41. Методы оперативных вмешательств при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Виды желудочно-кишечных анастомозов при резекции желудка. Видеолапароскопическая резекция желудка.

Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки пресле­дует те же цели, что и консервативное. Оно направлено на устранение аг­рессивного кислотно-пептического фактора и создание условий для свобод­ного прохождения пищи в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта. Эта цель может быть достигнута различными способами.

1. Пересечение стволов или ветвей блуждающего нерва, т. е. вагото-м и я . При этом типе операции желудок не удаляют, поэтому различные ви­ды ваготомии получили название органосберегающих операций.

2. Резекция ²/₃—³/₄ желудка. При этом придерживаются принципа: чем выше кислотность желудочного сока, тем выше уровень резекции же­лудка .

3. Сочетание одного из видов ваготомии с экономной резекцией желудка (антрумэктомией). При этой операции по­давляются вагальная и гуморальная фазы секреции при сохранении резервуарной функции желудка.

Наиболее часто применяют следующие виды оперативных вмешательств: а) стволовую в аготомию с пилоропластикой (по Гейнеке—Микуличу, Финнею, Жабуле) или с дуоденопластикой ; б) ваготомию с антрумэктомией и анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру; в) селективную проксимальную ваготомию; г) ре­зекцию желудка; д) гастрэктомию.

При резекции желудка удаляют обычно дистальную часть его (дистальная резекция) Непрерывность желудочно-кишечного тракта восста­навливают по различным модификациям Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру. Удаление значительной части тела желудка производят для снижения кислотопродукции за счет уменьшения зоны расположения обкладочных кле­ток, продуцирующих соляную кислоту. Естественно, при этом удаляют язву и весь антральный отдел, продуцирующий гастрин.

При резекции желудка во время его мобилизации неизбежно пересекают желудочные ветви блуждающих нервов вместе с сосудами малой и большой кривизны. Резекция желудка практически всегда сопровождается селектив­ной ваготомией, выполняемой вслепую, без выделения пересекаемых желу­дочных ветвей вагуса.

После удаления ²/₃ желудка раньше, как правило, накладывали гастроеюнальный анастомоз позади поперечной ободочной кишки на короткой пет­ле (по Бильрот-Н в модификации Гофмейстера—Финстерера). Не­которые хирурги предпочитают накладывать анастомоз впереди ободочной кишки, используя длинную петлю тонкой кишки. Между приводящей и от­водящей петлями (по Бальфуру) накладывают энтероэнтероанастомоз для устранения рефлюкса содержимого приводящей петли кишки (желчь, пан­креатический сок) в культю желудка. В последние годы предпочтение отда­ют гастроеюнальному Y-анастомозу на выключенной по Ру петле. Этот спо­соб более надежно предотвращает рефлюкс желчи и панкреатического сока в культю желудка, возникновение рефлюкс-гастрита и последующую мета­плазию эпителия, уменьшает вероятность развития рака культи желудка в последующем.

Преимуществом резекции желудка по Бильрот-I является сохранение физиологического прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку.

Комбинированные операции, при которых сочетают стволовую ваготомию с антрумэктомией и анастомозом на выключенной по Ру петле или га-строеюнальным анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-П, позволяют даже при очень высокой секреции соляной кислоты сохранить резервуарную функ­цию желудка и подавить условнорефлекторную и желудочную фазы секре­ции желудочного сока.

Антрумэктомию в сочетании со стволовой ваготомией часто используют при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

При хронической дуоденальной непроходимости целесообразно завер­шить стволовую ваготомию с антрумэктомией гастроеюнальным анастомо­зом на выключенной по Ру петле тощей кишки.

Из нерезекционных (органосо-храняющих) методов в настоящее время широко применяют различ­ные варианты ваготомии. В клини­ческой практике распространены стволовая ваготомия с пилоропла-стикой по Гейнеке—Микуличу или Финнею или гастродуоденоанастомоз по Жабуле.

Стволовая ваготомия заключается в пересечении стволов блуждающих нервов и пересечением мелких вет­вей по всей окружности пищевода на протяжении не менее 6 см выше отхождения от них печеночной и чрев­ной ветвей

Селективная проксимальная ваготомия заключается в пе­ресечении мелких ветвей, иннервирующих тело и свод желудка, где расположе­ны кислотопродуцирующие обкладочные клетки. Дистальные ветви, иннервирующие антральный отдел и привратник, при этой операции сохраняют, что обеспечи­вает нормальную моторику антрального отдела и нормальную эвакуацию содержимого.

В настоящее время селективная проксимальная ваготомия без пилоро-пластики является стандартной операцией при лечении не поддающейся стойкому излечению язвы двенадцатиперстной кишки, в том числе язв с ос­ложнениями в анамнезе.

При сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки применяют стволовую ваготомию с антрумэктомией и удалением язв обеих локализа­ций. Операцию завершают гастроеюнальным анастомозом по Ру.

Лапароскопическую резекцию желудка выполняют в положении больного лежа на спине с разведенными ногами. Расположение операционной бригады: Оперирующий хирург располагается между ног, а ассистенты — по сторонам от больного. Введение троакаров (по P. Goh) при лапароскопи­ческой резекции желудка производят в следующих:

Параумбиликально — для введения торцевой оптики.

По среднеключичной линии в правом подребе­рье.

По среднеключичной линии в левом подребе­рье.

По среднеключичной линии в правой подвздошной области.

По среднеключичной линии в левой подвздош­ной области.

Кроме этого, возможно введение дополнительно­го 6 троакара в субксифоидальной точке для введе­ния ретрактора и трубки ирригатора/аспиратора.

Мобилизация желудка

Операцию всегда начинают с осмотра брюшной полости, уточнения локализации и распространен­ности процесса. Затем выполняют мобилизацию желудка. При операциях по поводу доброкачествен­ных заболеваний мобилизацию начинают с созда­ния электрокоагуляционным инструментом сквоз­ного отверстия в желудочно-ободочной связке не­сколько дистальнее проекции середины большой кривизны желудка, под желудочно-сальниковой со­судистой аркадой — ближе к поперечноободочной кишке. При резекции по онкологическим показани­ям этот этап начинается с отделения большого сальника от поперечноободочной кишки.

После завершения мобилизации по большой кри­визне область привратника поднимают атравматичным зажимом, и на кишку под привратником в попе­речном направлении накладывают сшивающий ап­парат. После пересечения кишки следует клипировать ткань малого сальника в области правой желудоч­ной артерии либо выделять и клипировать артерию из заднего доступа до пересечения кишки. 

После этого малый сальник отсекают по бессосудистой зоне вдоль печени вверх до границы резек­ции по малой кривизне. При лапароскопической резекции 2/3 желудка со стороны сальнико­вой сумки у стенки желудка делают отверстие в ма­лом сальнике, после чего левая желудочная артерия пересекают стейплером и/или лигируют на уровне границы резекции по малой кривизне с последую­щим рассечением сальника дистальнее лигатуры.

В том случае, если лапароскопическую резекцию желудка делают по поводу высоко расположенной язвы малой кривизны же­лудка, левую желудочную артерию можно пересечь не на уровне стенки желудка, а ниже, почти на уров­не отхождения от чревного ствола.

Перед пересечением линию резекции отмечают на передней поверхности желудка монополярным электродом либо путем маркировки с помощью на­ложения швов-держалок со стороны малой и боль­шой кривизны. Строго по этой линии последова­тельно накладывают аппарат. Последующее проши­вание производят точно через угол предыдущей ли­нии скобок.

Отсеченную часть желудка временно помещают на правую долю печени. Дальше накладывают гастроеюноанастомоз. Для этого выбирают участок тощей кишки в 40-45 см от связки Трейтца, который выводится впередиободочно. Культю желудка рас­правляют зажимами . Один способ предусмат­ривает удерживание кишки у желудка с помощью зажимов, второй — с помощью двух интракорпорально завязываемых швов-держалок. Независимо от избранного способа фиксации, после нее в стенках желудка и тощей кишки делают отверстия диаметром около 5 мм. Это лучше выпол­нять электрохирургическим монополярным крюч­ком или браншей ножниц, так как при этом сущест­венно уменьшается кровотечение из краев разреза. После этого в отверстия в стенке желудка и кишки вводят бранши сшивающего аппарата и формируют соустье. Проходимость и состоятельность анастомоза проверяют с помощью интраоперационной гастро­скопии в положении Тренделенбурга и при запол­ненном жидкостью подпеченочном пространстве. При наличии капиллярного кровотечения из линии механического шва возможна фиксация фрагмента гемостатической губки.

Энтероэнтероанастомоз при такой модификации резекции желудка не накладывают. Перед удалени­ем препарат обязательно помещают в пластиковый мешок, удаляют через косметически расширенный параумбиликальный прокол.Рану брюшной стенки послойно ушивают, восстанавливается пневмоперитонеум, производят ревизию, санацию и дренирование брюшной полости.

93. Неспецифический язвенный колит. Осложнения. Клиника, диагностика, лечение. Перианальные осложнения (парапроктиты, свищи, трещины, перианальные раздражения кожи. Рак толстой кишки. У пациентов с язвенным колитом, у которых поражена почти вся толстая кишка (патологический процесс распространяется до печёночного изгиба) в течение более 10 лет имеется повышенный риск возникновения рака толстой кишки.

Острая перфорация кишки наблюдается не часто, возникновение этого осложнения напрямую связано с активностью воспалительного процесса и протяженностью поражения кишки, это самое грозное осложнение язвенного колита имеющее наибольшую летальность. Перфорационное отверстие чаще локализуется в сигмовидной кишке или области селезеночного изгиба. Стриктуры прямой или толстой кишки.. Необходимо проводить дифференциальную диагностику этих стриктур от рака и болезни Крона. Массивное кровотечение является редким осложнением неспецифического язвенного колита. Операция по срочным показаниям выполняется если для стабилизации состояния больного требуется гемотрансфузия в объеме превышающем 3000 мл в течение 24 часов.. Не поддающееся терапии толстокишечное кровотечение является прямым показанием к колпроктэктомии. В некоторых случаях прямую кишку можно сохранить, для последующей сфинктеросохраняющей операции, но имеется риск повторных кровотечений из нее. Токсический мегаколон (Острая токсическая дилятация толстой кишки) Если у больного с тяжелым колитом, вне зависимости от того есть мегаколон или его нет, не удается достигнуть положительной динамики в течение 48-96 часов, показана срочная операция. Операцией выбора при этом является колэктомия с ушиванием культи прямой кишки по Гартману и формированием илеостомы по Бруку. Срочная операция по поводу токсической дилятация толстой кишки очень травматична и сопровождается высокой послеоперационной смертностью,.Преимуществом субтотальной резекции ободочной кишки является сохранение прямой кишки и возможность выполнения в последующем мукозэктомии и формирования илеоректального анастомоза. Рак на фоне неспецифического язвенного колита. раковые опухоли более агрессивны и сложнее выявляются при колоноскопии. 50% выявленных новообразований локализуются проксимальнее селезеночного изгиба ободочной кишки. Больным с длительностью анамнеза язвенного колита более 5-7 лет необходимо ежегодно выполнять колоноскопию и биопсию и разных отделов толстой кишки для выявления дисплазии эпителия. Даже дисплазия средней тяжести, если нет тяжелого воспаления кишки, служит показанием к колэктомии.

БИЛЕТ 19