18 Анамнез, результаты обследования и диагностика заболеваний пародонта

18.1 Анамнез и результаты обследования

Анамнез и результаты обследования яв­ляются составной частью каждого обще­врачебного и стоматологического иссле­дования, к тому же данные анамнеза и объективных исследований служат ос­нованием для установления диагноза заболевания Терапевтические мероприя­тия планируют после установления диаг­ноза В дальнейшем будут рассматривать­ся лишь те аспекты сбора анамнеза и результатов, которые имеют важное зна­чение для лечения болезней пародонта Сбор анамнеза и специальные методы ис­следования (например, функциональная диагностика) в большем объеме рассмат­риваются в соответствующих учебных пособиях по хирургической и ортопеди­ческой стоматологии

18.1.1 Анамнез

Анамнез подразделяют на семейный, об­щий и специальный Поскольку при не­которых заболеваниях пародонта учиты­вается возможность наследственного предрасположения к ним, в семейном анамнезе необходимо установить наличие или отсутствие системных болезней сре­ди нескольких поколений членов семьи Следует опросить членов семьи о нали­чии заболеваний, описанных в разделе 182 настоящего учебника, при которых могут проявляться различные расстройс­тва пародонтального комплекса (синдром

Дауна, синдром Папийона-Леф. синдром Олбрайта и др )

При приеме некоторых лекарстве препаратов и наличии общесоматич* заболеваний часто могут проявлятьс личные симптомы болезней пародов связи с этим при сборе общего ана» пациента целесообразно дополните расспросить о приеме лекарстве! препаратов (нифедипина, циклоспс А, гидантоиновых препаратов и про-зачаточных средств) или о наличии i торых общесоматических заболев (сахарного диабета, заболеваний k] ВИЧ-инфекции, отравлений тяже.г металлами, дерматозов и др ) Жег спрашивают о наличии беременное-

В процессе сбора индивидуаль анамнеза пациента расспрашивают стоянии пародонта, жалобах, харак гигиенических мероприятий полост:

и о состоянии полости рта до момент сещения врача, наличии кровоточив десен, проводимого до настоящего мени стоматологического лечения ( бенно лечения пародонта), об уело жизни и вредных привычках паци (частые стрессы, ослабленное состо:

организма,курение и др )

18.1.2 Результаты обследования

Обследование делят на внеротов» внутриротовое В результате внерот го обследования определяют наличи' тового дыхания, особенности распол' ния и смыкания губ Далее проводят п

пацию лимфатических узлов (особенно поднижнечелюстных), которые при ост­рых заболеваниях пародонта могут быть болезненными и увеличенными

Внутриротовое обследование, наря­ду с общей оценкой состояния зубов, включает исследование тканей пародон­та При общем обследовании зубов обра­щают внимание на наличие или отсут­ствие протезов, пломбированных зубов, зубов с кариозными поражениями, со слишком высокими искусственными ко­ронками, отмечают отсутствующие зубы. Обращают внимание на наличие высту­пающих краев пломб или коронок, нали­чие или отсутствие наддесневого зубно­го налета Также проверяют чувствитель­ность всех зубов и в первую очередь зубов с предполагаемыми заболеваниями паро­донта или периодонта

Специальное исследование паро­донта охватывает.

- оценку состояния десен,

- определение степени потери прикреп­ления,

- определение тяжести поражений паро­донта на участке фуркации корней,

- оценку состояния гигиены полости рта пациента и степени воспаления паро­донта,

- обследование слизистой оболочки по­лости рта,

- рентгенологическое исследование;

- по показаниям - микробиологическое

исследование

18.1.2.1 При осмотре состояния десны обращают внимание на форму, цвет, ли­нию десневого края, состояние поверхно­сти и ширину десны, сравнивая эти пока­затели с аналогичными показателями здо­ровой десны

При осмотре линии десневого края ус­танавливают наличие или отсутствие ре-цессии (снижение уровня края десны). Ре­цессию диагностируют, если край десны расположен непосредственно на границе

эмаль-цемент или ниже Определение ре­цессий проводят с оральной и вестибуляр­ной стороны, измеряя расстояния от цементо-эмалевой границы до десневого края В здоровом пародонте край десны расположен на коронковом участке на 2 мм выше границы цементо-эмалевого слоя. Следовательно десна, край которой располагается на цементо-эмалевой гра­нице, имеет рецессию в 2 мм Далее об­ращают внимание на наличие отечности десен Край отечной, воспаленной или ги-перплазированной десны может быть за­метно смещен по направлению к корон­ке. Ширина кератинизированной десны с прикрепленным к поверхности зуба эпи­телием определяется путем окрашивания поверхности десны 5% йодным раство­ром Шиллера (1 часть йода, 2 части йо-дида калия, растворенные в дистиллиро­ванной воде).

18.1.2.2 Разрушение зубодесневого прикрепления. Важным параметром оценки состояния пародонта является наличие или отсутствие зубодесневого прикрепления, которое определяется как расстояние между границей эмаль-цемент и дном зубодесневого кармана

Пародонтальным карманом принято называть патологически измененную дес-невую борозду, встречающуюся при на­чальном или выраженном пародонтите Различают следующие разновидности кармана (рис 18-1)

- ложные;

- надальвеолярные;

- внутриальвеолярные (костные) Глубина кармана определяется пародон-тальным зондом, вводимым в пародон-тальный карман или (при здоровой дес­не) в десневую борозду Глубину в облас­ти пародонта каждого зуба определяют, как минимум, в четырех местах (с ме-зио-щечной, щечной, дистально-щечной и язычной поверхностей) При первом посещении врача для более подробного

Рис. 18-1. Разновидности карманов а - ложный карман, увеличенный в результате воспаления или гиперплазии края десн

хранением прикрепления эпителия к зубу, б - надальвеолярныи карман с горизонтальной деструкцией высоты кости, в - внутриальвеолярный костный карман с вертикальной боковой деструкцией кости

ознакомления с пародонтальным стату­сом дополнительно определяют глубину зондирования с мезио-оральной и дис-тально-оральной поверхностей. При зна­чительном повреждении тканей пародон­та зонд легко проникает сквозь дно кар­мана в подлежащие слои тканей Поэтому принято говорить не о глубине кармана, а о глубине зондирования На пародон-тальных зондах имеется цветная марки­ровка (например, на зондах, рекомендо­ванных ВОЗ) или миллиметровая шкала (зонды Вильямса-Фокса). По шкале зон­да на уровне десневого края определяют глубину зондируемого кармана. Не при­чиняя пациенту боли, осторожно прово­дят зондирование, применяя для введения зонда усилие примерно 0,25 Н В случае использования электронных, калиброван­ных зондов (Flonda-Probe, Interprobe) для зондирования кармана обеспечивается постоянное давление при введении зон­да в карман Подсчет результатов компь­ютеризирован. Хотя результаты исследо­ваний по определению эффективности электронных зондов показали, что они более точные (можно определить глуби­

ну в десятых долях миллиметра), имеют преимуществ по сравне] обычными зондами при воспроизво сти результатов измерения. Глубш дирования, кроме величины давлен] введении зонда, зависит также от i ни воспаления пародонта, толщин] чика зонда, угла введения зонда о\ тельно поверхности зуба, степеш вижности зуба и положения зон поверхности зуба. В воспаленной или при значительной подвижност пародонтальный зонд беспрепятст проникает сквозь разрыхленные дна зубодесневого кармана. Поэтом чение глубины зондирования всег) лее важно, чем значение гистологич глубины кармана В ряде случаев п] чении воспалительных изменений донта, наряду с обратным их разви часто отмечается уменьшение ту зондирования Поэтому трудно опред действительно ли уменьшается гис гическая глубина кармана и разрущ прикрепление, так как уменьшение il ны зондирования может также обусд ваться увеличением сопротивления т

при зондировании кармана, теперь уже менее воспаленного участка пародонта

18.1.2.3 Подвижность зуба. Опреде­ляется вручную или с помощью различ­ных измерительных приборов

Различают статическую и динамичес­кую подвижность Под статической под­вижностью понимают величину откло­нения зуба (в миллиметрах) в результате оказания на него силового воздействия Под динамической подвижностью зуба подразумевают способность пародон-тальной ткани зуба амортизировать им­пульсные силовые воздействия на зуб. Статическую подвижность зуба опреде­ляют с помощью ручных инструментов или десмодонтометрии При ручном оп­ределении, плотно охватив исследуемый зуб пинцетом, производят движения в вер­тикальном и горизонтальном направлени­ях Величина отклонения зуба от первона­чальной позиции оценивается визуально Немецким обществом пародонтологов предложена следующая схема оценки подвижности зубов.

- О степень физиологическая подвиж­ность;

- 1 степень повышенная подвижность зуба в горизонтальном направлении, ощутимая при дотрагивании или заметная при визуальном осмотре, от­клонение не превышает 1 мм,

- 2 степень выраженная подвижность зуба в горизонтальном направлении, заметная визуально, отклонение пре­вышает 1 мм,

- 3 степень повышенная подвижность зуба, зуб подвижен при дотрагивании к нему губой и языком, а также может смещаться в осевом направлении Десмодонтометрия - метод, при котором величину отклонения зуба, выраженную в метрических единицах, определяют с помощью измерительных приборов.

Способность пародонта амортизиро­вать импульсные воздействия направ­

ленных на зуб внешних сил называют динамической подвижностью зуба и оп­ределяют с помощью периодонтального теста Производят несколько коротких ударов стержнем по исследуемому зубу Стержень при этом амортизирует Про­должительность контакта стержня с зубом фиксируется измерительный прибором Значения времени контакта сопоставля­ют с показателями (от -8 до +50) Изме­рительные приборы для определения под­вижности зубов, как и электронные паро-донтальные зонды, обладают высокой точностью, однако воспроизводимость результатов измерения при использова­нии данных измерительных приборов достаточно низкая

При лечении заболеваний пародонта подвижность зубов имеет второстепенное значение Результат лечения зуба со зна­чительной патологической подвижнос­тью обусловлен степенью тяжести воспа­ления пародонта состоянием гигиены полости рта. При пародонтозе, несмотря на высокую подвижность зуба и разруше­ние прикрепления, зуб может в течение многих лет нормально выполнять свои функции

18.1.2.4 Распространение пародон-тальных поражений на участке фурка-ции (разветвлений) корня. При выра­женных стадиях заболеваний пародонта увеличивается частота разрушения кост­ной ткани (остеолиз) на участке фурка-ции многокорневых зубов Распростране­ние и степень тяжести остеолиза опреде­ляют с помощью специальных зондов с изогнутыми концами (зонды Nabers) Этими зондами горизонтально зондиру­ют вход фуркации и определяют степень ее проходимости Согласно с предложен­ной Немецким обществом пародонтоло­гов классификацией, клинически разли­чают следующие степенираспростране­ния пародонтальных поражений на участке фуркации корней (рис 18-2).

Рис. 18-2. Пародонтальные поражения на участке фуркации много корневых зубов а - степени пародонтального поражения на участке фуркации корня моляра нижней челк б - способы определения степени пародонтального поражения на участке фуркации к моляра верхней челюсти

I - наличие горизонгальной, зондиру­емой до 3 мм, фуркации,

II - участок фуркации, зондируемый го­ризонтально на глубину превышаю­щую 3 мм, однако зонд насквозь не проходит,

III - участок фуркации, полностью про­ходимый для зонда 18.1.2.5 Состояние гигиены полости рта и степень воспаления пародонта. При осмотре полости рта исследуют со­стояние гигиены полости рта, степень воспаления пародонта и оценивают, при­меняя ряд индексов (например, модифи­цированные API и PBI) Результаты об­следования в начале и в процессе лече­ния вносят в специальный формуляр для контроля его эффективности (рис 18-3)

Окрашивание зубов ревелятором на­лета затрудняет определение кровоточи­вости десен при зондировании Поэтому индекс кровоточивости необходимо опре­делять перед исследованием индекса зуб­ного налета

18.1.2.6 Обследование поверхш десны. Обращают внимание на прик ление губных, щечных и язычных у чек и определяют глубину преддве Высоко прикрепленные к десне узд< и плоское преддверие могут стяги:

десну, вызывая ее рецессию Кроме т высоко прикрепленные уздечки и 1л;

кое преддверие затрудняют проведе пациентом гигиенических меропри^ полости рта

18.1.2.7 Рентгенологические ис1 дования. С помощью рентгенологи' ких исследований дополнительно вь ляют разрушения альвеолярной кост ткани, апикальный остеолиз, состоя корневых пломб, нависающих краев ронок и пломб, наличие поддеснег камня и изменений твердых тканей з:

Для полноты данных о состоянии ni донта всего прикуса в зависимости оч личества и положения зубов внутри лости рта выполняют до 14 рентгенов с снимков Во избежание плохой четко

Рис. 18-3. Формуляры для сбора данных и контроля результатов лечения с применением ин­дексов API и PBI

и взаимоналожения изображений рентге­нограммы, а также для получения контра­стных снимков используют т н прямоу­гольную технику (например, по Rinn) Для того, чтобы получить точное изображе­ние тонких костньк структур, послойной техники съемки (ортопантомограммы) недостаточно. В связи с ограниченной проекцией рентгеновских лучей в полос­ти рта, отдельные снимки зубов также по­зволяют оценить состояния межзубных и

межкорневых костных структур Вести­булярные и оральные участки альвеоляр­ной кости невозможно исследовать рент­генологическим методом. Дополнитель­но к результатам кроме зондирования по данным рентгенограмм определяют сте­пень распространения пародонтальных поражений на участке фуркации корней Точно определить степень поражения ко­стной ткани на участке фуркации возмож­но лишь после хирургического вмеша­

тельства в области пародонта при визу­альной оценке обнаженного участка На основании рентгенограммы можно также определить вид деструкции костной тка­ни (горизонтальная резорбция кости аль­веолярного отростка или вертикальная с внутриальвеолярным костным карманом) (см. рис 18-1) Среди внутриальвео-лярных костных карманов различают (рис. 18-4)

- одностенные,

- двухстенные,

- трехстенные, или комбинированные,

- в форме замочной скважины В этом случае определить точную форму костного кармана можно также лишь при непосредственном хирургическом вме­шательстве Дополнительно, с помощью рентгенограммы, контролируют состоя­ние периодонтальной щели (нормальной конфигурации или расширенная), а так­же выявляют наличие или отсутствие три-гонального дефекта альвеолярной вер­хушки Наличие расширенной периодон­тальной щели или тригонального дефекта костной ткани свидетельствует об окклю­зионной или функциональной перегруз­ке зуба.

В заключение изготавливают гипсовые модели обеих челюстей, которые должны точно отображать состояние зубов при­

куса, линию и форму десны, места npi крепления уздечек При наличии съемш го протеза дополнительно необходим изготовить гипсовые модели со встрое] ным в них съемным протезом

18.1.2.8 Микробиологические и< следования. Если при установлении д1 агноза существуют сомнения, для уто" нения предположительного диагно:

целесообразно провести микробиолог] ческое исследования зубного налета Пр1 ведение микробиологических исследов;

ний и подготовка антибиотикограмм также являются обязательными при дл) тельном приеме антибиотиков На осн< вании результатов этих исследована выбирают антибиотик, который буд< эффективно воздействовать на специф) ческие бактерии зубного налета Забс подъязычного налета производят cti рильной кюретажной ложкой Для опр' деления видового состава налета культ ру бактерий выращивают в селективнс питательной среде Определить видовс состав бактерий налета можно также пр микроскопическом исследовании Цг этого применяют различные методы oi раски бактерий или используют свойств флюоресцирующих антител связывать с определенными видами бактерий(метс иммунной флюоресценции)

Рис. 18-4. Классификация костных карманов а - трехстенные, б - двухстенные, в - одностенные, г - карманы в форме замочной скважищ

18 Анамнез, результаты и диагностика заболеваний пародонта

При исследовании под микроскопом в темном поле устанавливают состав нале­та по морфологическим типам бактерий (форма, размер, моторика)

Наличие определенных видов бакте­рий налета устанавливают также методом ДНК- или РНК-гибридизации (идентифи­кации). Определяют соответствие после­довательности ДНК или РНК, выделен­ных из лабораторных штаммов опреде­ленных видов бактерии

Используя ферментные экспресс-ме­тоды, в момент исследования можно ус­тановить наличие в десневой жидкости ферментов, которые при деструкции па­родонта выделяют определенные виды бактерий В настоящее время широко применяется тест, по юэторому определя­ют N-6eH30HA-Dl-api инин-2-нафтиламид-гидролазы (BANA) - фермент, выделяе­мый бактериями Porphyromonas gingi-valis, Prevotella intermedia, Treponema denticola и Bacteroides forsythus По дру­гим тестам определяют наличие в десне­вой жидкости ферментов, выделяющих­ся в результате разрушения тканей паро­донта Один из тестов используют для определения аспартатаамино-трансфера-зы (AST), высвобождающейся в десневую жидкость в процессе гибели клеток

Для подтверждения предположитель­ного клинического диагноза и контро­ля эффективности лечения проводят микробиологические и биохимические исследования. Но эти исследования не заменяют тщательного клинического обследования.

агноза сначала определяют состояние па­родонта каждого отдельного зуба, затем на основании полученных данных составляют общий диагноз После этого определяют вид заболевания по класси­фикации болезней пародонта, предложен­ной Немецким обществом пародонтоло-гов (табл. 18-1) и разрабатывают план лечения

Далее кратко описывают клиническую картину заболевания в соответствии с описанием симптомов болезней пародон­та, предложенным в 1988 году Немецки ч

Таблица 18-1. Классификация патологий мар­гинального пародонта, предложенная Немец­ким обществом пародонтологии

Воспалительные формы

Гингивит

Острый гингивит

Острый язвенно-некротический гингивит

(ANUG)

Хронический гингивит

Маргинальный пародонтит Поверхностный маргинальный пародонтит Глубокий пародонтит

• локализованный юношеский гйродонтит (LJP)

• быстро прогрессирующий пародонтит (RPP)

• медленно прогрессирующий пародонтит (АР)

Системные заболевания в тканях пародонта и десен

|Гиперпластические формы

Фиброзная гиперплазия десны идиопатическая фиброзная гиперплазия десны вызванная лекарственными препаратами Эпулиды

Травматические формы)