- •1.1 Кровотечения во время беременности
- •1.2 Кровотечения во время родов
- •Кровотечения в первой половине беременности, не связанные с патологией плодного яйца
- •При продолжающихся кровянистых выделениях показана биопсия шейки матки с последующим гистологическим исследованием !!!
- •Кровотечения в первой половине беременности связанные с патологией плодного яйца
- •Факторы, способствующие нарушению плацентации
- •Наиболее сильное кровотечение при предлежании плаценты развивается в раннем послеродовом периоде в связи с повреждением обширной сосудистой сети шейки матки или гипо-, атонией матки.
- •При подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование проводится только в условиях развернутой операционной!!!
- •Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это отделение плаценты, прикрепленной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в I-II периодах родов.
- •Терапия непрогрессирующей понрп
- •Терапия прогрессирующей понрп Внимание! Основным принципом терапии является немедленное бережное родоразрешение.
- •1. Контракция и ретракция мышечных волокон матки,
- •2. Сжатие, скручивание, перегибание венозных сосудов;
- •3. Интенсивное образование кровяных сгустков.
- •Аномалии прикрепления плаценты
- •Задержкой или ущемлением отделившегося последа
- •Гипотонические кровотечения
- •Синдром диссеменированного внутрисосудистого свертывания
- •Геморрагический шок
- •Травмы промежности и стенок влагалища:
- •Затем происходит разрыв промежности!
- •Разрывы шейки матки
- •Разрыв матки
- •Акушерские свищи
- •Растяжение и разрывы сочленений таза
Геморрагический шок
является основной и непосредственной причиной смерти рожениц и родильниц, продолжает оставаться наиболее опасным проявлением различных заболеваний, определяющих летальный исход. У многих женщин при беременности на фоне позднего токсикоза, соматических заболеваний имеется "готовность" к шоку вследствие выраженной исходной гиповолемии и хронической циркуляторной недостаточности.
Геморрагический шок - клиническая категория, обозначающая критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро - и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности.
В современном акушерстве термином "геморрагический шок" обозначается состояние, связанное с острым и массивным кровотечением во время беременности, родов и послеродовом периоде, выражающееся в резком снижении ОЦК, сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов.
К развитию шока обычно приводят геморрагии, превышающие 1000 мл, т.е. потеря более 20% ОЦК.
Продолжающееся кровотечение, которое превышает 1500 мл (более 30% ОЦК), считается массивным и представляет непосредственную угрозу жизни женщины.
ОЦК у женщины в среднем составляет 6,5% от массы тела.
Причины:
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,
- предлежание плаценты,
- разрыв матки,
- нарушение отделения плаценты в III периоде родов,
- шеечная беременность,
- кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде (гипотония и атония матки)
- повреждения мягких тканей родовых путей {разрывы тела и шейки матки, влагалища, половых органов);
- повреждения сосудов параметральной клетчатки с формированием больших гематом;
- коагулопатическое кровотечение;
Классификация
по стадиям:
- I стадия - компенсированный шок
- II стадия - декомпесированный обратимый
- III стадия- необратимый шок.
по тяжести:
- 1-я и 2-я ст. тяжести соответствуют I стадии
- 3-я ст. тяжести - II стадии
- 4-я ст. тяжести -- III стадии шока.
Клиника
I степень тяжести - дефицит ОЦК - 15% ( 700 мл потери крови).
состояние ближе к удовлетворительному;
бледность кожных покровов;
АД около 100 мм рт. ст.,
умеренная тахикардия 80-100 уд. в мин.,
концентрация Hb 90 г/л.
Прогноз - состояние легко обратимо.
II степень тяжести - дефицит ОЦК до 30% (1000-1200 мл).
состояние средней тяжести
бледность кожных покровов,
беспокойное поведение,
жалобы на слабость, головокружение, потемнение в глазах
артериальная гипотония 80-90 мм рт ст.,
снижение ЦВД ( менее 60-70 мм вод ст.),
тахикардия 100-120 уд. в мин.,
концентрация Hb 80 г/л и менее.
снижение диуреза менее 40 мл/час
III степень тяжести - дефицит ОЦК 30-40% (1200-2000 мл).
Состояние тяжелое,
одышка,
акроцианоз на фоне бледности кожных покровов,
холодный пот,
глухость сердечных тонов,
общая заторможенность,
спутанность сознания,
гипотермия,
АД снижено до 60-70 мм рт ст,
снижение ЦВД,
уменьшение амплитуды пульсового давления,
выраженная тахикардия до 140 уд. в мин.,
олигоурия ( снижение почасового диуреза менее 30 мл/час)
IV ст. тяжести - дефицит ОЦК 40-60% (более 2000 мл).
сознание отсутствует,
гипорефлексия,
АД и ЦВД практически не определяются ( АД < 60 мм рт ст),
расстройства внешнего дыхания( дыхание частое и поверхностное),
бледность или мраморность кожных покровов,
резкое похолодание конечностей,
анурия.
При прогрессировании шока развиваются тяжелые полиорганные нарушения:
- «шоковое легкое» - респираторный дисстрес-синдром взрослых (РДВС);
- «шоковая почка» и «шоковая печень» - острая почечно-печеночная недостаточность (ОППН);
- некроз аденогипофиза,
- острая сердечно-сосудистая недостаточность,
- отек головного мозга,
- ДВС-синдром.
Диагностика
- "шоковый"индекс - отношение частоты Ps в мин. к величине систолического АД ( в норме - 0,5, при снижении ОЦК на 20-30% - до 1,0, при потере 30-50% - 1,5).
- почасовой диурез ( < 15 мл/час - необратимый декомпенсированный шок).
- ЦВД - в норме 50-120 мм вод ст ( ЦВД < 50 мм вод ст - выраженная гиповолемия, повышение ЦВД > 140 мм вод ст на фоне восполнения кровопотери и низкого АД - говорит о декомпенса¬ции сердечной деятельности и требует кардиальной терапии и увеличения объемной скорости вливания)
- показатель гематокрита - в норме 0,43 ( снижение Ht < 30% является угрожающим симптомом, < 25% - тяжелая степень кровопотери, повышение Ht при III стадии шока - необратимость ГШ).
Лечение
Для обеспечения успеха терапии необходимо объединение усилий акушера-гинеколога, реаниматолога, гематолога-коагу¬лопатолога. Общие принципы терапии:
-своевременность начала (как можно раньше);
- комплексно;
проводится с учетом этиологического фактора.
Основные направления лечения ГШ:
* остановка кровотечения
* нормализация гемодинамики
* коррекция нарушений гемостаза.
Родовой травматизм матери