискретные и сливающиеся воедино от эритемных до цвета фиалки папулы и бляшки на задней части шеи и затылочной кожи головы, усугубленные ношением шлема.

Диагноз

Диагноз устанавливается на основании морфологических признаков и распределения.

Лечение

Лечение во время футбольного сезона может быть затруднено. В течение сезона, один футбольный игрок Национальной Футбольной Лиги продолжалось развитие повреждения, несмотря на проведенную терапию (Harris, 1992). Сыпь исчезала с закрытием сезона. Характерными терапевтическими изысками были топические и оральные антибиотики (например, клиндамицин и миноциклин, соответственно), топические ретиноиды, стероиды внутрь поражения, СО₂ лазер, лучевая терапия, и иссечение. Теплые компрессы на 10 минут два раза в день на дренированные участки задней части шеи и затылочной кожи головы.

Превентивные меры

Предрасположенности спортсменов к этому виду акне можно смягчить короткой стрижкой волос на затылочной части головы. Игроки могут воспользоваться тонкой прокладкой между кожей головы и задней частью шлема.

Библиография