Психопатология и хроническая боль (А.Б. Данилов)

Материал подготовил доктор медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова – Данилов Алексей Борисович.

Психопатология и хроническая боль

С введением теории воротного контроля боли Melzack и Wall (1965), ученое сообщество признало роль центральных (психологических) факторов восприятия боли. В результате во многих исследованиях делались попытки выделить психологические характеристики, присущие пациентам с хронической болью. Например, для описания этих психологических характеристик широко применялся Миннесотский многопрофильный опросник личности (MMPI). В ранних работах пытались отдифференцировать «функциональную» боль от «органической». Однако Sternbach (1974) поставил под сомнение пользу и правомерность такого разделения хронической боли. Хроническая боль — это сложная психофизиологическая модель поведения, в которой невозможно выделить отдельные психологические и физические компоненты.

Биопсихосоциальная модель боли, которая включает физические, психологические и социальные элементы, отходит от слишком упрощенного понимания боли, характерного для биомедицинской модели заболевания, и заменяет его альтернативной многомерной концепцией. В этой модели психологические факторы рассматриваются как элемент сложного процесса восприятия боли. По мере того, как боль приобретает хронический характер, психологические составляющие все более выходят на первый план в поддержании болевого поведения и страданий. В данной статье мы обсудим одну из важных проблем,

проблемам. Однако если она приобретает хронический характер, возникают

1

от других, и что они могут усугубляться стрессом, связанным с попыткой адаптироваться к хронической боли. Данная концептуальная модель предполагает, что если «наслоение» поведенческих проблем продолжается, это приводит к переходу в стадию, которую можно рассматривать как принятие «роли больного», когда пациенты освобождаются от своих обычных обязанностей и социальных обязательств. Это может стать мощным стимулом для

За последнее десятилетие в проведенных исследованиях было накоплено множество данных, подтверждающих описанную выше модель. В исследованиях документально зафиксирована более высокая распространенность психопатологии у пациентов с хронической болью по сравнению с пациентами с острой болью, и снижение частоты психопатологии на фоне успешного лечения хронической боли. Было обнаружено, что психосоциальные факторы (показатели) лучше предсказывают вероятность хронического характера боли и нетрудоспособности, чем физические.

пациентов отмечалось преобладание депрессивных и тревожных расстройств, употребление токсических веществ, «соматизация» и личностные расстройства (см. Fishbain, Goldberg, Meagher, Steele, & Rosomoff, 1986). Например, в этих исследованиях частота больших депрессивных расстройств находилась в диапазоне от 34% до 57%, по сравнению с 5-26%

среди населения в целом (Американская психиатрическая ассоциация, 1987). В более поздних исследованиях показано учащение психопатологии при других типах хронической

и Mayer (1993) исследовали пациентов с острой и хронической болью в области поясницы. Они обнаружили большую распространенность психопатологии в группе хронической боли. В частности, у пациентов с хронической болью в области поясницы чаще встречалось тяжелое депрессивное расстройство, употребление наркотиков и расстройства личности,

сустава (Gatchel, Garofalo, Ellis, & Holt, 1996), указывают на большую распространенность

трудоспособности, в которой страх расценивается как распространенная реакция на острую

2

боль, при этом при хронической боли имеют место более разнообразные и более инвалидизирующие виды психопатологии.

Следует отметить, что раздражительность является распространенной и, возможно, наиболее заметной эмоциональной реакцией на хроническую боль. Однако в последней версии Диагностико-статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-IV;

Американская психиатрическая ассоциация, 1994)раздражительность не расценивается как психическое расстройство. Поскольку в будущих версиях DSM эта психологическая характеристика будет принята во внимание, ожидается, что раздражительность будет часто диагностироваться в этой популяции пациентов.

Хроническая боль и отдельные психологические расстройства

У пациентов, страдающих хронической болью, чаще встречаются депрессивные, тревожные, соматоформные расстройства и зависимости (токсикомания). Мы отдельно рассмотрим взаимосвязь между хронической болью и каждым из этих типов психопатологии. Хотя существуют уникальные аспекты взаимоотношения между хронической болью и каждым конкретным типом психопатологии, имеются общие механизмы, представленные в модели «предрасположенность (диатез)-стресс»

Gatchel (1991, 1996). В этой модели в качестве предрасположенности (диатеза) выступают изначально существующие «дремлющие» характеристики индивидуума до появления хронической боли, которые затем активируются под влиянием стресса, обусловленным хроническим заболеванием, что, вероятно, со временем приводит к диагностируемой психопатологии.

Хроническая боль и депрессия

Частое сочетание хронической боли и депрессии стимулировало проведение большого количества исследований по этой проблеме. Однако, отмечается несколько проблематичных моментов, послуживших препятствием в этих исследованиях (Polatin, 1991). Первый заключается в самом определении депрессии. Термин «депрессия» использовался для описания настроения, симптома и синдрома (Banks & Kerns, 1996; Polatin, 1991b). В результате депрессия оценивалась различными способами, включая инструменты самоотчета, проективные тесты, обзоры медицинских карт и структурированные и не структурированные клинические интервью. Разнообразие оценок и определений привело к трудностям в сравнении результатов различных исследований.

Еще одна проблема в изучении взаимосвязи между депрессией и хронической болью заключалась в «смешивании критериев» (Pincus & Callahan, 1993). Этот термин относится к наложению симптоматики клинической боли на симптоматику депрессии. Поскольку диагностические критерии тяжелого депрессивного расстройства включают несколько симптомов, которые также могут относиться и к хронической боли (например, нарушение сна, двигательная скованность, упадок сил, изменение аппетита и веса), диагностировать депрессию в этой популяции не всегда просто.

3

С точки зрения временного соотношения между этими расстройствами, было показано, что депрессия может предшествовать хронической боли (Polatin, 1991), быть последствием хронической боли (Brown, 1990) или является ее сопутствующим биологическим маркером (Roy, Thomas, & Matas, 1984).

Fishbain, Cutler, Rosomoff и Rosomoff (1997) рассмотрели эти и другие исследования и обнаружили пять основных гипотез, касающихся временных и причинно-следственных взаимосвязей между депрессией и хронической болью:

1.гипотеза предшествования — депрессия предшествует развитию хронической боли;

2.гипотеза последующего возникновения — депрессия является следствием

ипроявляется после развития хронической боли;

3.гипотеза отпечатка — эпизоды депрессии, имевшие место ранее, предрасполагают индивидуума к депрессивным эпизодам после развития хронической боли;

4.когнитивно-поведенческая модель опосредования — познание опосредует взаимоотношения между хронической болью и развитием депрессии; и

5.модель общих механизмов патогенеза.

Fishbain с коллегами (1997) сделали обзор 40 исследований, в которых прямо или

доказательства; также имеются дополнительные доказательства для когнитивноповеденческого опосредования и модели отпечатка.

После того, как было продемонстрировано, что депрессия при хронической боли встречается чаще, чем в популяции пациентов с другой соматической патологией, Banks

атрибуции, ведущие к усвоенной беспомощности (Abramson, Sehgman, & Teasdale, 1978); или к недостатку важных навыков (Fordyce, 1976). Эта предрасположенность рассматривается как изначально существующие, латентные характеристики личности, которые были и до развития хронической боли, а впоследствии активировались этим хроническим заболеванием.

Banks и Kerns (1996), предполагают, что депрессия с большей вероятностью обусловливает хроническую боль, чем другие хронические состояния. Это обусловлено однозначно стимулирующей природой стрессора, связанного с хронической болью. Сюда относятся аверсивные сенсорные влияния и эмоциональный стресс при болевых симптомах, функциональные нарушения и нетрудоспособность, вторичные потери в других сферах (например, служебные и социальные взаимоотношения), а также воспринимаемая как «инвалидизирующая» реакция со стороны системы оказания медицинской помощи.

4

Хроническая боль и расстройства, связанные со злоупотреблениями различными веществами (лекарственные препараты, наркотики, алкоголь)

В ряде исследований показана высокая распространенность расстройств, связанных со злоупотреблениями различными веществами, среди пациентов, страдающих хронической болью (например, Polatin с соавт., 1993). Злоупотребление различными веществами чаще встречается у мужчин, чем у женщин, как среди населения в целом (Национальный институт по проблемам злоупотребления наркотиками, 1991), так и среди пациентов с хронической болью (Brown с соавт., 1996).

литературе допускается вероятность различных временных и причинно-следственных путей их развития. Polatin с коллегами (1993) обнаружили, что 94% пациентов с хронической болью и с злоупотреблением различными веществами уже страдали злоупотреблением различных веществ еще до начала хронической боли. Это говорит о том, что подобные расстройства не являются результатом применения наркотических препаратов из-за хронической боли, как считают многие клиницисты. Другие (например, Compton, Darakjian, & Miotto, 1998) предполагают, что наличие данных расстройств в анамнезе может повысить риск травматизма и несчастных случаев на рабочем месте, и часть из этих несчастных случаев в дальнейшем перерастет в хроническую боль. Как упоминалось ранее, распространенность злоупотреблений различными веществами в настоящий момент «вероятно» выше у пациентов с хронической болью, чем среди населения в целом. Однако Brown с коллегами (1996)обнаружили, что у пациентов с хронической болью такая вероятность не выше, чем у прочих пациентов, впервые обращающихся за медицинской помощью. Это позволяет предположить, что хроническая боль не сопровождается риском злоупотребления различными веществами.

Наиболее распространенными веществами, применяемыми пациентами с хронической болью с целью опьянения, являются алкоголь (в настоящее время и в анамнезе) и опиоиды (в настоящее время). Fishbain, Cutler и Rosomoff (1998) выявили, что пациенты с диагнозом зависимости от каких-либо веществ чаще страдали депрессией, тревожными расстройствами и изменением личности, чем пациенты, не имеющие подобной зависимости. Это позволяет предположить, что данные пациенты занимались самолечением, облегчая психическую симптоматику наркотиками или алкоголем.

Еще одна постоянная проблема заключается в выборе оптимального метода идентификации расстройств, связанных со злоупотреблением различными веществами при хронической боли. В общей популяции таких лиц — это всегда отрицание существования проблемы, уклонение от соблюдения социальных норм и провалы памяти (Brown с соавт., 1996). Что касается пациентов с хронической болью, то здесь может быть также страх снижения дозы или отмены обезболивающих препаратов; опасение, что они не подлежат реабилитации, если врач узнает об их опыте применения препаратов и токсических веществ (Miotto с соавт., 1996), или что эта информация им повредит при получении компенсации по утрате трудоспособности (Fishbain, Cutler, Rosomoff и Rosomoff, 1999).

5

Fishbain с коллегами (1999) исследовали соответствие самоотчетов об употреблении веществ и токсикологических индикаторов применения этих веществ в моче у пациентов, страдающими хронической болью. Они обнаружили, что 9% этих пациентов давали неверную информацию об употреблении ими наркотических веществ в данное время, особенно в отношении запрещенных веществ (кокаина и марихуаны).

Пациенты, отрицавшие употребление наркотиков, были моложе, имели компенсацию в связи с утратой трудоспособности на рабочем месте и имели диагноз политоксикомания в состоянии ремиссии по классификации DSM. Fishbain с коллегами указали на то, что молодой возраст, получение компенсации за потерю трудоспособности на рабочем месте и диагноз политоксикомания в стадии ремиссии указывает на необходимость токсикологического исследования мочи, поскольку такие пациенты с хронической болью, хоть и отрицают применение наркотиков, но подозрительны в этом смысле. Несмотря на возражения и факторы, приведенные Fishbain с коллегами и другими исследователями, существует общепринятое мнение, что самоотчет — это наиболее точный метод из имеющихся в настоящее время для оценки расстройств, связанных со злоупотреблением токсическими веществами (Babor, Kranzler, & Lauerman, 1989).

Хроническая боль и тревожные расстройства

В нескольких исследованиях отмечена высокая распространенность тревожных расстройств у пациентов с хронической болью (см. Burton с соавт., 1997; Polatin с соавт., 1993). К тревожным расстройствам относятся следующие: паническое расстройство, агорафобия, специфическая фобия, социофобия, посттравматическое стрессовое

доказательство того, что тревожные расстройства чаще ассоциируются с хронической болью, чем об этом сообщалось в научной литературе. Наконец, в исследованиях, где проводилось разделение между тревожными расстройствами в анамнезе и в настоящее время (например,

внастоящее время значительно выше у пациентов с хронической болью.

Внескольких описанных ранее работах (Gatchel, Garofalo, Ellis, & Holt, 1996; Kinney

с соавт., 1993) исследователи обнаружили, что тревожные расстройства часто диагностировались как в группе с острой, так и в группе с хронической болью, хотя

1996) от острой боли до нетрудоспособности в связи с хронической болью, при этом страх расценивается как обычная реакция на острую боль, а нетрудоспособность и различные виды психопатологии ассоциируются с хронической болью.

6

Polatin с коллегами (1993) обнаружили, что у 95% пациентов с нетрудоспособностью в связи с хронической болью в области поясницы с диагностированным тревожным расстройством, данное расстройство наблюдалось и до начала хронической боли. Это позволяет предположить существование преморбидной физиологической или психологической предрасположенности (диатеза), которая в дальнейшем усиливалась под действием стресса от переживания хронической боли.

Если реакция в виде тревожности существует, хроническая боль может поддерживаться и усиливаться посредством прямых физиологических механизмов (Flor & Turk, 1989). Страх боли и страх повторного повреждения вследствие движения ведут к дальнейшей физической дезадаптации в результате уклонения от физической активности, что на некоторое время снижает боль, но, с течением времени, способствует поддержанию боли (Asmundson, Norton & Norton, 1999). Уклонение от физической активности, в свою очередь, может усиливаться оперантными механизмами научения. Доказательства представлены Waddell, Newton, Henderson, Sommerville и Main (1993), которые обнаружили,

что представления о работе как о ситуации, способной усилить боль, являются наиболее специфичными и мощными факторами, объясняющими нетрудоспособность и потерю работы в связи с болью в области поясницы. Важным для поддержания хронической боли является также тенденция чувствительных к страху пациентов неверно интерпретировать ощущение возбуждения, предавая ему катастрофичность, и воспринимать его как боль(Asmundson с соавт., 1999).

Хроническая боль и соматоформные расстройства

соматическое заболевание, но не до конца объясняются этим соматическим заболеванием, действием препарата или другим психическим расстройством» (Американская психиатрическая ассоциация, 1994, стр. 445). Другие соматоформные расстройства,

функциональное нарушение, и когда психологические факторы расцениваются как ведущие

втом случае, когда считается, что психологические факторы играют этиологическую роль

вразвитии боли при отсутствии органических факторов, или же они не настолько выражены, чтобы объяснить жалобы на боль. В диагностических критериях соматоформного болевого расстройства DSM-III-R (Американская психиатрическая ассоциация, 1987) этиологическая

7

роль психологических факторов уже не указывается. Кроме того, основной критерий «боль» был изменен на «избыточную озабоченность» болью в последние 6 месяцев.

В версии DSM-IV критерий отсутствия/недостаточности признаков органической патологии был исключен. Это было сделано по нескольким причинам, прежде всего в связи

их отсутствия (King, 1995). Теперь клиницист может диагностировать болевое расстройство как у пациентов с острой, так и с хронической болью. Существующие критерии также дают

психологическими факторами и соматической патологией(Американская психиатрическая ассоциация, 1994).

За последние годы много критиковались существующие и предшествующие определения болевых расстройств, приведенные в DSM. В прошлом существовало расхождение во мнениях по поводу того, что считать адекватными признаками, объясняющими боль, и какие жалобы на боль следует считать чрезмерными (Polatin с соавт., 1993). Определение болевого расстройства в DSM-IV критиковалось за избыточное количество критериев (Fishbain, 1996); за необходимость субъективной оценки при решении вопроса о том, играют ли психологические факторы роль при возникновении, тяжести, усилении и сохранении боли (Fishbain, 1995, 1996); и за то, что это «неудовлетворительный

болевое расстройство. Во всех случаях это расстройство развивалось после возникновения боли в связи с травмой. Наоборот, в исследовании, проведенном Fishbain с коллегами (1986), только у 0,3% пациентов с хронической болью (у 73% с хронической болью в области поясницы) было диагностировано психогенное болевое расстройство. Насколько нам

происхождению причинно-следственной взаимосвязи между хронической болью и болевыми

в виде склонности к боли». Хотя эти исследователи предполагают существование «склонных

8

личностными/психологическими проблемами и болью в основном неспецифична (Gatchel,

трудоспособность (Gatchel, 1996). Однако, похоже, что существует подгруппа пациентов с хронической болью со стойкой тенденцией к переживанию и сообщению эмоционального стресса в качестве соматической симптоматики (Fishbain, 1999). Этот синдром называется соматизацией.

Соматизации было уделено большое внимание в научной литературе, посвященной психологической, соматической и, в частности, хронической боли. Согласно современным

1992) используют термин «соматический дистресс», чтобы привлечь внимание к функции соматизации как к альтернативному способу сообщения об эмоциональном дистрессе. Соматизация широко распространена в популяции пациентов с хронической болью (Main с соавт., 1992), возможно из-за того, что соматические жалобы — это наиболее подходящий способ обратиться за помощью к врачу (Simon, Von Korff, Piccinelli, Fullerton & Ormel, 1999),

однако среди этих пациентов существует определенная подгруппа, в которой данный процесс усугубляется (Fishbain, 1999). Для этих пациентов соматизация является стабильной характеристикой (диатезом), который активируется в ответ на ситуацию и события, тяжелые для данного человека, например, болезненная травма. Хотя соответствие критериям DSM для соматоформного болевого расстройства не обязательно, было обнаружено, что соматизация

1994) и с худшими результатами лечения пациентов с хронической болью (Vassend, Krogstad, & Dahl, 1995).

Хроническая боль и расстройства личности

Только в том случае, когда личность не обладает гибкостью и плохо адаптируются, что обуславливает значительные функциональные нарушения или субъективный дистресс, эти особенности являются расстройствами личности«(Американская психиатрическая

взрослом возрасте. Эти расстройства, по определению, предшествуют развитию эпизодов боли. В DSM-IV выделяется 10 различных видов расстройства личности, включая параноидное, шизоидное, шизотипическое, пограничное, гистрионное, нарциссическое, антисоциальное, зависимое, обсессивно-компульсивное и избегающее, которые кодируются

у сопоставимых пациентов без диагнозов по Оси II (Fyer, Frances, Sullivan, Hurt, & Clarkin, 1988).

9

В нескольких исследованиях зафиксирована высокая распространенность расстройств личности среди пациентов с хронической болью (например, Burton с соавт., 1997; Gatchel

ссоавт., 1999; Weisberg & Keefe, 1999). По конкретным расстройствам личности у пациентов

схронической болью стабильных данных получено не было. Например, в различных

исследованиях обнаружено, что гистрионное (Reich с соавт., 1983), зависимое (Fishbain

интервью против неструктурированного интервью) могут в какой-то мере объяснить это несоответствие, так же, как и несоответствие общей распространенности расстройств личности в различных исследованиях. Наложение друг на друга различных категорий расстройств личности (Widiger, Trull, Hurt, Clarkin, & Frances, 1987) также может играть определенную роль.

В научной литературе также обсуждались важные дополнительные данные, касающиеся хронической боли и расстройств личности. Была обнаружена высокая распространенность расстройств личности в выборке пациентов с хронической болью в области поясницы (60%) по сравнению с выборкой пациентов с острой болью в области поясницы (21%; Kinney с соавт., 1993), что также подкрепляет модель Gatchel (1991, 1996)перехода острой боли в хроническую. Gatchel, Polatin и Kinney (1995) обнаружили, что

показателем. Он предсказывает, кто из пациентов с острой болью в пояснице по прошествии 6 месяцев не вернется к работе. Эти авторы отметили, что не существует специфического типа расстройства личности, который предсказывал бы хронический характер боли. Это привело их к предположению о том, что любые диагнозы Оси II отражают общий дефицит навыков психофизиологической адаптации, что связано с потерей трудоспособности.

Наконец, Weisberg и Keefe (1997, 1999) предположили, что существует большое количество доказательств взаимосвязи между хронической болью и расстройствами личности по модели «предрасположенность(диатез)-стресс». По мнению этих авторов типы личности с минимальным резервом для психофизиологической адаптации обычно декомпенсируются под влиянием стресса от полученной травмы, потери трудоспособности и боли, что приводит к проявлению расстройства личности. Основной целью лечения в этом случае является улучшение функции, также желательно снижение нагрузки.

Значение для лечения

На основании обзора эпидемиологических исследований были выделены психо- социо-экономические факторы, которые имеют большое значение для результатов лечения пациентов с хронической болью(таблице 1). В этот перечень включена и психопатология.

10