- •Аритмии сердца
- •Оглавление
- •Глава 1. Атриовентрикулярная блокада: основные концепции 5
- •Глава 2. Клинические концепции спонтанной и вызванной атриовентрикулярной блокады 32
- •Глава 3. Атриовентрикулярная блокада: неинвазивный подход 53
- •Глава 5. Блокада ножек и другие формы аберрантного внутрижелудочкового проведения: клинические аспекты 125
- •Глава 6. Электрофизиологические механизмы ишемических нарушений ритма желудочков: корреляция экспериментальных и клинических данных 163
- •Глава 7. Преждевременное возбуждение желудочков: современные представления о механизмах и клиническом значении 186
- •Глава 8. Желудочковая аритмия вследствие физической нагрузки 218
- •Глава 9. Желудочковая тахикардия и фибрилляция 228
- •Глава 10. Электрофизиологические исследования при желудочковой тахикардии 255
- •Глава 11. Поздние желудочковые потенциалы: механизмы, методы исследования, распространенность и клиническое значение 268
- •Глава 1. Атриовентрикулярная блокада: основные концепции
- •Классификация атриовентрикулярной блокады
- •Атриовентрикулярная блокада первой степени
- •Атриовентрикулярная блокада второй степени с нормальными комплексамиQrs
- •Атриовентрикулярная блокада второй степени с расширенными комплексамиQrs
- •Продвинутая атриовентрикулярная блокада второй степени и блокада третьей степени типа а1
- •Продвинутая атриовентрикулярная блокада второй степени и блокада третьей степени типа б
- •Другие механизмы, способствующие нарушению атриовентрикулярного проведения
- •Глава 2. Клинические концепции спонтанной и вызванной атриовентрикулярной блокады
- •Определение терминов
- •Нормальное предсердно-желудочковое проведение
- •Спонтанная атриовентрикулярная блокада Атриовентрикулярная блокада первой степени
- •Атриовентрикулярная блокада второй степени
- •Полная блокада сердца
- •Атриовентрикулярная блокада, вызванная аритмией
- •Задержки предсердно-желудочкового проведения при нормальной экг
- •Лечение
- •Вызванная атриовентрикулярная блокада
- •Глава 3. Атриовентрикулярная блокада: неинвазивный подход
- •Анатомические и электрофизиологические представления
- •Характеристики атриовентрикулярной блокады
- •Степень атриовентрикулярной блокады
- •Хронология атриовентрикулярной блокады
- •Постоянная ав-блокада
- •Острая, или транзиторная, ав-блокада
- •Интермиттирующая ав-блокада
- •Вызванная и ятрогенная ав-блокада
- •Неинвазивное определение локализации и природы нарушений проведения
- •Блокада в фазу 3 и фазу 4
- •Глава 4
- •Глава 5. Блокада ножек и другие формы аберрантного внутрижелудочкового проведения: клинические аспекты
- •Блокада ножек и ветвей пучка Гиса
- •Блокада левой ножки пучка Гиса
- •Блокада правой ножки пучка Гиса
- •Неполная блокада правой ножки пучка
- •Неполная блокада левой ножки пучка
- •Блокада передней ветви левой ножки
- •Блокада задней ветви левой ножки
- •Блокада септальной ветви левой ножки
- •Блокада правой ножки в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки
- •Блокада правой ножки в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки
- •Трансмуральная задержка проведения
- •Раннее возбуждение желудочков
- •Спонтанное эктопическое возбуждение желудочков
- •Ритм желудочков при использовании искусственных пейсмекеров
- •Условия возникновения дефектов внутрижелудочкового проведения
- •Альтерация электрической активности
- •Скрытое проведение в некоторой части желудочков, обусловливающее постоянное или эпизодическое внутрижелудочковое проведение
- •Глава 6. Электрофизиологические механизмы ишемических нарушений ритма желудочков: корреляция экспериментальных и клинических данных
- •История вопроса
- •Первая фаза желудочковой аритмии Окклюзионная аритмия
- •Реперфузионные нарушения ритма
- •Вторая фаза желудочковой аритмии
- •Третья фаза желудочковой аритмии
- •Связь с клиническими явлениями
- •Фармакологические подходы
- •Заключение
- •Глава 7. Преждевременное возбуждение желудочков: современные представления о механизмах и клиническом значении
- •Электрофизиологические механизмы
- •Пейсмекерная активность Нормальная автоматическая активность
- •Аномальная автоматическая активность
- •Осцилляторная деполяризация мембранного потенциала
- •Циркуляторное возбуждение Циркуляциявозбуждения по замкнутому пути
- •Отражение
- •Электрокардиографические проявления
- •Парасистолический ритм
- •Экстрасистолический ритм
- •Циркуляция возбуждения по механизму отражения
- •Циркуляция по замкнутому пути
- •Полиморфные пвж
- •Клиническое значение
- •Электрофизиологические основы поздних потенциалов
- •Клиническое значение поздних потенциалов
- •Электрофизиологические ограничения экг с усредненным сигналом
- •Ограничения прогностических индикаторов уязвимости желудочков
- •Глава 8. Желудочковая аритмия вследствие физической нагрузки
- •Общие соображения
- •Желудочковая тахикардия при физической нагрузке
- •Сопутствующие состояния
- •Прогноз
- •Лечение
- •Глава 9. Желудочковая тахикардия и фибрилляция
- •Определения
- •Электрофизиология
- •Электрокардиографические признаки
- •Этиологические факторы
- •Ишемическая болезнь сердца Острый инфаркт миокарда
- •Вариантная стенокардия
- •Хроническая ишемическая болезнь сердца
- •Неишемические повреждения
- •Пролапс митрального клапана
- •Кардиомиопатия и миокардит
- •Гипертрофическая кардиомиопатия
- •Дилатационная кардиомиопатия
- •Синдром удлинённого интервалаQ—т Наследственные синдромы
- •Приобретенные синдромы
- •Желудочковая тахикардия, вызванная катехоламинами
- •Медикаментозная тахикардия
- •Нарушения формирования импульсов при проведении
- •Другие причины
- •Идиопатические случаи
- •Заключение
- •Глава 10. Электрофизиологические исследования при желудочковой тахикардии
- •Методология
- •Способы стимуляции
- •Электрофизиологические исследования для оценки эффективности лекарственной терапии
- •Методология серийного фармакологического тестирования
- •Некоторые общие соображения и предостережения
- •Электрофизиологические исследования для оценки адекватности хирургического и пейсмекерного лечения при желудочковой аритмии
- •Электрофизиологические исследования в специфических группах больных
- •Заключение
- •Глава 11. Поздние желудочковые потенциалы: механизмы, методы исследования, распространенность и клиническое значение
- •Электрофизиологические и анатомические основы поздних желудочковых потенциалов
- •Методологические аспекты неинвазивной регистрации поздних желудочковых потенциалов
- •Оборудование для неинвазивной регистрации поздних потенциалов
- •Поздние потенциалы, зарегистрированные различными методами
- •Определение поздних желудочковых потенциалов на усредненных поверхностных экг
- •Сравнительная оценка различных методов
- •Частота поздних потенциалов у больных с желудочковой тахикардией и без нее
- •Корреляция между поздними потенциалами и функцией левого желудочка
- •Корреляция между спонтанной желудочковой аритмией и поздними потенциалами
- •Корреляция между поздними потенциалами и уязвимостью миокарда
- •Влияние антиаритмического хирургического вмешательства на поздние потенциалы
- •Влияние антиаритмических препаратов на поздние потенциалы
- •Прогностическое значение поздних потенциалов
- •Клинические подходы при оценке состояния больных после инфаркта миокарда
Корреляция между спонтанной желудочковой аритмией и поздними потенциалами
Было проведено сравнение данных 24-часового ЭКГ-мониторинга и усредненных ЭКГ (см. рис. 11.14). Хотя при этом отмечается существенное повышение частоты поздних потенциалов с увеличением числа желудочковых экстрасистол, очевидно также отсутствие достоверной корреляции между поздними потенциалами большой длительности (^40 мс) и спонтанными нарушениями ритма. Они наблюдались как у больных без экстрасистол, так и у больных с менее чем 30 экстрасистолами в час, а также у больных с парными экстрасистолами или «пробежками» тахикардии. Таким образом, спонтанные желудочковые экстрасистолы не обнаруживают зависимости от наличия или отсутствия фрагментарной активности миокарда.
Корреляция между поздними потенциалами и уязвимостью миокарда
С целью изучения механизмов и прогностического значения поздних потенциалов было проведено исследование в группе из 110 больных (мужчин) без подтвержденной желудочковой тахикардии или фибрилляции, а также без клинической смерти или обмороков в анамнезе [50]. Кроме регистрации поздних потенциалов, осуществлялось электрофизиологическое исследование. Программная стимуляция правого желудочка включала нанесение одиночных и парных экстрастимулов при синусовом ритме, а также стимуляцию желудочков с частотой 120, 140, 160 и 180 уд/мин. Повторные ответы желудочков учитывались в том случае, если после одиночного или парного преждевременного стимула наблюдались одна или несколько спонтанных преждевременных деполяризации. Так как в анамнезе обследованных больных не было желудочковой тахикардии, программную стимуляцию желудочков прекращали, как только удавалось вызвать 4 или больше последовательных преждевременных возбуждения. На основании результатов предыдущего исследования [58] такую реакцию считали аномальной. Желудочковую тахикардию определяли как 10 или больше последовательных преждевременных возбуждений.
Отмечена хорошая корреляция между наличием или отсутствием поздних потенциалов желудочков и результатами программной электрической стимуляции. У 70 больных без поздних потенциалов на поверхностной ЭКГ 4 или более последовательных желудочковых возбуждения удавалось вызвать реже, чем у больных с поздними потенциалами. Частота аномальных ответов возрастала относительно длительности поздних потенциалов (2= 20,97; р<0,01). Так, у 11 из 12 больных (92 %) с длительностью поздних потенциалов ^40 мс удавалось вызвать 4 или больше последовательных желудочковых ЭХО-возбуждений. Поздние потенциалы четко коррелировали с функцией левого желудочка (2= 12,96; р< 0,0115). Связь между поздними потенциалами и результатами программной стимуляции желудочков была выражена слабее (см. табл. 11.3; 2 = 5,49; р< 0,0643), в то время как индуцируемые ответы желудочков тесно коррелировали с функцией левого желудочка (2 = 16,24; р< 0,0003).
Полученные данные свидетельствуют о том, что поздние потенциалы могут служить показателем повышения уязвимости миокарда. У больных с поздними потенциалами миокард был более уязвим, чем у больных без поздних потенциалов. Как показывает статистический анализ, доминирующим фактором является нарушение функции левого желудочка, а поздние потенциалы и индуцируемая ритмическая активность желудочков достоверно коррелируют с этим показателем [50]. Связь между ритмической активностью желудочков и поздними потенциалами оказалась менее четкой. Однако появление поздних потенциалов длительностью свыше 40 мс с высокой точностью предсказывает вызываемость 4 или более последовательных желудочковых экстравозбуждений. Тем не менее даже в отсутствие поздних потенциалов желудочковую тахикардию удается вызвать у 9 % больных [50]. Это видимое противоречие можно объяснить несколькими путями. Во-первых, индуцированная желудочковая тахикардия может быть связана не с регионарным замедлением проведения, а с каким-либо другим механизмом, например с триггерной активностью [51, 52]. Хотя это вовсе не исключается, более вероятным представляется другое объяснение: в зависимости от момента прихода возбуждения тот или иной участок с замедленным проведением может активироваться слишком рано, так что его активность будет полностью скрыта в комплексе QRS (см. рис. 11.15) [36]. Активация участка с медленным проведением сможет частично захватить фазу диастолы только при наличии некоторого дополнительного воздействия, например преждевременного возбуждения сердца. У ряда больных аномальные ответы желудочков не индуцировались, несмотря на наличие поздних потенциалов. Возможно, это обусловлено тем, что при стимуляции сердца использовалось только одно положение электрода. Если бы стимуляцию осуществляли в нескольких разных точках или наносили бы более двух преждевременных стимулов одновременно, то количество аномальных реакций возросло бы. Однако была применена схема интенсивной стимуляции.