foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

231

щей конкретного срока окончания, либо краткосрочной и фокальной. Выбор до некоторой степени зависит от практических соображений: критическими факторами являются возможности медицинского обеспечения и финансовые ресурсы. Выбор зависит также от договоренности о целях лечения и возможностей пациента. Краткосрочная терапия требует, чтобы пациент был в состоянии быстро сформировать доверительные отношения с терапевтом. Пациент и терапевт должны также договориться об конкретном фокусе терапевтической работы. Люборски (Luborsky, 1990) дал этому название «центральная конфликтная тема отношений» и показал, что краткосрочная терапия имеет больший успех, когда интерпретации терапевта тесно сопрягаются с этой темой.

Краткосрочная психодинамическая психотерапия не означает «меньше терапии». Это методически четко очерченный, высоко сфокусированный терапевтический подход, рекомендуемый в тех случаях, когда пациент и терапевт достигли полного согласия относительно природы проблем и метода их преодоления. Эта терапия требует от пациента способности быстро соображать, формировать высокую степень доверия, выраженной способности выносить тягостные чувства и способности размышлять о себе в широком контексте. Хотя исследования Брома с соавт. (Brom et al., 1989), а также Хоро-вица с соавт. (Horowitz et al., 1986) позволяют предположить, что благотворный эффект от краткосрочной терапии может продолжаться много времени спустя после того, как лечение будет закончено, ясно также и то, что краткосрочная терапия наиболее показана в тех случаях, когда проблема является фокальной.

Многим пациентам, пережившим травматическое событие, присущи отнюдь не фокальные проблемы. Понятие комплексного ПТСР (Herman, 1992; Pelcovitz et al., 1997) основывается на понимании того, что травма, пережитая в ранние периоды жизни, имеет серьезные последствия для дальнейшего развития. Для многих таких пациентов посттравматическое состояние сочетает симптоматику ПТСР с более общими трудностями в регуляции аффекта, с импульсивностью, диссоциативными тенденциями, нарушенными восприятием себя и других, соматизацией и изменениями в смысловой сфере. Маккэн и Перлмэн (McCann, Pearlman, 1990), а также Рот и Бэтсон (Roth, Batson, 1997) детально представили крах центральных убеждений и образа Я, лежащих в основе психологии взрослых людей, переживших травму в детстве. Маккэн и Перлмэн, в частности, отмечают, что проблемы переноса и контрпереноса в лечении таких пациентов оказываются тягостными и мощными, детерминируя трудности в области безопасности, доверия и зависимости, уважения и независимости. Дэйвис и Фроули (Davies, Frawley, 1994) описали использование диссоциации в защитных целях, когда взрослая пациентка, пережившая в детстве инцест,

232

предъявляет травматический материал с одновременным подавлением травматических воспоминаний, аффектов и фантазий. Они также предполагают, что сам по себе страх способен стать эротизированным (спутанным с сексуальным возбуждением) настолько, что глубоко влияет на жизнь пациентки и ее отношения с терапевтом. Это может быть фактором повторной виктимизации (паттерн повторяющейся на протяжении жизни травмати-зации). Маккэн и Перлмэн (McCann, Pearlman, 1990), подводя итоги исследований, предполагают, что лица, пережившие в детстве травму, могут быть особенно уязвимы к последующей виктимизации и составляют группу повышенного риска возникновения ПТСР при повторной травматизации в последующей жизни. Крапник с соавт. (Krupnick et al., 1998) предположили что интерперсональная психотерапия, сфокусированная на помощи пациенту в понимании и изменении паттернов взаимоотношений, может снизить потенциал повторной виктимизации в последующей жизни.

Когда предъявляемая проблема имеет комплексный характер, более показанной может быть длительная терапия, не имеющая конкретного срока окончания. Руководствуясь рядом соображений, можно сделать выбор в пользу либо классического психоанализа, либо другой формы длительной психотерапии. Если пациент намеревается проходить классический анализ, то он должен быть готов иметь дело с разнообразными проблемами и обладать требуемыми для этого свойствами, связанными с выявлением и интерпретацией переноса. Такое решение должно основываться на тщательной оценке целей пациента и его способностей (с использованием указанных выше критериев).

Поскольку травматический опыт и определенные личностные нарушения предрасполагают к эмоциональной нестабильности, может потребоваться период поддерживающей терапии для подготовки пациента к более интенсивным, экспрессивным методам терапии. Подготовительная фаза помогает пациенту в большей мере овладеть своими эмоциональными и когнитивными реакциями и сформировать более прочный терапевтический альянс как базу для последующей экспрессивной работы.

Дэниели (Danieli, 1989) предположил, что в работе с жертвами Холокоста и их детьми может быть показана групповая работа. Однородные группы из переживших Холокост или их детей, а также смешанные группы, составленные из представителей разных поколений, могут создать временную «семью», которая поможет своим членам вновь утвердить идентичность и переработать отношения с другими людьми. Мобилизация интернализованных и пораженных травматическим опытом объектных отношений внутри группы может дать столь необходимую возможность оплакивания и психологического продвижения. Рекомендациям Дэниели вторит Шей (Shay, 1994), подчеркивающий важность разделения военного опыта другими членами

233

группы ветеранов по мере рассказывания о боевых эпизодах. Отсылаем читателя к главе 8, где приводится более полное обсуждение групповой терапии.

Противопоказания к применению психодинамических методов психотерапии противоположны показаниям, перечисленным выше: неспособность к образованию терапевтического альянса, недостаточная способность к психологизации, недостаточно развитое наблюдающее Я, нарушенное тестирование реальности и неспособность выносить сильные эмоции являются важными противопоказаниями к экспрессивным методам терапии. Пациент может быть просто неспособен выдерживать возникающие в ходе лечения проблемы.

Контрперенос на пациентов, переживших травму, может быть глубоким и запутанным, и это надо иметь в виду, работая с таким контингентом. Выраженный контрперенос со стороны терапевта может служить относительным противопоказанием для начала или продолжения терапии. Адекватное обучение, непрерывная рефлексия, поддержка со стороны коллег, постоянная супервизия и личная психотерапия могут стать подспорьем в поддержании терапевтической позиции при работе с лицами, пережившими травму. Перлмэн и Сааквитне (Pearlman, Saakvitne, 1995) описали феномен викарной травмати-зации, под которым они понимают реакцию терапевта на постоянные рассказы пациентов о злоупотреблениях и насилии, пережитых ими в детстве. Они считают, что викарная травматизация существует в качестве отдельного аспекта психотерапевтических отношений и должна рассматриваться в дополнение к искажениям переноса и контрпереноса. Авторы предлагают стратегию избегания того, что они называют «цикл викарной травматизации в контрпереносе», который в противном случае может разрушить пациента, терапевта и терапию.

Литература по терапии депрессии подтверждает вывод о том, что сочетание психодинамических и фармакологических методов имеет синерги-ческий эффект (DiMascio et al., 1979; van Praag, 1989). Хотя не было проведено параллельных исследований пациентов, страдающих ПТСР, с точки зрения здравого смысла следует делать для пациентов все то, что могло бы им помочь. Клинический опыт свидетельствует, что фармакологические воздействия, снижающие чрезмерное возбуждение, тревогу и дисфорию и улучшающие сон, часто помогают в подготовке пациента к тому, чтобы выдержать столкновение со стрессовыми воспоминаниями, мыслями и чувствами в психодинамической психотерапии.

ОБЛАСТИ ДАЛЬНЕЙШИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследования в области психодинамической психотерапии сталкиваются с серьезными проблемами при попытке использования общепринятой исследовательской парадигмы для оценки ее эффективности. Некоторые из этих

234

работ, цитировавшиеся выше (особенно работы Брома, Клебера, Дэфэрса-Хоровица; Линди; Люборски) предлагают пути преодоления этого препятствия. Существенным является то, что психодинамические психотерапевты находят способы формулировать свои положения как верифицируемые гипотезы. Исследование можно обогатить дальнейшим изучением отдельных случаев и широкоохватными работами, описывающими результаты терапии в разных выборках. В исторических обзорах прослеживается эволюция ключевых теоретических понятий для того, чтобы их можно было пересмотреть и в некоторых случаях заново определить. Цель междисциплинарных программ — привести психодинамический подход в соприкосновение с нейронауками и генетикой, а также с психологией развития, с когнитивным и бихевиоральным подходами. Наконец, наиболее важно, чтобы соперничество противников было переформулировано и воспринималось как сотрудничество коллег. Данный проект является шагом в этом направлении.

ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ

Мы хотим выразить благодарность членам рабочей группы по психодинамической психотерапии ПТСР, включая Нанет Ауэрхан, Роналда Бэтсона, Элизабет Бретт, Ричарда Гартнера, Марди Хоровица, Нэнси Корбин, Дори Лауб, Элэне Ньюмэн, Лори Перлмэн, Сюзэн Рот и Бэссела ван дер Колка. Мы также благодарим рецензентов Мэтью Фридмэна, Патрисию Резик и Сюзэн Рот за их усилия при работе над проектом.

ЛИТЕРАТУРА

Bachrach H. М., LeaffL. A. (1978). "Analyzability": A systematic review of the clinical and quantitative literature. Journal of the American Psychoanalytic Association, 26, 881-920.

BreuerJ., Freud S. (1955). Studies on hysteria. In J. Strachey (Ed. Trans.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 2, pp. 1-335). London: Hogarth Press. (Original work published 1895)

BriereJ. (1996). Therapy for adults molested as children: Beyond survival (2nd ed.). New York: Springer. Brom D., Kleber R.J., Defares P. B. (1989). Brief psychotherapy for post-traumatic stress disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 607-612.

Bruch H. (1974). Learning psychotherapy: Rationale and ground rules. Cambridge, MA: Harvard University Press.

ChuJ. A. (1998). Rebuilding shattered lives: The responsible treatment of complex posttraumatic and dissociative disorders. New York: Wiley.

235

Courtois С. А. (1999). Recollections of sexual abuse: Treatment principles and guidelines. New York: Norton.

Danieli Y. (1984). Psychotherapists' participation in the conspiracy of silence about the Holocaust. Psychoanalytic Psychology I, 23-42.

Danieli Y. (1989). Mourning in survivors and children of survivors of the Nazi Holocaust: The role of group and community modalities. In D. R. Dietrich, P. С Shabad (Eds.), The problem of loss and mourning: Psychoanalytic perspectives (pp. 427-460). Madison, CT: International Universities Press.

DaviesJ. M., Frawley M. G. (1994). Treating the adult survivor of childhood sexual abuse: A psychoanalytic perspective. New York: Basic Books.

De WindE. (1971). Psychotherapy after traumatization caused by persecution. In H. Krystal, W. G. Niederland (Eds.), Psychic traumatization (pp. 93-114). Boston: Little, Brown.

De Wind E. (1984). Some implications of former massive traumatization upon the actual analytic process. International Journal of Psychoanalysis, 65, 273-281.

DiMascioA., Weissman M. A., Prusoff B. A., Neu C, ZwillingM., Klerman G. (1979). Differential symptom reduction by drugs and psychotherapy in acute depression. Archives of General Psychiatry, 36, 1450-1456.

Fairbairn W. R. D. (1943a). The repression and return of bad objects (with special reference to the "war neuroses"). In W. R. D. Fairbairn, Psychoanalytic studies of the personality (pp. 59-81). London: Tavistock.

Fairbairn W. R. D. (1943b). The war neuroses—their nature and significance. In W. R. D. Fairbairn, Psychoanalytic studies of the personality (pp. 256-288). London: Tavistock.

Ferenczi S., Abraham K., SimmelE., Jones E. (1921). Psycho-analysis and the war neuroses. New York: International Psycho-Analytical Press.

Freud A. (1966). The ego and the mechanisms of defense. In The writings of Anna Freud (Vol. 2, pp. 1- 191). New York: International Universities Press. (Original work published 1936)

Freud S. (1953). Three essays on the theory of sexuality. In J. Strachey (Ed. Trans.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 7, pp. 123-245). London: Hogarth Press. (Original work published 1905)

Freud S. (1955). Beyond the pleasure principle. In J. Strachey (Ed. Trans.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 18, pp. 1-64). London. Hogarth Press. (Original work published 1920)

Freud S. (1959). An autobiographical study. In J. Strachey (Ed. Trans.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 20, pp. 1-74). London: Hogarth Press. (Original work published 1925)

Freud S. (1962). The aetiology of hysteria. In J. Strachey (Ed. Trans.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 3, pp. 187-221). London: Hogarth Press. (Original work published 1896)

Gabbard G. O. (1994). Psychodynamic psychiatry in clinical practice: The DSM-IV edition. Washington, DC. American Psychiatric Press.

СЩ P. (1988). Freud: A life for our time. New York: Norton.

Goldschmidt O. (1986). A contribution to the subject of psychic trauma based on the course of a psychoanalytic short therapy. International Review of Psycho-Analysis, 13, 181-199.

236

Greenson R. R. (1978). The psychology of apathy. In R. R. Greenson, Explorations in psychoanalysis (pp. 17-30). New York: International Universities Press. (Original work published 1949)

Greenson R. R. (1967). The technique and practice of psychoanalysis. New York: International Universities Press.

Greenson R. R. (1978). A dream while drowning. In R. R. Greenson, Explorations in psychoanalysis (pp. 415-423). New York: International Universities Press. (Original work published 1971)

GrinkerR., Spiegel J. (1945). Men under stress. New York: McGraw-Hill.

Haley S. (1974). When the patient reports atrocities. Archives of General Psychiatry, 30 191-196. Herman J. (1992). Trauma and recovery. New York: Basic Books.

Horowitz M.J. (1974). Stress response syndromes: Character style and dynamic psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 31, 768-781.

Horowitz M.J. (1995). Defensive control of states and person schemas. In T Shapiro, R. N. Emde (Eds.), Research in psychoanalysis: Process, development, outcome (pp. 67-89). Madison, CT. International Universities Press.

Horowitz M.J. (1997a). Formulation as a basis for planning psychotherapy. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Horowitz M.J. (1997b). Stress response syndromes (3rd ed.). Northvale, NJ: Aronson.

Horowitz M.J. (1998). Cognitive psychodynamics: From conflict to character. New York: Wiley. Horowitz M.J., Kaltreider N. (1979). Brief therapy of the stress response syndrome. Psychiatric Clinics of North America, 2, 365-377.

Horowitz M.J., Marmar C, KrupnickJ., WilnerN., KaltreiderN., Wallerstein R. (1984). Personality styles and brief psychotherapy. New York: Basic Books.

Horowitz M.J., Marmar C, Weiss D. S., DeWitt K, Rosenbaum R. (1984). Brief therapy of bereavement reactions: The relation of process to outcome. Archives of General Psychiatry, 41,438-148.

Horowitz M.J., Marmar C, WeissD., KaltreiderN, WilnerN. (1986). Comprehensive analysis of change after brief dynamic psychotherapy. American Journal of Psychiatry, 143, 582-589.

Horowitz M.J., Milbrath C, Jordan D., Stinson C, Ewert M., Redington D., Fridhandler В., Reidbord S., Hartley D. (1994). Expressive and defensive behavior during discourse on unresolved topics: A single case study. Journal of Personality, 62, 527-563.

Horowitz M. J., Stinson C, Curtis D., Ewert M., Redington D., Singer J. L., Bucci W., Mergentha-lerE., Milbrath C, Hartley D. (1993). Topics and signs: Defensive control of emotional expression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 421-430.

HustonJ. (1948). Let there be light (PMF5019). Washington, DC: Film Production of the U. S. Army. Janet P. (1886). Les actes inconscients et la memoire pendant le somnambulisme. Revue Philosophique, 25(1), 238-279.

Janet P. (1973). L'automatisme psychologique. Paris: Societe Pierre Janet. (Original work published 1889)

KandelE. R. (1979). Psychotherapy and the single synapse. New England Journal of Medicine. 301, 10291037.

237

KardinerA. (1941). The traumatic neuroses of war. New York: Paul B. Hoeber. fcardinerA., Spiegel H. (1947). War stress and neurotic illness. New York: Paul B. Hoeber. }(lein M. (1975). Envy and gratitude and other works, 1946-1963. New York: Free Press.

Klerman G. L., Weissman M. M., Rounsaville B.J., Chevron E. (1984). Interpersonal psychotherapy of depression. New York: Basic Books.

KrupnickJ. (1997). Brief psychodynamic treatment of PTSD. Session' Psychotherapy in Practice, 3, 7589.

KrupnickJ. L., Green B. L., MirandaJ. (1998, June). Group interpersonal psychotherapy for the treatment of PTSD following interpersonal trauma. Paper presented at the annual meeting of the Society for Psychotherapy Research, Snowbird, UT.

KrystalH. (Ed.). (1968). Massive psychic trauma. New York: International Universities Press. KrystalH. (1988). Integration and self-healing. Hillsdale, NJ: Analytic Press.

KudlerH. (1989). The tension between psychoanalysis and neuroscience: A perspective on dream theory in psychiatry. Psychoanalysis and Contemporary Thought, 12, 599-617.

KudlerH. (1991). What is psychological trauma? National Center for Post-Traumatic Stress Disorder Clinical Newsletter, 2, 8.

Lidz T. (1946). Nightmares and the combat neurosis. Psychiatry, 3, 37-49.

Lifton R.J. (1967). Death in life: Survivors of Hiroshima. New York: Random House.

Lindemann E. (1944). Symptomatology and management of acute grief. American Journal of Psychiatry, 101, 141-146.

LindyJ. (1985). The trauma membrane and other clinical concepts derived from psychotherapeutic work with survivors of natural disasters. Psychiatric Annals, 15, 153-60.

LindyJ. (1986). An outline for the psychoanalytic psychotherapy of post-traumatic stress disorder. In C. Figley (Ed.), Trauma and its wake (Vol. II, pp. 195-212). New York: Plenum Press.

LindyJ. (1988). Vietnam: A casebook. New York: Brunner/Mazel.

LindyJ. (1996). Psychoanalytic psychotherapy of post-traumatic stress disorder. In B. van der Kolk, A. C. McFarlane, L. Weisaeth (Eds.), Traumatic stress: The effects of overwhelming experiences on mind, body, and society (pp. 525-536). New York: Guilford Press.

Loewald H. W. (1960). On the therapeutic action of psychoanalysis. International Journal of Psychoanalysis, 41, 16-33.

Luborsky L. (1990). A guide to the CCRT method. In L. Luborsky, P. Crits-Christoph (Eds.), Understanding transference: The core conflictual relationship theme method (pp. 15-36). New York: Basic Books.

Luborsky L., Crits-Christoph P., MintzJ., Auerbach A. (1988). Who will benefit from psychotherapy? Predicting therapeutic outcomes. New York: Basic Books.

MannJ. (1973). Time-limited psychotherapy. Cambridge, MA: Harvard University Press.

warmar C, Freeman M. (1988). Brief dynamic psychotherapy of post-traumatic stress disorders: Management of narcissistic regression. Journal of Traumatic Stress, 1, 323-337.

McCann I. L., Pearlman L. A. (1990). Psychological trauma and the adult survivor: Theory, therapy, and transformation. New York: Brunner/Mazel.

MosherP. W. (Ed.) (1987). Title key word and author index to psychoanalytic journals, 1920-1986. New York: American Psychoanalytic Association.

Ochberg F. M. (Ed.). (1988). Post-traumatic therapy and victims of violence. New York: Brunner/Mazel.

Parson E. R. (1984). The reparation of the self: Clinical and theoretical dimensions in the treatment of Vietnam combat veterans. Journal of Contemporary Psychotherapy 14(1), 4-56.

Pearlman L. A., Saakvitne K. W. (1995). Trauma and the therapist: Countertransference and vicarious traumatization in psychotherapy with incest survivors. New York: Norton

Pelcovitz D., van derKolk В., Roth S., MandelF. S., Kaplan S., Resik P. A. (1997). Development of a criteria set and a structured interview for disorders of extreme stress (SIDES). Journal of Traumatic Stress, 10, 3-17.

Reiser M. F. (1984). Mind, brain, body. New York: Basic Books.

Rivers W. H. R. (1918, February 2). An address on the repression of war experience. Lancet pp. 173-177. Rose D. (1991). A model for psychodynamic psychotherapy with the rape victim. Psychotherapy, 28, 8595.

Roth S., Batson R. (1997). Naming the shadows: A new approach to individual and group psychotherapy for adult survivors of childhood incest. New York: Free Press.

Sargant W., Slater E. (1969). An introduction to physical methods of treatment in psychiatry (4th ed.). Edinburgh and London: Livingstone.

Shay J. (1994). Achilles in Vietnam: Combat trauma and the undoing of character. New York: Atheneum, Macmillan.

ShengoldL. (1989). Soul murder: The effects of childhood abuse and deprivation. New Haven, CT: Yale University Press.

ShengoldL. (1991). "Father, don't you see I'm burning?" Reflections on sex, narcissism, symbolism, and murder. New Haven, CT: Yale University Press.

TerrL. (1979). Children of Chowchilla. Psychoanalytic Study of the Child, 34, 547-623.

Ulman R., Brothers D. (1988). The shattered self: Psychoanalytic study of trauma. Hillsdale, NJ: Analytic Press.

Van derHart 0., Brown P., van derKolk B. A. (1989). Pierre Janet's treatment of post traumatic stress. Journal of Traumatic Stress, 2, 379-395.

van derKolk B. A., McFarlane A. C, Weisaeth L. (Eds.). (1996). Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body, and society. New York: Guilford Press.

van PraagH. (1989). Moving ahead yet falling behind: A critical appraisal of some trends in contemporary depression research. Neuropsychobiology, 22, 181-193.

Weiss D., Marmar С (1993). Teaching time-limited dynamic psychotherapy for post-traumatic stress disorder and pathological grief. Psychotherapy, 30, 587-591.

Werman D. S. (1984). The practice of supportive psychotherapy. New York: Brunner/Mazel.

Wilson J. P., LindyJ. D. (Eds.). (1994). Countertransference in the treatment of PTSD. New York:, Guilford Press.

WinnicottD. W. (1965). The maturational processes and the facilitating environment: Studies in the theory of emotional development. London: Hogarth Press.

10

Лечение в стационаре

Кристин А. Курти, Сандра Л. Блюм ТЕОРИЯ

Формирование современных моделей лечения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в условиях стационара проходило под влиянием двух основных факторов: (1) прогресс в разработке и оценке эффективности методов оказания помощи (как в стационаре, так и амбулаторно) лицам, страдающим от последствий психической травмы, достигнутый за два истекших десятилетия; (2) поиск возможностей снижения стоимости лечения. Довольно долго в прошлом отрицалась связь между травматическим опытом и последующими психическими нарушениями. В большом эпидемиологическом исследовании Кесслер, Соннеги, Бромента, Хьюджиса и Нельсона (Kessler et al., 1995) показано, что у лиц с ПТСР почти в восемь раз чаще встречаются три или более сопутствующих психических заболеваний, а 88% мужчин и 79% Женщин с ПТСР имеют по меньшей мере одно другое заболевание. Похожие Результаты были получены и в других исследованиях, проведенных на выборках: ветеранов боевых действий

(Brady, 1997; Orsillo et al, 1996; Southwick et al., 1993); взрослых, пострадавших от жестокого обращения в детском возрасте (Brown, Anderson, 1991; Ellason et al., 1996); пациентов стационара

(Faustman et al., 1989) и женщин (Breslau et al., 1997; Carlin, Ward, 1992).

Несмотря на то, что психическая травматизация и посттравматиче-сКая симптоматика довольно распространены среди тех лиц, которые тре-°Уют стационарного и амбулаторного лечения, многие специалисты в облачи психического здоровья в ходе своего профессионального обучения вовсе

240

не прошли или не прошли в достаточной мере подготовку к лечению пост-травматических реакций. К сожалению, эта тенденция сохраняется и по сей день. Вследствие этого клиницисты нередко допускают ошибки в оценке роли фактора психической травмы в этиологии психиатрических проблем данного пациента. С учетом сложившейся ситуации были разработаны программы лечения, в которых придавалось большее значение взаимосвязи травматического опыта с психическими нарушениями, развившимися у пациентов впоследствии. Основная идея, воплощенная в специальных подходах лечения ПТСР, состояла в том, что признание роли травматических переживаний и лечение, направленное на последствия перенесенной пациентом психической травмы, должны способствовать проработке пациентом своего травматического опыта, что, в свою очередь, приведет к ослаблению интенсивности посттравматических симптомов и их окончательному терапевтическому разрешению. В подходе, базирующемся на работе с травмой, большое значение придается формированию у пациента системы представлений, способствующих пониманию основных последствий и психопатологических реакций, вызванных психической травмой. Пациент рассматривается не как «носитель патологии», который должен быть направлен на лечение к некоему авторитетному лицу, а как личность с общечеловеческой реакцией на ненормальные стрессовые условия, как партнер в ходе лечебного процесса.

На основе изложенных выше идей начиная с конца 70-х — начала 80-х в клиниках общего профиля стали создаваться специализированные отделения для лечения ПТСР в стационарных условиях, что отличало их от отделений, в которых практиковали более традиционный подход к терапии (наряду с этим в общих отделениях стали применять методы лечения, учитывающие специфику ПТСР). Данные программы были нацелены главным образом на оказание помощи ветеранам боевых действий и лицам, подвергшимся насилию в детстве. Эти пациенты по большей части подвергались и другим типам психической травматизации. Иногда в эти программы включались и пациенты с другими видами острой и/или хронической травмы (например, жертвы сексуального нападения, домашнего насилия, беженцы, военнопленные и пр.)' Как правило, продолжительность ориентированных на работу с травмой программ была довольно велика (средняя продолжительность лечения для пациентов, переживших травматизацию в детском возрасте и проходящих лечение в частных или государственных клиниках, составляла 30 дней и, соответственно, 90 дней для ветеранов, получавших медицинскую помощь под эгидой Комитета по делам ветеранов). Курс лечения проходил как в индИ' видуальном, так и в групповом формате, при этом основное внимание уделялось травматическим переживаниям прошлого пациентов, наряду с этим в хоДе реабилитационных мероприятий, а также семейной и средовой терапии, прорабатывались и актуальные проблемы (Bloom, 1994; Johnson, 1997).