foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

241

Позже фокус терапевтического процесса сместился с переработки и разрешения травмы (хотя многие программы, созданные на первых этапах, охватывали и ряд других проблем пациентов, помимо собственно травмы) на более широкий контекст психосексуального развития индивида, объектных отношений, а также пре- и посттравматические факторы риска и способности к адаптации, системы социальной поддержки, и уровень функционирования. При этом учитывалось влияние психической травмы на все указанные сферы. Расширение спектра проблем пациентов, затрагиваемых в лечении, произошло благодаря следующим факторам:

1.Рост понимания сложности симптоматики хронического ПТСР, его коморбидности с другими психиатрическими расстройствами и, вследствие этого, трудностей в лечении и реабилитации пациентов с ПТСР. В настоящее время практически уже не применяется лечение, при котором акцент ставится исключительно на работе с травматическим опытом (в особенности путем использования техник работы с травмой, направленных на регрессию, а также отреагирование и реактивацию травматического опыта), в то время как в стороне оставались актуальные на данный момент вопросы безопасности, функционирования и восстановления социальных связей (модели лечения психической травмы, основанные на таком подходе, относят к «первому поколению») (Chu, 1992; Johnson etal., 1994).

2.Разработка новых, более масштабных моделей лечения, ориентированных на иные аспекты психики пациента, помимо психической травмы и симптомов ПТСР, в том числе объектные отношения и проблемы привязанности (модели «второго поколения»).

3.Разработка представлений о фазово-ориентированном лечении ПТСР, которое должно быть поэтапным, дозированным, с постепенным продвижением к решению задач более высокого уровня. В этой модели приоритет отдается преодолению кризисной ситуации, индивидуальной безопасности, сообщению пациенту основных сведений о психической травме и обычных человеческих реакциях на нее, обучению и овладению методами самостоятельной работы с симптомами, стабилизации симптомов, рациональной психофармакологии (Brown et al., 1998; Chu, 1998; Courtois, 1999; van der Kolk et al., 1996). Перенос фокуса работы на реконструкцию и переработку травматических воспоминаний обычно происходит только в тех случаях, если отсутствует тенденция к ослаблению посттравматической симптоматики пациента и/или пациент нуждается в такой проработке для обретения и поддержания чувства безопасности. В фазовоориентированных моделях сильная декомпенсация и/или высокий риск того, что пациент может причинить вред себе или окружающим, являются важнейшими основаниями для проведения лечения в условиях стационара.

242

4.Данные по эффективности лечения, которые впервые стали доступны в конце 80-х — начале 90-х благодаря Комитету по делам ветеранов.

5.Пересмотр области применения, необходимость снижения затрат на лечение, а также оптимизация оказываемой врачебной помощи (как в частных лечебных заведениях, так и ветеранских программах).

В настоящее время существует множество самых разных вариантов программ стационарного лечения ПТСР, при этом каждая программа содержит уникальный набор лечебных стратегий и видов терапии. Однако, несмотря на все это разнообразие, в основе данных программ лежит признание роли психической травмы в этиологии посттравматической симптоматики, а принятые в них стратегии лечения имеют много общего. Основной акцент во всех этих подходах ставится на проработке травматического опыта пациента и последствий психической травмы, однако наряду с этим принимаются во внимание и фундаментальные для пациентов с ПТСР вопросы: личной безопасности, улучшения функционирования, овладения навыками саморегуляции, ослабления симптомов (включая планирование работы по предупреждению рецидивов), реабилитации, реинтеграции индивида в систему социальных институтов: семья, работа, социальная жизнь.

Концептуальной основой данной модели лечения выступают три центральные теоретические парадигмы, определенные Сайделем с соавт. (Seidel et al, 1994): теория социального обучения, теория развития, а также концепии терапевтического сообщества или социальной (milieu) психиатрии. С этой моделью лечения согласуется другая модель мультимодального поэтапного лечения в посттравматический период, описание которой приведено во многих публикациях

(Brown et al., 1998; Chu, 1998; Courtois, 1999; Marmar et al, 1994; van der Kolk et al, 1996), а также с моделью общей психиатрической помощи, которая включает и методы психофармакологии, специально ориентированные на лечение пациентов, страдающих от последствий психической травмы (см. главу 5 данной книги, написанную Фридмэном, Дэвидсоном, Меллмэном и Саусвиком). Вместе с тем лечение ПТСР подразумевает и вариацию терапевтических целей в зависимости от типа травмы. Например, Кэтерол (Catherall, 1989) различает два типа психической травмы: первичную (исходный травматический опыт) и вторичную (последующие нарушения в сфере социального окружения и связей с другими людьми). Указанные типы травмы требуют различных стратегий лечения и применения специальных подходов. Совсем недавно в лечении последствий психической травмы стали уделять больше внимания объектным отношениям индивида, способности устанавливать отношения привязанности и типу привязанности, факторам риска и стабильности, относящимся как к периоду, предшествовавшему психической травме, так и к посттравматическому периоду.

243

Специфические цели лечения включают: (1) всестороннюю диагностику; (2) снижение интенсивности основной посттравматической симптоматики (симптомов вторжения, блокирования эмоциональных реакций/диссоциации, гипервозбуждения); (3) снижение выраженности другой посттравматической симптоматики, которая может проявляться на субклиническом уровне, но тем не менее существенно ухудшать нормальное функционирование индивида или влиять на его клинический статус; (4) диагностику и снижение остроты проявлений коморбидных расстройств и отдельных симптомов; (5) снижение риска реализации и/или терапевтическую проработку суицидальных, гомицид-ных, а также самодеструктивных импульсов, разрешение других кризисных состояний; (6) работу над вызывающими беспокойство пациента личностными проблемами; (7) разрешение острых социальных конфликтов, работу с выявленными трудностями межличностного взаимодействия; (8) повышение функционального статуса, снижение выраженности характерных симптомов;

(9)достижение прогресса в специфических проблемных областях пациента;

(10)многоуровневое планирование системы реабилитационных мероприятий и процедур по предупреждению рецидивов, проведение которых намечено на период после завершения стационарного лечения.

В настоящее время, по большей части в силу давления со стороны системы внебольничной поддержки, большинство программ рассчитаны на умеренную продолжительность пребывания в стационаре (от 2 до 6 недель), — в основном из-за системы медицинской помощи. Между тем клинические наблюдения и имеющиеся эмпирические данные (которые будут приведены ниже) свидетельствуют в пользу того, что эффективность (оцениваемая по снижению выраженности посттравматических и других психиатрических симптомов) краткосрочных или среднесрочных программ (протяженностью от 4 до 6 недель), по всей видимости, является более высокой, чем сверхкоротких (от нескольких дней до 2 недель) или долгосрочных (6 недель и более). Вместе с тем данные о реализации 12-недельной программы для австралийских ветеранов боевых действий во Вьетнаме (Creamer et al., 1997; Creamer et al, 1999), включавшей компоненты стационарного и амбулаторного лечения, также свидетельствуют о достигнутом в ходе лечения улучшении по основным симптомам ПТСР и другим психиатрическим симптомам. Согласно результатам исследований, среднесрочные программы Комитета По делам ветеранов продолжительностью 60 дней, в которых используют компенсаторные модели лечения, демонстрируют большую эффективность. " некоторых программах срок пребывания в стационаре увеличен до 6 меся-Нев,

однако в большинстве случаев продолжительность лечения в клинике гораздо меньше. Сокращение длительности курса соответствует наметившейся в СЩд общей тенденции, направленной на изменение стандартов оказания Психиатрической помощи в условиях стационара

(Mechanic et al., 1998).

244

Программы, рассчитанные на краткосрочное пребывание в стационаре обычно ориентированы на преодоление кризиса и предполагают работу с острыми состояниями или декомпенсацией при помощи кризисных интервенций, интенсивной терапии, специально подобранных фармакологических средств. Кроме того, в этих программах решаются вопросы планирования безопасности, оказания помощи в разрешении проблем, приобретения специальных знаний и навыков. При реализации долгосрочных программ стационарного лечения помещение пациента в клиническое отделение планируется заранее и, как правило, не связано с кризисом. Обычно поводом для назначения стационарного лечения является наличие у пациента симптоматики и дистресса достаточно высокого уровня тяжести, требующих интенсивного лечения и/или круглосуточного наблюдения. В долгосрочных программах стационарного лечения есть возможность реализации более сложных задач (например, развитие коммуникативных и поведенческих навыков в семейных, рабочих отношениях и иных социальных ситуациях; снижение выраженности или снятие психиатрических симптомов; работа с симптомами ПТСР через раскрытие и разрешение дисфункциональных или иррациональных убеждений и представлений, связанных с травмой, и т.д.).

Госпитализация для прохождения специализированных программ лечения противопоказана лицам, подозреваемым в симуляции, а также лицам, страдающим психозами и достаточно сильными расстройствами личности и/или нарушениями в интерперсональной сфере, делающими невозможной работу в терапевтической среде. Что касается пациентов, расстройство которых сопряжено с высоким риском для их жизни, однако не связано с суицидальными намерениями (например, алкогольная или наркотическая зависимость, расстройства приема пищи и пр.), то их участие в данных программах возможно только после стабилизации их состояния. Наконец, в каждом случае необходимо учитывать степень готовности пациента и его желание принять добровольное участие в процедуре лечения, в ходе которого будет проводиться работа с его травматическим опытом, реакциями на психическую травму, а также предполагается его активное участие в создании и сохранении атмосферы ненасилия, физической и эмоциональной безопасности.

Тем не менее пациенты с хроническим течением расстройства, нуждающиеся в повторном получении квалифицированной помощи, заболевание которых не соответствует критериям помещения в стационар, а также лица, для которых возможность получения такой помощи ограничена в связи с ужесточением этих критериев, испытывают потребность в стационарном лечении. Поэтому были разработаны программы неполного пребывания в стационаре, дневного стационара, реабилитации по месту жительства, а также программы интенсивного амбулаторного лечения с предоставлением целого спектра услуг и обеспечением условий безопасности. Данная тенденция,

245

по-видимому, более четко проявляется в системе оказания помощи ветеранам боевых действий (VA), где в настоящее время переходят от стационарных форм оказания помощи к амбулаторным формам интенсивного лечения и лечения по месту жительства (Gusman, 1999).

Результаты предварительных исследований эффективности лечения в условиях частичной госпитализации (см., напр.: Perconte, 1989; Perconte, Griger, 1991; Perconte et al., 1989) были аналогичны результатам исследований лечения в условиях полного стационара и показали достижение целей лечения при выписке и частичный рецидив 1 год спустя. Эти данные согласуются с данными Лонга и его коллег (Long et al, 1989), Рониса с соавт. (Ronis et al., 1996), а также Ванга с соавт. (Wang et al., 1996), чьи исследования подтверждают необходимость долгосрочного лечения хронического ПТСР. Для многих пациентов, перенесших пролонгированную психическую травму и страдающих хроническим ПТСР, требуется психиатрическая помощь и реабилитационные программы большой длительности; однако, как показали Ванг и его коллеги (Wang et al, 1996), некоторым пациентам интенсивное лечение необходимо лишь время от времени. У пациентов этой последней категории был выявлен циклический паттерн, состоящий из чередующихся периодов декомпенсации и рецидивов (во время которых оказание интенсивной помощи является наиболее необходимым) и периодов рекомпенсации и восстановления (когда пациенты в такой помощи не нуждаются). Таким образом, сочетание стационарного, интенсивного амбулаторного лечения и лечения по месту жительства дает возможность учета потребностей как наиболее тяжелых и нетрудоспособных пациентов с хроническим течением болезни (требующих постоянного внимания специалистов), так и тех пациентов, которые легче справляются со своей болезнью и нуждаются в квалифицированной помощи лишь эпизодически.

ОПИСАНИЕ ПРОГРАММ И ТЕХНИК

На протяжении последнего десятилетия было опубликовано описание ряда программ индивидуального лечения ПТСР в условиях стационара (Allen et al., 1997; Bear, 1993; Bloom, 1994, 1997; Courtois et al., 1994; Forman, Havas, 1990; Johnson, 1997; Johnson etal., 1995; Johnson, Lubin, 1997; Kluft, 1991,1996; Putnam et al., 1984; Sakheim et al., 1988; Seidel et al, 1994; Soft et al., 1996).

Однако только в течение пяти последних лет был проделан систематический анализ этих программ и дана оценка входящих в их состав компонентов и техник. В настоящее время мы располагаем двумя такими работами. Наиболее п°Дробный анализ программ стационарного лечения лиц, пострадавших 0т сексуального насилия в детском возрасте (п = 22, всего же в круг внимания

246

авторов попали 70 программ), опубликован издательством Некоммерческого фонда по оказанию помощи жертвам сексуального насилия (Safer Society Press; Bear, 1993). Отчет был составлен по результатам опроса руководителей этих программ, которые согласились сотрудничать и заполнили подробный опросник (таким образом, данную выборку нельзя считать репрезентативной). По-видимому, данные этого обзора уже устарели, поскольку многие из рассмотренных программ были свернуты по экономическим соображениям. Тем не менее в этой публикации содержится много полезных описаний элементов программ, которые характеризуют модель лечения и вполне могут использоваться в ныне действующих программах.

Всистеме VA в 1991 г. была предпринята всесторонняя оценка структуры, содержания, социального климата в специализированной программе лечения ПТСР по месту жительства (п = 19) и сопоставление этих параметров с условиями лечения в общем психиатрическом отделении (п - 18) (Johnson et al, 1997). Содержание и структура программ определялась их руководителем, в то время как социальный климат оценивали пациенты-ветераны с диагнозом ПТСР. Джонсон и его коллеги (Johnson et al., 1996), а также Розенхек с соавт. (Rosenheck et al., 1997) представили отчет о 20-летнем опыте оказания помощи в стационаре для пациентов с диагнозом ПТСР, возникшим в связи с участием в боевых действиях.

Вобоих исследованиях рассматривались относительная новизна и уникальность специализированной программы лечения, а также ее отличия от программ общих психиатрических отделений. Большинство специализированных программ являлось самостоятельными лечебными мероприятиями, хотя некоторые были специализированной частью общих лечебных мероприятий. Результаты вышеупомянутых исследований привлекаются нами для того, чтобы дать описание компонентов и техник, которые наиболее часто включаются в программы стационарного лечения ПТСР. Вообще говоря, для реализации многокомпонентной модели лечения требуются согласованные усилия команды профессионалов разного профиля (психиатров, медсестер, обслуживающего персонала, психологов, консультантов, социальных работников, специалистов по трудовой и восстановительной терапии, арт-терапевтов). Как отмечалось ранее, в этой модели использован травма-ориентированный подход как методическая основа для создания концепции терапевтического окружения, что отличает данную модель от более общих подходов психиатрического лечения. Эта модель применяется прежде всего для оказания «социальной помощи в лечении социальных ран» (Bloom, 1997) и основана на признании решающей роли терапевтического сообщества людей со сходным опытом в процессе преодоления последствий опыта викти-мизации и психической травмы, полученных в контексте межличностного взаимодействия. Терапевтическое сообщество дает возможность пациентам

247

находиться рядом с другими людьми, имеющими схожий опыт переживания психической травмы и ее последствий, в рамках поддерживающей, стабилизирующей и корректирующей ситуации. Терапевтическая среда также образует контекст, в котором приобретаются новые навыки совладания и общения и прорабатываются проблемы в межличностной сфере, так часто являющиеся последствиями психической травмы, полученной в общении с частными лицами или представителями общественных институтов.

С помощью специализированных программ делается попытка организовать интенсивную терапевтическую среду таким образом, чтобы всем, кто добровольно согласился участвовать в программе, была обеспечена физическая и эмоциональная безопасность. Существуют четкие критерии отбора участников (и противопоказаний участия), а также поведения, которое считается нормативным при реализации данной программы. Не допускается выражение насилия и агрессии, направленных на себя или на других (включая работников клиники), прием участников происходит только после получения от них согласия вести себя без проявлений агрессии и насилия. Однако следует помнить, что атаки на параметры рабочих отношений и проверка их на прочность представляют собой достаточно распространенное явление среди индивидов, получивших психическую травму. Агрессия по отношению к себе или другим людям подчас является одним из следствий опыта психической травма-тизации и, как это ни парадоксально, служит интересам безопасности и снижения тревоги индивида. В терапевтических условиях персонал должен уметь отвечать на попытки нарушения атмосферы безопасности быстро, уверенно и решительно для того, чтобы предотвратить угрозу общей безопасности и сотрудничеству пациентов и команды специалистов (Bills, Bloom, 1998).

От пациентов ожидается принятие личной ответственности за свое поведение и намерение использовать в своем поведении более адаптивные навыки совладания (обучение этим навыкам составляет неотъемлемую часть лечения, как будет сказано дальше) в ситуациях, когда они испытывают побуждения к насильственным, импульсивным и/или самодеструктивным действиям. В программах подобного рода (внутри терапевтического окружения) придается большое значение социальной безопасности и предпринимаются активные шаги по ее поддержанию. Пациенты приобретают знания о дисфункциональном межличностном взаимодействии, которое сопряжено с травматизацией (например, об общих затруднениях и проблемах в общении; о ролях жертвы, преследователя, спасителя, свидетеля; динамике повторного проживания психотравмирующих ситуаций), а также осваивают новые способы взаимодействия с другими людьми, благодаря которым они обретают большую Уверенность, функциональность и свободу.

Итак, основная структура программы такова: создаваемая среда является прогнозируемой, безопасной, гибкой, неавторитарной, ее ядро составляет

248

сообщество. Она предполагает уважительное отношение к пациентам, открытое общение пациентов между собой и с персоналом, поощряет коллективную и индивидуальную ответственность, сотрудничество в лечебном процессе В некоторых программах (в ветеранских особенно) медперсонал комплектуется из числа тех, кто в свое время сам прошел через войну, перенес травму и успешно преодолел ее последствия. Данное обстоятельство дополнительно способствует установлению доверительных отношений с пациентами и укрепляет их веру в собственное выздоровление. Напротив, при реализации программ для взрослых пациентов, перенесших насилие, сотрудники клиники стараются не делиться с пациентами своим личным травматическим опытом столь открыто.

Критерии отбора участников в некоторых программах в большей степени ориентированы не на конкретные диагностические показатели, а на оценки способности кандидатов функционировать в рамках терапевтического сообщества, не ставя по угрозу общую безопасность. Условиями участия пациентов в большинстве программ являются, во-первых, принцип добровольности, поскольку важно согласие пациента с режимом лечения. Иногда в отделениях, в которых реализуются данные программы, устанавливается свободный режим: вход и выход участников неограничен, — однако чаще это не так, и пребывание пациентов в отделении строго регламентировано. Вовторых, для участия пациента важен его диагноз или постановка диагноза ПТСР (помимо коморбидных психических нарушений и других диагнозов). Наиболее частыми коморбидными диагнозами по Оси I являются общая депрессия, тревожные расстройства, алкогольная/наркотическая зависимость, расстройства питания, соматизированные и диссоциативные расстройства, атипичные психозы, перемежающееся эксплозивное расстройство. Многим пациентам были поставлены диагнозы расстройств Оси II (пограничного, навязчивого, избегающего, зависимого, паранойяльного, пораженческого, антисоциального, смешанного типов), что согласуется с данными о существовании связи между травмой и личностными расстройствами (Ellason et al., 1996; Herman et al., 1989; Perry et al, 1990; Sabo, 1997). Расстройства Оси III также очень часто встречались у пациентов, перенесших травматизацию, поскольку эпизоды физического и сексуального насилия, а также другие формы травматического опыта всегда приводят к серьезному ущербу для здоровья (Davidson et al., 1995). Лечение может быть рекомендовано также в тех случаях, когда индивид постоянно подвергается значимому устойчивому воздействию психосоциальных стрессовых факторов (таких, как бездомность, безработица, продолжающееся насилие, возобновившиеся эпизоды преследования и т.д.).

Очевидно, что ветеранские программы открыты для всех ветеранов, имеющих этот статус, однако, как отмечают Джонсон с соавт. (Johnson et al. 1997), критерии отбора в специализированные отделения более строги

249

по сравнению с общими отделениями. При этом осуществляются скрининг пациентов перед поступлением, контроль при поступлении, формирование особых групп пациентов, для которых рассчитывается конкретное время пребывания в стационаре, составление списка ожидания. Бир (Bear, 1993) отмечает, что среди различных рассмотренных в ее обзоре программ гораздо более низкую согласованность и сильную вариативность процедур отбора имеют программы, ориентированные на лечение взрослых жертв насилия. Как правило, данные программы реализуются в частных клиниках, что делает участие в них остро нуждающихся пациентов, у которых нет специально оформленной страховки, весьма затруднительным или даже невозможным. Не так давно были предприняты попытки (отчасти успешные) внедрить программы посттравматического лечения в практику общих отделений государственных клиник, в которых осуществляется лечение пациентов, принадлежащих к разным социальным слоям (Bills, Bloom, 1998), но этот подход требует постоянного и последовательного руководства, что оказывается затруднительным в условиях недостаточного финансирования медицинских учреждений. (Однако в настоящее время в штатах Нью-Йорк и Мэн планируется и реализуется работа по интеграции травма-ориентированных программ в систему государственного здравоохранения, включая стационарные отделения.)

Травма-ориентированный подход, развиваемый в специализированных программах, начинает реализовываться с самого момента оценки пациента при его поступлении, когда к нему в первую очередь обращаются с вопросом «Что с вами произошло?», а не «На что вы жалуетесь?» (Bloom, 1994). Однако такой подход не означает отказа от тщательной многосторонней диагностики пациентов. Нарушения здоровья лиц, страдающих от последствий хронической психической травматизации, проявляются на самых разных уровнях. Те или иные явные симптомы и расстройства могут имитировать или маскировать другие (например, симптомы ПТСР перекрываются симптомами других психических и соматических диагнозов), что затрудняет проведение дифференциальной диагностики и приводит к ошибкам при постановке диагноза. При проведении диагностики в специализированных программах применяется метод беседы и используются объективные психометрические инструменты, направленные на оценку травматических симптомов и изучение травматического опыта пациентов (в отличие от методов, применяемых в общих отделениях), что облегчает дифференциальную диагностику. Вместе с тем методы, применяемые в специализированных программах, предоставляют больше возможностей для проверки связи между первичным диагнозом и психической тРавмой в случаях сложной коморбидности, истерии или симуляции.

Лечение, предоставляемое по специальным программам, основано на концепции, объединяющей несколько теоретических подходов, и является

250

мультимодальным. При этом не отдается приоритета какой-либо теоретической концепции психотерапии, хотя психодинамический и когнитивно-бихе-виоральный подходы представлены в большинстве программ, если не во всех В долгосрочных программах лечения применяются терапевтические методы и стратегии, основанные на следующих моделях: инсайт/исследование внутреннего мира, посттравматического стресса, когнитивно-бихевиоральная модель (в том числе стратегии управления тревогой), психодинамическая модель, а также модель психосоциального научения. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия включает систематическое информирование пациента о природе психической травмы и типичных реакциях на нее. Специальные методы направлены на распознание чувств, на эмоциональное выражение и дебрифинг, управление тревогой, когнитивное переструктурирование; они включают технику интенсивного предъявления образов, а также вскрытие и переработку связанных с травмой переживаний и десенсибилизацию, тренинг умений, изменение поведения, предотвращение рецидивов. (В некоторых программах применяются также недавно разработанные техники, — такие, как ДПДГ, десенсибилизация и переработка движениями глаз.) Гипноз и техника управляемой образности могут быть использованы в некоторых программах с целью укрепления Эго и снятия внутреннего напряжения, но не могут быть рекомендованы для воспроизведения воспоминаний или отреагирования. Основным компонентом стационарного лечения пациентов, страдающих от последствий психической травматизации, является вскрывающая терапия. Она предоставляет им безопасный способ выражения невербальных, эмоционально окрашенных компонентов опыта теми средствами, которые они могут использовать и самостоятельно после выписки. В связи с тем, что люди, пережившие травматический опыт, как известно, сталкиваются с трудностями в вербализации своих переживаний, в условиях стационарного лечения применяются разнообразные виды терапии через самовыражение/творчество, в том числе через такие элементы психодрамы, как рисунок, поэзия/проза, видео, движения/танец. В некоторых программах предусмотрены выезды на природу и другие мероприятия вне стационара, предоставляющие пациентам возможность для отработки осваиваемых навыков. К сожалению, такие мероприятия выходят за рамки плановой врачебной помощи и в настоящее время практически не используются.

При оптимальной схеме реализации лечебного процесса в условиях стационара начало лечения совпадает с моментом поступления, при этом пациент активно сотрудничает с персоналом. И ветеранские программы, и программы лечения лиц, пострадавших от насилия, делают упор на интенсивной терапевтической среде, которая поощряет индивидуальную ответственность и активное участие пациента в работе. Многие программы тщательно структурированы и включают, помимо предварительной мультидисциплинарноИ