Болезни пищевода
Рефлюкс-эзофагит развивается вследствие заброса кислого содержимого желудка в пищевод при недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, обычно в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Типичные жалобы — изжога, затрудненное глотание, боль в груди, боль в горле и охриплость голоса. Рентгенологическое и эндоскопическое исследование показано при неэффективности терапии и подозрении на инфекционный эзофагит, стриктуру пищевода, рак пищевода и желудка. Осложнения рефлюкс-эзофагита — кровотечение, цилиндроклеточная метаплазия эпителия, язва, стриктура, укорочение и рак пищевода, аспирационная пневмония и бронхоспазм.
А. Общие мероприятия
1. Подъем головного конца кровати на 10—15 см (можно положить деревянные бруски под ножки кровати или подкладку под матрас) облегчает эвакуацию желудочного содержимого из пищевода.
2. Диета. Ограничивают употребление алкоголя, шоколада, мяты, жирной пищи и кофе — все они снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера или раздражают слизистую пищевода. При ожирении рекомендуют похудеть.
3. Курение следует прекратить.
4. Лекарственные средства, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера, — теофиллин, антагонисты кальция, M-холиноблокаторы, нитраты и бета-адреноблокаторы — желательно отменить.
Б. Медикаментозное лечение обычно позволяет достичь ремиссии, однако после его прекращения, как правило, наступает рецидив. Основные задачи медикаментозного лечения — снижение кислотности желудочного содержимого (антациды, H2-блокаторы и ингибиторы H+,K+-АТФазы) и улучшение моторики ЖКТ (цизаприд, домперидон, метоклопрамид).
1. Антациды. Наиболее эффективен комбинированный препарат алюминия гидроксид/магния гидроксид. В нетяжелых случаях достаточно принимать его по 30 мл после еды и при изжоге.
2. H2-блокаторы (начальные дозы ) в большинстве случаев позволяют достичь ремиссии, однако это может потребовать высоких доз и длительного (до 3 мес) лечения.
3. Ингибиторы H+,K+-АТФазы — омепразол и лансопразол — более действенные средства, чем H2-блокаторы; они быстро помогают даже при тяжелом рефлюкс-эзофагите (Arch Intern Med 155:2165, 1995). Побочные эффекты (головная боль, головокружение, тошнота и понос) встречаются редко.
4. Метоклопрамид (5—15 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 4 нед) повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшает перистальтику желудка и пищевода; его целесообразно сочетать со средствами, снижающими кислотность желудочного содержимого. При длительном применении возможны сонливость, психические и экстрапирамидные расстройства, галакторея и аменорея.
5. Цизаприд (10—20 мг внутрь 2—4 раза в сутки) по действию на моторику ЖКТ сходен с метоклопрамидом (его тоже применяют в сочетании со средствами, снижающими кислотность желудочного содержимого), но не влияет на ЦНС. Побочные эффекты (понос, боли в животе и головная боль) редки. При накоплении в организме цизаприд вызывает тяжелые аритмии, поэтому его нельзя применять с препаратами, замедляющими его метаболизм. К таким препаратам относятся макролиды (эритромицин и кларитромицин), производные имидазола и триазола (противогрибковые средства) и терфенадин.
В. Хирургическое вмешательство показано при безуспешности консервативного лечения, стенозе, кровотечении и других осложнениях. Операция может быть проведена эндоскопически.
Язвенная болезнь
Общие сведения. Язвенную болезнь чаще всего вызывают Helicobacter pylori и НПВС; более редкая причина — синдром Золлингера—Эллисона. Если нет анемии, желудочно-кишечного кровотечения, анорексии, раннего насыщения и похудания, то больным моложе 50 лет с первым эпизодом типичных болей назначают эмпирическую противоязвенную терапию на 4—6 нед. Гастроскопия и другие исследования показаны только в случае, если ремиссия не достигнута через 2 нед лечения.
А. Helicobacter pylori — грамотрицательная спиральная бактерия, способная жить в кислой среде желудка. Helicobacter pylori вырабатывает уреазу, которая расщепляет мочевину на углекислый газ и аммиак, что используется для выявления этой бактерии. Helicobacter pylori находят у 70—80% больных с язвами желудка и 90% с язвами двенадцатиперстной кишки (Am J Med Sci 306:393, 1993). Обнаружить Helicobacter pylori можно по наличию антител в крови, с помощью экспираторной пробы с 13C-мочевиной, а также при биопсии слизистой желудка с уреазной пробой и бактериологическим исследованием материала. При выявлении Helicobacter pylori показана антибактериальная терапия.
Б. Язва желудка. Злокачественное перерождение происходит в 5% случаев, поэтому при выявлении язвы необходима биопсия, а заживление требует рентгенологического или эндоскопического подтверждения. Если язва не заживает более 3 мес, показано хирургическое лечение.
В. Язва двенадцатиперстной кишки. Злокачественное перерождение происходит очень редко, поэтому в отсутствие жалоб заживление не требует рентгенологического или эндоскопического подтверждения.
Лечение преследует две цели: уничтожить Helicobacter pylori и снизить кислотность желудочного содержимого.
А. Антибактериальная терапия применяется при выявлении Helicobacter pylori; показано, что она ускоряет заживление язвы и предупреждает рецидивы. Уничтожить Helicobacter pylori можно только с помощью комбинации из нескольких антибиотиков. В большинстве схем, кроме того, используются препараты висмута. Помимо антацидного действия висмут стимулирует заживление язвы и способствует уничтожению Helicobacter pylori.
Б. H2-блокаторы
1. Язва двенадцатиперстной кишки. При обострении используют циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин. При почечной недостаточности интервал между приемами увеличивают (см. «Фармакологический справочник», приложение Г). К парентеральному введению прибегают только при невозможности приема внутрь. В сочетании с антибактериальными средствами H2-блокаторы применяют и для профилактики рецидивов. Необходимая длительность профилактического приема точно не установлена.
2. Язва желудка. Применяют циметидин, ранитидин и фамотидин.
3. Побочное действие. H2-блокаторы переносятся хорошо. В отдельных случаях возможны головная боль, сонливость, спутанность сознания, депрессия и галлюцинации. Описаны угнетение кроветворения (тромбоцитопения, лейкопения) и гепатит. Циметидин обладает антиандрогенными свойствами и может вызвать гинекомастию и преходящую импотенцию. Кроме того, он замедляет метаболизм варфарина, теофиллина, фенитоина и других препаратов (см. «Фармакологический справочник», приложение Б).
В. Ингибиторы H+,K+-АТФазы — омепразол и лансопразол подавляют секрецию соляной кислоты слизистой желудка.
Г. Сукральфат создает на слизистой желудка пленку, защищающую ее от соляной кислоты. По эффективности не уступает H2-блокаторам и антацидам. Самое частое побочное действие — запор, который возникает в 2% случаев. Сукральфат ухудшает всасывание циметидина, дигоксина, фенитоина, фторхинолонов и тетрациклина.
Д. Антациды применяют в дополнение к основным противоязвенным средствам и только при болях: другие препараты удобнее в применении и приятнее на вкус. Жидкие формы (например, алюминия фосфат), как правило, действуют лучше таблетированных, обычно для облегчения боли достаточно 30 мл. При выборе препарата учитывают побочное действие, например препараты с высоким содержанием натрия не назначают при артериальной гипертонии, а содержащие магний — при поносе.
Е. Другие лечебные мероприятия
1. Диета не ускоряет заживление язвы. Обычно больной сам избегает продуктов, усиливающих боль.
2. Курение следует прекратить — оно тормозит заживление язвы и способствует рецидиву. (Курение способствует и развитию язвенной болезни.)
3. Аспирин и другие НПВС противопоказаны — они повреждают слизистую желудка, усиливают боли и препятствуют заживлению язвы. Если обойтись без НПВС невозможно, лучше использовать кишечно-растворимые таблетки. Токсическое действие НПВС на ЖКТ уменьшают ингибиторы H+,K+-АТФазы, H2-блокаторы и сукральфат. Еще один препарат, защищающий слизистую от повреждающего действия НПВС, — мизопростол (0,2 мг внутрь 4 раза в сутки) — длительно действующий синтетический аналог простагландина E. Препарат может вызывать боли в животе, понос и самопроизвольный аборт.
4. Алкоголь в высоких концентрациях усиливает секрецию соляной кислоты и повреждает слизистую желудка; во время обострения от него лучше отказаться. Способность алкоголя вызывать рецидив язвенной болезни не доказана.