Окклюдаторы и артикуляторы. Центральная окклюзия

Занятие 7. Определение высоты нижнего отдела лица. Методы определения и фиксации центральной окклюзии. Окклюдаторы и артикуляторы. Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками.

Определение высоты нижнего отдела лица

Анатомический метод – описательный, в основе определения высоты лежит восстановление правильной конфигурации лица по внешнему виду пациента (степень выраженности носогубных складок, незападение губ, спокойное их смыкание)

Антропометрический метод – основан на принципе пропорциональности частей лица человека.

Цейзинг нашел ряд точек, которые делят тело человека по принципу «золотого сечения» (Целое всегда состоит из частей, части разной величины находятся в определенном отношении друг к другу и к целому. ЗС – деление непрерывной величины на две части в таком отношении, при котором меньшая часть так относится к большей, как большая ко всей величине; форма, в основе построения которой лежат сочетание симметрии и золотого сечения, способствует наилучшему зрительному восприятию и появлению ощущения красоты и гармонии. Цейзинг проделал колоссальную работу. Он измерил около двух тысяч человеческих тел и пришел к выводу, что золотое сечение выражает средний статистический закон. Деление тела точкой пупа - важнейший показатель золотого сечения. Пропорции мужского тела колеблются в пределах среднего отношения 13 : 8 = 1,625 и несколько ближе подходят к золотому сечению, чем пропорции женского тела, в отношении которого среднее значение пропорции выражается в соотношении 8 : 5 = 1,6. У новорожденного пропорция составляет отношение 1 : 1, к 13 годам она равна 1,6, а к 21 году равняется мужской. Пропорции золотого сечения проявляются и в отношении других частей тела - длина плеча, предплечья и кисти, кисти и пальцев и т.д. Когда цифры, выражающие длины отрезков, были получены, Цейзинг увидел, что они составляют ряд Фибоначчи – последовательность чисел, в которой каждое последующее число равно сумме двух предыдущих чисел.)

Нахождение этих точек на лице человека сопровождается сложными вычислениями и построениями. Облегчается использованием циркуля Геринга, который автоматически определяет межальвеолярную высоту.

Метод определения по Водсворту-Уайту: равенство расстояний от середины зрачков до линии смыкания губ и от основания перегородки носа до нижней части подбородка.

Наиболее простой способ - деление лица проводится на 3 части: верхний, средний и нижний. Считается, что с возрастом относительно неизменным остается средний отдел, с которым и сравнивают нижний отдел.

Анатомо-физиологический – определение высоты относительного физиологического покоя нижней челюсти и наличия свободного межокклюзионного промежутка. Методика: больного вовлекают в разговор, просят посчитать. По его окончании нижняя челюсть устанавливается в положении покоя жевательных мышц, а губы, как правило, смыкаются свободно. В таком положении врач измеряет расстояние между двумя точками, нанесенными на кожу у основания перегородки носа и на выступающей части подбородка. Затем в рот вводят восковые шаблоны и просят пациента сомкнуть их. Расстояние измеряют вновь – оно должно быть меньше высоты покоя на 2-3 мм.

Центральная окклюзия – множественные фиссурно-бугорковые контакты зубных рядов при центральном положении головок ВНЧС в суставных ямках.

Еще:

- состояние относительного физиологического покоя (минимальный тонус жевательных и полное расслабление мимических мышц; окклюзионные поверхности зубов разобщены на 2-4 мм)

- передние окклюзии (саггитальные движения нижней челюсти)

- боковые окклюзии (правые и левые)

- дистальная контактная позиция нижней челюсти.

Признаки центральной окклюзии

Основные:

1) зубной – смыкание зубов при наибольшем количестве контактов

2) суставной – головка мыщелкового отростка нижней челюсти располагается у основания ската суставного бугорка височной кости

3) мышечный – одновременное сокращение височных, жевательных и медиальных крыловидных мышц (мышц, поднимающих нижнюю челюсть)

Дополнительные:

1) средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между центральными резцами

2) верхние резцы перекрывают нижние на 1/3 коронки (при ортогнатическом прикусе)

3) каждый зуб имеет двух антагонистов: верхний – одноименный и дистальностоящий (кроме 11, 21), нижний – одноименный и медиальностоящий (кроме 38, 48)

Непосредственное отношение к центральной окклюзии имеют межальвеолярная высота и высота нижней трети лица. Под межальвеолярной высотой понимают расстояние между альвеолярными отростками верхней и нижней челюстей в положении центральной окклюзии. При имеющихся антагонистах межальвеолярная высота фиксирована естественными зубами, а при их потере становиться нефиксированной и ее следует определить.

С точки зрения трудности определения центральной окклюзии и межальвеолярной высоты А.И. Бетельман выделил четыре варианта сложности определения центральной окклюзии:

- при первом варианте, когда в альвеолярных отростках верхних и ниж­них челюстей находятся три и больше пар зубов-антагонистов, расположенных следующим образом: как минимум, одна в переднем , а две дру­гие, в боковых участках. В этом случае из параметров положения ЦО, как правило, определяют лишь высоту. Гипсовые модели протезных лож на лабораторном этапе, сопоставляют в положении ЦО по зубным признакам и фасеткам стертых окклюзионных поверхностей зубов-антагонистов или при помощи окклюзионных оттисков;

- начиная со второго варианта сложности определения положения ЦО, когда менее трех пар антагонистов расположены в альве­олярных отростках верхних и нижних челюстей, необходимо предварительно на лабораторном этапе необходимо изготавливать прикусные шаблоны и определять положение ЦО на клиническом этапе.

И лишь затем, с помощью прикусных шаблонов сопоставлять модели протезных лож в положении центральной окклюзии (центральном соотношении);

- наиболее сложным вариантом определения положения ЦС челюстей являются третий, когда нет ни одной пары антагонистов или они расположены лишь в двух участках челюстей) и четвертый (при полной адентии) варианты расположения дефектов зубных рядов.

При втором, третьем и четвертом вариантах расположения дефек­тов зубных рядов верхних и нижних челюстей для определения положения ЦС необходимо во всех случаях, всегда изготавливать прикусные шаблоны

Определение центральной окклюзии является одним из наиболее важных моментов в протезировании. При полном отсутствии зубов определяется центральное соотношение челюстей.

Определить центральную окклюзию (центральное соотношение челюстей) значит определить положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, вертикальной и трансверзальной. То есть врач должен максимально точно передать зубному технику условия, которые имеются у данного конкретного пациента.

В повседневной практике применяют анатомо-физиологический метод определения центральной окклюзии (центрального соотношения челюстей). Физиологической основой данного метода является тот факт, что окклюзионная высота меньше высоты относительного физиологического покоя на 2-4 мм.

Врач действует следующим образом:

• изготавливается восковой базис с окклюзионным валиком. В нем базис – это базис будущего протеза. А валик – будущие зубы.

• Верхний базис одевается и окклюзионный валик формируется следующим образом: Верхняя губа не выступает и не западает. В зависимости от длины верхней губы, край верхнего валика может выступать из-под нее на 2 мм, быть на ее уровне или располагаться выше края верхней губы на 2 мм. В общем – режущие края верхних центральных резцов при закрытом рте совпадают с линией смыкания губ, а при разговоре – выступают из-под края верхней губы на 1-2 мм. Человек выглядит старше своего возраста, если при улыбке режущие края верхних резцов не видны. Высоту верхнего окклюзионного валика определяют, руководствуясь этими соображениями. Введя шаблон в полость рта, просят больного сомкнуть губы – линию смыкания отмечают на валике. Проверяют высоту валика при полуоткрытом рте – край должен выступать на 1-2 мм.

• На верхнем валике формируется протетическая плоскость (плоскость, имитирующая режущие края и окклюзионную поверхность): во фронтальном отделе протетическая плоскость формируется параллельно зрачковой линии, в боковых отделах – параллельно носоушной линии (камперовской горизонтали). Для этого берут две линейки: одну устанавливают на окклюзионной поверхности валика, другую – на зрачковой линии (фронтальный отдел) и носоушной (основание крыла носа – середина козелка уха) линии (боковой отдел). Проверяют параллельность линеек, при необходимости корректируют валики.

• Определяется высота нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя (она приблизительно равна высоте среднего отдела лица) Для определения состояния относительного физиологического покоя используются также анатомические ориентиры: губы смыкаются свободно, без напряжения, носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены.

• Приблизительно рассчитывается высота нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии (высота в покое минус 2-4 мм).

• Восковые базисы с валиками вставляются в рот и нижний валик подгоняется под верхний до тех пор, пока не будет достигнута расчетная высота нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии.

• Проводится фиксация центральной окклюзии (валики скрепляются друг с другом).

• Наносятся анатомические ориентиры, указывающие технику, как располагать искусственные зубы: Срединная линия проводится как продолжение центральной линии лица, линия клыков проводится вертикально от крыльев носа, горизонтальную линию проводят по границе верхней губы при улыбке.

• Базисы одевают на модели и в скрепленном виде отдают в лабораторию.

ДОП.1 Изготовление восковых шаблонов с прикусными валиками при полном отсутствии зубов.

Методика проведения:

1. Отрезать теплым шпателем кусочек воска от пластинки, необходимый по размеру, соответственно модели.

2. Смочить модель водой.

3. Разогреть отрезанную пластинку воска с одной стороны.

4. Обратной нерасплавленной стороной приложить к модели.

5. Очень точно пальцами обжать модель, начиная на верхней челюсти с неба, а на нижней челюсти – с язычной стороны и дальше наружу.

6. Укрепить базисы ортодонтической проволокой диаметром 0.8 мм длиной 2 см, согнув ее по внутренней стороне и по форме альвеолярных отростков, разогреть и погрузить в базис, долив кипящим.

7. Вторую пластинку воска разогревать и туго скатывать в валик.

8. Полученный валик прикрепить строго по центру альвеолярного отростка на восковый шаблон.

9. Кипящим воском прилить валик к базису, формируя отвесные вестибулярные поверхности, придерживаясь размеров: высота - 1,5 см, ширина =1 см.

10. Сделать поверхность валиков гладкой, в дистальных отделах оформить скос.

11. Обрезать восковый базис по соответствующим границам.

12. Снять с модели и загладить воск по границам.

Требования к прикусным валикам:

1. Границы восковых шаблонов должны соответствовать границам протезов.

2. Шаблоны должны плотно прилегать к моделям.

3. Восковый валик должен располагаться строго по середине альвеолярного отростка, ширина во фронтальном участке 0.8 – 1.0 мм, в боковом 1 – 1.5 см.

Методика проведения определения центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов на обеих челюстях:

1. Проверить соответствие восковых шаблонов с прикусными валиками требованиям.

a. Границы восковых шаблонов должны соответствовать границам протезов.

b. Шаблоны должны плотно прилегать к моделям.

c. Восковый валик должен располагаться строго по середине альвеолярного отростка, ширина во фронтальном участке 0.8 – 10.0 мм, в боковом 1 – 1.5 см, на 2 - 3 мм выше оставшихся зубов.

2. Определить межальвеолярную высоту анатомо-физиологическим методом:

a. Используют бумагу или линейку. На подбородок больного наносят произвольную точку.

b. Затем в состоянии физиологического покоя переносят эту точку на листик бумаги или линейку.

c. На линейке или бумаге отнимают от 1 до 4 мм, в зависимости от возраста пациента (тонуса жевательной мускулатуры), для получения высоты прикуса.

3. Зуботехническим шпателем подрезают фронтальный участок верхнего прикусного валика параллельно зрачковой линии, добиваясь, чтобы он был на 0,5 – 1 мм ниже края верхней губы.

4. Подрезают боковые участки прикусного валика параллельно друг другу и трагоназальной линии.

5. Делаем замки на поверхности валика.

6. Подрезаем нижний прикусной валик, добиваясь, его контакта по всей плоскости с верхним валиком, высота валиков должна соответствовать высоте физиологического покоя (т.е. на 2 – 3 мм выше высоты прикуса) – контролируем линейкой.

7. С помощью зуботехнического шпателя и спиртовой горелки разогревают прикусные валики на 2 – 3мм.

8. Разогретые прикусные валики вводятся в полость рта и смыкают зубные ряды в положении центральной окклюзии.

9. После твердения воска, и проверки правильности фиксации высоты прикуса и центрального соотношения челюстей, наносят на валики ориентировочные линии: срединная линия, линия смыкания зубов, линия клыков, линия улыбки.

10.Восковые шаблоны извлекаются из полости рта.

Требования к прикусным валикам после определения центральной окклюзии:

1. Прикусные валики должны плотно прилегать к моделям.

2. Прикусные валики должны быть надежно склеены между собой.

3. Прикусные валики должны надежно фиксировать модели в положении центральной окклюзии.

4. На прикусных валиках должны быть четко проведены ориентировочные линии: срединная линия, линия смыкания зубов, линия клыков, линия улыбки.

ДОП.2 используют восковые шаблоны с прикусными или, как их иногда называют, окклюзионными валиками. На гипсовых моделях по границам, обозначенным химическим карандашом, из зуботехнического воска изготавливают сначала шаблоны, или базисы. В области дефектов зубных рядов уста­навливают валики, ширина которых в боковых отделах долж­на быть не более 1—1,2 см, а в области передних зубов — 0,6— 0,8 см. Высота валиков в области передних зубов примерно 1,5 см, в области моляров 0,8 см и должна быть больше высоты зубов на 1—2 мм. А окклюзионная поверхность формируется пример­но по ходу окклюзионной плоскости всего зубного ряда.

При фиксированном прикусе и наличии антагонистов у окклюзионного валика центральную окклюзию определяют следующим образом. Восковые шаблоны с прикусными вали­ками обрабатывают спиртом, ополаскивают в холодной воде, вводят в рот и просят больного медленно сомкнуть зубы. Если валики мешают смыканию зубов-антагонистов, определяют величину разобщения зубов и примерно на столько же среза­ют воск. Если при смыкании зубов валики оказываются ра­зобщенными, то на них, наоборот, наслаивают воск до тех пор, пока зубы и валики не будут находиться в контакте. Положе­ние центральной окклюзии оценивают по характеру смыкания зубов, типичному для каждого вида прикуса. Для точного ус­тановления нижней челюсти в центральное соотношение при­меняют специальные функциональные пробы. Наилучшие результаты получаются при глотании. Однако у некоторых больных с беспокойным поведением полезно подстраховать эту пробу следующим образом. Перед тем как попросить больно­го совершить глотательное движение, необходимо добиться расслабления мышц, опускающих и поднимающих нижнюю челюсть. Для этого больного просят несколько раз открыть и закрыть рот, максимально расслабив мышцы. В момент зак­рывания нижняя челюсть должна легко смещаться, а зубы — устанавливаться точно в положение центральной окклюзии. После предварительной тренировки и достижения привычно­го смыкания на окклюзионные валики кладут полоски воска, приклеивают их к валику и разогревают горячим зуботехни-ческим шпателем. Восковые валики с базисами вводят в полость рта и просят больного сомкнуть зубы так же, как и во время тренировки, т.е. мышцы, поднимающие нижнюю че­люсть, должны быть расслаблены, а в конечной фазе закрыва­ния больной должен совершить глотательное движение. На размягченной поверхности воска получают отпечатки зубов противоположной челюсти, которые служат ориентиром для установления гипсовых моделей в положение центральной окклюзии.

Если антагонистами являются окклюзионные валики вер­хней и нижней челюстей, сначала следует добиться одновре­менного смыкания зубов и валиков, предварительно срезая или наслаивая воск. Необходимо обратить внимание на располо­жение окклюзионной плоскости валиков. Она должна совпа­дать с окклюзионной плоскостью зубных рядов или быть их продолжением. Окклюзионная плоскость валиков является ориентиром при моделировании поверхности смыкания про­тезов. После определения высоты валиков на окклюзионной поверхности верхнего валика делаю"?: нарезки клиновидной формы под углом друг к другу. С нижнего валика срезают тон­кий слой воска и на его место приклеивают новую, предвари­тельно разогретую полоску. Больного просят сомкнуть зубы, контролируя точность установления нижней челюсти в поло­жение центральной окклюзии. Разогретый воск нижнего вали­ка заполняет нарезки на верхнем и приобретает вид выступов клиновидной формы. Валики выводят из полости рта, охлаж­дают, оценивают четкость полученных отпечатков и снова вво­дят в рот для контрольной проверки точности определения цен­трального соотношения челюстей. Если выступы входят в кли­новидные вырезки, а признаки смыкания зубов соответствуют положению центральной окклюзии, следовательно, клиничес­кий прием удовлетворяет всем необходимым требованиям. Убе­дившись в этом, врач выводит валики из полости рта, охлажда­ет и устанавливает на модели. Перед гипсовкой в артикуляторе модели составляют в положении центральной окклюзии и сравнивают полученное соотношение с характером смыкания зубов в полости рта. Еще раз убедившись в точности проведен­ных манипуляций, модели фиксируют в артикуляторе для дальнейшего этапа изготовления частичного съемного пластиночного протеза.

Техник фиксирует модели в артикулятор или окклюдатор.

Окклюдатор – аппарат, воспроизводящий только вертикальные движения нижней челюсти (открывание и закрывание рта).

Окклюдаторы состоят из двух проволочных или литых рам, соединенных между собой шарнирно. Нижняя рама изогнута под углом 100 - 110 градусов и имитирует угол и ветвь нижней челюсти. В заднем отделе рамы имеется площадка для упора штифта, удерживающего межальвеолярную высоту.

Верхняя рама расположена в горизонтальной плоскости и имеет вертикальный штифт, упирающийся в площадку на нижней раме. Загипсовка моделей в окклюдатор производится следующим образом.

Подготовка модели к гипсовке: сделав надрезы на их основании и замочив в воде, создают на столе горку гипса, опускают в нее нижнюю раму окклюдатора, и, покрыв ее полностью гипсом, располагают модели в пространстве окклюдатора. При этом обращают внимание на положение моделей относительно переднего края рам окклюдатора, его средней линии и плоскости стола. Покрыв нижнюю модель гипсом, создают горку гипса на основании верхней модели и опускают верхнюю раму окклюдатора. При нефиксированной высоте прикуса необходимо следить за тем, чтобы штифт высоты имел опору на площадке нижней рамы окклюдатора. Когда гипс затвердеет, срезают его излишки, удаляют восковые полоски, скрепляющие модели, и размыкают окклюдатор. Затем удаляют восковые базисы с окклюзионными валиками, а взаимное расположение моделей в центральной окклюзии остается зафиксированным в окклюдаторе.

Артикуляторы - это механические устройства, которые предназначены для воспроизведения движения нижней челюсти относительно верхней челюсти.

Существуют различные артикуляторы, но все они делятся на четыре основных типа:

- простые шарнирные артикуляторы;

- среднеанатомические или линейно-плоскостные;

- полурегулируемые;

- полностью регулируемые или универсальные. 

В  простом  шарнирном артикуляторе  можно выполнить только шарнирное движения, а любые боковые движения исключены.  Следовательно использовать такой артикулятор возможно лишь как наглядное пособие для студентов.                    

В  среднеанатомических артикуляторах значение суставного и резцового  угла зафиксировано. Можно изменять взаимоотношения резцов, но нет возможности регулировать боковые смещения. Среднеанатомические артикуляторы можно использовать для изготовления  одиночных коронок и при необходимости для изготовления полного сьемного протеза при беззубых челюстях.

Среднеанатомический артикулятор фирмы Girrbach имеет фиксированный угол Бенета - 20*, установленный угол сагитального суставного пути - 35*.

Полурегулируемые артикуляторы  позволяют регулировать угол Беннетта и угол сагитального суставного пути. Межмыщелковое расстояние обычно составляет 110 мм. Полурегулируемые артикуляторы содержат механизмы воспроизводящие суставные и резцовые пути, которые можно настроить по усредненным данным, а также по индивидуальным углам этих путей, полученных у пациентов.

Полностью  регулируемые  или  универсальные  артикуляторы   -   настраиваются  по индивидуальным данным  положения  челюстей,  которые  переносятся  в артикулятор при  помощи  лицевой дуги. 

9