лечения. Полученные данные свидетельствуют о том, что комплексное полноценное лечение имеет стойкий пролонгированный эффект в виде купирования и уменьшения болевого синдрома.

ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВЫРАЖЕННОСТИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ЛИЦ С ГРЫЖАМИ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА В ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Шеин А. П., Скрипников А. А., Криворучко Г. А., Люлин С. В.

ФГУН «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г. А. Илизарова Росздрава, г. Курган, Россия

Компрессионный корешковый синдром при грыжах межпозвонкового диска в поясничном отделе проявляется рядом симптомов, таких, как боль в пояснице, с иррадиацией в нижние конечности, гипестезия кожных покровов, слабость мышц, иннервируемых компримированным корешком. Наиболее эффективным в настоящее время методом лечения данной патологии является оперативный (при соответствующих показаниях) — чрескожная эндоскопическая нуклеотомия, интерламинэктомия с удалением грыжи.

С целью выявления степени поражения нейромоторного аппарата нижних конечностей в процессе предоперационного обследования методом электронейромиографии (ЭМГ) были протестированы мышцы нижних конечностей 69 пациентов в возрасте от 21 до 65 лет (средний возраст 40,7 ± 1,1 лет), из них 34 мужского и 35 — женского пола, поступивших для лечения в «РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова. Данные обследований всей выборки больных были условно разделены на две группы в зависимости от уровня локализации диско-радику- лярного конфликта: в первую группу вошли результаты ЭМГ-исследо- ваний 37 больных с грыжей межпозвонкового диска L4-5 и клиническими признаками компрессии корешка L5, во вторую — 32 пациента с грыжейL5-S1 ирадикулопатией корешка S1.Все больные предъявляли жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в нижние конечности, а также в ряде случаев на ограничение движений в нижних конечностях, снижение или утрату чувствительности кожных покровов в соответствующих дерматомах бедер, голеней, стоп.

125

Регистрация и анализ биоэлектрической активности мышц левых

иправых нижних конечностей производилась с использованием цифровой системы ЭМГ/ВП «Viking IV» (Nicolet, США.). Использовалась глобальная ЭМГ (проба «максимальное произвольное напряжение»)

истимуляционная ЭМГ (регистрация М-ответов). В числе прочих тестировались мышцы m. tibialis anterior, m. gastrocnemius (c. l.), m. rectus femoris. Анализировалась средняя амплитуда суммарной ЭМГ и максимальная амплитуда М-ответа. В процессе обработки полученных результатов ЭМГ-данные были сгруппированы в соответствии с латерализацией корешкового синдрома — 36 больных имели левостороннюю компрессию, а 33 человека — правостороннюю.

Определение тяжести нарушений рассматриваемых электрофизиологических параметров проводилось при использовании контрольных величин (N), полученных при ЭМГ-обследованиях 32 неврологически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту, полу с исследуемой выборкой больных.

Анализируя показатели произвольной ЭМГ у больных с компрессией корешка L5 (первая группа) выявлено, что в отведении от m. tibialis anterior на пораженной конечности значения средней амплитуды (СА) суммарной ЭМГ составили 0,50 ± 0,05 мВ, что на 23,1 % ниже нормативных показателей, зарегистрированных на уровне 0,65 ± 0,03 мВ, а на контралатеральной конечности — 0,55 ± 0,04 мВ (что на 15,4 % ниже нормы). В то же время максимальная амплитуда М-ответов (А-МО) этих же мышц была близка к показателям, полученным у здоровых субъектов — 7,85 ± 0,17 мВ. Так, на пораженной стороне А-МО составила 7,44 ± 0,38 мВ, а условно интактной — 8,77 ± 0,33 мВ. Таким образом, при сохранной иннервации (характеризуемой по уровню А-МО), обнаруживается дефицит произвольной активации данной мышцы, что отражается в сниженных значениях амплитуды ЭМГ, пропорциональной величине развиваемой тестируемой мышцей усилия. Выявленный феномен свидетельствует о рефлекторном ограничении максимального произвольного напряжения тестируемой мышцы в связи с усилением ноцицептивной импульсации из области поясницы и нижних конечностей, и косвенно характеризует степень интенсивности болевых ощущений, возникающих у пациента в условиях выполнения им функциональной пробы. Целесообразно отметить, что в группе пациентов с клиническими признаками радикулопатии корешка S1 А-МО m. tibialis anterior также была близка к норме 8,34 ± 0,33 мВ на пострадавшей конечности и 8,29 ± 0,46 мВ —

126

на противоположной. В то же время СА ЭМГ пострадала значительнее, чем в первой группе — на пораженной стороне снижение показателя достигло 33,8 % (0,43 ± 0,05 мВ), а на контралатеральной — 30,8 % (0,45 ± 0,05 мВ), что свидетельствует о несколько более выраженном обострении болевого синдрома в области иннервации n. tibialis при выполнении максимальной произвольной тыльной флексии стопы (синдром натяжения нервного ствола).

СА ЭМГ m. rectus femoris у больных первой группы (клинические признаки радикулопатии L5-корешка) была снижена относительно контрольных величин (N = 0,41 ± 0,04 мВ) на 43,9 % — пораженная конечность, и на 36,6 % — в отведении от контралатеральной конечности. Средние значения СА ЭМГ составили соответственно 0,23 ± 0,02 мВ и 0,26 ± 0,03 мВ. При этом, А-МО m. rectus femoris была несколько снижена, что свидетельствует о явлениях гипотрофии в данной мышцевследствиеобщейфункциональнойразгрузки«антигравитационных» групп нижних конечностей. В частности, А-МО на пораженной стороне была зарегистрирована 17,02 ± 0,64 мВ, что ниже нормативных показателей на 19,3 % (абсолютное значение норматива — 21,10 ± 0,44 мВ), а на контралатеральной конечности — 18,49 ± 0,69 мВ, что ниже нормы на 12,4 %. В группе больных с грыжей межпозвонкового диска L5-S1 (клинические признаки компрессионно-ишемического синдрома S1 корешка) наблюдалась аналогичная картина — снижение СА ЭМГ на 36,6 % в отведениях от m. rectus femoris пораженной конечности (0,26 ±

±0,04 мВ) и на 24,4 % (0,31 ± 0,04 мВ) — контралатеральной. В то же время А-МО оказались ниже контрольных величин на 14,2 % (18,11 ±

±0,78 мВ) и 12,6 % (18,45 ± 0,65 мВ) соответственно.

Результаты оценки функционального состояния m. gastrocnemius (c. l.) в группе больных с признаками компрессионно-ишемического синдрома корешка L5 свидетельствует о том, что СА ЭМГ указанной мышцы на условно интактной конечности оказалась ниже контроль-

ных величин на 25,0 % (0,30 ± 0,03 мВ; N = 0,40 ± 0,05 мВ), а А-МО — на 22,1 % (24,52 ± 1,17 мВ; N = 31,46 ± 0,46 мВ). Из приведенных дан-

ных видно, что разница между относительными величинами показателей СА и А-МО незначительна. Этот факт свидетельствует об отсутствии эффекта увеличения интенсивности болевых ощущений при выполнении функциональной пробы. На пораженной конечности соотношение относительных величин СА и А-МО оказалось несколько иным — СА по сравнению с контролем была снижена на 42,5 % (0,23 ±

±0,03мВ),аА-МО—на32,2 %(21,32±1,52мВ),чтоговоритопрояв-

127

лении эффекта усиления болевых ощущений в снижении потолка значений СА суммарной ЭМГ. Аналогичная картина обнаружена и при анализе результатов, полученных у больных с компрессией корешка S1: на пораженной стороне снижение СА ЭМГ m. gastrocnemius (c. l.)

достигло 47,5 % (0,21 ± 0,03 мВ), а А-МО на 29,0 % (22,34 ± 1,48 мВ); на контралатеральной — на 35,0 % (0,26 ± 0,03 мВ) и 19,2 % (25,43 ±

± 1,14 мВ) соответственно.

Полученные данные позволяют заключить, что выявленная нами диссоциация между относительными (% от контрольных значений) величинами амплитуд произвольной (суммарная ЭМГ, регистрируемая на пике максимального произвольного напряжения) и вызванной (М-ответы) биоэлектрической активности мышц нижних конечностей может рассматриваться в качестве дополнительной (наряду с применением шкал VAS и NRS) количественной характеристики выраженности и локализации болевого синдрома у больных с грыжей межпозвонкового диска в поясничном отделе позвоночника.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ БОЛИ ПРИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА

У ЖИТЕЛЕЙ РЕСПУБЛИКИ ТЫВА

Шмидт И. Р., Сарыглар Э. Д., Саяпин В. С., Киселев Д. С.

ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава, г. Новокузнецк, Россия

Введение. Согласно классификации, разработанной экспертами Международной ассоциации по изучению боли, учитывается локализация болей и их патогенез. В зависимости от происхождения выделяется три основные группы болей: соматогенные (рецепторные ноцицептивные), неврогенные (невропатические) и психогенные. Анализ этих характеристик при различных нозологических формах важен для решения вопроса об адекватном патогенетическом лечении болевых проявлений. Одним из наиболее частых заболеваний, сопровождающихсяболевымифеноменами,являютсяневрологическиепроявления остеохондроза позвоночника (НПОП). Частота НПОП в разных выборках населения старше 18 лет достигает 49,8–75,0 %, а их обострения — одна из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности среди хронических заболеваний человека. К чис-

128

лу факторов, влияющих на распространенность НПОП в популяции и их клинический полиморфизм, относятся этнические особенности. Исследованиями И. Р. Шмидт и соавт., М. Ф. Исмагилова и соавт., В.С.Саяпинаисоавт.[1982–2003]былоустановлено,чтораспростра- ненность НПОП у представителей негроидной расы меньше, а монголоидной больше, чем у европеоидов. В частности, были получены данные о более частом выявлении НПОП у казанских татар, шорцев и алтайцев. Дальнейшие исследования этнических особенностей болевых проявлений необходимы для разработки рекомендаций по совершенствованию организации и оказания целенаправленной медицинской помощи коренному населению соответствующего региона.

Целью проведенного исследования было изучение патогенетическихвариантовболевыхфеноменовукоренныхжителейРеспублики Тыва в связи с НПОП.

Материалы и методы исследования. Всего обследовано 300 больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника, находившихся на стационарном лечении в неврологическом отделении Республиканской больницы № 1 и на амбулаторном лечении в Республиканской консультативно-диагностической поликлинике № 1 города Кызыл Республики Тыва. Среди них 150 тывинцев (85 женщин и 65 мужчин) и 150 европеоидов (82 женщины и 68 мужчин), постоянно проживающих на территории Республики Тыва. Группы составлены методом сплошной выборки: в исследование включены все пациенты, которые обратились к неврологу в период от 2004 г до 2006 г. Среди обследованных преобладали больные в возрасте от 30-ти до 59-ти лет (61,7 ± 2,8 %).

Методы исследования включали клинико-рентгенологический (спондилография и, по показаниям, МРТ), классический неврологический, вертеброневрологический методы и мануальное тестирование для выявления патобиомеханических изменений, которые являются облигатным следствием НПОП.

Результаты и их обсуждение. О патогенетическом варианте болей, которые имели место у всех обследованных пациентов, судили на основании анализа неврологических синдромов, которые, как известно, классифицируются по топико-патогенетическому принципу.

Синдромы шейного остеохондроза были выявлены у 131 больного (43,7±2,85),поясничного—у169-ти(56,3±2,86),у78больныхимело место сочетание обеих локализаций (26,0 ± 2,53 %). Распределение по частоте синдромов шейного и поясничного остеохондроза было оди-

129

наковым у тывинцев и европеоидов (Р > 0,05). Достоверные различия отмечены лишь в частоте многоуровневого остеохондроза, который диагностирован в 1,6 раза чаще у тывинцев (соответственно 32 ± 3,81 и 20 ± 3,27 %, Р < 0,05). В обеих группах у женщин достоверно чаще, чем у мужчин, имели место неврологические проявления шейного и многоуровневого остеохондроза, что является характерным признаком, установленным нами ранее на многих других популяциях.

Анализ распределения по частоте отдельных неврологических синдромов в сравниваемых группах показал отсутствие достоверных различий. В обеих группах это были рефлекторные миосклеротомные синдромы, для которых характерны рецепторные ноцицептивные боли. И у тывинцев и у европеоидов наиболее характерными были мио-

склеротомная цервикалгия (53,1 ± 6,24 и 49,3 ± 6,11 %, Р > 0,05), ми-

осклеротомная цервикобрахиалгия (31,3 ± 5,79 и 31,3 ± 5,67 %, Р > > 0,05), межлопаточный болевой синдром (32,8 ± 5,87 и 28,4 ± 5,51 %,

Р > 0,05). Другие синдромы наблюдались с частотой менее 20–10 %: миосклеротомная цервикокраниалгия (17,6 ± 3,3), синдром позвоночной артерии (13,7 ± 3,03), плечелопаточный периартроз (11,4 ± 2,7), шейный прострел (10,7 ± 2,7), локтевой периартроз (3,8 ± 1,7), верхнеквадрантный отраженный синдром (3,1 ± 1,5), синдром передней грудной стенки (0,76 ± 0,75 %). Невропатические боли (нейрогенные)

убольныхшейнымостеохондрозомнаблюдалисьпривертеброгенных туннельных синдромах и были вторичными относительно первичных миосклеротомных изменений: это были синдром передней лестнич-

ной мышцы (23,4 ± 5,29 и 20,9 ± 4,97 %, Р > 0,05), синдром малой грудной мышцы (9,2 ± 2,5), синдром нижней косой мышцы головы (3,8 ± 1,7). Лишь у одного больного имел место компрессионный корешковый синдром (0,76 ± 0,75 %). Характерной для обеих групп была полисиндромность проявлений шейного остеохондроза. Так, дватри и более синдромов диагностировалось у 89,1 ± 3,9 % тывинцев и

у77,6 ± 5,1 % европеоидов, Р > 0,05.

Распределение по частоте неврологических синдромов поясничного остеохондроза также было одинаковым у тывинцев и европеоидов (Р > 0,05). В отличие от шейного поясничный остеохондроз почти у половины больных проявлялся моносиндромно. Для синдромов поясничного остеохондроза также было характерно развитие миосклеротомных (соматогенных ноцицептивных) болей. Так, миосклеротомная люмбоишиальгия диагностировалась у 62,8 ± 5,21 % тывинцев и 66,3 ± 5,19 % европеоидов, миосклеротомная люмбалгия — соответс-

130