6. Контракт.

7. Заключительный этап.

Билет 18. Вопрос 2. Стратегии совладания с экстремальными ситуациями (coping-стратегии).

Поведенческая реакция на стресс прежде всего включает в себя действия по его пре­одолению. Преодоление стресса — это действия, направ­ленные на то, чтобы противостоять, уменьшить или вытерпеть требования окружающей среды, вызвавшей стресс. Люди справляются со стрессами множеством раз­личных способов. Выбор человеком той или иной страте­гии преодоления зависит от целого ряда факторов, как обусловленных внешними обстоятельствами, так и индиви­дуальными особенностями самого человека. Важно заме­тить, что именно от стратегии преодоления в значительной степени зависит, будут ли последствия каждого конкрет­ного стресса позитивными или негативными.

Все поведенческие реакции на стресс можно разделить на два полюса: реакция бегства (как правило, бессозна­тельная) и реакция борьбы (как правило, осознанная).

К последней можно отнести так называемые копинг-механизмы (или механизмы совладания). По определе­нию Р. Лазаруса, копинг-механизмы — это стратегии действий, предпринимаемые человеком в ситуации пси­хологической угрозы. Эти стратегии носят активный ха­рактер, в значительной мере определяют успешную или неуспешную адаптацию человека в новой, субъективно сложной ситуации. Копинг-механизмы охватывают когнитивную, эмоциональную и поведенческую сферы функционирования личности и реализуются в следую­щих формах.

а) в когнитивной (познавательной) сфере:

• отвлечение или переключение мыслей на другие темы;

• принятие ситуации как чего-то неизбежного (фило­софия смирения);

• снижение серьезности создавшейся ситуации с по­мощью юмора, иронии;

• проблемный анализ сложившейся ситуации, обду­мывание стратегии своего поведения;

• сравнение себя с другими, находящимися в относи­тельно худшем положении;

• придание личностного смысла создавшейся ситуа­ции, например, отношение к сложившейся ситуации как к вызову судьбы или проверке стойкости духа.

б) в эмоциональной сфере:

• отреагирование отрицательных эмоций в разумной, приемлемой форме;

• подавление отрицательных эмоций с сохранением самообладания, самоконтроля;

в) в поведенческой сфере:

• отвлечение — обращение к какой-либо деятель­ности;

• проявление альтруизма — забота о других, когда соб­ственные потребности отодвигаются на второй план;

• активная защита — действия, направленные на из­менение ситуации;

• активный поиск эмоциональной поддержки — стремление быть выслушанным, встретить содействие и понимание.

Лазарус выделил два типа копинг-поведения в зависимости от направленности усилий.

Первый тип назван проблемно-ориентированным (problemfocused),

второй тип – эмоционально-ориентированным (emotionfocused).

Проблемно-ориентированные копинг-стратегии направлены на решение возникшей проблемы, тогда как эмоционально-ориентированные – на изменение личностных установок в отношении ситуации. Основными функциями копинг-стратегий по Лазарусу выступают регулятивная и управленческая функции.

Существуют и бессознательные реакции, направлен­ные, прежде всего, на уход от разрешения стрессовой си­туации. К ним относятся механизмы психологической защиты, представление о которых первоначально было сформировано в рамках психоаналитической теории (впер­вые этот термин появился в 1894 г. в работе 3.Фрейда «За­щитные нейропсихозы»). Эти механизмы направлены на то, чтобы лишить значимости и тем самым обезвредить трав­мирующие моменты воздействия стресса на личность.

Вспомните басню И. Крылова «Лиса и виноград». Лисе было легче объявить виноград незрелым, чем признаться даже самой себе в том, что она не может его достать.

На сегодняшний день специалистам известно более двадцати видов механизмов психологической защиты. Среди них можно назвать:

— вытеснение — невозможность вспомнить какое-либо событие, либо воспринять какую-либо информацию в связи с травмирующим характером этой информации;

• отрицание — защитный механизм, при котором раз­личные факты, содержащие в себе угрозу для человека, от­рицаются или не воспринимаются им;

• проекцию — неосознанное наделение другого чело­века собственными чертами и свойствами, перенос своих чувств и переживаний на другого человека или в другую ситуацию;

• регрессию — переход к более ранним, менее зрелым и адекватным образцам поведения;

• рационализацию — построение приемлемых мо­ральных, логичных обоснований для объяснения и оправ­дания неприемлемых импульсивных форм поведения;

• сублимацию — направление энергии на социально одобряемые, как правило, творческие сферы человечес­кой деятельности;

• подавление — изгнание из памяти неприятных, вы­зывающих неудовольствие воспоминаний, образов, мыс­лей, желаний; и др.

Несмотря на различия между конкретными видами защит, их функции сходны. Они состоят в смягчении трав­мирующего воздействия нежелательных событий на пси­хику, снижении уровня личностной тревоги, сохранении устойчивости и неизменности представлений личнос­ти о себе.

Согласно ряду исследований, у зрелых, гармоничных личностей среди реакций на стресс преобладают механиз­мы совладания, в то время как у незрелых, дисгармонич­ных, инфантильных личностей — механизмы психоло­гических защит.

В настоящее время в психологии существует три основных подхода к пониманию совладающего поведения. Диспозиционный подход нацелен на поиски ответа на вопросы, существуют ли особые стили совладания с экстремальными условиями и какие черты личности, составляющие диспозиции, позволяют лучше справляться с трудностями. Представители данного подхода сосредоточены на решении задачи выявления личностных особенностей, способствующих эффективности деятельности человека в экстремальных обстоятельствах. Установлено, что такие личностные качества, как пессимизм, негативная аффективность, враждебность, отрицательно влияют на адекватность преодоления сложных ситуаций. Экстравертированность связана с отреагированием, т.е. потребностью выговориться, добросовестность – с потребностью в личностном росте, а открытость – с поисками новой информации и новых путей решения проблемы.

Ситуационный подход концентрируется на процессе, динамике преодоления экстремальных ситуаций и изучении специфических стратегий, которые могут быть полезными в конкретных экстремальных ситуациях. Исследователи, работающие в рамках данного подхода, считают, что выбор совладающей модели поведения зависит от оценки степени угрозы, оценки ресурсов, необходимых для совладания с ситуацией, оценки собственных действий в ситуации.

В соответствии с интегративным подходом на совладание с жизненными трудностями влияют как личностные качества, так и ситуационные факторы. Именно субъективная представленность ситуации для личности и определяет, как реакции человека, так и способы совладания с ситуацией. Психологическое предназначение копинга состоит в том, чтобы, как пишет Т.Л. Крюкова, «как можно лучше адаптировать человека к требованиям ситуации, позволяя ему овладеть ею, ослабить или смягчить требования, постараться избежать или привыкнуть к ним».

Современные представления об основных механизмах совладающего поведения в рамках интегративного подхода выделяют следующие способы реагирования:

1) проблемно-ориентированный стиль, направленный на рациональный анализ проблемы и связанный с созданием и выполнением плана разрешения ситуации. Проявляется в таких формах поведения, как самостоятельный анализ ситуации, обращение за помощью к другим, поиск дополнительной информации;

2) субъектно-ориентированный стиль, который является следствием эмоционального реагирования на ситуацию, не сопровождающегося конкретными действиями. Проявляется в самообвинениях, погружении в свои переживания, вовлечении других в свои переживания;

3) избегание как уход от проблемы, попытка не думать, инфантильные оценки происходящего. Проявляется в виде попыток не думать о проблеме вообще, спрятаться за спиной компетентных людей: желание забыться с помощью алкоголя и/или других депрессантов, компенсировать отрицательные эмоции едой.

Исследователи выделяют два типа реагирования – собственно совладающее поведение, указывая на его конструктивный характер, и защитное поведение, крайняя точка которого отличается дезадаптированностью к ситуации. Таким образом, реагирование человека может быть представлено в виде своеобразной шкалы.

Между полюсами как крайними точками реагирования располагаются так называемые стилевые характеристики, которые предложил Г. Томэ. Это иерархия типичных реакций или техник жизни. К «верхним», или позитивным, техникам относятся поведение, направленное на достижение успеха, размышление над ситуацией и поощрение себя. «Нижние», или защитные, техники объединяют пассивность, уклончивое поведение, рационализацию как обесценивание значимости ситуации, другого человека (группы людей), себя, жалобы на здоровье.

Томэ отмечает, что большинство людей имеет малый репертуар решения проблемы, применяя одну или несколько техник. Данный автор указывает на причины, способствующие выбору той или иной техники. Эти факторы объединяются понятием «индивидуальный жизненный путь», в котором выделяются:

1) техники достижения (применяются для решения конкретных проблем и доступны наблюдению);

2) техники приспособления (связаны с изменением переживаний или поведения личности, обеспечивая соответствие требованиям среды);

3) защитные техники (представляют собой отрицание или отсрочку проблемы, с которой невозможно справиться в данный момент);

4) избегающие или экспрессивные техники (означают уход от ситуации без попыток либо ее разрешить, либо осознать);

5) агрессивные техники (направлены на нанесение вреда окружающим).

Совладающее поведение представляет собой не только процесс реагирования на сложные ситуации, оно также содержит и усилия, направленные на достижение определенных целей, которые представляют собой задачи совладания. Еще Лазарус выделял пять основных задач копинга:

1) минимизация негативных воздействий обстоятельств и повышение возможностей восстановления активности;

2) терпение, приспособление или регулирование, преобразование жизненных ситуаций;

3) поддержка позитивного, положительного образа Я, уверенности в своих силах;

4) поддержание эмоционального равновесия.

5) поддержание, сохранение достаточно тесных взаимосвязей с другими людьми.

Совладающее поведение оценивается как успешное, если оно соответствует определенным критериям. К таким критериям относят:

а) устранение физиологических и уменьшение психологических проявлений напряжения;

б) появление возможностей восстановления активности;

в) предотвращение дистресса и / или посттравматического стрессового расстройства.

Следовательно, поведение и деятельность человека в экстремальной ситуации представляют собой сложноорганизованную систему, к которой Т.Л. Крюкова относит следующие факторы: структурный, динамический, экологический, регулятивный. К структурному компоненту совладающего поведения относятся определенным образом структурированные личностные черты, качества, задающие человеку выбор стратегий и стиля поведения. Динамический фактор включает особенности процесса совладания в конкретной и изменяющейся ситуации, оцениваемой человеком самостоятельно. Данный фактор может быть представлен как творческое решение задачи в экстремальной ситуации, использование нетипичных технологий и пр. Экологический фактор рассматривается как востребованность различных интериндивидуальных качеств субъекта, таких как эмпатия, умение адекватно взаимодействовать в экстремальной ситуации, ролевые характеристики и пр. Именно эти качества позволяют человеку получить обратную связь и задают возможность саморегуляции и выбора стратегий поведения в экстремальной ситуации.

Билет 19. Вопрос 1. Классификация экстремальных психических состояний жертв чрезвычайных ситуаций.

Находящиеся в экстремальных условиях люди подвергаются воздействию психотравмирующих обстоятельств, представляющих собой комплекс сверхсильных раздражителей, которые вызывают нарушение психической деятельности в виде так называемых реактивных (психогенных) состояний. Следует подчеркнуть, что психогенное воздействие экстремальных условий складывается не только из прямой, непосредственной угрозы жизни человека, но и опосредованной, связанной с ожиданием ее реализации. Сложность возникновения, а также характер психогенных расстройств, их частота, выраженность и динамика зависят от многих факторов:

- характеристики экстремальной ситуации (ее интенсивность, внезапность, продолжительность действия);

- готовности отдельных людей к действию в неблагоприятных условиях, определяемой их личностно-типологическими качествами, профессиональной, психологической устойчивостью, волевой и физической закалкой;

- организованности и согласованности действий в экстремальных условиях,

- поддержки окружающих и мужественного преодоления трудностей;

- наличие людей с опытом работы в критических ситуациях.

Типология психических состояний жертв экстремальных ситуаций. Измененные состояния сознания, провоцируемые экстремальными ситуациями.

Психологические реакции на экстремальную ситуацию: адаптивные, дезадаптивные, острые аффективные. Астенические состояния: быстрая утомляемость, пониженная продуктивность, головные боли, головокружения, обмороки, нарушение сна, а также повышенная возбудимость, нарушение концентрации внимания, снижение аппетита и др.

Стресс и травматический невроз.

Сущность страха и условия жизни. Основные формы страхов.

Страхи перед повторением экстремальной ситуации (землетрясение, теракт и др.). Специфика страхов в дневное и ночное время суток.

Типология психических состояний в зависимости от возраста, пола и других характеристик жертвы. Особенности поведения жертвы в зависимости от социального статуса и типа личности.

Стенические и астенические психические состояния. Возбужденное состояние. Ступор. Аутизм. Эскапистские тенденции в поведении жертвы.

Психическая напряженность и фрустрационные состояния.

Последствия стигматизации жертв экстремальных ситуаций.

Регресс личности. Патологические психические состояния личности. Патологические психогенные реакции: невротические, астенические, депрессивные, истерические. Острые аффективно-шоковые реакции: гиперкинетические и гипокинетические состояния.

Основные симптомы постстрессовых реакций (ПТСР).

Психологическое капсулирование на обстоятельствах экстремальной ситуации. Формирование комплекса жертвы.

Тревожные, агрессивные, депрессивные и др. клиенты.

Индивидуальный подход к каждой категории клиентов.

Работа психолога с клиентами, переживающими утраты.

Принципы организации условий для психологического сопровождения и реабилитации лиц, переживших чрезвычайные ситуации.

Психосоматические расстройства у профессионалов, работающих в экстремальных ситуациях. Оказание поддержки и реабилитация.

Билет 19. Вопрос 2. Индивидуальная и групповая коррекция и психотерапия в экстремальной психологии.

Психотерапия ПТСР направлена в первую очередь на реинтеграцию нарушенной вследствие травмы психической деятельности. Задачей психотерапии является: создание новой когнитивной модели жизнедеятельности, аффективная переоценка травматического опыта, восстановление чувства ценности собственной личности и способности дальнейшего существования в мире. К настоящему времени разработаны конкретные дифференцированные методы работы с травматизированными клиентами, причем эффективность этих методов поддается объективной оценке; важно, однако, своевременно и верно диагностировать наличие у клиента ПТСР.

Для клиентов с ПТСР характерны определенные трудности, связанные с принятием роли реципиента психотерапевтической помощи. Причины, обусловливающие эти трудности, заключаются в следующем:

1. Клиенты часто полагают, что должны своими силами «выкинуть пережитое из головы». На такое их стремление влияют также и ожидания окружающих, которые считают, что клиенты должны, наконец, перестать думать о происшедшем. Однако подобные ожидания, естественно, не оправдываются.

2. Собственное страдание, хотя бы частично, экстернализируется: клиенты сохраняют убеждение в том, что есть внешняя причина травмы (насильник, виновник ДТП и т.д.) и что последовавшие за этим психические нарушения также лежат вне сферы их контроля.

3. Посттравматические симптомы (ночные кошмары, фобии, страхи) причиняют достаточные страдания, но клиент не знает того, что они составляют картину болезни, поддающейся лечению (подобно депрессии или тревожности).

4. Некоторые клиенты борются за получение юридической и/или финансовой компенсации и обращаются к врачу или к психологу только за подтверждением этого их права.

Терапевтическая работа с людьми, страдающими ПТСР, включает три стадии. Центральной задачей, стоящей перед терапевтом на первой стадии, является установление безопасной атмосферы. Основная задача второй стадии – это работа с воспоминаниями и переживаниями. Основная задача третьей стадии – включение в обыденную жизнь. В процессе успешного восстановления можно распознать постепенный переход от настороженности к ощущению безопасности, от диссоциированности к интеграции травматических воспоминаний, от выраженной изоляции к выстраиванию социальных контактов.

Наиболее распространенными терапевтическими ошибками являются:

– избегание травматического материала;

– несвоевременная и стремительная проработка травматического опыта, пока еще не создана достаточная атмосфера безопасности и не построены доверительные терапевтические отношения.

Фундаментальное правило терапии ПТСР – принимать тот темп работы и самораскрытия клиента, который он сам предлагает. Иногда нужно информировать членов его семьи о том, почему необходима работа по воспоминанию и воспроизведению травматического опыта, поскольку домашние поддерживают у клиента избегающие стратегии поведения.

Еще один заслуживающий упоминания аспект терапевтической работы с клиентами, страдающими ПТСР, – это психологические трудности, которые испытывает сам психотерапевт в процессе своей работы. Прежде всего, он должен быть интеллектуально и эмоционально готовым к столкновению со злом и трагичностью мира. Можно выделить две основные стратегии поведения психотерапевтов – избегание (обесценивание) и сверхидентификация.

Психотерапевтические методы при ПТСР разнообразны:

1. Рациональная психотерапия – когда клиенту разъясняют причины и механизмы ПТСР.

2. Методы психической саморегуляции для снятия симптомов напряжения и тревоги – аутотренинг, прогрессивная мышечная релаксация, активная визуализация положительных образов.

3. Когнитивная психотерапия – используется для переосмысления дезадаптивных мыслей и изменения негативных установок.

4. Личностно-ориентированная терапия – позволяет изменить отношение пострадавшего к психотравмирующей ситуации и принять ответственность если не за нее, то за свое отношение к ней.

5. Позитивная терапия, гештальт-подход основаны на представлении, что существуют не только проблемы и болезни, но и способы и возможности их преодоления, присущие каждому человеку.

Конкретная форма психотерапии остается предметом выбора для большинства больных, переживших психотравму. В конечном счете, травматизация разрушает когнитивные Я-схемы жертвы и ее взгляд на мир; воссоздание разрушенного бывает болезненным. Самые различные уровни психотерапевтических техник могут оказаться эффективным форматом работы: выслушивание, консультирование, краткосрочная динамическая психотерапия.

Групповая психотерапия ПТСР

Каким бы ни был групповой формат, групповая терапия направлена на достижение следующих психотерапевтических целей:

1. Разделение с терапевтом (и группой) повторного переживания травмы в безопасном пространстве (при этом терапевту необходимо следовать за пациентом, не форсируя процесс).

2. Снижение чувства изоляции и обеспечение чувства принад­лежности, уместности, общности целей, комфорта и поддержки; создание поддерживающей атмосферы принятия и безопасности от чувства стыда.

3. Работа в одной группе с теми, кто имеет похожий опыт, что дает возможность почувствовать универсальность собственного опыта.

4. Избавление от чувств изолированности, отчуждения, несмотря на уникальность травматического переживания каждого участника группы.

5. Обеспечение социальной поддержки и возможности разделить с другими людьми эмоциональное переживание.

6. Прояснение общих проблем, обучение методам совладания с последствиями травмы и достижение понимания того, что личная травма требует своего разрешения.

7. Наблюдение за тем, как другие переживают вспышки интенсивных аффектов, что дает поддерживающий и ободряющий эффект.

8. Возможность быть в роли того, кто помогает (осуществляет поддержку, вселяет уверенность, способен вернуть чувство собственного достоинства).

9. Развитие «чувства локтя», когда общие проблемы разделяются участниками группы друг с другом.

10. Преодоление чувства собственной «не ценности» - «мне нечего предложить другому».

11. Возможность узнать о жизни других членов группы и смещение, таким образом, фокуса с чувства собственной изолированности и негативных самоуничижительных мыслей.

12. Уменьшение вины и стыда, развитие доверия, способности разделить горе и потерю.

13. Возможность работы с «секретом» - делиться с кем-то, кроме терапевта, информацией о себе (например, для жертв инцеста).

14. Укрепление уверенности в том. что возможен прогресс в терапии; важным основанием для такою оптимизма является оберегающая атмосфера в группе, которая даст опыт новых взаимоотношений.

15. Принятие групповой идеологии, языка, которые лают возможность участникам группы воспринять стрессовое событие иным, более оптимистичным образом.

16. Получение возможности составить собственное представление о реальности изменений, которые происходят с каждым членом группы.

Основные предпосылки успешной работы с пациентами, страдающими ПТСР, можно сформулировать следующим образом. Способность пациента рассказывать о травме прямо пропорциональна способности терапевта выслушать эмпатически этот рассказ. Любой признак отвержения или обесценивания воспринимается пациентом как неспособность терапевта оказать ему помощь и может привести к прекращению усилий со стороны пациента бороться за свое выздоровление. Эмпатичный терапевт поощряет пациента к рассказу об ужасных событиях, не отвлекаясь и не соскальзывая на побочные темы, не буравя пациента удивленным или испуганным взглядом и не демонстрируя ему своей собственной шоковой реакции. Терапевт не преуменьшает значения спонтанно возникших тем и не отклоняет разговор в тс области, которые непосредственно не связаны с травматическим страхом. В противном случае у пациента возникает ощущение, что экзистенциальная тяжесть пережитого невыносима для терапевта, и он будет чувствовать себя непонятым.

Работа с травмированными пациентами требует большого эмоционального вклада от терапевта, вплоть до развития у него подобного расстройства - вторичного ПТСР в результате того, что он постоянно является как бы свидетелем всех этих несчастных случаев, катастроф и т. д. Вторичное ПТСР проявляется в форме флэшбэков (вспышки воспоминаний), депрессий, чувства беспомощности, отчуждения, регрессии, цинизма. Высок также риск возникновения психосоматических нарушений, усталости, расстройств сна, сверхвозбуждения и неконтролируемого прорыва чувств.

Общее правило для терапевтов, работающих с ПТСР, - дружелюбное отношение к самому себе. Разрешение переживать радость и удовольствие являются необходимым условием работы в данной области. Факторы преодоления вторичной травматизации терапевтов по Ю. Даниэлю:

1. Выявление собственных реакций: внимательное отношение к телесным сигналам: бессоннице, головным болям, потению и т. д.

2. Попытки найти словесное выражение собственным чувствам и переживаниям.

3. Ограничение собственных реакций.

4. Нахождение оптимального уровня комфорта, в рамках которо­го возможна открытость, терпимость, готовность выслушать паци­ента.

5. Знание того, что у каждого чувства есть начало, середина и ко­нец.

6. Умение смягчать охватившее чувство без соскальзывания в дефензивное состояние, открытость к собственному процессу созревания.

7. Принятие того факта, что все меняется и прежнего не вер­нешь.

8. В случае, когда сильно задеты собственные чувства, способ­ность взять «таймаут», чтобы их воспринять, успокоить и исцелить, прежде чем продолжать работу.

9. Использование имеющихся контактов с коллегами.

10. Создание профессионального сообщества терапевтов, работа­ющих с травмой.

11. Использование и развитие собственных возможностей рас­слабления и отдыха.

Билет 20. Вопрос 1. Клинические последствия психотравм: общая характеристика и классификация.

В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим заболеваниям Американской Ассоциации Психиатров DSM-III-R имеется специальная шкала тяжести (ось IV) психосоциальных факторов, вызывающих стресс. Смерть ребенка или одного из супругов рассматривается как катастрофический острый стресс и кодируется 6 (самым высоким) уровнем тяжести.

Термин «неосложненная реакция утраты», входивший в DSM-III-R, в классификации DSM-IV не используется. В DSM-IV реакция утраты отнесена к «прочим состояниям, которые могут потребовать медицинской помощи». В соответствии с этой классификацией, термин «реакция утраты» может использоваться при формулировке развернутого диагноза.

По МКБ-10 реакции горя любой длительности расцениваются как патологические на основании их формы и содержания.

Критерием «нормального» горя является реакция, которая «соответствует общепринятым в данной культурной среде нормам и продолжается, как правило, не более шести месяцев». Если такая реакция при относительно нормальном содержании и форме продолжается более шести месяцев, то к данному расстройству применяется код МКБ-10 F43.21 — «Пролонгированная депрессивная реакция». Патологические адаптационные расстройства по МКБ-10 могут наблюдаться в следующих клинических вариантах:

F43.20 — кратковременная депрессивная реакция. Транзиторное легкое депрессивное состояние длительностью не более одного месяца.

F43.21 — пролонгированная депрессивная реакция. Легкое депрессивное состояние, возникающее в ответ на длительное воздействие стрессовой ситуации, но продолжительностью не более двух лет.

F43.22 — смешанная тревожно-депрессивная реакция. Отчетливо выражены симптомы тревоги и депрессии, но их степень тяжести не выше, чем при смешанном тревожно-депрессивном расстройстве (F41.2) или других смешанных тревожных расстройствах (F41.3).

F43.23 — с преобладанием нарушения других эмоций. Наблюдаемые симптомы обычно относятся к нескольким типам эмоций, таким как тревога, депрессия, беспокойство, напряженность и гнев. Симптомы тревоги и депрессии могут соответствовать критериям смешанного тревожно-депрессивного расстройства (F41.2) или других смешанных тревожных расстройств (F41.3), но они не являются преобладающими в достаточной степени, чтобы служить основанием для диагностики иных, более специфических, депрессивных или тревожных расстройств. К этой категории следует относить и аналогичные реакции у детей, при которых отмечаются также определенные формы регрессивного поведения, например, энурез или сосание пальца.

F43.24 — с преобладанием нарушений поведения. Доминирующую роль в клинической картине играют нарушения поведения; так, у подростков реакция горя нередко проявляется агрессивным или диссоциальным (асоциальным) поведением.

F43.25 — со смешанным нарушением эмоций и поведения. Отчетливо выражены и эмоциональные симптомы, и нарушения поведения.

F43.28 — с другими уточненными преобладающими симптомами.

Одним из серьезнейших психических расстройств, возникающих после смерти близкого человека, является депрессия.

Клинически выраженная депрессия сохраняется в течение года у 15–20% людей, переживающих утрату.

Депрессия (Депрессивный эпизод — F32 по МКБ-10) бывает легкой, умеренной и тяжелой степени. Тяжелый депрессивный эпизод может протекать без психотических симптомов (F32.2) или с психотическими симптомами (F32.3).

Наиболее важными диагностическими признаками депрессии являются: снижение способности к сосредоточению и вниманию; снижение самооценки и уверенности в себе; идеи виновности и самоуничижения; мрачное и пессимистическое видение будущего; идеи или действия, приводящие к самоповреждению или суициду; нарушенный сон; сниженный аппетит.

Если депрессия протекает с психотическими симптомами (F32.3), то на высоте эпизода могут возникать бредовые идеи самообвинения в смерти близкого человека. Из-за смерти близкого человека, субъект, перенесший утрату, возлагает на себя грехи всего человечества и считает, что он их должен искупить их или своей смертью или, иногда ценой вечной жизни (синдром Агасфера). Его мысли могут подтверждать слуховые или обонятельные галлюцинации. В результате подобного рода переживаний возникают заторможенность и депрессивный ступор.

При потере ребенка горе родителей может быть выражено сильнее и более деструктивно влиять на личность, чем утрата значимого взрослого. Чувство вины и беспомощности может быть всепоглощающим. Проявления скорби длятся практически всю жизнь. До 50 % супругов, переживших смерть ребенка, разводятся.

Депрессивная симптоматика в динамике имеет тенденцию к изменению, что требует переоценки психического состояния пациента.

На фоне депрессивных и субдепрессивных состояний могут формироваться ипохондрические, диссоциативные расстройства и посттравматические стрессовые расстройства.

Ипохондрические расстройства (F45.2) чаще формируются у людей (родственников), ухаживающих за умирающими больными. При ипохондрическом расстройстве у человека, который ухаживал за умершим, возникает убежденность, что у него развивается тяжелое заболевание (чаще всего такое же, как и у покойного — рак, язвенный колит, почечная недостаточность, болезнь Альцгеймера и т.п.).

Диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44) выражаются в утрате сознательного контроля над памятью и ощущениями, с одной стороны, и над контролированием движений тела — с другой. В происхождение ведущую роль играют психогенные факторы, почти всегда прослеживается тесная связь по времени с травматическими жизненными обстоятельствами, неразрешимыми и невыносимыми событиями или нарушенными взаимоотношениями.

Диссоциативная амнезия (F44.0) проявляется потерей памяти (чаще частичной, реже полной) на недавние, важные события травматического характера и сопровождается растерянностью. Разрушение сознания человеком, пережившим утрату, является способом борьбы с эмоциональным конфликтом или внешним стрессом.

Диссоциативная фуга (F44.1) так же является своеобразным избавлением от эмоционально болезненных переживаний. Диссоциативная фуга проявляется внешне целенаправленными действиями, путешествиями, часто в течение нескольких дней в сочетании с явлениями диссоциативной амнезии. Внешне поведение представляется совершенно нормальным. В некоторых случаях отмечается формирование новой личности. Период фуги амнезируется.

Диссоциативный ступор (F44.2) протекает с полной обездвиженностью, мутизмом и ослабленными реакциями на раздражение.

Диссоциативные расстройства моторики (F44.4) проявляются полным или частичным параличом конечностей (моно-, геми— и пара— парезы и плегии), атаксия, астазия-абазия, апраксия, акинезия, афония, дизартрия, блефароспазм. Оценка психического состояния больного с диссоциативными расстройствми моторики предполагает, что снижение продуктивности, вытекающее из утраты функций, помогает ему избежать неприятного конфликта или косвенным образом выразить свою зависимость или негодование. Существенным фактором является поведение, направленное на привлечение внимания.

Диссоциативные судороги (F44.5). Продолжительность судорожного синдрома от нескольких минут до 2-3 часов. Демонстративный характер подчеркивает то, что происходит в присутствии посторонних наблюдателей и исчезает при утрате ими интереса к пациенту. Чаще встречаются абортивные формы — обмороки, слезы или смех, тремор всего тела с внешними признаками утраты сознания без фактической его потери. В детском возрасте судороги могут возникать как реакция протеста при отказе взрослых выполнить требования ребенка.

Диссоциативная анестезия (F44.6) или потеря чувственного восприятия является сенсорным расстройством психогенного происхождения, которое характеризуется нарушением одного из видов чувствительности, но не имеет в своей основе объективно регистрируемых поражений нервной системы. К сенсорным диссоциативным нарушениям относят гиперестезию, парестезию, анестезию, слепоту, глухоту и туннельное зрение. Потеря зрения при диссоциативных расстройствах редко бывает тотальной и при его нарушении чаще речь идет об утрате остроты зрения, его общей неясности или о «сужении поля зрительного восприятия». Вопреки жалобам на потерю зрения у больного часто хорошо сохраняются общая подвижность и моторная продуктивность. Гораздо реже, чем потеря чувствительности или зрения, встречаются диссоциативная глухота и аносмия.

При посттравматическом стрессовом расстройстве (F43.1) , формообразующим фактором является ситуация непредвиденной потери объекта особой привязанности или значимого другого [1]. Формирование посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) при утрате значимого объекта происходит в первые 6 месяцев после психотравмирующего события и продолжается от 6 месяцев до нескольких лет и более. Эти состояния отличаются следующими особенностями: 1) формируются в несколько стадий, приобретая пролонгированное течение; 2) определяются полиморфной психопатологической структурой; 3) в 6–20 % случаев завершаются стойкими резидуальными состояниями с явлениями социальной дезадаптации. Квалификация психических нарушений при патологических реакциях утраты (осложненное горе) с признаками ПТСР, проводимая в соответствии с МКБ-10, выявляет тенденцию к многоосевой диагностике патологии (дистимия, депрессивные эпизоды легкой и умеренной степени тяжести, коморбидные диссоциативные нарушения или соматоформные расстройства с проявлениями невротической ипохондрии).

Таким образом, развитие психопатологической симптоматики при осложненной реакции горя требует динамического наблюдения, периодической переквалификации состояния и изменения стратегии лечения.

Для людей, переживающих утрату близкого человека, можно выделить несколько аспектов помощи:

1. Сопровождение и психологическая поддержка (оказывается близкими людьми)

2. Психологическое консультирование (проводится квалифицированным психологом).

3. Психотерапия и медикаментозное лечение. Проводится психиатрами, психотерапевтами.

1. Сопровождение и психологическая поддержка.

Человек, переживающий реакцию горя, нуждается в психологической поддержке друзей и родственников. Желательно, чтобы к человеку, у которого только что умер близкий, на несколько дней переехал кто-то из друзей или родственников (или чтобы он сам первые дни ночевал у них). Кроме того, родственники и друзья могут помочь при траурных приготовлениях и похоронах. Плохо в эти дни остаться одному, но не лучше и заводить новые знакомства, производить важные перемены в жизни. Люди, оказывающие сопровождение и психологическую поддержку должны учитывать религиозные, этнические и культуральные представления человека, переживающего горе.

Если человек, переживающий горе много говорит, наделяя умершего качествами, которыми он не обладал, не надо его в этом переубеждать. Надо слушать, не мешая словоизлиянию. Уже сам факт тог, что человека внимательно слушают, не перебивают и сочувствуют, может принести облегчение.

2. Психологическое консультирование (проводится квалифицированным психологом).

Психологическое консультирование — это вид профессиональных услуг, предоставляемых специалистом-психологом клиентам, заинтересованым в решении своих психологических проблем. Оказание такого рода консультативной помощи всегда сопровождается эмоциональной, смысловой и экзистенциальной поддержкой.

Целью консультирования является помощь клиентам в понимании происходящего в их жизненном пространстве и осмысленное достижение поставленных целей на основе осознанного выбора при разрешении проблем.

Основными общетеоретическими подходами в консультировании являются психодинамический, поведенческий (бихевириальный), когнитивный, гуманистический (экзистенциально-гуманистический, феноменологический).

В отношении значимой утраты (смерти близкого человека) большинство практикующих психологов используют стратегии, которые базируются на концепции Worden J. (Дж. Ворден). Ее суть заключается в том, что психологу в работе с клиентом, переживающим утрату необходимо решить четыре психологические задачи: 1) признать факт потери; 2) пережить боль потери; 3) организовать окружение, в котором ощущается отсутствие усопшего; 4) выстроить новое отношение к умершему и продолжать жить. Реакция горя может блокироваться на выполнении любой задачи. За этим может стоять разный уровень патологий. Признаками того, что задача не решается, горе не стихает и не завершается период траура, является низкая активность клиента, его сниженное настроение, появившееся чувство вины и высказывания типа, что «после его смерти я не живу», «не вижу смысла жизни» и т.п. Все это указывает на проявления клинически значимых психических расстройств. Появление суицидальных мыслей является поводом для незамедлительного направления клиента, переживающего утрату к психиатру.

Билет 20. Вопрос 2. Экзистенциальная психотерапия в ситуации суицидального риска.

Экзистенциальная терапия преследует следующие цели: 1) стать честным по отношению к себе; 2) расширить свое видение личных перспектив и окружающего мира в целом и 3) прояснить, что придает смысл настоящей и будущей жизни. Ключевыми понятиями терапии служат: самосознание, самоопределение и ответственность, одиночество и взаимосвязь с другими, поиск аутентичности и смысла, экзистенциальная тревога, смерть и небытие.

Основными задачами экзистенциальной группы являются:

- расширение границ сознания и самопонимания;

- принятие ответственности за свою жизнь;

- развитие способности любить других и разрешать себе быть любимым;

- развитие способности радоваться жизни без чувства вины;

- развитие способности свободно выбирать и рисковать, принимая неизбежность переживания тревоги и вины;

- развитие чувства бытия;

- увеличение осмысленности жизни»

- развитие способности ориентироваться в реальном времени жизни (Кочюнас, 2000).

Групповая динамика направлена на выявление того, как поведение каждого члена группы рассматривается другими, заставляет других испытывать определенные чувства, создает у других мнение о нем и влияет на их мнение о самих себе. Пациент может выбирать:

- расширять свое сознание или ограничить свое видение себя;

- создавать и искать смысл своей жизни либо вести пустое и бессмысленное существование;

- самому определять течение своей жизни или позволять другим людям или обстоятельствам определять его вместо него;

- отправиться на поиски своей самобытности или позволить ей раствориться в приспособленчестве;

- использовать свой потенциал или бездействовать;

- устанавливать значимые отношения с другими, либо изолироваться;

- принять на себя определенный риск и переживать тревогу, которая сопровождает изменения, или выбрать безопасность зависимости;

- принять неизбежность своей смерти или отгородиться от этого знания, поскольку оно порождает тревогу (Кори, 2003).

При установлении показаний к терапии следует учитывать следующие ограничения:

- Она не подходит для пациентов, которые не заинтересованы в исследовании глубинных основ своего существования.

- Она не подходит тем пациентам, которые ищут конкретный способ избавиться от своих симптомов или разрешить свои проблемы и не видят ценности экзистенциального подхода.

- Экзистенциальный терапевт предлагает пациенту поддержку для встречи с истинными основаниями его жизни. Он не может помочь тому, кто видит в нем руководителя или строго родителя.

- Экзистенциальный терапевт должен быть зрелым человеком, стремящимся к

полноте жизненных переживаний, прошедшим интенсивную супервизию и

тренинги. Специалист со смутным представлением об этом подходе обманывает себя и своих пациентов и может представлять для них опасность (Кори, 2003).

Терапевт должен помочь пациентам раскрыть и использовать свободу выбора и принять ответственность за осуществляемый выбор. Его основная роль заключается в полноценном присутствии и доступности для членов группы, а также в понимании своего субъективного бытия в мире. От него требуется создать личностные отношения, раскрыть себя и осторожно конфронтировать с группой.

Ведущий группы должен:

- быть в группе реальным человеком, а не пытаться играть роль терапевта;

- помнить о принципе здесь и теперь», задавая себе и участника вопрос: «Что сейчас происходит? Что чувствуем? О чем думаем? Что с этим делаем?»;

- избегать использования психологических терминов;

- замечать и обращать внимание участников на занимаемые ими противоречивые, парадоксальные позиции в жизни группы;

- делиться с участниками своими сомнениями. неуверенностью, тревогой, изменениями настроения;

- находить место для юмора в сложных ситуациях, не соскальзывая при этом на поверхностный уровень.

Р. Кочюнас (2002) выделяет следующие функции руководителя экзистенциальной группы:

- Структурирование жизни группы – фиксация начала и конца занятия, под-

держка продуктивных и блокирование непродуктивных действий участников,

ограждение их от деструктивных взаимных нападок.

- Рефлексия групповых процессов – фокусирование внимания участников на

том, что происходит в группе, на противоречиях между словами и действиями, на «ямах» в жизни группы и пр.

- Направление групповой работы – помощь в переходе от поверхностных высказываний к глубоким переживаниям, от безличных, абстрактных вопросов к обсуждению личных проблем, от разговоров к действиям.

- Моделирование – терапевт должен служить примером подлинной жизни в

группе.

- Связывание отдельных частей жизни в группе с тем, чтобы приводить возникшие ситуации к завершению.

Терапевт может структурировать группу на основе одной из экзистенциальных тем – например, тревоги или вины, свободы или ответственности. При этом он делится с группой чувствами, возникающими здесь и теперь. Полезными могут быть такие вопросы:

- Нравится ли вам, как течет ваша жизнь?

- Если нет, что вы делаете с этим?

- Какие стороны вашей жизни удовлетворяют вас больше всего?

- Что мешает вам осуществить то, что вы хотите?

Формирование ответственности происходит в групповой форме и включает принятие следующих убеждений.

- Осознание того, что жизнь иногда устроена нечестно и несправедливо.

- Осознание того, что в конечном счете не избежать какой-то части жизненных страданий и смерти.

- Осознание того, что какова бы ни была близость с другими людьми, все равно я должен справиться с жизнью в одиночку. Встреча с базовыми вопросами моей жизни и смерти, благодаря которой я могу теперь проживать свою жизнь более честно и меньше вовлекаться в тривиальности.

- Осознание того, что я несу конечную ответственность за то, как я проживаю свою жизнь, независимо от того, сколько поддержки и руководства получаю от других (Ялом 2000).

Эффективность терапии оценивается прежде всего по конкретным фактам из жизни пациентов; учитывается оценка положительных изменений их ближайшим окружением. Терапевтические изменения в группе происходят по следующим направлениям:

- предпочтение начинает отдаваться тревоге самостоятельного выбора, а не чувству безопасности (нередко – в состоянии зависимости от других);

- появляется стремление самому определять себя, а не быть отражением чужих ожиданий;

- возникает понимание, что, хотя в жизни можно изменить далеко не все, всегда есть возможность изменить свое отношение к неизменному;

- принимаются собственные ограничения без того, чтобы страдало чувство собственной ценности, что находит выражение в формуле: для того, чтобы быть ценным, необязательно быть совершенным;

- приходит новое осознание «помех» для жизни в настоящем: увязание в прошлом, чрезмерное планирование будущего, желание одновременно сделать многое.

А.Е Алексейчик разработал методику интенсивной терапевтичекой жизни, сочетающей экзистенциальную ориентацию и приемами гештальт-терапии и психодрамы. Для данной методики характерна директивность, тщательная предварительная проработка сценария занятий, интенсификация и драматизация включения участников в работу группы. Основные принципы методики:

- Реалистичность – реализация правил «принятия судьбы» и «платы за все».

- Синтетичность – поуровневая проработка пиковых переживаний участников с опорой на различные репрезентативные системы с использованием широкого арсенала приемов.

- Интенсификация переживаний – идентификация прорабатываемых переживаний и «выгорание лишнего».

- Опора на сохранные психические процессы и компенсаторные механизмы.

- Драматизация – приемы «зависания над бездной», повторные переключения

полярных переживаний участников, драматическая детализация и формирова-

ние ассоциативных связей создаваемой психотерапевтической ситуации с реальными проблемами и взаимоотношениями участников.

- Истинность информации, достигаемая приемами «материализации» и редуцированного «измерения» переживаний.

- Четкое определение терапевтических целей: динамическая, открытая самооценка в баллах терапевтического эффекта.

Групповая терапия для пациентов с суицидальными тенденциями проводится в кризисных группах. Разработанная нами (Старшенбаум, 2005) групповая кризисная терапия (ГКТ) является высоко специфической формой кризисной терапии, которая удовлетворяет повышенную потребность кризисного индивида в психологической поддержке и практической помощи со стороны окружающих. В отличие от других форм групповой терапии ГКТ направлена на разрешение актуальной ситуации, обладающей для пациента жизненной значимостью, что обусловливает краткосрочность, интенсивность и проблемную ориентацию ГКТ. В фокусе занятий кризисной группы находятся, как правило, высокозначимые для пациентов взаимоотношения в их реальной жизни, а не взаимодействия, происходящие между членами группы «здесь и теперь». Групповая кризисная терапия имеет ряд преимуществ по сравнению с индивидуальной. Группа дает возможность пациенту преодолеть иждивенческие ожидания, центрированные на психотерапевте. Попытки повысить самопринятие и самооценку кризисного индивида с помощью индивидуальных бесед, как правило, оказываются малоэффективными, так как доводы психотерапевта нередко воспринимаются как обусловленные выполнением им своего профессионального долга. Высказывания же «товарищей по несчастью», эмоционально окрашенные и подкрепленные отношениями взаимопомощи, оказываются более действенными. Группа отражает неосознаваемые пациентом негативные особенности общения, не всегда проявляемые им в индивидуальном общении с психотерапевтом, обеспечивает конфронтацию неприемлемому поведению. Наконец, группа предоставляет пациенту возможность оказывать помощь другим участникам, переживая при этом чувства компетентности и нужности, крайне полезные для преодоления кризиса.

В качестве показаний для проведения ГКТ выделяются следующие:

1) наличие суицидальных тенденций или высокая вероятность их возобновления при ухудшении кризисной ситуации;

2) выраженная потребность в психологической поддержке и практической помощи, установлении высокозначимых отношений взамен утраченных, необходимость создания терапевтической и жизненной оптимистической перспективы, разработки и опробования новых способов адаптации;

3) готовность обсуждать свои проблемы в группе, рассматривать и воспринимать мнение участников группы с целью терапевтической перестройки, необходимой для разрешения кризиса и профилактике его рецидива в будущем.

Окончательные показания для ГКТ устанавливаются на основании наблюдения за поведением пациента на первом групповом занятии и знакомства с его субъективными переживаниями, связанными с его участием в группе. Недостаточный учет данного положения может привести к отрицательному воздействию группового напряжения на состояние пациента и усилению суицидальных переживаний. Более того, в кризисной группе суицидальное поведение одного из участников сравнительно легко может актуализировать аналогичные тенденции у остальных членов группы. В связи с этим в ходе предварительной беседы с пациентом оговаривается, что его первое участие в занятиях группы является пробным, и обсуждение вопроса о методах его дальнейшего лечения состоится после этого занятия.

Некоторые пациенты рассматривают свое участие в группе лишь как возможность на время отвлечься от психотравмирующей ситуации, «восстановить силы», чтобы затем продолжать попытки прежними, уже показавшими свою неэффективность способами.

Подобные нереалистические лечебные установки часто становятся темой группового обсуждения при включении в группу новых участников. С целью выработки оптимистической терапевтической перспективы пациента знакомят с книгой отзывов бывших участников группы, в которой они описывают ход разрешения своей кризисной ситуации с помощью терапевтической группы. После окончательного установления показаний к проведению ГКТ с пациентом проводится беседа, в ходе которой обсуждаются возможности использования им помощи кризисной группы.

Состав группы. Размеры кризисной группы ограничиваются 10-ю участниками. В группу обычно включаются два пациента с высоким суицидальным риском, поскольку взаимная идентификация способствует публичному самораскрытию и обсуждению ими своих суицидальных переживаний. Однако более двух таких пациентов создают трудно разрешимую проблему для группы, требуя слишком много времени и внимания в ущерб остальным членам группы, создавая тягостную пессимистическую атмосферу, чреватую актуализацией суицидальных переживаний у других пациентов.

Низкая групповая активность кризисных пациентов преодолевается тем, что в группу в качестве сублидера – проводника эмоционального влияния психотерапевта включается больной психопатией аффективного или истерического типа с нерезко выраженной ситуационной декомпенсацией. Учитывается, что двое таких больных могут вступать в соперничество между собой, подавляя активность остальных и дезорганизуя работу группы.

Состав группы разнороден по возрасту и полу, что снимает представление о возрастной и половой уникальности собственных кризисных проблем, расширяет возможность взаимодействий. Старшие по возрасту опекают младших, мужчины и женщины подкрепляют взаимную потребность в признании своей сексуальной привлекательности, при этом выявляются и корригируются неадаптивные полоролевые установки. Неотложность кризисных проблем, охваченность ими позволяют максимально интенсифицировать психотерапевтические воздействия. Групповые занятия проводятся до пяти раз в неделю и длятся 1,5–2 часа. С учетом того, что обычные сроки разрешения пациентом кризиса составляют 4–6 недель, курс ГКТ равен в среднем одному месяцу. За такой срок оказывается возможным сплочение группы на основе общих кризисных проблем.

Роль групповой сплоченности в кризисной группе отличается от ее роли в межличностно-ориентированной группе, где она используется для тренинга эмпатии и возникает в процессе этого тренинга. В кризисной группе сплочение участников развивается в ходе взаимной поддержки и используется для разрешения их кризисных ситуаций.

В связи с этим поощряется общение участников группы вне занятий, в отличие от аналитической группы, где оно запрещается.

Группа является открыто-конечной, то есть из нее еженедельно выбывают в связи с окончанием срока терапии один-два пациента («конечность») и соответственно она пополняется новыми участниками («открытость»). Открытость группы, создавая определенные трудности для ее сплочения, позволяет в то же время решать ряд важных терапевтических задач. Так, лица, находящиеся на более поздних этапах выхода из кризиса, своим успешным примером ободряют вновь поступивших на лечение, способствуют созданию у них оптимистической лечебной перспективы. Кроме того, в открытой кризисной группе легче осуществляется когнитивная перестройка путем взаимного обогащения жизненным опытом, обменом различными способами адаптации. В открыто-конечной группе более опытные пациенты обучают вновь поступивших участников приемов выхода из кризиса.

ГКТ осуществляется поэтапно в отношении каждого участника группы: кризисная поддержка, кризисное вмешательство, тренинг навыков адаптации. В то же время в ходе одного занятия в зависимости от состояния пациентов обычно используются методы, соответствующие различным этапам кризисной терапии. На этапе кризисной поддержки важную роль играет эмоциональное включение пациента в группу, что обеспечивает ему эмпатическую поддержку членов группы, способствует ликвидации у него чувства безнадежности и отчаяния, а также представления об уникальности и непереносимости собственных страданий. Для одиноких беспомощных людей, испытывающих в кризисном состоянии исключительно высокую потребность в психологической поддержке и практической помощи, в том числе вне групповых занятий, кризисная группа становится последним шансом для выживания.

На первых занятиях осуществляется раскрытие и сочувственное разделение суицидальных переживаний пациента членами группы, имеющих или недавно имевших подобные переживания. В результате существенно облегчается отреагирование указанных переживаний, что приводит к снижению аффективной напряженности. С целью мобилизации личностной защиты актуализируются антисуицидальные факторы. Среди участников группы часто встречаются пациенты, у которых возникновение кризиса в значительной мере обусловлено чрезмерной чувствительностью и ранимостью в сочетании с завышенными требованиями к себе. В таких случаях темой обсуждения становится суицидогенная установка на обвинение себя во всех неприятностях, а также переживания собственной вины и несостоятельности. У данных пациентов ключевым для преодоления кризиса является достижения «принятия себя», что облегчается при использовании взаимной поддержки членов группы.

В процессе первого этапа ГКТ пациент получает столь необходимую ему психологическую поддержку и практическую помощь со стороны других участников группы, которые заполняют опустевший мир кризисного индивида. Своими достижениями в терапии они наглядно показывают ему возможность преодоления кризиса. В результате облегчается локализация и формулирование кризисной проблемы, после чего начинается переход ко второму этапу ГКТ.

Этап кризисного вмешательства посвящен поиску оптимального способа разрешения кризиса. Следует отметить, что благодаря обмену жизненным опытом, происходящему между членами группы, репертуар навыков адаптации пациентов при ГКТ обогащается более существенно, чем при индивидуальном взаимодействии. В группе пациент лучше примет советы партнеров по лечению и, поддержанный ими, смелее опробует новые способы адаптации. В процессе проблемных дискуссий достигается распознание пациентом у себя неадаптивной установки, препятствующей использованию им необходимых способов разрешения кризисной ситуации. Одной из наиболее частых тем, обсуждающихся в кризисной группе, является установка на сохранение «во что бы то ни стало» семейных или любовных отношений, ставших психотравмирующими или даже суицидогенными. Достижению пациентами этой жизненной цели препятствуют сформировавшиеся у них в детстве нереалистические идеалы спутника жизни — например, как опекающего и одновременно послушного.

Этап тренинга навыков адаптации начинается после того, как пациент принял определенное решение об изменении своей позиции в конфликте и нуждается в расширении своих адаптационных возможностей. На данном этапе осуществляется опробование и закрепление новых способов решения проблемы и коррекция ряда неадаптивных личностных черт, таких, как потребность в чрезвычайно тесных эмоциональных взаимоотношениях, доминирование любовных отношений в системе ценностей, недостаточная роль профессиональной сферы, низкая способность компенсации в ситуациях фрустрации и т.д.

Поскольку опробование новых способов адаптации проводится на заключительном этапе ГКТ, когда суицидальный риск сведен к минимуму, снижение самооценки во время возможных неудач не приводит к усилению чувства личностной несостоятельности, а лишь способствует реалистической оценке собственных возможностей и укрепляет терапевтическую мотивацию к дальнейшему тренингу навыков адаптации. Основными методами терапии на данном этапе являются коммуникативный тренинг с использованием проблемных дискуссий, ролевого тренинга, психодрамы и аутогенной тренировки. Проигрывание роли значимого другого помогает пациенту лучше понять мотивы поведения партнера и, исходя из этого, строить отношения с ним. Тренировка в лучшем исполнении собственной роли способствует изменению стиля общения пациента на более адаптивный. В процессе ролевого тренинга развиваются также навыки полоролевого поведения, подкрепляется представление о собственной половой привлекательности.

Проблемная ориентация ГКТ требует фокусирования занятия на кризисной ситуации, поэтому позиция психотерапевта в известной мере является директивной. Психотерапевт в кризисной группе чаще прибегает к прямым вопросам, предлагает темы дискуссий и способы решения проблем, а при актуализации суицидальных тенденций у какого-либо участника группы осуществляет непосредственное руководство его поведением.

Следует отметить, что, создавая ряд ценных возможностей для купирования кризиса и профилактики суицидоопасных тенденций в будущем, ГКТ одновременно значительно усложняет работу психотерапевта. Выраженная потребность кризисных пациентов в психологической поддержке, суммируясь при объединении их в группу, может приводить к эмоциональной перегрузке психотерапевта. К тому же ему необходимо одновременно фокусировать индивидуальные кризисные ситуации членов группы в условиях их частой смены, учитывать возможность незаметного добавления к собственным проблемам пациента кризисных проблем других членов группы, предупреждать распространение в группе депрессивных и аутоагрессивных тенденций. С целью уменьшения перечисленных трудностей практикуется совместное ведение кризисной группы с котерапевтом, функции которого заключаются в следующем. На первом этапе ГКТ котерапевт совместно с ведущим психотерапевтом участвует в создании атмосферы безусловного принятия личности и переживаний пациентов. На втором этапе ГКТ котерапевт обеспечивает включение участников группы в дискуссию, контроль за их состоянием и оказание необходимой психологической помощи при ухудшении состояния. На третьем этапе ГКТ котерапевт в процессе ролевых игр выполняет функции ассистента режиссера и комментатора, проигрывает роли пациента или лиц из его ближайшего окружения, а также проводит занятия аутогенной тренировкой, направленные на улучшение эмоционального самоконтроля.

Билет 21. Вопрос 1. Стихийное массовое поведение людей в экстремальных ситуациях и его характеристики.

Одной из главных опасностей при любой чрезвычайной ситуации является толпа. Различные формы поведения толпы называют «стихийное массовое поведение». Его признаками являются: вовлеченность большого количества людей, одновременность, иррациональность (ослабление сознательного контроля), а также слабая структурированность, то есть размытость позиционно-ролевой структуры, характерной для нормативных форм группового поведения.

Толпа – скопление людей, не объединенных общностью целей и единой организационно-ролевой структурой, но связанных между собой общим центром внимания и эмоциональным состоянием. При этом общей считается такая цель, достижение которой каждым из участников взаимодействия зависит от достижения ее другими участниками; наличие такой цели создает предпосылку для сотрудничества. Если цель каждого достигается вне зависимости от достижения или не достижения ее остальными, то взаимодействие отсутствует или оно минимально. Наконец, если зависимость достижения одной и той же цели субъектами отрицательна, складывается предпосылка для конфликта. В толпе цели людей всегда одинаковые, но обычно не бывают общими осознанно, а при их пересечении возникает острейшее отрицательное взаимодействие.

Выявлены два основных механизма образования толпы: слухи и циркулярная реакция (синоним – эмоциональнее кружение).

Циркулярная реакция – это взаимное заражение, то есть передача эмоционального состояния на психофизиологическом уровне контакта между организмами.

Выделяют четыре основных вида толпы с соответствующими подвидами.

Окказиональная толпа (от англ. occasion – случайность) – скопление людей, собравшихся поглазеть на неожиданное происшествие.

Конвенциональная толпа (от англ. convention – условность) собирается по поводу заранее объявленного события. Здесь уже преобладает более направленный интерес, и люди до поры (пока толпа сохраняет качество конвенционально-сти) готовы следовать определенным условностям (конвенциям).

Экспрессивная толпа ритмически выражает ту или иную эмоцию: радость, энтузиазм, возмущение и т. д. Спектр эмоциональных доминант здесь очень широк, а главная отличительная черта – ритмичность выражения.

Экстатическая толпа – экстремальная форма экспрессивной толпы.

Действующая толпа – политически наиболее значимый и опасный вид коллективного поведения. В ее рамках, в свою очередь, можно выделить несколько подвидов.

Агрессивная толпа, эмоциональная доминанта которой (ярость, злоба), равно как и направленность действий прозрачно выражены в названии.

Паническая толпа объята ужасом, стремлением каждого избежать реальной или воображаемой опасности.

Стяжательная толпа - люди, вступившие в неорганизованный конфликт за обладание некоторой ценностью. Доминирующей эмоцией здесь обычно становится жадность, жажда обладания, к которой иногда примешивается страх.

Повстанческая толпа по ряду признаков сходна с агрессивной (преобладает чувство злости), но отличается от нее социально-справедливым характером возмущения.

В практическом плане наиболее важное свойство толпы – превращаемость: если толпа образовалась, она способна сравнительно легко превращаться из одного вида (подвида) в другой.

В экстремальных ситуациях наибольшую опасность представляет паническая толпа. Согласно приведенной выше классификации паническая толпа – это подвид действующей толпы (наряду с другими подвидами: агрессивной, стяжательной и повстанческой).

Паника – временное переживание гипертрофированного страха, порождающее неуправляемое, нерегулируемое поведение людей (утрата критики и контроля), иногда с полной потерей самоконтроля, неспособностью реагировать на призывы, с утратой чувства долга и чести.

В основе паники лежит страх – опредмеченная тревога, возникающая как результат переживания беспомощности перед реальной или воображаемой опасностью, стремление любым путем уйти от нее вместо того, чтобы бороться с ней.

В. М. Бехтерев считал, что паника – это «психическая эпидемия кратковременного свойства», которая возникает в виде «подавляющего аффекта» чаще всего при большом стечении народа, которому как бы «прививается идея о неминуемой смертельной опасности», обусловленной складывающимися обстоятельствами. Паника, по его мнению, неразрывно связана с инстинктом самосохранения, который одинаково проявляется у личности независимо от ее интеллектуального уровня. Внушение в толпе распространяется подобно пожару; оно иногда возникает от случайно сказанного слова, отражающего переживания масс, резкого звука, выстрела, внезапного движения. В исступленной толпе каждый индивид влияет на окружающих и сам подвергается постороннему влиянию.

Психофизиологический механизм паники заключается в индукционном торможении больших участков коры головного мозга, что предопределяет понижение сознательной активности. В итоге наблюдается неадекватность мышления, неадекватная эмоциональность восприятия, гиперболизация опасности («у страха глаза велики»), резкое повышение внушаемости.

Биологическое толкование паники заключается в сравнении ее с гипобулическими реакциями у животных (бессмысленной активностью), как, например, в тех случаях, когда птица бьется о прутья клетки.

Психология паники, помимо взаимной индукции «психического заражения», «эмоционального отравления», во многом определяется резким повышением внушаемости из-за перевозбуждения психики.

Панику можно классифицировать по масштабам, глубине охвата, длительности и деструктивным последствиям.

По масштабам различают индивидуальную, групповую и массовую панику. В случае групповой и массовой паники захватываемое ею количество людей различно: групповая – от 2–3 до нескольких десятков и сотен человек, а массовая – тысячи или гораздо больше людей. К тому же массовой следует считать панику, когда в ограниченном замкнутом пространстве (на корабле, в здании) ею охвачено большинство людей, независимо от их общего числа.

Под глубиной охвата имеется в виду степень панического заражения сознания. В этом смысле можно говорить о легкой, средней панике и панике на уровне полной невменяемости.

Легкую панику можно, в частности, испытывать тогда, когда задерживается транспорт, при спешке, внезапном, но не очень сильном сигнале (звуке, вспышке).

При этом человек сохраняет почти полное самообладание и критичность. Внешне такая паника может выражаться лишь легким удивлением, озабоченностью, напряжением.

Средняя паника характеризуется значительной деформацией сознательных оценок происходящего, снижением критичности, возрастанием страха, подверженностью внешним воздействиям. Паника средней глубины часто проявляется при проведении военных операций, при небольших транспортных авариях, пожаре и различных стихийных бедствиях.

Полная паника – паника с отключением сознания, аффективная, характеризующаяся полной невменяемостью – наступает при чувстве ужасной, смертельной опасности. В этом состоянии человек полностью теряет сознательный контроль за своим поведением: может бежать куда попало (иногда прямо в очаг опасности), бессмысленно метаться, совершать самые разнообразные хаотические действия, поступки, абсолютно исключающие их критическую оценку, рациональность и этичность. Классические примеры паники – события на кораблях «Титаник», «Адмирал Нахимов», а также во время войны, землетрясений, ураганов, пожаров в универмагах.

По длительности паника может быть кратковременной (секунды, несколько минут), достаточно длительной (десятки минут, часы), пролонгированной (несколько дней, недель). Кратковременная паника – это, например, паника в автобусе, потерявшем управление. Достаточно длительной бывает паника при землетрясениях, не развернутых во времени и не очень сильных. Пролонгированная паника – это паника во время длительных боевых операций, например блокада Ленинграда, ситуация после взрыва на ЧАЭС.

По механизмам формирования выделяют два вида паники:

После непосредственного экстремального устрашающего воздействия, воспринимаемого как смертельная опасность.

После длительного пребывания в состоянии тревоги в ситуации неопределенности и ожидания, напряжения, ведущего со временем к нервному истощению и фиксации внимания на предмете тревоги.

Выделяют четыре комплекса факторов (иначе их называют также условиями, или предпосылками) превращения более или менее организованной группы в паническую толпу.

1. Социальные факторы – общая напряженность в обществе, вызванная происшедшими или ожидаемыми природными, экономическими, политическими бедствиями. Это могут быть землетрясение, наводнение, резкое изменение валютного курса, государственный переворот, начало или неудачный ход войны и т.д. Иногда напряженность обусловлена памятью о трагедии или предчувствием надвигающейся трагедии, приближение которой ощущается по предварительным признакам.

2. Физиологические факторы: усталость, голод, длительная бессонница, алкогольное и наркотическое опьянение снижают уровень индивидуального самоконтроля, что при массовом скоплении людей чревато особенно опасными последствиями.

3. Общепсихологические факторы – неожиданность, удивление, испуг, вызванные недостатком информации о возможных опасностях и способах противодействия.

4. Социально-психологические и идеологические факторы: отсутствие ясной и достаточно значимой общей цели, эффективных пользующихся общим доверием лидеров и, соответственно, низкий уровень групповой сплоченности.

Есть два основных момента, определяющих возникновение паники. Первый связан главным образом с внезапностью появления угрозы для жизни, здоровья, безопасности, например, при взрыве, аварии, пожаре. Второй можно связать с накоплением соответствующего «психологического горючего» и срабатыванием «реле» определенного психического катализатора. Длительные переживания, опасения, накопление тревоги, неопределенность ситуации, предполагаемые опасности, невзгоды – все это создает благоприятный фон для возникновения паники, а катализатором в этом случае может быть все что угодно.

Механизм развития бурной динамической паники можно представить как осознаваемую, частично осознаваемую или неосознаваемую цепь: включение «пускового сигнала» (вспышка, громкий звук, обвал помещения, землетрясение), воссоздание образа опасности, активизация защитной системы организма на различных уровнях сознания и инстинктивного реагирования и следующее за этим паническое поведение. Проявление паники колеблется от случаев истерического поведения до подавленного, апатичного, отрешенного; имеются случаи игнорирования, иногда показного, опасностей.

Возникновение и развитие паники в большинстве случаев связано с действием шокирующего стимула, сразу отличающегося чем-то заведомо необычным (например, сирена, возвещающая начало воздушной тревоги). Частым поводом для паники являются пугающие слухи.

Для того чтобы привести к настоящей панике, действующий на людей стимул должен быть либо достаточно интенсивным, либо длительным, либо повторяющимся (например, взрыв, сирена, автомобильный клаксон, серия гудков и т.п.). Он должен привлекать к себе внимание и вызывать эмоциональное состояние подчас неосознанного, животного страха (Ольшанский, 2002).

Первый этап реакции на такой стимул – как правило, резкий испуг, потрясение, ощущение сильной неожиданности, шока и одновременно восприятие ситуации как кризисной, критической, угрожающей и даже безысходной.

Второй этап – обычно замешательство, в которое переходит потрясение, а также связанные с ним хаотичные индивидуальные, часто совершенно беспорядочные попытки как-то понять, проинтерпретировать произошедшее событие в рамках прежнего, обычного личного опыта или же путем лихорадочного припоминания аналогичных ситуаций из известного человеку чужого, как бы заимствованного им, опыта. С этим связано острое чувство реальной угрозы. Когда необходимость быстрой интерпретации ситуации становится особенно актуальной и требует немедленных действий, именно это ощущение остроты мешает логическому осмыслению происходящего и вызывает новый страх. Первоначально этот страх сопровождается криком, плачем, двигательной ажитацией. Если такой страх не будет подавлен, то развивается следующая стадия.

Третий этап – усиление интенсивности страха по известным психологическим механизмам циркулярной реакции. Тогда страх одних людей отражается другими, что, в свою очередь, еще больше усиливает страх первых. Усиливающийся страх стремительно снижает уверенность в коллективной способности противостоять критической ситуации и создает у большинства смутное ощущение обреченности.

Завершается все это неадекватными действиями, которые обычно представляются людям, охваченным паникой, спасительными. Хотя на деле они могут совсем не вести к спасению: это этап «хватания за соломинку», в итоге все равно оборачивающийся паническим бегством (разумеется, за исключением тех случаев, когда бежать людям просто некуда). Тогда может возникать подчеркнуто агрессивное поведение: известно, насколько опасен бывает зверь, загнанный в угол, даже если он обычно убегает от опасности.

Четвертый этап – массовое бегство. Паника именно как особый вариант массового поведения реально становится заметной, проявляясь в наблюдаемых феноменах – прежде всего в массовом бегстве. Раньше или позднее именно бегство становится естественным следствием любой паники. Стремление спрятаться, укрыться от надвигающегося страха (ужаса) – естественная реакция. Безоглядное бегство – как правило, апофеоз паники.

Пятый этап – завершение паники. Внешне паника заканчивается по мере прекращения отдельными людьми бегства. Либо они это делают по причине усталости, либо начиная осознавать бессмысленность бегства и возвращаясь в «здравый ум». Обычные следствия паники – либо усталость и оцепенение, либо состояние крайней тревожности, возбудимости и готовности к агрессивным действиям. Реже встречаются вторичные проявления паники.

Оценивая весь цикл панического поведения, надо иметь в виду следующие три момента. Во-первых, если интенсивность первоначального стимула очень велика, то все предыдущие, до бегства, этапы могут «свертываться». Для наблюдателя предшествующие этапы как бы невидимы – и тогда только бегство становится непосредственной индивидуальной реакцией на панический стимул. Индивидуальной, но одинаковой для многих людей – соответственно, массовой.

Во-вторых, словесное обозначение пугающего стимула в условиях его ожидания может само непосредственно вызвать реакцию страха и панику даже до появления стимула.

В-третьих, всегда надо принимать во внимание ряд специфических факторов: общую социально-политическую атмосферу, в которой происходят события, характер и степень угрозы, глубину и объективность информации об этой угрозе и т.д. Это имеет значение для прекращения или даже предотвращения паники.

По своим деструктивным последствиям паника бывает следующих типов: 1) паника без каких-либо материальных последствий и регистрируемых психических нарушений; 2) паника с разрушениями, физическими и выраженными психическими травмами, утратой трудоспособности на непродолжительное время; 3) паника с человеческими жертвами, значительными материальными разрушениями, нервными заболеваниями, срывами, с последствиями в виде длительной утраты трудоспособности и инвалидности.

Средства борьбы с паникой разнообразны. Убеждение (если позволяет время), категорический приказ, информация о несущественности опасности или же использование силы и даже устранение наиболее злобных паникеров. Остановить толпу, которая впадает в панику, значительно легче, начиная с последних, уменьшая группу насколько это возможно; перегораживать дорогу толпе, которая движется, гораздо труднее, так как на идущих впереди давят сзади.

Воздействие на паническое поведение в конечном счете представляет собой всего лишь частный случай психологического воздействия на любое стихийное поведение – прежде всего, на поведение толпы. Здесь действует общее по отношению к любой толпе правило: прежде всего необходимо снизить общую интенсивность эмоционального заражения, вывести людей из-под гипнотического воздействия состояния и рационализировать, индивидуализировать психику. В толпе любой человек лишен индивидуальности – он представляет собой всего лишь часть массы, разделяющую единое эмоциональное состояние, подчиняющую ей все свое поведение.

В панике, как особом состоянии психики толпы, есть и некоторые специфические моменты. Во-первых, это вопрос о том, кто станет образцом для подражания для толпы. После появления угрожающего стимула (звук сирены, клубы дыма, первый толчок землетрясения, первые выстрелы или разрыв бомбы) всегда остается несколько секунд, когда люди «переживают» (точнее, «пережевывают») произошедшее и готовятся к действию. Здесь им необходим пример для подражания. Жесткое, директивное управление людьми в панические моменты – один из наиболее эффективных способов прекращения паники.

Такие методы бывают особенно эффективными в сочетании с экстренным предъявлением нового, причем достаточно привычного, знакомого людям, стимула, вызывающего привычное, спокойное и размеренное поведение.

Во-вторых, в случаях паники, как и стихийного поведения вообще, особую роль играет ритм. Стихийное поведение – это поведение неорганизованное, лишенное внутреннего ритма. Если такого «водителя ритма» нет в толпе, он должен быть выдан извне.

Роль ритмической, в частности хоровой, музыки имеет огромное значение для регуляции массового стихийного поведения. Например, она может за секунды сделать его организованным.

Сцепление локтями – одна из хорошо известных мер противодействия паническим настроениям. С одной стороны, ощущение физической близости товарищей повышает психологическую устойчивость. С другой стороны, такая позиция мешает провокаторам или индукторам паники расчленить ряды, после чего растерянность, ощущение беспомощности и паника станут намного вероятнее.

Известны приемы управляющего воздействия извне и изнутри, что зависит от такого специфического феномена, как география толпы.

Ранее отмечалось, что толпа как таковая не обладает позиционно-ролевой структурой и что в процессе эмоционального кружения она гомогенизируется. Вместе с тем в толпе часто образуется свой параметр неоднородности, связанный с неравномерной интенсивностью циркулярной реакции. География толпы (особенно отчетливо фиксируемая при аэрофотосъемке) определяется различием между более плотным ядром и разреженной периферией. В ядре аккумулируется эффект циркулярной реакции, и оказавшийся там сильнее испытывает его влияние.

Поэтому психологическое воздействие на толпу извне обычно рекомендуется нацеливать на периферию, внимание которой легче переключается. Для воздействия же изнутри агентам следует проникнуть в ядро, где внушаемость и реактивность гипертрофированы.

Билет 21. Вопрос 2. Экстренная медико-психологическая помощь при психических расстройствах в экстремальной ситуации.

Наибольший удельный вес психических расстройств в экстремальных ситуациях падает на психогенные нарушения пограничного уровня. В связи с этим при оказании медицинской помощи пострадавшим ведущее значение необходимо придавать психотерапевтическим методам лечения. Учитывая, что психотерапевтическое воздействие в этих условиях вынуждены оказывать не только психиатры, но и врачи иного профиля, целесообразно в рамках данного пособия осветить некоторые общие вопросы психотерапии.

При всех формах психотерапии, направленной на оказание помощи больному в преодолении эмоциональных проблем, сочетаются два методических приема – выслушиваниеи высказывание. В этом процессе первое, как правило, важнее второго, так как главная цель лечения – помочь пациенту лучше понять себя. Для больного частью этого процесса является размышление вслух, хорошо помогающее прояснять идеи, ранее не сформулированные в словесной форме, а также позволяющее осознать не распознанные до того связи между определенными аспектами чувств и поведения. Следующей важной частью психотерапии являетсявосстановление морального состояния, поскольку большинство пострадавших испытывало стрессовые ситуации, было деморализовано и утратило уверенность в том, что смогут сами помочь себе. Следует также помнить, что все виды психотерапии включают в себярационализацию, которая позволяет сделать более понятными расстройства пациента. Разумное объяснение состоянию может дать как сам потерпевший в результате беседы с врачом, так и врач. Каков бы ни был способ подачи разумного объяснения, проблема в результате становится более понятной, а это вселяет в больного уверенность в возможности ее разрешения. Психотерапевтическое воздействие содержит также элемент внушения, однако, его действие непродолжительно (исключая гипнотерапию) и устраняется с течением времени.

Исходя из приведенных общих положений цель психотерапевтического воздействия на пострадавших в экстремальных ситуациях сводится к тому, чтобы вызвать у пациента в короткие сроки существенные позитивные сдвиги в психическом состоянии. На первых этапах непосредственно после стрессового воздействия наиболее целесообразно применение так называемой "обсуждающей терапии". При ее использовании врач преимущественно играет пассивную роль, большей частью ограничивая свое вмешательство комментариями относительно эмоциональной важности высказываний пациента. В данном случае необходимо учесть, что далеко не все потерпевшие в состоянии словесно определить свои чувства. В связи с этим в процессе работы необходимо обучить пациента называть свои ощущения и оттенки переживаний. Частичный "перевод" эмоциональных ощущений пациента на уровень абстрагирования способствует определенной рационализации его переживаний и открывает доступ к дальнейшей психотерапевтической работе с ним. Далее необходимо предложить пациенту рассказать историю своей душевной травмы (катастрофы), причем позволить ему рассказывать о ней столько раз, сколько он захочет. В этот период нужно слушать больных с эмоциональной поддержкой, изредка оценивая стиль их поведения и, если необходимо, предлагая его новые варианты. Необходимо быть готовым к тому, что при первых рассказах симптомы эмоциональных нарушений могут усилиться. Тем не менее, этот процесс необходим, так как нерассказанная история о катастрофе как бы "держит пострадавшего на месте" и он не может начать свою новую историю, новую жизнь. Иными словами, рассказ о катастрофе отделяет прошлое от настоящего и позволяет на основе настоящего строить будущее. В замечаниях врача в процессе беседы должен быть упор на человеческую стойкость и добродетель, нужно исключать чувство вины, пытаться уменьшить страдания от потерь, открывать перспективы.

В последующем (или при других видах воздействия экстремальных условий на психику) целесообразно применение "поддерживающей" психотерапии. При ее проведении пациента также побуждают говорить о своих проблемах. Врач выслушивает своего больного с сочувствием, дает советы и может использовать внушение, чтобы помочь больному в период кратковременного утяжеления симптоматики. При неразрешимых проблемах пациенту помогают смириться с неизбежным и вопреки всему вести, насколько это возможно, нормальную жизнь. Необходимо уметь выслушать больного; это является важной частью поддерживающей терапии. Пациент должен чувствовать сосредоточенное внимание и заинтересованность врача, а также видеть, что его заботы воспринимаются серьезно. Большую роль играют объяснение и совет, но нужно учитывать, что больной, находящийся в состоянии дистресса, впоследствии сможет вспомнить, скорее всего, лишь немногое из сказанного врачом. К тому же нередко врачи дают свои советы слишком усложненным языком. Главные положения следует формулировать просто и понятно; целесообразно почаще их повторять, а иногда полезно изложить эти пункты в письменной форме, чтобы больной мог изучать их и вне беседы с врачом. Большую ценность имеет обнадеживание, однако, оно не должно быть преждевременным, поскольку это может разрушить доверие к врачу. Этот прием можно использовать только тогда, когда проблемы больного полностью поняты. Обнадеживание должно быть правдивым, но если пациент спрашивает о прогнозе, то следует говорить о наиболее оптимистическом из возможных исходов. Если больной обнаружит, что он обманут, то потеряет доверие, от которого зависит все лечение. Даже в наиболее трудных случаях можно поддерживать позитивный подход, побуждая больного полагаться на сохранившиеся у него – пусть и немногочисленные – позитивные качества. При поддерживающей терапии необходимо побуждать пациентов брать на себя ответственность за свои действия и самостоятельно решать свои проблемы. Однако бывают случаи, когда врачу нужно употребить свой авторитет специалиста, чтобы убедить больного сделать необходимый первый шаг. Так, больному, находящемуся в состоянии тревоги, можно доверительно сказать, что он в состоянии справиться с пугающими его социальными трудностями. Этот вид убеждения называется внушением престижа. Важно обсуждать достигнутые результаты таким образом, чтобы у больного создавалось впечатление, будто проблему решил в большей степени он сам, чем врач. Очень важна при поддерживающей терапии регуляция взаимоотношений между пациентом и врачом. Врачу следует держать себя так, чтобы не вызвать у пациента зависимости по отношению к нему. Больной не должен во всем опираться на врача и всегда знать границу между ним и собой.

Наряду с психотерапией при лечении потерпевших в экстремальных ситуациях применяются транквилизаторы, нейролептики и другие психотропные средства. Рекомендации по их применению даются в любом рецептурном справочнике. Особенностью применения этих средств в данных условиях является то, что они назначаются в малых дозах. Особенно это относится к транквилизаторам, при применении которых возможно быстрое формирование зависимости. В связи с этим в литературе имеются рекомендации по резкому ограничению применения этих препаратов и назначения взамен них малых доз нейролептиков. При лечении пострадавших в экстремальных ситуациях (особенно беженцев) следует также учитывать формирование у них потребности в приеме больших доз алкоголя или наркотиков. В связи с этим работа с данным контингентом должна иметь и наркологическую направленность.

При возникновении психических расстройств психотического уровня проводится обычное лечение нейролептическими средствами, согласно имеющимся рекомендациям психофармакотерапии.

Билет 22. Вопрос 1. Помощь пострадавшим в экстремальных ситуациях.

Необходимость включения психологов в ликвидацию последствий катастроф указывается практически всеми исследователями экстремальных ситуаций. Так, например, при ликвидации последствий железнодорожной катастрофы под Уфой 20% времени хирурги были вынуждены тратить на беседы с пострадавшими, имевшими легкую и среднюю степень тяжести полученных травм.

Примерно 30% прибывших для ликвидации последствий землетрясения в Спитаке, в том числе из числа частей гражданской обороны и медиков, не могли продуктивно работать из-за возникновения психосоматических симптомов (рвота, предобморочные состояния при транспортировке обожженных трупов и пр.).

При осуществлении экстренной помощи необходимо помнить, что жертвы стихийных бедствий, катастроф и других чрезвычайных ситуаций страдают от следующих факторов:

1. Внезапность. Лишь немногие бедствия «ждут», когда потенциальные жертвы могут быть предупреждены. Чем внезапнее событие, тем разрушительнее оно для жертв.

2. Отсутствие подобного опыта. Поскольку бедствия и катастрофы редки, люди учатся переживать их в момент стресса.

3. Длительность. Этот фактор варьирует от случая к случаю. У жертв некоторых длительных экстремальных ситуаций (угон самолета, например) травматические эффекты могут умножаться с каждым последующим днем.

4. Недостаток контроля. Никто не в состоянии контролировать события во время катастроф: может пройти немало времени, прежде чем человек сможет контролировать самые обычные события повседневной жизни. Если эта утрата контроля сохраняется долго, даже у компетентных и независимых людей могут наблюдаться признаки «выученной беспомощности».

5. Горе и утрата. Жертвы катастроф могут разлучиться с любимыми или потерять кого-то из близких; самое худшее – пребывать в ожидании вестей обо всех возможных утратах. Кроме того, жертва может потерять в катастрофе свою социальную роль и позицию. В случае длительных травматических событий человек может лишиться всяких надежд на восстановление утраченного.

6. Постоянные изменения. Разрушения, вызванные катастрофой, могут оказаться невосстановимыми: жертва может оказаться в совершенно новых и враждебных условиях.

7. Экспозиция смерти. Даже короткие угрожающие жизни моменты могут изменить личностную структуру человека и его «познавательную карту». Повторяющиеся столкновения со смертью могут приводить к глубоким изменениям на регуляторном уровне.

При близком столкновении со смертью очень вероятен тяжелый экзистенциальный кризис.

8. Моральная неуверенность. Жертва катастрофы может оказаться перед лицом необходимости принимать связанные с системой ценностей решения, способные изменить жизнь, например: кого спасать, насколько рисковать, кого обвинять.

9. Поведение во время события. Каждый хотел бы выглядеть наилучшим образом в трудной ситуации, но удается это немногим. То, что человек делал или не делал во время катастрофы, может преследовать его очень долго после того, как другие раны уже затянулись.

10. Масштаб разрушений. После катастрофы переживший ее скорее всего будет поражен тем, что произошло с его окружением и социальной структурой. Изменения культурных норм заставляют человека адаптироваться к ним или остаться чужаком; в последнем случае эмоциональный ущерб сочетается с социальной дезадаптацией.

Экстренная помощь чаще оказывается физически пострадавшим и людям в остром стрессовом состоянии (ОСР – острое стрессовое расстройство). Это состояние представляет собой переживание эмоциональной и умственной дезорганизации. Но помощь нужна любому человеку, пережившему экстремальную ситуацию.

Главными принципами оказания помощи перенесшим психологическую травму в результате влияния экстремальных ситуаций, по мнению И.Г. Малкиной-Пых, являются:

безотлагательность;

приближенность к месту события;

ожидание, что нормальное состояние восстановится;

единство и простота психологического воздействия.

Безотлагательность означает, что помощь пострадавшему должна быть оказана как можно скорее; чем больше времени пройдет с момента травмы, тем выше вероятность возникновения хронических расстройств, в том числе и посттравматического стрессового расстройства (РТSD).

Смысл принципа приближенности состоит в оказании помощи в привычной обстановке и социальном окружении, а также в минимизации отрицательных последствий «госпитализма».

Ожидание, что нормальное состояние восстановится: с лицом, перенесшим стрессовую ситуацию, следует обращаться не как с пациентом, а как с нормальным человеком. Необходимо поддержать уверенность пострадавшего в скором возвращении нормального состояния.

Единство психологического воздействия подразумевает, что либо его источником должно выступать одно лицо, либо процедура оказания психологической помощи должна быть унифицирована.

Простота психологического воздействия заключается в том, что необходимо отвести пострадавшего от источника травмы, предоставить пищу, отдых, безопасное окружение и возможность быть выслушанным.

В целом служба экстренной психологической помощи выполняет следующие базовые функции:

– практическую (непосредственное оказание скорой психологической и (при необходимости) доврачебной медицинской помощи населению;

– координационную (обеспечение связей и взаимодействия со специализированными психологическими службами).

Для того чтобы максимально использовать свое время и возможности в экстремальной ситуации, попробуйте выполнять определенные правила.

Правила для сотрудников спасательных служб:

1. Дайте знать пострадавшему, что Вы рядом и уже принимаются меры по спасению. Пострадавший должен чувствовать, что в создавшейся ситуации он не одинок. Подойдите к пострадавшему и скажите, например: «Я останусь с вами, пока не придет скорая помощь». Пострадавший также должен быть проинформирован о том, что сейчас происходит: «Скорая помощь уже в пути».

2. Постарайтесь избавить пострадавшего от посторонних взглядов. Любопытные взгляды очень неприятны человеку в кризисной ситуации. Если зеваки не уходят, дайте им какое-нибудь поручение, например отогнать любопытных от места происшествия.

3. Осторожно устанавливайте телесный контакт. Легкий телесный контакт обычно успокаивает пострадавшего. Поэтому возьмите его за руку или похлопайте по плечу. Прикасаться к голове или к иным участкам тела не рекомендуется. Займите положение на том же уровне, что и пострадавший. Даже оказывая медицинскую помощь, старайтесь находиться на одном с ним уровне.

4. Говорите и слушайте. Внимательно слушайте, не перебивайте, будьте терпеливы, выполняя свои обязанности. Говорите и сами, желательно спокойным тоном, даже если пострадавший теряет сознание. Не проявляйте нервозности. Избегайте упреков. Спросите пострадавшего: «Могу ли я для вас что-нибудь сделать?» Если Вы испытываете чувство сострадания, не стесняйтесь об этом сказать.

Для ликвидации последствий экстремальных и чрезвычайных ситуаций во всем мире все чаще привлекают профессиональных психологов. Спасателям приходится работать вместе с психологами, поэтому нужно знать объем компетенций людей, оказывающих психологическую поддержку пострадавшим, их родственникам и самим спасателям. И.Г. Малкина-Пых предлагает ориентироваться на следующие правила для психологов.

1. В кризисной ситуации пострадавший чаще находится в состоянии психического возбуждения. Это нормально. Оптимальным является средний уровень возбуждения. Необходимо сразу сказать пострадавшему, что ему желательно пройти курс психотерапии, указав при этом, как долго она продлится.

2. Не стоит приступать сразу к действиям. Необходимо осмотреться и выяснить, не нуждаются ли люди в другой помощи, кому из пострадавших помощь необходима в первую очередь.

3. Точно скажите, кто вы и какие функции выполняете. Узнайте имена нуждающихся в помощи. Скажите пострадавшим, что помощь скоро прибудет, что об этом уже позаботились.

4. Телесный контакт с пострадавшим устанавливайте осторожно. Возьмите пострадавшего за руку или похлопайте по плечу. Прикасаться к голове или к другим частям тела не рекомендуется. Займите положение на том же уровне, что и пострадавший. Не поворачивайтесь к пострадавшему спиной.

5. Никогда не обвиняйте пострадавшего. Расскажите, какие меры следует принять для оказания помощи в его случае.

6. Профессиональная компетентность успокаивает. Расскажите о своей квалификации и опыте.

7. Дайте пострадавшему поверить в свои силы. Дайте ему поручение, с которым он справится. Используйте это, чтобы человек убедился в собственных способностях, чтобы возникло чувство самоконтроля.

8. Дайте пострадавшему выговориться. Слушайте его внимательно, активно, отслеживайте его чувства, переживания, делая акценты на позитивных моментах.

9. Скажите пострадавшему, что Вы останетесь с ним. При расставании найдите себе заместителя и проинструктируйте его о том, что нужно делать с пострадавшим.

10. Привлекайте людей из ближайшего окружения пострадавшего для оказания помощи. Инструктируйте их и давайте им простые поручения. Избегайте любых слов, которые могут вызвать чувство вины.

11. Постарайтесь оградить пострадавшего от излишних вопросов и внимания. Давайте любопытным конкретные задания.

12. Работа в чрезвычайной ситуации оказывает негативное воздействие и на профессионалов (спасателей, медиков, психологов), ликвидирующих последствия. Будьте готовы оказать помощь и им.

Достаточно часто профессионалам приходится работать не с отдельными людьми, а с группами. Психологические последствия экстремальных и чрезвычайных ситуаций вызывают массовое поведение пострадавших, названное толпой. Воздействие на паническое поведение в конечном счете представляет собой частный случай психологического воздействия на любое стихийное поведение.

Здесь действует общее по отношению к любой толпе правило: прежде всего необходимо снизить общую интенсивность эмоционального заражения, вывести людей из-под гипнотического воздействия ситуации и постараться рационализировать мышление участников толпы. В толпе любой человек лишен индивидуальности – он представляет собой часть массы, разделяющей единое эмоциональное состояние, подчиняющее поведение всех людей.

В условиях паники необходимо выявить «пример для подражания», т.е. такого человека, на которого ориентируется большинство людей в толпе. Жесткое, директивное управление людьми в панические моменты – один из наиболее эффективных способов прекращения паники.

Другим способом снижения паники может стать предъявление в сочетании с экстренным нового стимула, причем достаточно привычного, знакомого людям, который вызывает привычное, спокойное и размеренное поведение.

В случаях паники особую роль играет ритм. Стихийное поведение – это неорганизованное поведение, лишенное внутреннего ритма. Если такого «водителя ритма» нет в толпе, он должен быть задан извне. В таких случаях хорошо «работает» хоровая ритмичная музыка.

Сцепление локтями – еще один хорошо известный прием противодействия паническим действиям. С одной стороны, ощущение физической близости товарищей повышает психологическую устойчивость. С другой – такая позиция мешает провокаторам или «индукторам» паники расчленить ряды, после чего растерянность, ощущение беспомощности и паника станут намного вероятнее.

Следует учитывать и географию толпы. Так, Малкина-Пых указывает, что «отчетливо фиксируемая при аэрофотосъемке неоднородность толпы определяется различием между более плотным ядром и разреженной периферией». Поэтому психологическое воздействие на толпу извне рекомендуется нацеливать на периферию, внимание которой легче переключать, а действующим изнутри агентам следует проникнуть в ядро толпы, где внушаемость и реактивность гипертрофированы.

Билет 22. Вопрос 2. Модели взаимодействия пострадавшего и оказывающего помощь.

Особое место при оказании помощи пострадавшим занимают модели взаимодействия пострадавшего и оказывающего помощь. Так, А.Н. Дорожевец выделяет четыре таких модели.

Моральная модель основана на предположении пострадавшего, что никто, кроме него, не несет ответственности ни за возникновение проблемы, ни за ее решение. Девиз такой оценки ситуации – «спасение утопающего – дело рук самого утопающего», другими словами, чтобы избавиться от негативного состояния, нужно взять себя в руки. Помогающий должен указать направление или воодушевить на действие через поощрение или наказание.

В основе такой модели лежит идея о справедливости мира: каждый своими поступками заслужил свою судьбу и должен сам изменять ее.

Компенсаторная модель предполагает, что пострадавший человек – жертва обстоятельств, преодоление которых требует определенных возможностей, которых у человека нет. Поэтому такие возможности обязаны предоставить ему другие люди. Основной девиз помогающего при такой модели – «чем или как я могу вам помочь?». Достаточно часто такой модели взаимодействия с пострадавшими придерживается государство, особенно в первое время после экстремальной ситуации. Так, первоначально государство предоставило большое количество льгот ликвидаторам аварии на Чернобыльской АЭС, применив принцип «Вы не виноваты, мы все решим за вас», формируя рентные установки. Поэтому отмена части льгот и попытки переориентировать людей на самопомощь вызывают агрессивные тенденции со стороны участников чернобыльских событий.

Основу просветительской модели составляет предположение, что человек ответствен за создание ситуации, он даже виновен в этом, но совершенно неспособен справиться с ней. Только другие люди, «авторитеты», которые уже решили эту проблему, могут справиться с экстремальной ситуацией. Зачатую так себя ведут спасатели, когда требуют от пострадавших железной дисциплины и полного подчинения своим требованиям.

Медицинская модель позволяет пострадавшему принимать помощь без обвинений себя. Человек – это «набор» органов, которые могут повредиться и перестать нормально функционировать совсем не по вине человека. Так как больной не несет ответственности за свое здоровье, то помогающий обязан знать, что и как делать. Вся ответственность при использовании данной модели ложится на помогающего – если он все сделает правильно, то проблема будет решена независимо от активности и состояния «больного», т.е. пострадавшего. Следовательно, специалист, работающий с людьми, пострадавшими в экстремальных ситуациях, по образному выражению А.Н. Дорожевца, «должен уподобить себя взрослому, который помогает ребенку учиться ходить, но взрослый не должен показывать, как это нужно делать, своими руками направляя ноги ребенка, или подталкивать его в каком-то направлении, он должен находиться рядом с ребенком, делать безопасным его маршрут и поддерживать только тогда, когда тот споткнется».

Поддержка может оказываться по следующим параметрам:

1) эмоциональная поддержка (близость и успокоение), которую можно получить от значимых людей и разного рода сообществ;

2) материальная поддержка (предоставление помощи и оказание услуг), которая включает получение предметов первой необходимости, а также помощь в выполнении определенных работ;

3) информационная поддержка (советы и обратная связь), состоящая из профессиональных советов относительно необходимости психотерапии и психокоррекции, поведения после чрезвычайной ситуации, прогнозирования дальнейших негативных психологических изменений и способов их нивелирования.

Так, А. Либина и А. Либин, изучив достаточно большое количество иностранных источников, приводят пример смягчения ситуации последствий пожара, взятый у С. Томпсон:

1) обнаружение неожиданно появившихся побочных положительных моментов («зато мы теперь живем с детьми»);

2) сознательное сравнение с другими погорельцами («у нас хоть стоимость дома была не до конца выплачена, а вот у соседа…»);

3) представление более трагичных последствий ситуации («мы остались живы, а могли бы погибнуть»);

4) попытки забыть о случившемся;

5) реинтерпретация ситуации («нам все равно уже надо было переехать в другое место»).

Билет 23. Вопрос 1. Адаптация человека к экстремальным условиям жизни.

В условиях стремительно изменяющегося мира зачастую непродуманно внедряются новые технологии, которые усиливают число экстремальных событий. Как уже говорилось, такие события наряду с различными поражающими факторами действуют на человека по-разному. У одних чувство опасности обостряет внимание, ускоряет протекание мыслительных операций, что способствует активным и целесообразным действиям. У других возникшая угроза вызывает так называемое пассивно-оборонительное поведение, когда за сравнительно небольшим по времени периодом повышенной возбудимости следует довольно продолжительный период подавленности и апатии с обострением чувства одиночества и безысходности, что часто мешает трезво оценивать складывающуюся обстановку и принимать адекватные решения.

Так, А. Рабонис и Л. Бикмэн обобщили статистические данные материалов 52 техногенных катастроф и большого количества литературных источников. Выяснилось, что у 35,2% пострадавших имелись стойкие психопатологические симптомы, среди которых 25,8% – депрессии, 29,9% – повышенная тревожность, 35,8% – соматические психогенные расстройства, 22,9% – развитие алкоголизма. Однако, сделал вывод Т.А. Немчин, «решающим фактором, определяющим механизмы формирования психических состояний, отражающих процесс адаптации к сложным условиям у человека, является не столько объективная сущность “опасности”, “сложности”, “трудности” ситуации, сколько ее субъективная, личная оценка человека».

Ф.З. Меерсон вводит понятие «цена адаптации», выделяя несколько стадий адаптивного процесса. Первая стадия названа срочной адаптацией и характеризуется мобилизацией предсуществующих адаптационных механизмов как гиперфункцией или началом формирования функциональной системы, ответственной за адаптацию. На этой стадии происходят «расточительные и лишь иногда удачные ориентировочные движения... выраженное увеличение распада структур, резкое увеличение траты стрессорных гормонов и нейромедиаторов и пр.». «Очевидно, – подчеркивает Ф.З. Меерсон, – что эта совокупность сдвигов по своему значению для организма не ограничивается простым расходом энергии, а сопровождается разрушением и последующей реконструкцией структур, которые составляют суть понятия о “цене адаптации” и вместе с тем главную предпосылку превращения адаптации в болезнь».

Вторая стадия называется «переход срочной адаптации в долговременную» и представляет собой увеличение мощности всех систем, принимающих участие в адаптации. Главный механизм этой стадии связан с «активацией синтеза нуклеиновых кислот и белков в клетках системы, специфически ответственной за адаптацию». Ф.З. Меерсон указывает, что на данной стадии «стресс-реакция может превращаться из звена адаптации в звено патогенеза и возникают многочисленные стрессорные заболевания – от язвенных повреждений желудка, гипертонии и тяжелых повреждений сердца до возникновения иммунодефицитных состояний и активации бластоматозного роста».

Третья стадия характеризуется наличием системного структурного следа, отсутствием стресс-реакции и совершенным приспособлением. Она названа стадией сформировавшейся долговременной адаптации.

Четвертая стадия, названная стадией истощения, не является, по Ф.З. Меерсону, обязательной. На данной стадии «большая нагрузка на системы, доминирующие в процессе адаптации, приводит к чрезмерной гипертрофии их клеток, а в дальнейшем – к угнетению синтеза РНК и белка, нарушению обновления структур и изнашиванию с развитием органного и системного склероза».

Основой индивидуальной адаптации к новому фактору, таким образом, служит комплекс структурных изменений, который назван Ф.З. Меерсоном системным структурным следом. Ключевым звеном механизма, обеспечивающего данный процесс, является «существующая в клетках взаимозависимость между функцией и генетическим аппаратом. Через эту взаимосвязь функциональная нагрузка, вызванная действием факторов среды, а также прямое влияние гормонов и медиаторов приводят к увеличению синтеза нуклеиновых кислот и белков и, как следствие, к формированию структурного следа в системах, специфически ответственных за адаптацию организма». К таким системам традиционно относят мембранные структуры клеток, ответственные за передачу информации, ионный транспорт, энергообеспечение.

Несомненно, адаптация к экстремальным условиям представляет собой сложный динамический процесс функциональной перестройки всех систем организма. При этом многие авторы выдвигают на первое место систему кровообращения как индикатора адаптационных реакций человека. Практически все исследователи стресса указывают на исключительную важность такого показателя, как частота сердечных сокращений (частота пульса). Данные нормальной физиологии позволяют охарактеризовать соответствующую функцию как некий интегрирующий механизм, тонко реагирующий не только на изменения в энергетике организма, но и на сдвиг в работе других структур. Этот показатель в качестве обязательного компонента входит в состав состояний неспецифического напряжения, эмоционального возбуждения и многих других. Вероятно, именно это позволяло врачам Древнего Востока лишь по данным о состоянии пульса диагностировать сложные формы нормальных и патологических состояний. В научной психологической литературе давно обсуждается вопрос о типах поведения человека, попавшего в сложные стрессогенные условия, в связи с проблемами функционирования системы кровообращения. Известные исследователи Р. Розенман и М. Фридман с коллегами выделили психологический тип личности, подверженный стрессу и склонный к нарушениям и болезням сердца.

Такой тип был назван ими Тип А, или коронарный тип. Личность типа А отличается чрезвычайно высокой соревновательностью и постоянным ощущением цейтнота. Соревновательность часто проявляется как агрессивность и амбициозность, ходя многие скрывают данные качества. Некоторые характерные черты людей типа А приводят Д. Шульц и С. Шульц:

– всегда все делает быстро (ест, двигается, говорит и пр. В разговоре интонационно подчеркивает некоторые слова, а конец фразы произносит значительно быстрее, чем начало);

– проявляет нетерпение, потому что ему кажется, что все делается слишком медленно (постоянно «подгоняет» своих собеседников, повторяя «да, да» или даже договаривая за них отдельные фразы, выходит из себя, когда впереди медленно движется автомобиль, очередь продвигается слишком медленно, читает, быстро пробегая текст глазами, предпочитает краткое изложение книг);

– всегда думает одновременно о двух и более вещах или старается одновременно делать несколько дел;

– испытывает чувство вины, когда уходит в отпуск или позволяет себе расслабиться;

– всегда старается «втиснуть» в свое расписание больше дел, чем может надлежащим образом выполнить;

– нервно жестикулирует, чтобы подчеркнуть то, о чем говорит;

– стабильно оценивает свою значимость с помощью цифр (заработная плата, прибыль компании, количество проделанных дел и пр.);

– проходит мимо красивых вещей или интересных событий. «Когда мы посмотрели на наших пациентов, – писал Фридман, – стало очевидным, что не только их сердца перестали хорошо функционировать. Нарушения имелись также в способах их чувствования, мышления и деятельности. Почти все пациенты были похожи в выражениях лица, жестах и речи. Характерным для них было напряжение челюстей и мышц губ, что сопутствовало напряжению в осанке, стискивание кулаков во время обычного разговора, стискивание зубов, резкие движения, эксплозивная речь и нетерпимость по отношению к собеседнику, временами проскальзывающая гримаса в уголках губ, при которой частично обнажались зубы».

К типу В, названному «боязливым», были отнесены импульсивные люди, которые живут радостями одного дня и практически не интересуются отдаленными целями, следовательно, не имеют честолюбивых планов, не подвержены спешке, не проявляют враждебности и не любят соревновательности.

Поведение по типу А не может рассматриваться как реакция на стресс, это скорее стиль поведения, с помощью которого определенные люди отвечают на стимулы среды. Но поведенческая предрасположенность к такому поведению может выступать как показатель преобразования стрессоров внешней среды в стрессогенное переживание с последующим заболеванием. Так, Гласс и Карвер исследовали устойчивость к стрессу людей типа А и людей типа В.

Оказалось, что для типа А чрезвычайную личностную значимость имеет чувство контроля над ситуацией в каждый данный момент. Попав в фрустрирующую ситуацию, такие люди поначалу предпринимают очень энергичные усилия для восстановления контроля. Но если эта гиперактивность не приводит к немедленному успеху и безуспешность действий очевидна, представители типа А дают более выраженную реакцию капитуляции, чем лица типа В. У них вырабатывается более стойкая и глубокая реакция капитуляции именно потому, что утрата контроля над собственной судьбой и ситуацией для них более болезненна.

На психологическом уровне адаптационные процессы связаны с возможностью проявления различных расстройств личности.

К ним относят: непатологические проявления (или реактивные состояния), невротические реакции и неврозы как развитые формы подобных реакций, реактивные психозы и патологическое развитие личности.

В.П. Казначеев предложил «светофорную модель», позволяющую на первом этапе ликвидации последствий действия экстремальных факторов дифференцировать пострадавших.

«Зеленые» – группа лиц, не требующих проведения каких-то специальных или лечебных мероприятий.

«Желтые» – люди с возможными неблагоприятными последствиями, нуждающиеся в проведении оздоровительных и / или профилактических мер. Эта группа подразделяется на «Желтых № 1», для которых характерны разные степени напряжения адаптивных механизмов, но еще без явлений истощения, и на «Желтых № 2», у которых в наличии признаки перенапряжения и / или истощения адаптивных механизмов.

«Красные» – люди, нуждающиеся в дополнительном и тщательном врачебном обследовании и проведении специализированного лечения.

Билет 23. Вопрос 2. Особенности реакций профессиональных спасателей на экстремальные условия.

Понятно, что на экстремальные условия не могут не реагировать и профессионалы. Каковы особенности реакций профессиональных спасателей на экстремальные условия? Так, В.И. Лебедев изучал поведение и реагирование профессиональных спасателей до, во время и после участия в ликвидации последствий экстремальной ситуации. Он выделяет семь этапов.

Первый (подготовительный) этап назван фазой психической напряженности. На этом этапе уточняются задания, многие стремятся составить представление о предстоящей работе, вырабатывают план будущей деятельности, принимают волевое решение, направленное на четкое выполнение задания. Лебедев указывает на четыре типа поведения спасателей на этом этапе:

1) лица, которые на основании изученных инструкций и уточняющих вопросов создают адекватное представление о ситуации, четко планируют свою будущую деятельность, предусматривая вариативность поведения при различных «вводных»;

2) люди, пассивно воспринимающие получение информации без попыток углубить и уточнить ее. Часто наблюдается доминантное влияние отдельных случайных источников информации. Человек без адекватной критики воспринимает любую информацию о ситуации;

3) люди беспорядочно задают бесчисленное количество вопросов, уточняя достаточно понятные ситуационные обстоятельства. Несмотря на кажущуюся активность, они не получают достаточно ясного представления о предстоящем испытании;

4) люди, имеющие субъективные, искаженные представления об условиях, в которых предстоит работать.

Второй этап – фаза острых психических реакций. Этот этап длится примерно до 3–5 суток пребывания в зоне катастрофы. На этом этапе у спасателей четко прослеживается ломка старого и установление нового стереотипа поведения. Так, приведем свидетельство офицера Р., участвовавшего в ликвидации последствий Уфимской катастрофы: «Когда прибыли на место… пошли с группой офицеров смотреть – что там на месте. Первое, что бросилось в глаза, – трупы обгоревших. Мы прямо оцепенели. Такого даже представить себе нельзя. Никогда мы не видели трупов, на которых полностью сгорела одежда, сгорели волосы, другие части тела, такие, например, как уши, нос, губы. Многие трупы были перекорежены, как вагоны, без кожи, просто обгорелое мясо на костях. Трудно было отвести взгляд… Когда получили команду сносить трупы поближе к месту погрузки, не каждый смог решиться на такую работу… И вот мы начали их собирать. Непонятно было – что это? – руки или ноги, а иногда торчал просто кусок кости с мясом.

Очень трудно было взяться, почувствовать в руках части человеческого тела… Особенно тяжело было смотреть на трупы детей… У меня даже руки затряслись. Тяжело, не то слово… И не только морально, физически трудно было. Как ослабел вдруг…».

Нарушение стереотипа означает появление дефицита информации для организации адекватного поведения в изменившихся условиях. Это, в свою очередь, приводит к значительному напряжению регуляторных механизмов с появлением необычных психических состояний. Так, у человека, как в приведенном примере, может искажаться телесная чувствительность («тяжело физически»). Если человек, выполняя задание в экстремальной ситуации, оказывается в одиночестве, возможны создание воображаемых партнеров и общение с ними, диалоги самого с собой, персонификация неодушевленных предметов, разговоры с животными и пр.

Третий этап – относительной психической адаптации, когда в измененных условиях регуляторные механизмы работают на пределе своих возможностей. Именно на этом этапе чаще всего начинает формироваться дезадаптивный синдром, проявляющийся в психосоматических реакциях, депрессивных состояниях, невротических реакциях. Так, психологи, участвовавшие в ликвидации последствий землетрясения в Спитаке, отмечали жалобы большинства спасателей на «тошноту, «тяжесть в голове», неприятные ощущения со стороны желудочно-кишечного тракта, снижение и даже отсутствие аппетита. К этому периоду относятся также и переутомления. Средние показатели физической силы и работоспособности снизились на 30%, а по показателю кистевой динамометрии – на 50%. В среднем на 30% уменьшилась умственная работоспособность, появились признаки синдрома пирамидной межполушарной асимметрии».

Четвертый этап назван переломным. На этом этапе человек оценивает первую часть пребывания в экстремальных условиях и подготавливается ко второй.

Завершающий этап назван так потому, что определяет окончание пребывания человека в экстремальных условиях. Примерно за 2–3 суток до окончания работ у спасателей можно наблюдать суетливость, разговоры о встречах с близкими, будущих делах, развлечениях, нетерпеливость. Переживаемая эмоциональная напряженность четко объективируется в вегетативных реакциях, биохимических сдвигах, двигательной активности, глубине и качестве сна. Достаточно часто спасатели характеризовали этот этап как период, когда «время остановилось».

Этап эмоционального разрешения характеризуется эйфорией, психомоторным возбуждением. Этот период Лебедев назвал фазой «снятия внутренних тормозов». Данный этап обычно длится примерно 2–3 суток после выхода / возвращения из зоны экстремальной ситуации.

Заключительный этап – психологической реадаптации – длится примерно 10 суток и необходим для восстановления психической деятельности в обычных условиях. На данном этапе также существуют индивидуально-личностные различия.

Так в, в работе И.Ю. Сундиева указывается, что наиболее быстро к интенсивным экстремальным нагрузкам приспосабливаются специалисты с минимальным уровнем профессионального и социального опыта, жаждущие успеха. Для таких людей деятельность в экстремальных условиях – способ самореализации, средство достижения социального признания. Автор предупреждает, что если ситуация была достаточно короткой и подобный специалист действовал в ней успешно, то использовавшиеся приемы деятельности быстро превращаются в жесткие стереотипы. При участии в более длительных чрезвычайных ситуациях такой человек начинает «давать сбои». Если при этом отсутствуют как моральные, так и материальные поощрения, то действия руководства таким специалистом рассматриваются как несправедливые, предпринимаются попытки наладить тесный контакт с людьми, которые демонстрируют пренебрежение к официальному лидеру.

Именно данная категория профессионалов наиболее драматично переживает процесс реадаптации, требуя особого статуса. В борьбе с официальными лидерами укрепляется убеждение, что действительно нормальные человеческие отношения возможны только в экстремальных ситуациях.

Люди с богатым социальным и профессиональным опытом, попадая в экстремальную ситуацию, первые дни могут совершать ошибки в работе, даже конфликтовать с руководством, так как действуют уже сложившиеся стереотипы поведения. Но в последующие дни результативность их деятельности возрастает и мало зависит от изменений условий. Процесс реадаптации у данных специалистов проходит относительно легко, так как они имеют устойчивую ориентацию на «нормальную» жизнь.

Билет 24. Вопрос 1. Индивидуальные симптомы психического состояния людей попавших в чрезвычайные ситуации.

У человека, попавшего в чрезвычайные обстоятельства, могут проявиться следующие индивидуальные симптомы: бред; галлюцинации; апатия; оцепенение; ступор; двигательное возбуждение; агрессия; страх; истерика; нервная дрожь; плач.

Бред и галлюцинации. Экстремальная ситуация вызывает у человека сильное нервное напряжение, нарушает равновесие в организме, отрицательно сказывается на здоровье в целом. Это может обострить имеющееся психическое заболевание.

К основным признакам бреда относятся ложные представления или умозаключения, в ошибочности которых пострадавшего невозможно разубедить. Галлюцинации характеризуются тем, что пострадавший переживает ощущение присутствия воображаемых объектов, которые в данный момент не воздействуют на органы чувств (слышит голоса, видит людей, чувствует запахи и пр.).

В данной ситуации:

1. Обратитесь к медицинским работникам, вызовите бригаду скорой психиатрической помощи.

2. До прибытия специалистов следите за тем, чтобы пострадавший не навредил себе и окружающим. Уберите от него предметы, представляющие потенциальную опасность.

3. Изолируйте пострадавшего и не оставляйте его одного.

4. Говорите с пострадавшим тихим спокойным голосом. Соглашайтесь с ним, не пытайтесь его переубедить. Помните, что в такой ситуации переубедить пострадавшего невозможно.

Апатия может возникнуть после длительной напряженной, но безуспешной работы, или в ситуации, когда человек терпит серьезную неудачу, перестает видеть смысл своей деятельности, или когда не удалось кого-то спасти, и попавший в беду близкий погиб. Наваливается ощущение усталости – такое, что не хочется ни двигаться, ни говорить, движения и слова даются с трудом. Внутри – пустота, безразличие, нет сил даже на проявление чувств. Если человека оставить без помощи и поддержки в таком состоянии, то апатия может перерасти в депрессивное состояние. В состоянии апатии человек может находиться от нескольких часов до нескольких недель. Основными признаками апатии являются:

– безразличное отношение к окружающему;

– вялость, заторможенность;

– медленная, с длинными паузами речь.

В данной ситуации:

1. Поговорите с пострадавшим. Задайте ему несколько простых вопросов: «Как тебя зовут?», «Как ты себя чувствуешь?», «Хочешь есть?» и пр.

2. Проводите пострадавшего к месту отдыха, помогите удобно устроиться (обязательно снимите обувь).

3. Возьмите пострадавшего за руку или положите ему свою руку на лоб.

4. Дайте пострадавшему возможность поспать или просто полежать.

5. Если нет возможности отдохнуть, то больше говорите с ним, вовлекайте его в любую совместную деятельность (прогуляться, выпить кофе, помочь окружающим и пр.).

Оцепенение – проявляется в том, что человек становится как бы посторонним наблюдателем события. Оно проносится в его сознании как кадры из фильма. Возникает чувство нереальности происходящего, которое является свидетельством измененного состояния психики. Человек считает, что «все это происходит не с ним», «все как во сне». На самом деле – это состояние диссоциации, помогающее человеку контролировать экстремальную ситуацию и, как следствие, выжить в ней. Оцепенение предохраняет от потери контроля, паники, принятия неправильных решений.

Основными признаками оцепенения выступают:

– концентрация внимания на определенных элементах или подробностях экстремальной ситуации;

– ясность сознания;

– автоматические действия.

В данной ситуации:

1. Если человек автоматически выполняет адекватные виды деятельности (помогает спасателям, собирает уцелевшие продукты и пр.) – не мешайте.

2. При неадекватных или бессмысленных действиях, при угрозе жизни – заговорите с пострадавшим, попробуйте перевести его внимание на другие виды деятельности.

3. Дайте пострадавшему возможность поспать или просто полежать.

4. Если сон невозможен, попросите описать экстремальную ситуацию.

5. Помните, что после катастрофы многие порой упрекают себя в том, что действовали автоматически, хладнокровно, не обращали ни на что внимание, не позаботились о других. Объясните пострадавшему автоматический механизм защитной реакции – оцепенения.

Ступор – одна из самых сильных защитных реакций организма. Она наступает после сильнейших нервных потрясений (взрыв, нападение, жестокое насилие), когда человек затратил на выживание столько энергии, что сил на контакт с окружающим миром уже не осталось. Человек подолгу находится в одной и той же позе, не ищет помощи, ничем не интересуется. Ступор может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Поэтому, если не оказать помощь и пострадавший пробудет в таком состоянии достаточно долго, это приведет к его физическому истощению. Так как контакта с окружающим миром нет, пострадавший не заметит опасности и не предпримет действия, чтобы ее избежать.

Основными признаками ступора являются:

– резкое снижение или отсутствие произвольных движений и речи;

– отсутствие реакций на внешние раздражители (шум, свет, прикосновения, щипки), отсутствует чувство жажды и голода;

– «застывание» в определенной позе, оцепенение, состояние полной неподвижности;

– зрачок вяло реагирует на свет, дыхание становится редким, бесшумным, неглубоким;

– возможно напряжение отдельных групп мышц.

В данной ситуации:

1. Согните пострадавшему пальцы на обеих руках и прижмите их к основанию ладони. Большие пальцы должны быть выставлены наружу.

2. Кончиками большого и указательного пальцев массируйте пострадавшему точки, расположенные на лбу, над глазами ровно посередине между линией роста волос и бровями, четко над зрачками.

3. Ладонь свободной руки положите на грудь пострадавшего. Подстройте свое дыхание под ритм его дыхания.

4. Человек, находясь в ступоре, может слышать и видеть. Поэтому говорите ему на ухо тихо, медленно и четко то, что может вызвать сильные эмоции (лучше негативные). Необходимо любыми средствами добиться реакции пострадавшего и вывести его из оцепенения.

Двигательное возбуждение. Иногда потрясение настолько сильное, что человек просто перестает понимать, что происходит вокруг него. Он не в состоянии определить, где враги, где помощники, где опасность, где спасение. Человек теряет способность логически мыслить и принимать решения.

Основными признаками двигательного возбуждения являются:

– резкие движения, часто бесцельные и бессмысленные действия;

– ненормально громкая речь или повышенная речевая активность (человек говорит без остановки, иногда абсолютно бессмысленные вещи);

– часто отсутствует реакция на окружающих (на замечания, просьбы, приказы).

В данной ситуации:

1. Используйте прием «захват»: находясь сзади, просуньте руки пострадавшему под мышки, прижмите его к себе и слегка откиньте на себя.

2. Изолируйте пострадавшего от окружающих.

3. Массируйте «позитивные» точки. Говорите спокойным голосом о чувствах, которые он испытывает («Тебе хочется, чтобы это прекратилось», «Ты хочешь убежать, спрятаться от происходящего»).

4. Не спорьте с пострадавшим, не задавайте вопросов, в разговоре избегайте фраз с частицей «не», относящихся к нежелательным действиям (Например: Не кричи).

5. Помните, что пострадавший может причинить вред себе и окружающим.

6. Двигательное возбуждение обычно длится недолго и может смениться нервной дрожью, плачем, а также агрессивным поведением.

Агрессия – один из непроизвольных способов, которым организм человека пытается снизить высокое внутреннее напряжение. Проявление злобы или агрессии может сохраняться достаточно долго и мешать самому пострадавшему и окружающим. Основными признаками агрессии являются:

– раздражение, недовольство, гнев (по любому, самому незначительному поводу);

– нанесение окружающим ударов руками или какими-нибудь предметами;

– словесное оскорбление, брань;

– мышечное напряжение;

– повышение кровяного давления.

В данной ситуации:

1. Сведите к минимуму количество окружающих.

2. Дайте пострадавшему возможность «выпустить пар» (побить подушку, выговориться и пр.).

3. Поручите ему работу, связанную с высокой физической нагрузкой.

4. Демонстрируйте доброжелательность. Даже если вы не согласны с пострадавшим, не обвиняйте его самого, а высказывайтесь по поводу его действий. Иначе агрессивное поведение будет направлено на вас.

5. Старайтесь разрядить обстановку смешными комментариями или действиями.

6. Агрессия может быть погашена страхом наказания, при условии:

– если нет цели получить выгоду от агрессивного поведения;

– если наказание строгое и вероятность его осуществления велика.

7. Если не оказать помощь разъяренному человеку, это приведет к опасным последствиям: из-за снижения контроля над своими действиями человек будет совершать необдуманные поступки, может нанести увечья себе и другим.

Страх – это наиболее часто переживаемая человеком эмоция в различных критических ситуациях, так как главная причина возникновения страха – наличие угрозы или опасности. Наиболее надежными и точными индикаторами страха служат мимические проявления: брови приподняты и слегка сведены к переносице, в результате чего горизонтальные морщины в центре лба глубже, чем по краям, глаза широко открыты, верхнее веко иногда слегка приподнято, в результате чего белок глаза между веком и зрачком обнажается. Углы рта резко оттянуты, рот обычно приоткрыт. Страх очень сильно влияет на течение всех психических процессов. Наблюдается резкое ухудшение или обострение чувствительности, непонимание сути происходящего. Страх влияет и на мыслительные процессы: у одних под влиянием страха повышается сообразительность, они концентрируются на поиске выхода, у других – ухудшается продуктивность мышления, что проявляется в растерянности, в отсутствии какой-то логики в словах и поступках. Очень часто снижается волевая деятельность. Речь в таком состоянии часто путанная, голос дрожит. Часты и интенсивные проявления со стороны показателей физиологической реактивности (дрожь, учащенное дыхание, сильное сердцебиение, холодный пот). Многие жалуются на чувство голода.

К основным признакам страха относят:

– напряжение мышц (особенно лицевых);

– сильное сердцебиение;

– учащенное поверхностное дыхание;

– сниженный контроль над собственным поведением.

В этой ситуации:

1. Положите руку пострадавшего себе на запястье, чтобы он ощутил ваш спокойный пульс. Это для него будет сигналом «Я рядом, ты не один».

2. Дышите ровно и глубоко. Побуждайте пострадавшего дышать в одном с вами ритме.

3. Если пострадавший говорит, выслушайте его, демонстрируйте заинтересованность, понимание, сочувствие.

4. Сделайте пострадавшему легкий массаж наиболее напряженных мышц тела.

Плач – наиболее частое сопровождение страха. Если человек сдерживает слезы, то не происходит эмоциональная разрядка, облегчение. Когда ситуация затягивается, внутреннее напряжение может нанести вред физическому и психическому здоровью человека.

В данной ситуации:

1. Не оставляйте пострадавшего одного.

2. Установите физический контакт с пострадавшим (возьмите за руку, положите руку на плечо или спину, погладьте по голове).

Дайте ему почувствовать, что вы рядом.

3. Применяйте приемы активного слушания.

4. Не старайтесь успокоить пострадавшего. Дайте ему возможность выплакаться и выговориться, «выплеснуть» горе, страх, обиду.

5. Не задавайте вопросов, не давайте советов. Ваша задача – выслушать.

Нервная дрожь. После экстремальной ситуации достаточно часто появляется неконтролируемая нервная дрожь. Так организм сбрасывает напряжение. Если эту реакцию остановить, то напряжение останется внутри, в теле, и вызовет мышечные боли, а в дальнейшем может привести к развитию серьезных заболеваний психосоматического генеза.

Основные признаки данного состояния:

– дрожь начинается внезапно – сразу после инцидента или спустя небольшое время;

– возникает сильное дрожание всего тела или отдельных его частей (человек не может удержать в руках мелкие вещи, зажечь сигарету);

– реакция продолжается достаточно долго, до нескольких часов;

– потом человек чувствует сильную усталость и нуждается в отдыхе.

В данной ситуации:

1. Нужно усилить дрожь.

2. Возьмите пострадавшего за плечи и сильно, резко потрясите в течение 10–15 с.

3. Продолжайте разговаривать с ним, иначе он может воспринять ваши действия как нападение.

4. После завершения реакции необходимо дать пострадавшему возможность отдохнуть. Желательно уложить его спать.

5. Нельзя:

– обнимать пострадавшего и прижимать его к себе;

– укрывать пострадавшего чем-то теплым;

– успокаивать пострадавшего, говорить, чтобы он взял себя в руки.

Истерика.

Основные признаки истерического припадка:

– сохраняется сознание;

– чрезмерное возбуждение, множество движений, театральные позы;

– речь эмоционально насыщенная, быстрая;

– крики, рыдания.

В данной ситуации:

1. Удалите зрителей, создайте спокойную обстановку. Останьтесь с пострадавшим наедине, это не опасно для вас.

2. Неожиданно совершите действие, которое может сильно удивить (можно дать пощечину, облить водой, с грохотом уронить предмет, резко крикнуть на пострадавшего).

3. Говорите с пострадавшим короткими фразами, уверенным тоном (Выпей воды! Умойся!).

4. После истерики наступает упадок сил. Уложите пострадавшего спать. До прибытия специалиста наблюдайте за его состоянием.

5. Не потакайте желаниям пострадавшего.

Билет 24. Вопрос 2. Виды реакций при действии экстремальных факторов.

Описание структурных характеристик типичных видов реакций на экстремальные ситуации включает адекватную и неадекватную формы реакции.

Адекватная форма реакции представляет собой специфическое реагирование психики, направленное на устранение или преодоление влияния экстремальных факторов либо поддержание необходимых видов деятельности. Как указывает А.М. Столяренко, «в любых, даже самых тяжелых ситуациях и условиях до 25–30% людей сохраняют самообладание, правильно оценивают обстановку, четко и решительно действуют в соответствии с ситуацией. По их словам, “они думали не о собственном выживании, а об ответственности за необходимость исправления случившегося и сохранение жизней окружающих”». Поэтому особенностью адекватных поведенческих форм является их осознанный целенаправленный характер. Это подразумевает формирование у человека определенного плана действий, основанного на анализе качественных, а иногда и количественных характеристик экстремальных условий и всей ситуации. Такая целенаправленная организация определяет и всю симптоматику внешних и внутренних показателей состояния человека. А.М. Столяренко выделяет основные характеристики, способствующие адекватности реагирования в экстремальной или чрезвычайной ситуации. К таковым он относит:

– адекватность восприятия ситуации как правильную оценку и принятие всесторонне взвешенного, сообразного особенностям ситуации решения;

– поведенческую оптимальность как соответствие мотивационных и ценностных факторов, определяющих поступок человека, социально принятым нормам и ценностям;

– действенную успешность как способность человека в чрезвычайной ситуации отобрать и реализовать такие действия, средства и способы, которые безусловно обеспечат решение профессиональной задачи;

– экстремальную надежность, в которой проявляется устойчивость ко всем видам негативных влияний факторов ситуации и обеспечивается личная безопасность.

К основным формам адекватных реакций принято относить следующие изменения. Во-первых, это повышение активности и интенсификации компонентов психической деятельности – мотивационных, когнитивных, волевых и др. Так, А.М. Столяренко указывает, что, «как показывают исследования, в любых, самых тяжелых ситуациях и условиях до 25–30% людей сохраняют самообладание, правильно оценивают обстановку, четко и решительно действуют в соответствии с ситуацией».

Во-вторых, актуализируются и доминируют основные личностные качества, усиливается мотивация достижений, возникают состояния духовного подъема и мобилизации сил; человек вырабатывает успешные стратегии поведения. Неадекватные формы реагирования на экстремальную ситуацию многообразны, но чаще всего пострадавшие демонстрируют «стихийное массовое поведение», или поведение толпы. В толпе количество людей переходит в качественно иное психическое и интеллектуальное состояние. Это обусловлено рядом причин:

1) толпа анонимна, личность в толпе как бы растворяется, здесь нет имен и социальных статусов. «Толпа, – как писал Г. Лебон, – становится анонимной и в силу этого – безответственной, чувство ответственности, которое всегда сдерживает индивида, здесь исчезает полностью»;

2) в толпе резко усиливается действие механизма социально-психологического заражения. Действуя под влиянием данного механизма, индивид «легко приносит в жертву свои личные и коллективные интересы»;

3) в толпе усиливается действие механизма внушения лидерами и взаимного внушения людей. Лишь немногие обладают достаточно сильной психикой, чтобы противостоять этому внушению.

То есть основными признаками толпы являются вовлеченность большого количества людей, одновременность, иррациональность (ослабление сознательного контроля), слабая структурированность, т.е. размытость позиционно-ролевой структуры, характерной для нормативных форм группового поведения.

Другими словами, толпа – скопление людей, не объединенных общностью целей и единой организационно-ролевой структурой, но связанных между собой общим центром внимания и эмоциональным состоянием. Выявлены два основных механизма образования толпы: слухи и циркулярная реакция (синоним – эмоциональное кружение).

Чаще под слухами понимается недостоверная, ложная или непроверенная информация. Слухи, во-первых, передают определенные сведения по каналам межличностного общения. Известен факт, что в русских летописях сохранились свидетельства необычайной многочисленности монголо-татарских войск («тьма тьмущая» – от названия боевой единицы «тма» – 10 000 воинов). Однако серьезные историко-демографические исследования не подтверждают этой многочисленности. Скорее всего, монголо-татарскими военачальниками использовалась пропагандистская технология, распространявшая слухи о «тьме-тьмущей» монгольского войска. Во-вторых, слухи служат катализатором различных событий и настроений.

Циркулярная реакция – это взаимное заражение, т.е. передача эмоционального состояния на психофизиологическом уровне контакта между организмами. Примеров такого взаимного заражения очень много. Циркулярная реакция, или эмоциональное кружение, стирает индивидуальные различия. Ситуативно снижается роль личного опыта, индивидуальной и ролевой идентификации, здравого смысла. Человек, попадая в толпу, зачастую ведет себя «как все». Происходит, если говорить психологическим языком, регрессия: актуализируются низшие уровни психики и витальные потребности.

Билет 25. Вопрос 1. Классификация стадий психофизического состояния людей во время и после экстремальных ситуаций М.М. Решетникова.

Классификация последовательных фаз или стадий в динамике состояния людей во время и после экстремальных ситуаций предложена в работе М.М. Решетникова, в которой описываются события последствий землетрясения в г. Спитак:

1. Стадия витальных реакций. Эта фаза состоит из первичной и вторичной реакции человека на экстремальную ситуацию. Так, в вышеназванной работе описывается землетрясение в Спитаке. Сначала при первых толчках оценки силы и длительности подземных толчков отличались противоречивостью. Те люди, которые впервые переживали землетрясение, указывали, что необычность происходящего они первоначально заметили только по поведению других людей. Люди, испытавшие воздействие подземных толчков ранее, сразу же осознали характер стихии, но не могли прогнозировать ее последствия. Оценки длительности первых наиболее сильных толчков отличались большой вариабельностью – от 8–15 до 2–4 минут. Сразу после первых толчков все, имеющие возможность, покинули помещения. Выбежав на открытую местность, одни из участников события пытались устоять на ногах, держась за деревья и столбы, другие инстинктивно ложились на землю. Действия пострадавших в этот период были индивидуальны, но реализовались в поведенческих реакциях, определяемых инстинктом самосохранения. Такие реакции называются витальными с явлением сужения сознания.

Вторичные реакции пострадавшие демонстрировали, когда на их глазах часть 9-этажных зданий, устоявших после первых толчков, с выбежавшими на балконы и террасы жителями обрушилась. Реакция оцепенения (ступора) длилась несколько минут. Потом все, кто мог, бросились спасать людей под развалинами. Слыша стоны и крики, большинство переживало острый эмоциональный шок с явлениями мобилизации.

2. «Острый эмоциональный шок». Развивается вслед за состоянием оцепенения и длится от 3 до 5 часов. Характеризуется общим психическим напряжением, предельной мобилизацией психофизиологических резервов, обострением восприятия и увеличением скорости мыслительных процессов, проявлением безрассудной смелости (особенно при спасении близких) при одновременном снижении критической оценки ситуации, но сохранении способности к целесообразной деятельности. В эмоциональном состоянии в этот период преобладает чувство отчаяния, сопровождающееся ощущениями головокружения и головной боли, жаждой во рту и затрудненным дыханием. До 30% обследованных при субъективной оценке ухудшения состояния одновременно отмечают увеличение работоспособности в 1,5–2 раза и более.

Все поведение людей было подчинено императиву спасения людей. В первые сутки продолжительность спасательных работ составляла до 18–20 часов. До 30% принявших участие в спасательных работах отмечали увеличение физических сил. Решетников приводит в пример Р., который, обнаружив свою жену и дочь на крыше 9-этажного здания (лестничные пролеты нижних этажей разрушились), с помощью веревки и металлической ограды для клумбы за час смог забраться на крышу и спасти семью.

3. «Психофизиологическая демобилизация». Длительность до 3 суток. Для абсолютного большинства обследуемых наступление этой стадии связано с первыми контактами с теми, кто получил травмы, с телами погибших, с пониманием масштабов трагедии («стресс осознания»). Характеризуется резким ухудшением самочувствия и психоэмоционального состояния с преобладанием чувства растерянности, панических реакций (нередко – иррациональной направленности), понижением моральной нормативности поведения, снижением уровня эффективности деятельности и мотивации к ней, депрессивными тенденциями, некоторыми изменениями функций внимания и памяти (как правило, не могут четко вспомнить, что делали в эти дни). Большинство опрошенных жалуются в этой фазе на тошноту, «тяжесть» в голове, неприятные ощущения со стороны ЖКТ, снижение (даже отсутствие) аппетита. К этому же периоду относятся первые отказы от выполнения спасательных и «расчистных» работ (особенно связанных с извлечением тел погибших), значительное увеличение количества ошибочных действий при управлении транспортом и специальной техникой, вплоть до создания аварийных ситуаций.

М.М. Решетников приводит примеры поведения членов аварийно-спасательных команд, ликвидировавших последствия катастрофы поездов под Уфой. Анализируя состояние спасателей на этой стадии, автор указывает, что наиболее существенные изменения наблюдались в их психическом состоянии: 98% говорили, что испытали страх и ужас от увиденного, 62% указывали на чувство растерянности, слабость в конечностях. В 20% случаев собственное состояние по прибытии на место катастрофы расценивалось спасателями как предобморочное. Все опрошенные, описывая самочувствие после проведения аварийно-спасательных работ, оценивали свое состояние в период работ как негативное. Так, все опрошенные отмечали многочисленные соматические жалобы, сохранявшиеся и в период отдыха, в частности такие, как головокружение, головная боль, боли в области желудка, тошнота, рвота, расстройства стула. 54% обследованных в последующие дни жаловались на нарушения сна, трудности засыпания, сонливость днем и бессонницу ночью, прерывистый сон, сопровождавшийся кошмарными сновидениями, повышенную раздражительность и подавленное настроение.

4. «Стадия разрешения». 3–12 суток после бедствия. По данным субъективной оценки, постепенно стабилизируются настроение и самочувствие. Однако, по результатам наблюдений у абсолютного большинства обследованных сохраняются пониженный эмоциональный фон, ограничение контактов с окружающими, гипомимия (маскообразность лица), снижение интонационной окраски речи, замедленность движений. К концу этого периода появляется желание «выговориться», реализуемое избирательно, направленное преимущественно на лиц, которые не были очевидцами события, и сопровождающееся некоторым ажиотажем. Одновременно появляются сны, отсутствовавшие в двух предыдущих стадиях, в том числе тревожные и кошмарные сновидения, в различных вариантах отражающие впечатления трагических событий.

На фоне субъективных признаков некоторого улучшения состояния объективно отмечается дальнейшее снижение физиологических резервов (по типу гиперактивации). Прогрессивно нарастают явления переутомления. Средние показатели физической силы и работоспособности (в сравнении с нормативными данными для данной возрастной группы) снижаются на 30%. В среднем на 30% уменьшается умственная работоспособность, появляются признаки синдрома пирамидной межполушарной асимметрии.

5. «Стадия восстановления». Начинается приблизительно с 12 суток после катастрофы и наиболее отчетливо проявляется в поведенческих реакциях: активизируется межличностное общение, начинает нормализоваться эмоциональная окраска речи и мимических реакций, впервые после катастрофы могут быть отмечены шутки, вызывающие эмоциональный отклик у окружающих, восстанавливаются нормальные сновидения. Учитывая зарубежный опыт, можно также предполагать у лиц, находившихся в очаге стихийного бедствия, развитие различных форм психосоматических расстройств.

Билет 25. Вопрос 2. Основные психотехнические приемы дистантного кризисного консультирования.

В 1982 году в Москве был открыт первый в Советском Союзе «Телефон доверия». Его основателем стала профессор Айна Григорьевна Амбрумова. Сегодня Российская ассоциация телефонной экстренной психологической помощи объединяет 245 служб. Более 2500 консультантов в разных концах России 24 часа в сутки оказывают поддержку своим соотечественникам.

Принципы работы телефона доверия:

Общие: - конфиденциальность, - анонимность, - безотлагательность, - принцип последнего звонка (консультант разговаривает с абонентом столько, сколько нужно), - безоценочного принятия, - соблюдения правовых рамок (не может способствовать совершению противоправных действий), - забота о себе (возможность при необходимости покинуть свое место и получить экстерную супервизию)

При общении с консультантом у клиента неминуемо формируется фантазийный (мифологический) образ консультанта. Этому способствуют принципы анонимности как большинства консультантов, так и клиентов. Клиент, получая большой простор для построения образа, бессознательно формирует то, что наиболее потребно для развития позитивного (а иногда и негативного) переноса; наделяет консультанта как «необходимым» внешним видом, так и личностными чертами. Создается соответствующая структура «мифа».

Другая группа специфических явлений связана с особенностями телефонного контакта как таковыми: отсутствие зрительных впечатлений (блокирование визуального канала восприятия информации) накладывает основную нагрузку на слуховой канал. Причем большое значение приобретает не только сам текст сообщения (вербальное выражение проблемной ситуации), но и такие нюансы человеческого голоса, как тон и тембр, скорость речи, паузы, продолжительность молчания. При хорошем качестве телефонной связи можно также говорить и о темпе дыхания.

Стадии консультативного процесса и основные приемы консультирования (выслушивание, перефразирование, резюмирование, отражение чувств и содержания и т.п.) совпадают с теми, что используются при face-to-face counseling.

Однако следует особо отметить ряд консультативных обращений, возможных только при телефонном контакте.

1. Молчаливое обращение («молчащие звонки»): абоненту не хватает решительности начать разговор, он не в состоянии переступить барьер недоверия, страха и т.п. Молчание абонента не повод для прерывания контакта. Напротив, должны быть изысканы средства, помогающие удержать его и разговорить. Абонент должен почувствовать вашу поддержку, которая может быть выражена самыми простыми фразами: «Пожалуйста, говорите, я готов выслушать Вас... Я понимаю, иногда бывает трудно начать разговор...» и т.п.

В других случаях необходимо обеспечение обратной связи. Может быть описание каких-либо звуков, которые слышит консультант (Например: шум транспорта, дыхание клиента и т.п.).

Иногда полезно придумать какой-либо условный код (стук по трубке), обозначающий «Да» и «Нет» и т.д.

2. Замаскированные обращения: «Это вызов такси? ... А куда это я попал?... А что это у Вас за «Телефон доверия»? ... А могу я Вам довериться?» — нередко за такими фразами скрываются очень серьезные психологические проблемы.

3. Засорение (дурачества, шутки и т.п.). Услышав по телефону шутку, можно ответить шуткой, можно задать вопрос: «Это все, что Вы хотели сказать?». В любом случае консультант должен быть готов и к такому поведению клиента.

4. Сексуальные звонки. Звонки из этой категории могут быть самыми трудными и неприятными из всех, с которыми сталкивается телефонный консультант. Избежать неловкости, смущения или даже некоторого испуга, помочь абоненту, действительно нуждающемуся в откровенном разговоре о своих половых взаимоотношениях, и при этом чувствовать себя комфортно, консультант может лишь при осознании своей сексуальности.

Тремя правилами реагирования на такие звонки должны быть: принятие (не осуждение), дифференцировка и твердость. «Не осуждение» абонента должно сохраняться, даже если возникла необходимость сказать ему, что он переступил границы возможного обслуживания. Дифференцировка необходима для выбора ракурса между приятием человека и утверждением своих собственных законных прав не подвергаться манипуляции. Твердость важна для того, чтобы придерживаться линии, требуемой центром в отношении этого вида звонков.

Помощь по сети интернет – е-терапия, при помощи обычной почты – скриботерапия.

Часть клиентов, нуждающихся в психологической помощи, зачастую находится в условиях изоляции от общества (например, заключенные). Еще одна причина в том, что многие города не имеют собственных служб психологической помощи, и переписка с психологами, психотерапевтами центра является единственной возможностью для них получить психологическую помощь.

Консультанты, работающие оф-лайн имеют достаточно времени для составления ответа.

Специфике е-терапии – нет графики, нет подчерка.

Письмо в конверте б. информативно

Работу психолога (психотерапевта) работающего с письмом, можно разделить на два этапа:

1) психодиагностика

2) консультирование или психотерапия.

Коротко остановимся на каждом из них.

Письмо дает достаточно большую психодиагностическую информацию:

а) подробнейшее изложение истории психологического страдания, многих побудительных причин, мотивов, действий разных лиц и т.д. на нескольких листах, а порой и не в одном письме раскрывает проблемы клиента, его личность больше, чем единичный телефонный контакт или очная консультация

б) стиль изложения, характер построения фраз, само содержание письма позволяют не только разобраться в проблеме клиента, но и уловить явную психопатологическую симптоматику

в) зачастую в письмах имеются и прямые указания на предшествующую госпитализацию в психиатрических учреждениях.

Во-вторых, скриботерапия позволяет использовать традиционные психодиагностические приемы, такие как проективные техники, исследование продуктов творчества: рисунков, стихотворений, прозаических произведений клиентов. Могут быть использованы и некоторые графические показатели: характер почерка, в том числе неровность, разные размеры букв и т.п., дающие, на наш взгляд, вспомогательную информацию об эмоциональном состоянии клиента, о некоторых его психических свойствах.

Контент-анализ, более приемлемый для исследования писем от группы людей со сходными психологическими проблемами, может быть использован и как вспомогательное средство диагностики в работе с единичным клиентом, если с таковым ведется продолжительная переписка.

Второй частью обсуждаемой методики является консультативное (психотерапевтическое) действие, в свою очередь включающее следующие моменты.

Предоставление клиенту обратной связи — подтверждение того, что он обратился именно в ту службу, в которой нуждается, что здесь его поймут, разделят постигшие его неприятности, обсудят его проблемы и т.п. Накопленный опыт позволяет выделить несколько конкретных приемов, которые использует консультант, давая клиенту обратную связь и осуществляя психологическую поддержку.

1) Пересказ — цитирование того, что было написано клиентом.

2) Уточнение — обращение к нему с просьбой что-то дополнить, разъяснить. Например: «Поясните, пожалуйста, что Вы имели в виду». Здесь возможно использование 12 вопросов метамодели, типа: «Как?», «Что именно?» и т.п. Скажем, клиент сообщает: «Я не могу рассердиться». Метавопросами здесь могут быть следующие: «Что Вам мешает рассердиться?», «Что случится, если Вы рассердитесь?».

3) Дальнейшее развитие мыслей собеседника — письменное изложение подтекста, сообщенного клиентом (в рамках высказанного им смысла), выдвижение гипотез относительно причин произошедшего или дальнейшего хода событий. Например: «Возможно, в этом случае Вы сделаете...»

4) Сообщение о восприятии консультантом состояния клиента, зеркальное отражение его чувств. Например: «Видимо, Вы этим очень огорчены».

5) Сообщение о восприятии консультантом самого себя и своих чувств в данной ситуации. Например: «Меня беспокоит, что мы с Вами...»

6) Замечания о ходе письменного диалога (при получении повторных писем). Например: «Я думаю, что мы с Вами нашли ряд вариантов разрешения проблемы».

Принцип психологической поддержки клиента, обязательного предоставления ему обратной связи мы используем и в письмах с запросами на юридическую, врачебную и другую помощь для снятия негативного эмоционального фона, обязательно присутствующего в такого типа посланиях. После этого часто следует конкретная рекомендация обратиться к соответствующему специалисту (юристу, терапевту и т.п.) с указанием нескольких конкретных адресов и телефонов.

Если же мы приходим к мысли о необходимости более глубокой психотерапевтической работы с данным клиентом, то следующим моментом является выбор и применение конкретной психотерапевтической тактики, берущей начало от одного из традиционных психотерапевтических направлений: психоаналитического, бихевиористского или экзистенциально-гуманистического. Впрочем, в последнее время мы все больше склоняемся к терапевтическому эклектизму, к синтетическому подходу в консультировании и психотерапии. Спектр конкретных техник достаточно широк: от косвенной суггестии до парадоксальной интенции. Все они известны и поэтому не являются предметом нашего обсуждения.

Стоит обратить внимание и на некоторые специфические особенности, отличающие консультативно-психотерапевтическое письмо от письма обычного или делового. Письмо в обязательном порядке должно писаться от руки — это делает контакт между клиентом и консультантом более доверительным и близким. Важным является черновой вариант письма, который консультант (психотерапевт) может прочитать и внести необходимые коррективы. Черновик также дает возможность вспомнить уже написанное при получении повторного письма.

Использование скриботерапии (консультативно-психотерапевтической переписки) в работе социально-психологических центров чрезвычайно перспективно, так как расширяет круг оказываемой помощи, дает ряд новых диагностических и консультативных возможностей. Тем не менее скриботерапия как консультативно-психотерапевтическая методика имеет и ряд ограничений:

1. Дистантность помощи во многих случаях затрудняет диагностику, не позволяет опереться на невербальные проявления клиента, увидеть неконгруэнтность поведения и вербальных сообщений.

2. При осуществлении переписки затрудняется рефлексия консультантом (психотерапевтом) своих собственных действий; часто он остается вообще без какой-либо обратной связи со стороны клиента.

3. Известно, что многие невротические проявления требуют прямого психотерапевтического действия врача или психолога.

Переписка в этом случае служит лишь начальным, передаточным звеном к помощи непосредственной — к работе лицом к лицу.

Задачи экстренного психологического консультирования: восстановление эмоционального равновесия, формулирование проблемы, расширение пространственно-временной зоны восприятия, увеличение числа и разнообразия вариантов решения проблемы, восстановление или установление социальных и межличностных связей.

Дистанционное кризисное консультирование осуществляется сетью телефонов экстренной психологической помощи, которые иногда называют «Телефоны доверия».

Для осуществления кризисного консультирования психолог должен опираться на знание закономерностей протекания кризисов, вызванных разными инициирующими событиями.

Наиболее часто кризисное консультирование осуществляется в связи со следующими проблемами клиентов:

− посттравматическое стрессовое расстройство, связанное с переживанием катастрофических событий, потрясением, вызванным участием в военных действиях или иных вооруженных столкновениях;

− пережитое физическое или сексуальное насилие;

− переживание острого горя, вызванного невосполнимой утратой;

− семейные и любовные проблемы, вызванные недопустимым, с точки зрения клиента, поведением партнера или ребенка;

− резкое ухудшение имущественного и социального статуса.

Поскольку кризисное консультирование преимущественно направлено на работу с состоянием клиента, психолог-консультант должен обладать умениями работать с различными разрушающими эмоциональными переживаниями. Прежде всего, это: гнев, чувство вины, страх и тревога, депрессия, переживание горя. Особенное внимание здесь уделяется риску развития суицидного поведения. Нередко клиент оказывается на консультации лишь после осуществления им неудачной суицидной попытки.

Этапы кризисного консультирования:

1. Установление контакта.

2. Сбор информации.

3. Формулирование проблемы.

4. Исследование возможностей.

5. Поиск альтернатив.

6. Контракт.

7. Заключительный этап.

Первый принцип кризисного консультирования: в состоянии кризиса не следует решать давние проблемы, бередить старые раны, та как в этот момент у клиента нет сил справиться с этим.

Второй принцип - следует оставаться в рамках прояснения текущих событий. Пока человек находится в ситуации острого кризиса, его решения могут быть нереалистичными. А чаще всего "тоннельное мышление", сопровождающее кризисное состояние, не позволяющее видеть выход из создавшегося положения.

Третий принцип кризисного консультирования: консультант не должен пытаться изменить чувства клиента. Он может только реорганизовать их в более конструктивное целое. Боль, которую испытывает человек в кризисе, мотивирует его на поиск новых путей решения, ресурсов, на приобретение новых навыков.

В наиболее простых случаях проблема абонента в достаточно явном виде присутствует в описанной проблемной ситуации, где контекстуальные смыслы достраиваются консультантом исходя из здравого смысла и личного опыта. В ней присутствует противоречие, понятное для абонента и консультанта (в первом приближении). Любому практическому психологу-консультанту хорошо известно, что то, что предлагается в качестве обсуждения (запроса), может не являться самым главным, что волнует клиента. Вычленение проблемной ситуации, в которой наиболее сконцентрирована и “живет” проблема — важный момент беседы.

Принципы ведения беседы:

При общении с клиентом в кризисном состоянии существует опасность эмоционального заражения. Поэтому консультант, при всей мотивированности беседы, должен внутренне быть несколько дистанцирован от клиента, но при этом выражать теплоту и поддержку.

Необходимо сохранять внешнее спокойствие.

Следует избегать нереалистических обещаний и прогнозов, продиктованных желанием успокоить клиента.

Необходимо избегать проявлять слишком много активности в беседе и вмешиваться в то, что клиент должен решить сам.

Первая ступень консультирования – установление отношений доверия. Его можно отмечать как возникновение раппорта, или взаимного чувства близости.

Отзеркаливание – процесс возвращения клиенту аспектов его собственного невербального поведения; это способ имитирования реплик (высоко контекстуальных), которые произносит клиент, без проникновения в их значение (для клиента же они содержат важное бессознательное значение). Аспекты поведения клиентов, которые стоит отзеркаливать во время телефонной консультации, включают ритмы дыхания, тон голоса, паттерны темпа и интонации речи. Благодаря отзеркаливанию возможно не согласиться с содержанием того, что человек говорит, оставаясь в полном раппорте.

Начиная работать на «ТД», консультанту следует помнить о простых правилах поведения в ситуации консультирования: не спешить; глубоко вздохнуть; говорить спокойно и ясно; избегать неуверенности в голосе; показать свою заинтересованность.

Среди вербальных техник выделяют техники активного слушания. К ним относятся: отражение, зондирование, открытые вопросы, молчание.

Отражение – отражать позвонившему то, что было им сказано, пользуясь немного другими выражениями, но включая слова, произнесённые абонентом. Отражение помогает проверить, правильно ли вы понимаете говорящего, помогает говорящему прояснить проблему, способствует продолжению разговора и показывает, что консультант действительно слушает и выражает эмпатию говорящему.

Зондирование – спрашивать не ради того, чтобы просто спросить, а чтобы подтолкнуть разговор вперёд.

Открытые вопросы – любые вопросы, не требующие ответов «да» - «нет», например: «как?», «что?», «где?», «кто?», «почему?». Они способствуют тому, чтобы говорящий побольше рассказал о своих чувствах.

Прояснение – в случае, когда звонящий лишь вскользь касается чего-то важного, такие фразы как: «…не могли бы Вы остановиться подробнее на…», или: «…похоже, это трудный для Вас вопрос…», помогают звонящему разобраться в каких-то вещах.

Молчание - очень мощный инструмент при выслушивании. Он позволяет говорящему задуматься о том, что он сказал и что сказать дальше, а, кроме того, помогает ему лучше впитать какие-то новые идеи.

Короткие подбадривающие реплики – стимулируют необходимую ответную реакцию позвонившего. Короткие слова типа «да-да», «продолжайте», «понятно», помогают звонящему при разговоре.

Реагирование – в случаях, когда звонящему необходимо сочувствие и понимание, такие фразы как: «…это должно быть очень тяжело», «…Вам действительно досталось» и т.д., помогают позвонившему продолжить беседу.

Вчувствование (вживание) - проникновение в личность клиента, демонстрация, что консультант способен понять его чувства и мысли. Высокий уровень проникновения достигается путем согласия с высказываниями клиента или отражения чувств.

Приём «Отражение чувств» - заключается в том, что консультант должен концентрировать усилия на том, что говорит и делает клиент, с тем, чтобы правильно понять его чувства и эмоциональное состояние, которое выражает ему в сопереживании.

Теплота - доброжелательность, проявляемая консультантом, в ответ на то, что говорит клиент. Теплоту можно проявить: заинтересованностью, голосом, демонстрацией попытки понять обратившегося, верой в существование приемлемого решения.

Взаимодействие на равных - необходимо избегать недооценки способностей и опыта клиент.

Демонстрация стабильности и спокойствия - избегать критики, агрессии, проявлять доброжелательность, добиваться положительных ответов, снимать психологическую напряженность. Самым важным является создание доверительной атмосферы.

Вторая ступень консультирования – сбор информации и выделение проблемы.

Основное искусство консультанта на этом этапе консультирования заключается в умении задавать правильные вопросы.

- чем заключается проблема?

- Как она проявляется здесь и теперь?

- Какие чувства, эмоции возникают?

- Насколько сильны эти чувства?

- Имеются ли периоды, когда данной проблемы для Вас не существует?

- Какие мысли приходят в голову в критических ситуациях?

- Какие последствия имеет проблема для клиента и его окружения?

- Как реагирует окружение на эту проблему?

- Как изменился образ его жизни и образ жизни близких ему людей?

Основной вопрос здесь: “Как клиент до настоящего момента пытался решить эту проблему?”

2.описание жизни клиент

- Откуда взялась проблема?

- Предшествовали ли проблеме какие-либо переживания, которые могли способствовать её возникновению?

- Когда, где и как возникла эта проблема?

- Как она менялась с течением времени?

3.осуществление функционального анализа.

- Какой смысл или какое конечное значение имеет проблема?

- Какую цель она преследует или какую задачу она решает?

- Для чего нужна клиенту эта проблема?

- Чего он пытается тем самым добиться?

- Какую функцию выполняет проблема в теперешней жизненной ситуации клиента, в его отношениях?

Третья ступень консультирования - формулирование желаемого результата. Уточнение цели клиента и проработка ее позволяют точно формулировать проблему клиента. Цель выводится из определения проблемы и должна быть конкретной, оперативной и реалистичной.

Четвертая ступень консультирования - выработка альтернативных решений.

- способности находить максимальное число вариантов поведения при общении с самим собой и другими в контексте культуры;

- способности применять максимально большее количество занятий, мыслей и поступков с тем, чтобы общаться с возможно большим числом людей и групп внутри и вне собственной культуры;

- способности формулировать планы, действовать в соответствии с возможностями культуры и рефлексировать.

4-я ступень очень важна для дальнейшего развития и роста клиента. Целью этого этапа является переход клиента с пути его любимых стереотипов поведения, которые только накапливали проблемы, к более гибкому и творческому реагированию.

Пятая ступень консультирования - обобщение. Нужно предпринимать специальные шаги, чтобы конструктивные решения, принятые совместно с консультантом, не пропали даром. Спросить клиента: «Что Вы собираетесь делать сегодня?», «Какие шаги Вы собираетесь предпринимать завтра, чтобы реализовать то, что Вы наметили?» Чем более подробно консультант обсудит с клиентом программу его действий, тем более вероятно, что произойдет какое-то изменение. На этом этапе консультации может потребоваться обучение клиента. Возможно и переформулирование проблемы, связанное с невозможностью выполнения ранее намеченного.