foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

Таблица 10.2. (окончание)

назначено

стандартное лечение (СЛ)

260

отношений и т.д.) сохранялось на протяжении всего периода наблюдения Форд с соавт. (Ford et al., 1997) показали, что объектные отношения представляют собой важный предиктор исхода лечения. В связи с этим авторы пищут о необходимости использования в клиниках и реабилитационных центрах специальной системы процедур, направленных на скрининг и отбор пациентов. Кроме того, они предлагают операционализировать результат лечения выходя за рамки редукции симптомов, и приходят к выводу, что «устранению последствий хронической посттравматической симптоматики и связанных с ней нарушений психосоциального функционирования могут способствовать диагностика, планирование и индивидуальный подбор лечения, основанные на многомерных психологических показателях» (Ford et al., 1997 p. 547). Авторы согласны с Джонсоном и его коллегами (Johnson et al., 1996) в том, что долгосрочное стационарное лечение ПТСР не может рассматриваться как единственный подход к реабилитации после хронического ПТСР, так как для многих пациентов более продуктивным оказывается непрерывное амбулаторное лечение, оказание помощи по месту жительства, помощь в сообществе, направленная на реинтеграцию в структуру общественных связей (наподобие «второго поколения» и концептуальной модели вторичной травмы), а также конкретные интервенции (см. приведенный в работе Роджерса (Rogers, 1998) критический анализ данной модели, а также дополнительные замечания относительно стратегий лечения и исследования). Следуя этой логике рассуждений, помещение пациента в стационар предусматривается в случаях серьезных ремиссий, кризисов, для проведения интенсивной диагностики и/или лечебных мероприятий с использованием интервенций, соответствующих потребностям пациента на момент его поступления в стационар. Данные исследования 12-недельной программы лечения австралийских ветеранов войны во Вьетнаме, сочетавшей стационарный и амбулаторный виды лечения (Creamer, Morris, 1997; Creamer et al., 1999), также подкрепляют вывод о том, что краткосрочное пребывание в стационаре, дополненное прохождением дальнейшего лечения в амбулаторных условиях, является наиболее эффективным вариантом по сравнению с традиционными долгосрочными программами. Вместе с этим достигнутые в ходе лечения результаты сильно варьировали, и по завершении терапевтической программы все еще сохранялась значительная часть патологической симптоматики.

Отмечается недостаток эмпирических исследований в области лечения лиц, переживших в детстве психическую травму, — в отличие от лечения ветеранов боевых действий, — и поэтому сделать окончательные выводы в этом случае не представляется возможным. Работа Элласона и Росса (Ellason, Ross, 1997) по лечению пациентов с диагнозом расстройства диссоциированной идентичности показала позитивный результат (значительное улучшение по симптомам первого ранга К. Шнайдера, симптомам тревожны*

261

й афФективных расстройств, диссоциативным симптомам и соматизации наряду со значимым уменьшением количества принимаемых лекарственных средств). При этом у пациентов, достигших интеграции личности, было зафиксировано более выраженное улучшение по сравнению с теми, кто не достиг интеграции личности; однако модель стационарного лечения и ее возможное влияние на полученные данные не обсуждаются в этой статье. Следовательно, остается невыясненным, какими техниками и механизмами (включая дополнительное стационарное и амбулаторное лечение, которое получали пациенты в двухлетний промежуток между выпиской и тестированием) объясняются достигнутые в ходе лечения успехи. Данные Биллза и Блюма (Bills, Bloom, 1998) свидетельствуют о снижении числа эпизодов насилия и периодов изоляции/одиночества в результате реализации программы по модели Sanctuary®, в которой подчеркивается роль договоренности о ненасильственных способах поведения и создания обстановки безопасности в лечебном учреждении, осуществляющем лечение. Результаты этого исследования подчеркивают важность обстановки, исключающей возможность возникновения повторных инцидентов травматизации, для успешного восстановления пациентов с травматическими стрессовыми расстройствами. Райт с соавт. (Wright et al., 1997), проведшие наиболее грамотное в методологическом отношении исследование на группе взрослых пациентов, пострадавших от насилия, зафиксировали у них значимое снижение интенсивности и частоты симптомов ПТСР и сопутствующей психопатологии. Оценка была осуществлена год спустя по завершении 6-недельной программы лечения для лиц, перенесших насилие в детстве, в соответствии с их воспоминаниями, ориентированной на стратегию стабилизации и решение актуальных проблем (в противовес стратегии ориентированного на прошлое катарсического воспоминания травматического опыта). Эти данные сходны с результатами, полученными на выборках ветеранов. Авторы подчеркивают значимость обнаруженной ими закономерности в свете того, что у трети популяции, с которой велась исследовательская работа, помимо ПТСР выполнялись диагностические критерии пограничного личностного расстройства. Кроме того, целью данного исследования было определение влияния диагноза личностного расстройства в соответствии с критериями DSM-IV (для оценки личностных характеристик применяли MMPI-2) на успешность лечения. Когда данные инструментального измерения ПТСР и сопутствующих симптомов были сопоставлены с личностными кластерами По MMPI-2, каких-либо значимых различий между личностными подтипами и Успешностью лечения выявлено не было. Результаты свидетельствуют, Что личностный тип не оказывает влияния на результат лечения (Ross, 1997).

262

Клинические данные

Уровни С, D, Е и F

Ниже приведен обзор естествоиспытательских и клинических исследований (уровень С), опыт многолетней и широко распространенной клинической практики (уровень D), данные многолетней практики, реализованной ограниченным кругом клиницистов и не подлежащей эмпирической оценке (уровень Е), данные недавно разработанного метода лечения, не подвергавшегося клинической или эмпирической оценке в области ПТСР (уровень F).

1.Ветераны. Несколько работ (представленных в таблице 10.2) и единичных публикаций, в которых описывался и оценивался методический подход, структура, содержание, социальный климат специализированного стационарного лечения ПТСР. Здесь также дается описание тех различий, которые существуют между специализированными программами и целями общих психиатрических отделений (рассмотренными ранее).

2.Жертвы насилия. Имеется несколько описаний индивидуальных программ, в которых раскрывается сходство методологических подходов двух специализированных программ лечения в стационаре а) лиц, подвергшихся в детском возрасте сексуальному насилию, и б) пациентов с диагностированным расстройством множественной личности (ныне расстройство диссоциированной идентичности). Существует много подробных описаний отдельных элементов программ и той роли, которую они играют в лечении. Как указывалось ранее, наиболее полным источником информации является обзор программ (Bear, 1993), реализуемых Обществом за Безопасность (Safer Society SSF) для лиц, переживших насилие в детстве. В отчете подчеркивается имевшийся (на тот момент) дефицит исследований и эмпирически проверенных данных. К сожалению, эта ситуация мало изменилась и сегодня.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наиболее доступными и разнообразными являются данные исследовании специализированных программ стационарного лечения, проводимых под эгидой комитета по делам ветеранов, в отличие от данных программ помоши жертвам насилия, лечение которых осуществляется в клиниках, не объедИ' ненных в единую сеть. Хотя имеющиеся исследования представляют собой значительную ценность и задают направление разработки программ и их модификаций, они носят лишь предварительный характер и не обладают доста-

263

точной строгостью. Назрела острая необходимость в проведении новых исследований, более выверенных в методологическом отношении, которые буДУт включать рандомизацию, контрольные группы и повторную диагностику спустя более или менее продолжительный период времени после выписки пациента из стационара.

Вместе с тем очевидно, что многие черты стационарного лечения затрудняют процедуры измерения и требуют творческих исследовательских решений. Лечение травмы в условиях стационара можно рассматривать не как какой-то особый вид лечения, а скорее как «метатерапию», которая задает контекст безопасности и формирует способствующую выздоровлению атмосферу. Стационарное лечение ПТСР интегрирует концепии ПТСР и различные терапевтические модальности — подход, показавший свою эффективность во время проведения спланированного, тщательно скоординированного лечения в обстановке стабильности

иненасилия. Терапевтическая среда, организованная в эффективную, связную, значимую систему, помогает пациенту вернуть чувство общности с другими людьми и социальной целесообразности. Сложная и многоаспектная природа этого лечения содержит возможность быстро приобретать новые знания и навыки; и эта же самая комплексность затрудняет проведение тщательных количественных исследований, делая их столь редкими. Пролонгированное, хроническое ПТСР представляет собой сложное (а в иных случаях тяжелое и с трудом поддающееся лечению) заболевание. Оно дает начало множеству коморбидных расстройств и состояний, которые также должны учитываться по ходу лечения. Риск суицидального или деструктивного поведения, направленного на себя или окружающих, очень велик для этого контингента и зачастую делает госпитализацию необходимой.

Согласно данным, которыми мы располагаем на настоящий момент относительно стоимости, эффективности, удовлетворительности лечения хронического ПТСР, наиболее оптимальным вариантом являются специализированные программы продолжительностью от 2 до 12 недель. Структурированные условия стационара открывают возможность для создания связной когнитивной рамки, в которой разворачивается поэтапно спланированное лечение пациента. На первой стадии лечения в условиях стационара всегда создаются условия безопасности, чему

обычно придается очень большое значение в современных специализированных программах, ориентированных на работу с ПТСР. В этой модели уделяется огромное внимание восстановлению

ипониманию полной картины произошедшего, однако попытки лечения пролонгированного ПТСР, предусматривающие повторное переживание прошлого опыта психической травмы без предварительного создания обстановки безопасности, могут нанести только вред. При проведении стационарного лечения предпочтение может быть отдано «второму поколению» Моделей лечения, предполагающих последовательный мультимодальный

264

лечебный подход в контексте персональной и коллективной безопасности с ориентацией на настоящее и будущее. Это означает, что вне зависимости от выбранной программы лечение в стационаре строится вокруг задач сформулированных для фазы 1 посттравматической модели лечения. Психофармакология представляет собой важный компонент предоставляемой помощи и преодоления симптомов дистресса, хотя лекарственные средства сами по себе не продемонстрировали эффективности в лечении расстройств связанных с травмой.

Результаты проведенных работ показывают необходимость тщательной диагностики и скрупулезного планирования процесса лечения с заранее определенными терапевтическими целями и стратегиями в зависимости от объектных отношений индивида, эго-ресурсов, пре- и посттравматических факторов риска и устойчивости, тяжести симптомов, степени включенности в социальные отношения, уровня функционирования и трудоспособности. Проведение стационарного лечения предусматривается при декомпенсациях, рецидивах, тяжелой посттравматической симптоматике и/или коморбидных расстройствах, затрудняющих нормальное функционирование в случае реальной угрозы причинения индивидом вреда себе или окружающим, если индивид подвергается действию сильных стрессовых факторов психологического характера и/или нуждается в специализированном наблюдении/обследовании в спокойной обстановке. Проведение стационарного лечения противопоказано лицам, которые не могут или не хотят принимать участие в средовом лечении, основанном на модели посттравматического лечения, имеют психотические и/или характерологические нарушения такой тяжести, что не могут или не хотят поддерживать безопасность в условиях стационара; а также тем, чье состояние (например, злоупотребление алкоголем, наркотическая зависимость, расстройства питания) угрожает нормальной жизнедеятельности и требует предварительной стабилизации.

Краткосрочная модель стационарного лечения ПТСР (длительность которого варьирует от 2 до 12 недель) имеет несколько существенных преимуществ. Она выгодна с экономической точки зрения, согласуется с проводимым пересмотром полезности данного вида лечения для разных групп пациентов и помогает по мере преодоления кризисов и стабилизации состояния осуществлять переход к более дифференцированной системе оценки, побуждает пациентов стремиться к такому виду лечебной помощи, который в меньшей степени ограничивает их возможности и вынуждает к регрессии. Данная модель дает возможность сотрудничества со службами оказания помощи по месту жительства и амбулаторной помощи, что является лишь одним (хотя и имеющим, безусловно, решающее значение для периодов дестабилизации) компонентом работы, проводимой за время оказания целого спектра услуг пациентам с хронической травмой. Пациентам с хронически^