20

Патофизиология пищеварения

Нарушения функции пищевода

Пищеводные сфинктеры:

	ВПС	НПС
Мускулатура	поперечно-полосатая	гладкая
Миогенный тонус	-	+
Иннервация	соматическая	автономная
Нейромедиаторы	АХ	АХ, NO, ВИП
Нервные влияния	сокращение	расслабление
↓ тонуса	растяжение пищевода газами (отрыжка)	пища – жиры, алкоголь, шоколад, перечная мята, зеленый чай гормоны – ХЦК, секретин время суток – день моторика – глотание, растяжение желудка газами

Давление в верхних отделах ЖКТ:

Отдел	Давление, mm Hg/ cm H2O
ВПС	75/100
Пищевод	5-120/7-160
НПС	10-30/15-40
Желудок	1-60/1,5-80

• Факторы, влияющие на гастро-эзофагальный рефлюкс (ГЭР):

  • ↓ тонуса НПС

  • ↑ давления в желудке

Поражения пищевода:

• Эзофагит – ГЭР

• Ахалазия – неполное расслабление НПС → дистальная обструкция с проксимальной дилатацией пищевода.

  • Основной механизм – утрата тормозных влияний на НПС

  • Триада нарушений:

    • отсутствие перистальтики

    • неполное расслабление НПС в ответ на глотание

    • ↑ базального тонуса НПС

  • Первичная:

    • ? - аутоиммунитет

    • ? - вирусная инфекция

  • Вторичная:

    • полиомиелит (поражение NDNV)

    • СД (автономная нейропатия)

• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

  • Выход сегмента желудка через диафрагму

  • Главное осложнение – ГЭР (передача высокого внутрибрюшного давления на пищеводно-желудочное соединение)

• Трещины пищевода (синдром Mallory-Weiss)

  • Механизмы:

    • при грыже ПОД передача высокого внутрибрюшного давления на пищеводно-желудочное соединение

    • неполное расслабление НПС при рвоте (алкоголизм)

Язвы желудка и ДПК. Гастриты. Рвота.

Секреция

• Продукты:

  • Пепсиноген/пепсин – полостное пищеварение

  • HCl – денатурация белков пищи, активация и оптимизация пепсина, барьер

  • Слизь, HCO₃^- - защита от агрессивной среды

  • Внутренний фактор Касла – усвоение B₁₂ (защита и всасывание)

Регуляция секреции желудка

Клетки	Медиатор (гормон)
п/симп. окончания	АХ
ECL	гистамин
G	гастрин
D	соматостатин
I	холецистокинин (ХЦК)
S	секретин

Отдел ЖКТ	Эндокринные клетки	Особенности
Антральный	G,D	«открытые» – на них действует содержимое желудка (пища, HCl) и гормоны через кровь
Фундальный	ECL, D	«закрытые» – на них действуют только гормоны через кровь
ДПК	S → I →	стимулируются кислотой стимулируются продуктами гидролиза

• Гастрин – пусковой фактор

• Секреция гастрина G клетками

  • Стимулы:

    • белки

    • алкоголь

    • кофеин

    • механическое раздражение

    • АХ (п/симп)

  • Ингибиторы:

    • HCl

    • соматостатин

Эвакуаторная функция желудка

• Скорость эвакуации:

  • жидкости

  • углеводы

  • белки

  • жиры

• Торможение эвакуации (! – секретин, ХЦК):

  • кислотно-запирательный механизм (в т. ч. гиперацидные состояния)

  • жирная пища

  • гипер- и гипоосмолярная пища

  • эмоциональное напряжение

  • избыточная масса тела

  • желудочные дизритмии (тахигастрии, брадигастрии, аритмии)

Механизм язвообразования (ульцерогенеза) – дисбаланс между факторами защиты и факторами агрессии

Факторы защиты:

• Преэпителиальные

  • слизь

  • НСО₃^-

• Эпителиальные

  • клетки-продуценты слизи и НСО₃^-

  • межклеточные плотные контакты

  • репарационная способность эпителия (EGF, TGFa, FGF, Pg)

• Субэпителиальные – микрососуды

  • источник НСО₃^-

  • трофика

Pg – главный регулятор:

• Стимуляция секреции слизи и НСО₃^-

• Торможение секреции HCl

• Повышение кровотока

• Стимуляция репарации эпителия

Факторы агрессии:

• Факторы нормальной среды

  • HCl

  • пепсин

• Повреждающие факторы

  • H. pylori

  • НПВС

  • Курение

  • Алкоголь

  • Дуоденогастральный рефлюкс

  • Воспалительная реакция

• Факторы, нарушающие защиту

  • Ишемия

  • Шок

  • Задержка эвакуации

Этиология ульцерогенеза:

• H. pylori – язвенная болезнь желудка и ДПК

• НПВС

• Гиперпродукция HCl

• Другие причины

H. pylori – повреждающие механизмы:

• Бактериальные

• Реакция организма человека

• Бактериальные

  • Vac A – вакуолизирующий токсин

  • Cag A – цитотоксинассоциированный ген А (регулятор Vac A)

  • Уреаза – продукция NH₃:

    • благоприятная среда для бактерий

    • повреждение эпителия

  • Протеазы, фосфолипазы:

    • повреждение эпителия

    • разрушение гликопротеинлипидного комплекса слизи

  • Иммуногенные белки – активация лимфоцитов

• Реакция организма человека:

  • Воспалительное повреждение (! – IL-8 → привлечение нейтрофилов)

  • Стимуляция секреции HCl:

    • бактерии → гастрин (↑)

    • цитокины → гастрин (↑), соматостатин (↓)

  • Торможение секреции НСО₃^-

Особенности язвенной болезни желудка и ДПК:

Язвы ДПК	Язвы желудка
H.pylori	H.pylori
HCl↑	HCl ↓, норма; гастрин - ↑
HCO3- в ДПК - ↓; соматостатин - ↓	Факторы защиты - ↓
Скорость эвакуации жидкостей - ↑	Дуоденогастральный рефлюкс (панкреатические ферменты, желчные кислоты и др.)

Гастриты:

• Хронический

  • инфекционный

  • аутоиммунный

• Острый

Хронический инфекционный гастрит

• Инфекция H. pylori

• Повреждающие механизмы ≈ ульцерогенез

• Локализация:

  • антральный

    • HCl - ↑

    • риск язвы ДПК - ↑

  • пангастральный

    • HCl - ↓

    • мультифокальная атрофия

    • риск аденокарциномы - ↑

Хронический аутоиммунный гастрит

• Механизм – аутоАТ к париетальным клеткам (! – К,Н-АТФазе)

• Патологические изменения – атрофия слизистой

• Последствия:

  • HCl - ↓

  • внутренний фактор Касла - ↓ → В₁₂ - ↓ → пернициозная анемия

• Часто сочетается с другими аутоиммунными расстройствами (болезнь Хашимото, болезнь Аддисона)

Острый гастрит

• Острое, обычно преходящее воспаление

• Этиология:

  • НПВС

  • алкоголь

  • курение

  • уремия

  • шок

  • стресс

  • системные инфекции и др.

• Патогенетические факторы – дисбаланс факторов защиты и агрессии (HCl, HCO₃^-, кровоток, прямое повреждение желудка, H.pylori и т.д.)

Заболевания кишечника и поджелудочной железы

Панкреатит

• Роль алкоголя:

  • нарушение упаковки зимогенов

  • сокращение сфинктера Одди

  • токсическое действие на ацинарные клетки

  • ↑ концентрации белкового секрета → отложение белковых «бляшек» в протоке

• Острый панкреатит - обратимые повреждения воспалительной природы

• Главные этиологические факторы

  • алкоголизм

  • заболевания желчевыводящих путей

• Основной механизм – самопереваривание

• Ключевое событие – активация трипсина

  • энтерокиназа (в протоке)

  • лизосомальные ферменты (внутри клеток)

• Системные проявления – системные эффекты протеолитических ферментов

Хронический панкреатит

• Механизмы ≈ острый панкреатит

• Основная причина – алкоголизм

• Отличия от острого панкреатита

  • необратимые повреждения (фиброз)

  • возможно повреждение эндокринной части

Кишечная непроходимость

• Проксимальная непроходимость (пилорус, тонкий кишечник) – рвота (содержимое кислое, нейтральное, основное)

• Дистальная непроходимость – запор

• Основные факторы:

  • Спазм

  • Опухоли

  • Грыжи

  • Спайки

  • Инвагинации

  • Заворот кишок

  • Воспалительные стриктуры

  • Камни (каловые, желчные)

Идиопатические воспалительные заболевания

• Болезнь Крона (БК) и неспецифический язвенный колит (НЯК)

• Системные заболевания с преимущественно кишечными проявлениями

• Этиология неизвестна

• Генетическая предрасположенность

• Механизм - нарушение иммунного ответа на нормальную флору или аутоАГ

• Главные иммунные факторы: T_h1 → IFNg; T_h17 → IL17; TNF

	БК	НЯК
Локализация повреждений	Тонкий кишечник (ПВК-!), повреждения локальные	Толстый кишечник, повреждения протяженные, от прямой кишки вверх
Вид повреждений	Трансмуральные язвы	Поверхностные соединяющиеся язвы, псевдополипы
Воспалительные признаки	Гранулемы, фиброз	Нет гранулем, фиброза
Осложнения	Фистулы с соседними органами, абдоминальные абсцессы, перитонит, стриктуры	↑ риска рака

Патофизиология печени и желчевыводящих путей

Основные синдромы

• Холестаз

• Желтуха

• Цирроз

• Портальная гипертензия

• Печеночная недостаточность

• Холестаз – нарушение тока желчи (задержка билирубина, желчных кислот, холестерина)

  • внутрипеченочный – поражения гепатоцитов, синусоидальной и канальцевой мембран (гепатиты, стеатоз и др.)

  • внепеченочный – нарушения секреции и оттока желчи (холедохолитиаз, стриктуры ЖВП, опухоли, панкреатит и др.)

Нарушения метаболизма билирубина – желтухи

Причины гипербилирубинемии:

↑ неконъюгированного (непрямого) билирубина

• ↑ образования билирубина:

  • гемолиз

  • ↓ эритропоэз

• ↓ захвата:

  • диффузные поражения гепатоцитов (вирусные, токсические, цирроз)

  • ↓ печеночного кровотока (ХСН, портосистемные шунты)

  • дефицит ферментов – наследственные синдромы (Gilbert, Crigler-Najjar)

• ↓ конъюгации:

  • физиологическая желтуха новорожденных

↑ конъюгированного (прямого) билирубина

• ↓ печеночно-клеточной экскреции:

  • вирусный, алкогольный или токсический гепатит

  • системные инфекции

  • наследственные синдромы (Dubin-Johnson, Rotor)

• ↓ тока желчи – повреждение внутри- и внепеченочных ЖВП

Типы желтухи:

• Надпеченочная – неконъюгированная гипербилирубинемия

• Печеночная – конъюгированная и неконъюгированная гипербилирубинемия

• Подпеченочная (механическая) – конъюгированная гипербилирубинемия