Разработка к занятию 13

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ – филиал

Федерального государственного автономного образовательного учреждения

высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

Методическая разработка практического занятия №13.

Тема: Синдром острой и хронической коронарной недостаточности. Стенокардия, инфаркт миокарда. Особенности клинико-лабораторного и инструментального обследования больных ИБС. ЭКГ диагностика ИБС.

 

1. Цель: научиться выявлять синдромы острой и хронической коронарной недостаточности на основании данных объективного обследования больного: опроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации и лабораторно-инструментальных методов обследования.

2. Вид занятия: практическое в стационаре.

3. Продолжительность занятия: 4 часа.

4. Базисные знания: механизм и регуляция коронарного кровотока; патологическая анатомия атеросклероза, обмен липидов, классификация гиперлипидемий, атерогенные и антиатерогенные фракции липопротеидов.; морфологический субстрат инфаркта миокарда, нестабильной и стабильной стенокардии.

5. Основные вопросы темы, подлежащие изучению

Контрольные вопросы:

1. Этиология и патогенез ИБС.

2. Классификация ИБС.

3. Симптоматика синдрома хронической коронарной недостаточности (стабильная стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз, атеросклертический кардиосклероз).

4. Критерии диагностики стабильной стенокардии. Характеристика функциональных классов стабильной стенокардии.

5. Симптоматика синдрома острой коронарной недостаточности (прогрессирующая стенокардия, инфаркт миокарда).

6. Классификация инфаркта миокарда по глубине поражения, локализации и стадиям.

7. Критерии диагностики острого инфаркта миокарда (клинические, лабораторные, инструментальные, ЭКГ рентгенологические (Линденбратен стр. 253 - 256).

8. Признаки ишемии, повреждения и некроза на ЭКГ. Критерии ишемической депрессии сегмента ST, ишемического изменения зубца T, патологического подъема сегмента ST, патологического зубца Q.

9. Топическая диагностика инфаркта миокарда.

6. Ситуационные задачи

Задача 1.

Больной Д., 45 лет. Жалобы на сжимающие загрудинные боли, возникающие при ходьбе через 800 м, купируются при прекращении движения и приеме таблетки нитроглицерина.

Из анамнеза: считает себя больным в течение 2 лет, когда стали появляться подобные боли за грудиной при нагрузке.

Объективно: состояние удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 68 ударов в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Перкуторно границы относительной сердечной тупости в норме. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.

Биохимический анализ крови: общий холестерин 9,6 ммоль/л, -липопротеиды 10,0 ммоль/л, триглицериды 3,4 ммоль/л.

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

4. План лечения.

Задача 2.

Больная З., 60 лет. Жалобы на перебои в работе сердца, одышку при ходьбе в умеренном темпе на 300 м.

Из анамнеза: 3 года назад перенесла острый инфаркт миокарда.

Объективно: состояние удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное. Пульс аритмичный, 85 ударов в мин. АД 130/70 мм рт.ст. Перкуторно границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца аритмичные, ослабление 1-го тона на верхушке. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.

Дополнительные исследования

ЭхоКГ: ЛП-40 мм, ЛЖ-58 мм, ЗСЛЖ=МЖП=12 мм, ФВ-38%. Акинезия боковой стенки ЛЖ.

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Нарисуйте ожидаемую ЭКГ в 12 отведениях

3. Поставьте предварительный диагноз.

4. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

5. План лечения.

Задача 3.

Больной К., 37 лет. Утром при быстрой ходьбе через 200 м возникает чувство сжатия за грудиной с онемением левой кисти. При глубоком дыхании боли не усиливаются. Во время приступа больной замедляет ходьбу или останавливается, после чего боли проходят. Впервые подобные боли появились около 2 недель назад. Наследственность отягощена - отец перенес ИМ в 50 лет.

Объективно: состояние удовлетворительное. Границы сердца при перкуссии не расширены, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, пульс 72 удара в мин, ритмичный, АД 120/80 мм рт.ст.

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты. Опишите ЭКГ в покое.

4. План лечения.

Задача 4.

Больной Л., 58 лет. Проснулся ночью от сжимающей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. Боль не купировалась после 3 таблеток нитроглицерина. Через 30 мин боль стала нестерпимой, появился холодный пот. Вызвал бригаду скорой помощи. Доставлен в стационар. От начала появления симптомов прошел 1 час.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие, пульс 98 ударов в мин, ритмичный. АД 80/50 мм рт. ст. Отеков нет.

Нарисуйте ожидаемую ЭКГ в 12 отведениях

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

4. План лечения.

7. Тестовый контроль.

1. Все нижесказанное является факторами риска ИБС, кроме

а) сахарный диабет

б) высокий уровень ЛПВП *

в) артериальная гипертензия

г) наследственная предрасположенность

д) курение

2. Какое из перечисленных заключений о стенокардии Принцметала истинно

а) на ЭКГ снижение сегмента ST

б) приступ вызывает физическая нагрузка

в) часто заканчивается инфарктом миокарда

г) причина - коронароспазм *

3. Какой из перечисленных симптомов является патогмоничным для стенокардии

а) колющие боли в области сердца

б) желудучковая экстрасистолия после физической нагрузки

в) загрудинная боль и депрессия сегмента ST, возникающие одновременно при нагрузке *

4. Кикие формы ИБС входят в острый коронарный синдром?

1. нестабильная стенокардия Варианты ответов:

2. стабильная стенокардия а) 1,3,4 *

3. инфаркт миокарда с G б) 2,3,4

4. инфаркт миокарда с G в) 1.2. 3.4

5.Патологическая элевация ST является признаком:

а) ишемии;

б) повреждения; *

в) некроза.

5.Патологический зубец G является признаком:

а) ишемии;

б) повреждения;

в) некроза.*

5.Отрциталельный остроконечный зубец T является признаком:

а) ишемии; *

б) повреждения;

в) некроза.

8. Порядок проведения занятия.

1. Вступительное слово преподавателя. Проверка выполнения письменного домашнего задания: ситуационных задач, рефератов, рисунков.	5 мин
2. Входной контроль знаний: ответы на контрольные вопросы.	15 мин
3. Обсуждение результатов самоподготовки студентов: устное собеседование по клиническим ситуациям.	30 мин
4. Практическое работа студентов в «малых группах» у постели больного под контролем преподавателя: курация доклад и клинический разбор	90 мин 45 45
5. Обсуждение результатов практической работы и оценка ее результатов преподавателем.	20 мин
6. Выходной контроль знаний: тесты.	10 мин
7. Рефлексия – самооценка практической деятельности студентов.	5 мин
8. Заключительное слово преподавателя.	5 мин

9. Оснащение занятия:

• тетрадь для выполнения домашнего задания

• альбом

• тетрадь для работы у постели больного

• зачетная книжка по практическим навыкам

Рекомендуемая литература:

Основная литература

1. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник с приложением на компакт-диске для студентов мед. вузов / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, – 2-е изд. дополн. и перераб. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007 - 2012 - 2015, т.1. – 848 с. : ил.

2. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология: Учебник /– 2-е изд. дополн. и перераб. – М.: Медицина, 2010,. – 672 с. : ил. (имеющиеся в библиотеке ИАТЭ)

Дополнительная литература

1. Н.К. Вознесенский План клинического обследования больного и написания истории болезни в терапевтической клинике со справочником нормативов клинико-лабораторных, биохимических, функциональных и эндоскопических методов обследования учебное пособие для медицинских вузов Рек.Научно-методического совета (НМС) ИАТЭ НИЯУ МИФИ. Оптима-Пресс.Обнинск 2012 . 95 с.

2. Вознесенский Н.К. «Семиотика и синдромология в кардиологии» Учебное пособие: Киров, 2008. – 96 с.

3. Лучевая диагностика Учебник / Под ред. Г.Е. Труфанова, – 2-е изд. дополн. и перераб. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011,. – 416 с. : ил. (имеющиеся в библиотеке ИАТЭ)

4. Рябчикова Т.В., Смирнов А.В. и др. Практическое руководство по пропедевтике внутренних болезней. – М.: ГОУ ВУНМЦ, 2004. – 192 с.

5. Внутренние болезни: Учебник в 2 т. / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006, т.1. – 672 с.

6. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных –М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. - 928с.

7. Агаджанян Н.А. Нормальная физиология: учеб. для студентов мед. вузов/ Н.А. Агаджанян, В.М. Смирнов. - М.: МИА, 2007. – 520с.

8. Патологическая физиология: учеб. для студентов мед. вузов/ под ред А.Д. Адо.- М. : Триада- Х, 2001. – 574с.