§ 2. Основные методы психотерапевтического

ВОЗДЕЙСТВИЯ

Классификация методов психотерапии разнообразна, в рамках

каждой классификации представлена та или иная психотерапевтиче-

ская теория.

Целесообразно, на наш взгляд, подчеркнуть, что цели и задачи

психотерапии при разных заболеваниях определяются теоретической

позицией автора относительно природы и механизмов психических

расстройств. Тем не менее для их лечения могут применяться однил

те же психотерапевтические приемы, имеющие, однако, в разных тео-

ретических концепциях свою направленность и специфическое содер-

жание.

Основные методы по форме психотерапевтического воздействия

можно разделить на две большие группы: индивидуальная психоте-

рапия и групповая психотерапия.

Для описания основных методов психотерапевтического воздей-

ствия воспользуемся следующей классификацией, которая, с нашей

122

точки зрения, позволяет достаточно точно описать все многообразие

современных психотерапевтических методов:

1) методы личностно ориентированной (реконструктивной) психо-

терапии; 2) методы суггестивной психотерапии и 3) методы поведенче-

ской (условнорефлекторной) психотерапии.

Остановимся на описании этих групп методов. Итак, методы, лич-

ностно-ориентированной психотерапии (реконструктивной) соответст-

вуют ее целям и задачам, а они таковы:

1) изучение личности больного; его эмоционального реагирования,

мотивации, системы отношений.

2) выявление и изучение этиопатогенных механизмов, способст-

вующих как возникновению, так и сохранению невротического состо-

яния;

3) достижение у больного осознавания и понимания причинно-

следственных связей между особенностями его системы отношений и

его заболеванием;

4) помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей

ситуации, изменении при необходимости его объективного положения

и отношения к нему окружающих;

5) изменение отношения больного, коррекция неадекватных реак-

ций и форм поведения, что ведет к улучшению самочувствия больного

и к восстановлению полноценности его социального функциониро-

вания.

Патогенная психотерапия на завершающих этапах близка к пере-

воспитанию, об этом писали В. М. Бехтерев, П. Б. Ганушкин, К. И. Пла-

тонов, Е. К. Яковлева и др.

Основным инструментом психотерапевта в этом методе является

его интерпретация связей между состоянием больного и его жизнен-

ной ситуацией, особенностями его системы отношений и мотивации.

Интерпретация осуществляется как в виде прямых вопросов, так и в

виде косвенных вопросов, замечаний и т. п.

Одна из основных задач психотерапевта состоит в том, чтобы воз-

можно более полно отдавать себе отчет в изменениях, происходящих

в значимых личностных структурах клиента, во всех параметрах его

субъективной модальности.

Это способствует росту интереса к лечебным воздействиям психо-

социальной природы, в первую очередь, к групповой психотерапии.

Главной формой взаимодействия в группе является групповая

дискуссия, где происходит фокусирование на обсуждении биографий и

проблематики отдельных членов группы (о правалах проведения

таких групп см. в § 4). Вспомогательные формы групповой психотера-

пии: разыгрывание ролевых ситуаций, психогимнастика, рисунок и

музыкотерапия.

Разыгрывание ролевых ситуаций представляет группе материал

для понимания проблем отдельных участников группы. Эта форма

оказывается полезна, когда группа начинает излишне „интеллектуа-

лизировать" решение проблемы. Оно бывает также полезно, если

участникам группы трудно вербалиэировать эмоции и проблемы.

Разыгрывание ролевых ситуаций может быть отдельным занятием

или может быть включено в ход дискуссии. Если это отдельное заня-

5а* 12?

тие, то все клиенты получают одну тему и разыгрывают ее по очереди,

выбирая себе партнера из группы. Темы могут быть самые разные.

Например, тема 1 „Трудный разговор" (поговорить с человеком, кото-

рый неприятен или неприятен предмет разговора), тема 2 „Просьба"

(попросить что-либо у человека, который не склонен удовлетворить

просьбу).

Можно применить и следующий прием: во время занятия за спиной

клиента встают двое играющих и воспроизводят „внутренний диалог",

т. е. то, что думает или чувствует, по их мнению в этот момент каждый

из играющих, но не может или боится высказать открыто. Те же два

члена группы могут воспроизвести „внутренний диалог" играющего

клиента, поведение и переживание которого противоречивы, каждый

из них может выразить одну из противоречивых сторон переживаний и

мыслей.

Эти приемы позволяют уточнить проблемы клиентов, сделать их

содержание предметом взаимодействия в группе.

Психогимнастика может быть одной из форм психотерапии, где

предмет взаимодействия строится на основе двигательной экспрессии,

мимики, пантомимы.

Упражнения в психогимнастике направлены на две цели: умень-

шение напряжения, сокращение эмоциональной дистанции участников

группы, выработка умения выражать свои чувства, понимать чувства,

мысли, желания, свои и другого человека.

Психогимнастику обычно начинают с упражнений на внимание,

это, например, следующие упражнения:

1) „Гимнастика с запаздыванием": вся группа повторяет обычное

движение или физическое упражнение, отставая от ведущего на одно

движение. Темп упражнения постепенно нарастает.

2) „Передача ритма по кругу". Вслед за одним из участников груп-

пы все ее члены поочередно по кругу повторяют, хлопая в ладоши,

заданный ритм.

3) „Передача движения по кругу". Один из участников начинает

действие с воображаемым предметом так, чтобы действие можно было

продолжить, сосед продолжает действие и воображаемый предмет

обходит весь круг.

4) „Зеркало". Участники группы разбиваются на пары и по очереди

повторяют движение своего партнера.

Упражнения на снятие напряжения состоят из простейших движе-

ний; я иду по воде, по горячему песку, спешу на работу, возвращаюсь

с работы, иду к врачу, упражнение „третий лишний" и другие.

Упражнения на сокращение эмоциональной дистанции с партнером

(предполагается уменьшение пространственной дистанции): разойтись

с партнером на узком мостике, сесть на стул, занятый другим че-

ловеком, успокоить обиженного человека, выразить прикосновением

свое отношение к другому человеку, „передача чувства по кругу"

и т. п.

Невербальное поведение. Упражнения на понимание чувств дру-

гого человека:

1) Разговор через стекло: договориться о чем-либо с помощью

жестов.

124 •

2) Изобразить то или иное состояние человека, например, радость,

гнев, обиду, сочувствие, ненависть и т. п. Изобразить психологические

особенности другого человека и себя: каков я есть, каким я был, ка-

ким я кажусь другим, каким хочу быть и т. п.

3) Понять, какое чувство хотел выразить другой человек.

4) Обратить на себя внимание группы.

Все упражнения входят в подготовительную часть работы группы.

На других занятиях возрастает роль пантомимы. Психолог задает

тему и клиенты выражают ее невербальными средствами. Темы пси-

хотерапевт ориентирует как на проблемы отдельного клиента, так и на

проблемы всех участников группы, на межличностные отношения в

группе. Примеры тем: 1) „Преодоление трудностей" (все участники

в пантомиме по очереди изображают, как они это делают), 2J „Запрет-

ный плод" (все клиенты по очереди показывают, как они себя ведут в

ситуации, когда их желание расходится с внешними или внутренними

нормами - роль запретного плода играет любой предмет). 3) „Моя

семья" - методика социальный атом: клиент выбирает членов группы

и рассаживает их в пространстве так, как это, по его мнению, отражает

в пространстве отношения эмоциональной близости между членами

семьи. Полученный рисунок обсуждается с членами группы с позиций,

например, смены ролей. 4) Тема „Скульптор" - один из членов группы

выступает в роли скульптора, т. е. придает членам группы позы, кото-

рые выражают его представление об особенностях.членов группы и их

конфликтах. 5) Тема „Чувства" - выразить (или понять) отношение к

каждому члену группы.

Проективный рисунок. Его тема задается или же дается свободная

тема. Примерные темы: какой я, каким бы я хотел быть, каким кажусь

окружающим, моя семья, мои родители, я среди людей, мое представ-

ление о больном неврозом, мое представление о здоровом человеке,

самая большая трудность, самое неприятное переживание (указать

период жизни или вообще), моя главная проблема, что мне не нравит-

ся в людях, три желания, остров счастья, жизнь без невроза, мой люби-

мый герой, кто-либо из членов группы, мой день рождения и т. п. На

рисование дается 30 минут. Затем рисунки вывешиваются и начинает-

ся обсуждение. Сначала о рисунке говорит группа, а потом автор. Об-

суждаются расхождения в интерпретации.

Может быть и другой вариант рисования - вся группа рисует одну

картину. В этом случае обсуждается участие каждого члена группы,

характер вклада и особенности взаимодействия его с другими участ-

никами рисования.

К невербальным формам относятся также методы психотерапии,

основанные на лечебном влиянии общения с искусством: музыкотера-

пия, библиотерапия, имаготерапия, арттерапия, натуртерапия, разго-

ворная (логотерапия), гештальт-терапия, трансактный анализ, морита-

терапия.

Ославимся кратко на каждом из этих видов терапии, рассматри

ваемых нами как методы психотерапевтического воздействия.

Музыкотерапия. Считается, что этот метод наиболее эффективен,

если музыку исполняет сам психотерапевт, возникает обстановка

спонтанного взаимодействия, большей аутентичности, доверительно-

125

сти. Авторы, применяющие его, считают, что у этого метода есть не

только положительные стороны, но и отрицательные - клиенты отме-

чают повышенную тревожность, утомляемость, раздражительность.

Библиотерапия как лечебное воздействие на психику больного

человека при помощи чтения книг. В ходе чтения клиент ведет днев-

ник, анализ которого помогает объективно оценить состояние больно-

го. Этот метод можно применять как в индивидуальной, так и в груп-

повой форме. Список книг психотерапевт подбирает сам в соответст-

вии с проблемой клиента.

Имаготерапия, как использование в целях терапии игры образами.

Человек создает динамический образ самого себя. Конкретные приемы

здесь применяются самые разнообразные: пересказ литературного про-

изведения с переводом пересказа в заранее заданный диалог, импро-

визированный диалог, импровизация заранее заданной ситуации,

пересказ и драматизация народной сказки, театрализация рассказа,

воспроизведение классической и современной драматургии, роль

в спектакле.

Цели и задачи имаготерапии следующие: 1) создание для клиента

условий, способствующих развитию у него способности адекватного

реагирования на возникающие неблагоприятные ситуации, способно-

сти входить в роль, соответствующую реальности таким образом раз-

вивается образ „Я", деформированный болезнью. 2) укрепление и обо-

гащение эмоциональных ресурсов человека, его коммуникативных

возможностей; 3) развитие у клиента творческих возможностей по ос-

воению новых ресурсов своего „Я"; 4) тренировка способности к мо-

билизации жизненного опыта, развитие саморегуляции; 5) обогащение

жизни клиента новыми переживаниями.

Арттерапия - терапия искусством. Часто используются приклад-

ные виды искусства. Арттерапевтические занятия осуществляются в

виде двух вариантов: задания на определенную тему при работе с

заданным материалом и занятия на произвольную тему с произволь-

ным материалом (клиенты сами выбирают тему, материал, инстру-

менты). Окончание занятий обычно сопровождается обсуждением

темы, манеры исполнения и пр.

Особое внимание уделяется проявлениям негативизма. Об эффек-

тивности арттерапии можно судить на основании положительных от-

зывов больных, нарастающей активности в посещении занятий и уча-

стия в них, появлении интереса к результатам собственного труда, соб-

ственного творчества, увеличении времени самостоятельных занятий.

Существует несколько вариантов этого метода: 1. Использование

для лечения уже существующих произведений искусства через их

анализ и интерпретацию клиентами. 2. Побуждение пациентов к само-

стоятельному творчеству. 3. Использование произведений искусств и

самостоятельное творчество. 4. Творчество самого психотерапевта -

лепка, рисование и др. - направленное на взаимодействие с клиентом.

Натурпсихотерапия или воздействие природы. Иногда говорят о

ландшафтотерапии, хотя достаточно однозначного отношения к этому

методу среди специалистов нет. Не подлежит сомнению, что значение

натурпсихотерапии будет возрастать как одно из следствий урбаниза-

ции жизни человека.

126

Логотерапия или разговорная психотерапия. асихилчм va^ „„_r._

вает с клиентом, вербализируя для него его эмоциональное состояние,

с помощью этого клиент справляется с трудной ситуацией, в его лич-

ности происходит перестройка, которую он самостоятельно обнаружи-

вает как конструктивные изменения в самом себе, что приносит удов-

летворение, повышает степень самоуважения, способствует становле-

нию зрелой личности. Основные понятия, используемые при реализа-

ции этого метода, отражают содержание предмета взаимодействия

клиента и психолога: самоэксплорация, вербализация, положительная

оценка и эмоциональная теплота, самоконгруэнтность, самовыражение.

Самоэксплорация - это мера включенности клиента в беседу, со-

держание субъективной модальности в предмете взаимодействия

с психологом.

Вербализация - словесное описание эмоциональных переживаний

пациентов психотерапевтом.

Положительное отношение, положительная оценка, эмоциональ-

ная теплота - признание ценности личности другого человека и забота

о нем как о самостоятельном человеке, готовность к сопереживанию с

ним.

Самоконгруэнция - совпадение внешней, словесной аргументации

и внутреннего состояния человека - клиента или психолога.

Самовыражение - акцентирование на личных переживаниях, мыс-

лях, чувствах, действиях, желаниях в высказываниях психолога или

в высказываниях клиента.

Гештальт-психология, гештальт-терапия - часто понимается как

набор эффективных методов воздействия (Ф Перле). Основная их

цель - увеличить потенциал ли поо-ли повысить ее силы, возможности

человека путем интеграции и развития. Основной психотерапевти-

ческой процедурой является создание для клиента условий пережи-

вания контакта с самим собой, с окружением, повышение осознания

различных установок, способов поведения и мышления, которые

закрепились в прошлом и сохраняют устойчивость в настоящем, а так-

же проверка, каковы их значение и функции в настоящее время.

Главная форма работы - добровольное участие в группе, где пси-

холог индивидуально, поочередно работает с'каждым членом группы,

много внимания уделяя преобразованию рассказа в действие клиента.

Приемы гештальт-терапии делятся на принципы и игры.

Принцип „здесь и теперь" - это главный принцип в гештальт-те-

рапии. Клиента просят определить, что он делает в настоящее время,

что чувствует в настоящее время, что думает в настоящее время, что

хочет в настоящее время. События прошлого просят излагать так, как

будто они разворачиваются сегодня.

Принцип непрерывности (континиум сознания) - намеренная кон-

центрация на спонтанном потоке содержания сознания, содержания

переживаний, отчет себе в том, что происходит в данную минуту.

Таким образом происходит перенос акцента на анализ „что и как",

„почему" это происходит так, а не иначе. Особенности процесс дейст-

вий („что и как") имеют важное значение, т. к. их осознание и пережи-

вание создают более непосредственные предпосылки для их понима-

ния и попытки управления ими.

12"!

Игры - вторая группа процессов, которые организует гештальт-

психолог. Это упражнения, направленные на конфронтацию клиента со

своими переживаниями, дающие ему возможность экспериментиро-

вать с собой и другими людьми. Это, например, игры „незаконченные

дела", „у меня есть тайна" и другие. Существенное место занимает

работа со сновидениями. Сновидения обычно анализируются в форме

рассказа от первого лица в настоящем времени, так определяется ак-

туальность переживания. Сон оценивается как актуальное, а не про-

шедшее явление. Работа над сном может быть похожа на театральное

действие, если в ней принимают участие несколько клиентов, которые

разыгрывают различные части сна.

Клиенту предлагается домашнее задание, после их выполнения он

анализирует представленность в предмете взаимодействия с другими

людьми содержания его субъективной модальности. Психолог задает

клиенту вопросы, например, о том, говорит ли он о том, что чувствует

и чувствует ли он то, что говорит.

Трансактный анализ Э. Берна. В его концепции личность описыва-

ется через наличие трех состояний „Я", которые объективно диагно-

стируются по высказываниям клиентов. Это состояния „Я", которые

характеризуются как Родитель, Ребенок, Взрослый.

Если в психике человека преобладают гетенически запрограмми-

рованные эмоциональные реакции и влечения (радость, гнев, удоволь-

ствие, боль и другие), то он находится в состоянии ребенка.

Ребенок проявляется в трех видах: естественный Ребенок, бунту-

ющий и приспособившийся.

Естественный Ребенок не позволяет себе поведения, которое

не соответствует ожиданиям и требованиям родителей (из-за страха

потерять их). Бунтующий ребенок отрицает все нормы, авторитеты,

дисциплину. Приспособившийся Ребенок конформен, неуверен в себе,

в общении со значимыми лицами робок, стыдлив.

Ребенок диагностируется по высказываниям клиента, в модально-

сти чувств, мыслей, действий, желаний.

Состояние „Я", которые называют Родителем, связано с наличием

нормативных и оценивающих воздействий как на себя, так и на дру-

гого человека - угроз, запретов, правил поведения. Родитель может

быть в виде контролирующего Родителя, воспитывающего или в виде

жесткого Внутреннего Критика.

Состояние Родителя диагностируется в модальности действий;

должен, можно, следует, обязан и т. п. Высказывания часто выражают

раздражение, желание унизить, возмущение.

Третье состояние „Я" - Взрослый. Это приобретение в течении

жизни, это тот позитивный потенциал навыков, способностей, помо-

гающий объективно оценить действительность и себя. К этому содер-

жанию психолог обращается во взаимодействии с клиентом. У каждо-

го человека есть эти три состояния, которые Э. Берн называет пози-

циями, диадный контакт (трансакцию) можно рассматривать как слу-

чайное использование каждого из этих состояний участниками взаи-

модействия. Таких трансакций всего девять. Они представлены в виде

схемы следующим образом: Р - родитель, В - взрослый, Р - ребенок.

Пересекающаяся трансакция обладает высокой конфликтностью.

128

Содержание межличностного взаимодействия описано Э. Берном через

характер игр со скрытой мотивацией. Игра скрывает мотивы („Я

хочу") от всех ее участников, выполняя компенсаторные функции для

людей с чувством неполноценности.

Основная цель трансактного анализа в удовлетворении потребно-

сти клиента в контакте, где предмет взаимодействия включает все

характеристики внутреннего мира, все модальности психического.

Благодаря этому клиент приходит к пониманию причин возникнове-

ния неконструктивных для него личностных игр. Психолог обучает

клиента понятийному аппарату трансактного анализа и пользуется им

в своей работе.

Морита-терапия. Ее основы были изложены в книге Морита, издан-

ной в Японии в 1921 г. Исходные теоретические положения этого мето-

да связаны с пониманием всеобщей зависимости людей. Условием

целесообразного поведения становилась необходимость производить

хорошее впечатление на окружающих. В таких обстоятельствах у че-

ловека может возникнуть боязнь отношений людей.

В механизмах развития патологических расстройств большое зна-

чение приобретает механизм „порочной спирали", усиливающий симп-

томы страха людей.

Метод Морита заключается в следующем: первая стадия - период

абсолютного покоя при постельном режиме (4-8 дней). Результатом

этой стадии является желание действовать. Вторая стадия (5-10

дней) - легкая работа без передышки, но ни с кем не разговаривать,

как и на первой стадии. Клиент начинает вести дневник, а психолог

ориентирует его на реальность.

Третья стадия (5 - 14 дней) - умеренная или тяжелая работа, тре-

бующая усилий по достижению результата. Четвертая стадия (14 - 21

день) - выход в реальную жизнь, можно говорить не о болезни, а о чем

угодно. Клиенту поручается задание, за которые он несет ответствен-

ность.

Показаниями для этого метода является ипохондрический невроз,

невроз страха, невроз навязчивых состояний, психогенные реакции

при гиперсензитивной акцентуации.

Противопоказания - истерический невроз и состояния с гипобули-

ческим компонентом.

Кроме перечисленных методов личностно-ориентированной (ре-

конструктивной) психотерапии существуют и, указанные выше, мето-

ды суггестивной психотерапии. Это внушение в различных состояни-

ях - не в состоянии бодроствования, гипнотического сна, в состоянии

наркотического сна, а также косвенное внушение и плацеботерапия

(иммитация лекарственного воздействия). Для использования этих

методов психологу надо иметь свидетельство о медицинском образо-

вании, сертификат! удостоверяющий его квалификацию.

В описываемом контексте важно, что все перечисленные сугге-

стивные методы направлены на изменение устойчивых характеристик

модальностей психической жизни человека.

К числу суггестивных методов относятся и все виды самовнуше-

ния - основа множества конкретных методик аутогенной тренировки

и релаксации.

129

Поведенческая (условнорефлекторная) психтерапия как метод

воздействия в настоящее время применяется очень широко в виде са-

мых разных техник воздействия. Остановимся на некоторых из них:

метод систематической десенсибилизации в различных вариантах

предполагает работу психолога по устранению страха. Самые простые

его приемы - это приемы воображаемого погружения клиента в фоби-

ческую ситуацию. При изолированных страхах создается иерархиче-

ская шкала страхов, которые воспроизводятся в воображении клиен-

та. После каждой ситуации представляется ситуация успокоения и

проводится релаксация. После каждого представления ситуации

клиент сообщает о своем состоянии (есть или нет страх).

Идея этого метода состоит в том, что стимул, который не вызывает

страха в представлении, не вызовет его и в реальной жизни.

При другом варианте систематическая десенсибилизация осуще-

ствляется путем реального погружения в фобическую ситуацию. При-

меняется к больным, у которых плохая способность вызвать пред-

ставления.

В некоторых вариантах используют диапозитивы, кинофильмы,

видеофильмы, изображающие объект страха или создающие условия

для релаксации. Это называется методикой „фединг" (затухание).

Демонстрацию материала сопровождают записью психотерапевти-

ческой инструкции.

Многие используют метод „иммерсии" - прямое использование

принципа демонстрации объекта страха (без релаксации).

При методике „наводнение" клиент вместе с психотерапевтом

находится в ситуации страха до тех пор, пока страх не уменьшается.

При этом клиент даже мысленно не должен избегать этой ситуации.

Психолог - лидер в этой ситуации.

Существует и методика имплозии, смысл которой состоит в усиле-

нии переживания страха. Психотерапевт специально создает такую

ситуацию, используя все приемы построения образов воображения.

Методика имплозии имеет еще один вариант, предложенный

В. Франклом (1966) - парадоксальная интенция, вместо реакции избе-

гания ситуации страха предлагается ее преднамеренное усиление,

чтобы события, связанные со страхом, приобретали комические формы.

К методикам поведенческой терапии относятся также оперантное

обуславливание - изменение в желательном направлении поведения

клиента с помощью жетонов (призов), выдаваемых за удовлетворя-

ющее психолога поведение. При этом жетоны -(призы) выдаются, а

потом обмениваются на всякие, интересные для больного льготы или

предметы.