анаэробная инфекция
.docxНекротизирующая пневмония характеризуется многочисленными мелкими абсцессами, распространяющимися на несколько легочных сегментов. Процесс может быть вялотекущим или молниеносным.
Анаэробные абсцессы легких развиваются в связи с подострой легочной инфекцией. К типичным особенностям клинической симптоматики относятся чувство недомогания, уменьшение массы тела, лихорадочное состояние, ознобы, мокрота с неприятным запахом, иногда в течение нескольких недель. Больной обычно страдает инфекционными болезнями зубов или периодонтитом, но есть сведения о развитии абсцессов легких у больных, у которых зубы отсутствуют. Абсцессы могут быть единичными или множественными, но обычно они локализуются в заинтересованном сегменте легкого. Несмотря на сходство по клинической симптоматике с другими абсцессами, анаэробные можно дифференцировать от туберкулезных, неопластических и др. В микрофлоре преобладают анаэробы ротовой полости. Бронхоскопия показана только для установления обструкции дыхательных путей, однако ее проведение следует отложить до тех пор, пока не проявится лечебный эффект антибиотиков с тем, чтобы бронхоскопия не способствовала механическому распространению инфекции. Бронхоскопия не обусловливает усиления дренажной функции. Хирургическое лечение почти никогда не показано и может быть даже опасным из-за возможности попадания содержимого абсцесса в ткань легких.
Эмпиема плевры. При длительной анаэробной инфекции легких развивается эмпиема. По клиническим проявлениям, в том числе по отделению мокроты с неприятным запахом, она напоминает другие анаэробные инфекции легких. Больной может жаловаться на плевральные боли и выраженную болезненность грудной клетки. Эмпиема может быть замаскирована тяжелым течением пневмонии, и подозрение на нее может возникать каждый раз при длительной персистирующей лихорадке, несмотря на лечение. Для диагностики важны тщательное физикальное обследование и ультразвуковое исследование, которые позволяют определить местоположение ограниченной эмпиемы. При торакоцентезе обычно получают экссудат с неприятным запахом. Необходимо произвести дренирование плевральной полости или плеврэктомию.
Медиастинит. Эта инфекция характеризуется высокой летальностью. Чаще всего медиастинит возникает после резекции, разрыва или проникающих ранений пищевода. На ранних этапах проводят дренирование и назначают антимикробные препараты, активные в отношении продуцирующих эндотоксин грамотрицательных микроорганизмов и облигатных анаэробов. Эффективен цефотаксим в комбинации с метронидазолом, карбапенемы, современные фторхинолоны.
Инфекции органов брюшной полости. В связи с тем, что в составе нормальной флоры ки
шечника количество анаэробных бактерий в 100—1000 раз превышает количество аэробных, неудивительно, что повреждение кишечной стенки приводит к перитониту преимущественно анаэробной этиологии. Перфорация стенки толстой кишки способствует поступлению в брюшную полость большого количества этих бактерий и, следовательно, сопряжена с высоким риском внутрибрюшного сепсиса. Как последствия перитонита абсцессы могут развиться в любой части брюшной полости и забрюшинного пространства. Например, поддиафрагмальный абсцесс может вызвать образование на соответствующей стороне симпатического плеврального выпота, и у больного с той же стороны могут появиться боли плеврального типа и сглаживание купола диафрагмы. К типичным симптомам относятся лихорадка, ознобы, недомогание. В анамнезе есть указания на операции на органах брюшной полости, травму или другие причины, предрасполагающие к нарушению целостности стенки кишечника.
Наиболее частым источником внутрибрюшной анаэробной инфекции служит перфоративный аппендицит, приводящий к формированию абсцесса. В целях уточнения локализации абсцессов в брюшной полости полезными могут быть ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Из инфекций внутренних органов брюшной полости, вызванных не образующими спор анаэробными бактериями, чаще всего встречаются абсцессы печени. Абсцесс печени может быть обусловлен как бактериемическим распространением инфекции (иногда после тупой травмы с локализованным инфарктом ткани печени), так и по контакту, особенно в пределах брюшной полости. Инфекция может распространяться из желчных путей или системы воротной вены (гнойный пилефлебит), в которую она попадает при гнойном процессе в брюшной полости. Только у половины больных увеличиваются размеры печени, появляются болезненность в правом верхнем квадранте живота и желтуха. Диагноз может быть подтвержден с помощью ультразвука, результатами компьютерной томографии или радиоизотопного сканирования. На рентгенограмме органов грудной клетки можно видеть инфильтрат в базальных отделах легкого, плевральный выпот и повышение купола диафрагмы с соответствующей стороны. У 1/3 больных развивается бактериемия. Если абсцесс связан с другими гнойными очагами, требующими дренирования, показан открытый хирургический дренаж. В противном случае используется чрескожный дренаж с ультразвуковой или компьютерно-томографической оценкой положения катетера.
Инфекции желчных путей почти всегда возникают как осложнение желчнокаменной болезни. К ним относятся острый холецистит, холангит, эмпиема желчного пузыря и хронический холецистит. У 30—50% больных с неосложненной желчнокаменной болезнью желчь инфицирована. Наиболее частые возбудители — Escherichia coli, Clostridium spp. и Pseudomonas aeruginosa. Лечение: холецистэктомия, холедохолитотомия, ЭПТ и дренирование желчных путей. При холангите эффективны цефоперазон\сульбактам, АКК.
Панкреонекроз начинается как асептическое воспаление, однако летальность на 50% обусловлена присоединяющейся инфекцией. При инфицировании очагов некроза в толще поджелудочной железы возникает абсцесс, который требует дренирования. В тяжелых случаях могут потребоваться повторные плановые санации брюшной полости с некрэктомией. Назначают цефалоспорины третьего поколения и метронидазол, ципрофлоксацин, карбапенемы.
Дивертикулит. Дивертикулез весьма распространен в Европе и Северной Америке. Дивертикулы ободочной кишки обнаруживают более чем у половины больных старше 50 лет. Дивертикул может воспалиться в любой момент. Лечение, как правило, консервативное (антибиотики и разгрузка кишечника). Поскольку возбудители заболевания — анаэробные бактерии, препаратом выбора является метронидазол (500 мг каждые 8 часов) и цефалоспорин третьего поколения. Можно применять другие комбинации антибиотиков, активных в отношении Bacteroides fragilis и Escherichia coli. Прободение дивертикула ведет к разлитому перитониту или формированию межкишечного абсцесса. Абсцесс, в свою очередь, может прорваться в брюшную полость и вызвать перитонит. Метод выбора — лапаротомия и резекция пораженного участка ободочной кишки с наложением первичного анастомоза или колостомия.
Перитонит. Патогенные микроорганизмы попадают в брюшную полость при проникающих ранениях и тупых травмах живота, сопровождающихся разрывом кишки. Своевременное хирургическое вмешательство позволяет предотвратить перитонит. Если в течение 24 ч с момента травмы больной не будет прооперирован, начинается инфекционный процесс. Другие причины перитонита: прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, перфорация желчного пузыря, ишемия кишки (вызванная ущемлением или острым нарушением кровообращения), перфорация толстой или тонкой кишки, инфекции мочевых путей и половых органов, прорвавшийся в брюшную полость абсцесс. Показано хирургическое лечение.
Послеоперационный перитонит. 15—20% случаев перитонита и абсцессов брюшной полости приходится на долю послеоперационных осложнений. Диагноз обычно ставят поздно, в среднем на седьмые сутки после операции. Показано хирургическое лечение и антибактериальная терапия карбапенемами.
Инфекции тазовых органов.
Влагалище здоровой женщины представляет собой один из основных резервуаров как анаэробной, так и аэробной флоры. Анаэробные бактерии часто обнаруживаются при трубно-яичниковых абсцессах, септических абортах, тазовых абсцессах, эндометритах и послеоперационных раневых инфекциях, особенно после гистерэктомии. Несмотря на то что эти функции часто бывают смешанными (анаэробы и кишечные бактерии), «чистая» анаэробная инфекция (без кишечной флоры или других факультативных бактерий) встречается при тазовых инфекциях намного чаще, чем при внутрибрюшных. Эти инфекции характеризуются выделением из матки зловонного гноя или крови, распространенной болезненностью в области матки или локальной болезненностью в полости таза, длительным лихорадочным состоянием и ознобами. Инфекции тазовых органов могут осложняться гнойным тромбофлебитом тазовых вен, что ведет поражению легких.
Инфекции костей и суставов.
Несмотря на то, что актиномикоз считается во всем мире основой (фоном) большинства анаэробных инфекций костной ткани, при этих инфекциях часто выделяются и другие микроорганизмы. Особенно широко распространены анаэробные или микроаэрофильные кокки, Bacteroides spp., и клостридии. Инфицируются часто мягкие ткани, прилежащие к очагам инфекции. Установлено, что анаэробные и микроаэрофильные кокки относятся к основным возбудителям инфекций костной ткани черепа и сосцевидного отростка. Анаэробы относятся к важным патогенным возбудителям инфекционных поражений суставных протезов. При этом возбудителями инфекции обычно служат представители нормальной микрофлоры кожи, в частности анаэробных грамположительных кокков и Р. acnes. У больных остеомиелитом наиболее информативным методом определения этиологического агента служит биопсия костной ткани, производимая через неинфицированную кожу и подкожные ткани. При лечении существенное значение имеет хирургическое дренирование и удаление пораженных тканей (секвестрэктомии), которые могут поддерживать анаэробную инфекцию.
Бактериемия и сепсис.
Преходящая бактериемия — хорошо известное состояние здорового человека при повреждении анатомических слизистых барьеров (например, при чистке зубов). Эти эпизоды бактериемии, часто обусловленные анаэробами, обычно не имеют патологических последствий. Единственным наиболее часто выделяемым микроорганизмом служит В. fragilis. Входные ворота инфекции могут быть установлены по идентификации микроорганизма и определению мест его обитания, из которых он попадает в кровоток. У больного может развиться чрезвычайно тяжелое состояние с ознобами и гектической температурой тела, достигающей 40,5°С. Клиническая картина может ничем не отличаться от картины аэробного сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями.
Сепсис, обусловленный клостридиями, редкое, но почти неизбежно заканчивающееся смертью заболевание в результате первичной инфекции матки, толстого кишечника или желчных путей. В большинстве случаев септицемию вызывает С. рсгfringens; С. septicum чаще вызывает септицемию у больных со злокачественными заболеваниями. Клинически первичный очаг инфекции может быть установлен менее, чем в половине случаев, причем чаще он локализуется в полости малого таза, желчных путях или кишечнике. Клостридиальный сепсис развивается примерно у 1% женщин, госпитализированных по поводу септического аборта.
Часто развивается внутрисосудистый гемолиз. Характерные признаки и симптомы заболевания заключаются в повышении температуры тела, тахикардии, гипотензии, болях и болезненности в животе, тошноте, рвоте с развитием комы. Тахикардия может не соответствовать температуре тела. У больного может развиться тяжелая уремия с гемоглобинурией. Регистируется увеличение уровня билирубина. Прия тяжелой форме может развиться ДВС-синдром. Поразительной особенностью является быстрота наступления смерти нередко в течение 12 часов.
Эндокардит, обусловленный анаэробами, встречается редко. Однако анаэробные
стрептококки, которые нередко классифицируются неправильно, вызывают это заболевание значительно чаще, чем это считается, хотя общая его частота неизвестна. Грамотрицательные анаэробы редко служат причиной эндокардита.
Пссевдомембранозный колит.
С. difficile продуцируют цито- и энтеротоксины. Цитотоксин оказывает выраженное действие на культуру тканей и относительно чувствителен и специфичен для вызываемых этим видом микроорганизма энтероинфекций. Энтеротоксин (токсин А), по данным биологических исследований на экспериментальных моделях, оказывает значительно более сильное действие. Следовательно, он может играть важную роль в клинических проявлениях заболевания. Установлено, что штаммы С. difficile, выделяющие токсины и обнаруживаемые в испражнениях, представляют собой основную причину диареи при лечении антибиотиками. При диагностике колитов этого типа обычно не удается обнаружить других микроорганизмов, поддающихся идентификации. Начальные симптомы диареи появляются, как правило, уже в начале лечения антибиотиками или в течение 4 нед по его окончании. Основными препаратами, способствующими развитию энтероколита, вызываемого С. difficile, являются клиндамицин, ампициллин, цефалоспорины и аминогликозиды. Почти все известные антибиотики, возможно, за исключением ванкомицина и стрептомицина, могут вызывать развитие этого заболевания. Диарея, связанная с антибиотиками, в 6,6—26% случаев обусловлена клиндамицином, в 5—9% — ампициллином.
Токсин С. difficile был обнаружен в испражнениях 15—46% больных, что позволяет предположить участие в патогенезе диареи, обусловленной антибиотиками, и других факторов. К наиболее типичной форме вызванного С. difficile колита при лечении антибиотиками относится псевдомембранозный. Более чем у 95% больных с диагностированным псевдомембранозным колитом при исследовании испражнений на выявление токсина получают положительные результаты.
Клинические проявления псевдомембранозного колита разнообразны. Основной их чертой служит диарея. Испражнения обычно бывают водянистыми, обильными и не содержат большого количества крови или слизи. У большинства больных в брюшной полости выявляют спастические и болезненные участки, повышается температура тела, определяется лейкоцитоз. В кале нередко обнаруживают лейкоциты: Течение заболевания при отсутствии лечения может широко варьировать. После прекращения лечения у некоторых больных симптоматика быстро исчезает, у других в течение до 8 нед продолжается массивная диарея, приводящая в конечном итоге к гипоальбуминемии и нарушению равновесия электролитов. При тяжелом течении заболевания могут произойти токсическое расширение и перфорация толстого кишечника. Уровень смертности в этом случае может достигать 30%. В то же время у большинства больных с минимальной симптоматикой при прекращении лечения антибиотиками наступает излечение. Чаще всего заболевание развивается через 4—10 дней после начала лечения антибиотиками. Однако примерно у 25% больных симптомы появляются только после того, как препарат, имеющий отношение к развитию заболевания, отменяют, иногда это происходит через 4 нед после отмены антибиотика. Лишь в небольшом проценте случаев заболевание развивается в течение нескольких часов с момента начала лечения антибиотиками.
Диагностическое обследование больных с псевдомембранозным колитом должно включать в себя исследование испражнений на присутствие токсина С. difficile. Эндоскопическое исследование не позволяет установить этиологию заболевания, хотя и помогает выявить псевдомембранозный колит. В связи с этим эндоскопию производят только при более тяжелых проявлениях заболевания с целью исключения альтернативных заболеваний. Выделение С. difficile из кала методом культивирования затруднено.
Лечение больных с энтероколитом, вызванным С. Difficile, предусматривает отмену антибиотика, обусловившего заболевание. У некоторых больных симптомы болезни исчезают на протяжении 2 нед. Однако полезным может оказаться и специфическое лечение. Наиболее широко используется ванкомицин для приема внутрь. Большинство штаммов С. difficile чувствительны к достигаемым в организме концентрациям этого антибиотика. Он с трудом абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, поэтому в его содержимом создаются высокие концентрации антибиотика. Прием препарата следует начинать с дозы 125 мг в четыре приема в день в течение 7—10 дней, но доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день. Есть данные, что эффективен прием внутрь метронидазола по 500 мг 3 раза в день в течение 7—10 дней. Известно о нескольких случаях колита, вызванного С. difficile, развившегося после приема метронидазола по поводу других инфекций. В связи с тем, что оба режима примерно одинаково эффективны, а метронидазол менее дорог, лечение следует начинать с него. Однако если диарея не купируется, рекомендуется назначить ванкомицин. Лечение холестирамином внутрь способствует быстрому улучшению состояния больных с псевдомембранозным колитом, поскольку данный препарат, как и другие анионовые смолы, связывает цитотоксин, продуцируемый С. difficile.
Главной задачей дифференциальной диагностики при наличии признаков раневой инфекции выделение больных с подозрением на клостридиальное поражение мягких тканей, т.к. определение микроорганизмов семейства Clostridiaceae в ране требует определенных санитарно-эпидемиологические мероприятий в соответствии с Приказом МЗ № 720 от 31 июля 1978 г (Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией). При неспорообразующей инфекции мягких тканей нет необходимости в специальном саниарно-противоэпидемическом режиме, поскольку данные микроорганизмы малоустойчивы во внешней среде в отличие от возбудителей газовой гангрены. Поэтому больные с данной патологией могут находиться на лечении в отделении гнойной хирургии. Организационные сложности могут быть связаны с тем, что не всегда представляется возможным установить вид инфекции в максимально короткие сроки.
При всех формах (целлюлит, фасциит, миозит и их комбинация) анаэробной инфекции тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от фактора времени, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий. Диагностика и лечение этих потенциально-смертельных заболеваний часто запаздывает из-за обманчивых начальных проявлений. Клиническая пестрота хирургических инфекций требует унифицированного подхода в раннем периоде диагностики и лечения. Необходимо ориентироваться прежде всего на клиническую картину заболевания. Микробиологические методы лишь подтверждают диагноз. Ввиду того, что для выделения и идентификации анаэробной микрофлоры при бактериологическом исследовании требуется специальное оборудование и срок 3-5 суток, в повседневной хирургической практике могут быть использованы результаты микроскопии мазка, окрашенного по Грамму, и газожидкостной хроматографии, которые можно получить в среднем в течение одного часа.
ДИАГНОСТИКА
1. Бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, — самый простой метод диагностики.
При некоторых инфекциях, особенно монобактериальных, метод может стать решающим в постановке диагноза. При диагностике инфекций, вызванных Г (-) анаэробами, совпадение результатов микроскопии нативного мазка с результатами посевов отмечено в 71% наблюдений. При этом практически исключена возможность получения данных о наличии анаэробных кокков, т.к. их морфология идентична морфологии анаэробных кокков.
2. Посев и тесты на чувствительность к антибиотикам важны для постановки диагноза, однако лечение обычно начинают до получения результатов лабораторных исследований. Материал берут из самых глубоких слоев раны и высевают на среды для аэробных и анаэробных микроорганизмов. Образцы, предназначенные для выявления анаэробной микрофлоры, ни в коем случае нельзя замораживать.
К числу проб, не пригодных для бактериологического исследования на предмет выявления
анаэробной микрофлоры, относятся: 1) мокрота, полученная при самопроизвольном выделении, или отделяемое из носа или трахеи; 2) пробы, полученные при бронхоскопии; 3) пробы, полученные непосредственно из влагалищных сводов; 4) моча, полученная при свободном мочеиспускании; 5) фекалии. К числу проб, которые могут быть исследованы методом посева, относятся кровь, плевральная жидкость, транстрахеальные аспираты, гной, полученный методом прямой аспирации из полости абсцесса, жидкость, полученная при центезе, аспират, полученный при надлобковой пункции мочевого пузыря, спинномозговая жидкость и пунктаты легких.
В связи с тем, что даже кратковременная экспозиция с кислородом может вызвать гибель этих микроорганизмов и помешать их выделению в лабораторных условиях, из полостей
абсцессов, из которых с помощью шприца забирают содержимое для исследования, должен быть удален воздух, а иглу следует закрыть стерильным резиновым колпачком. Для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам обычно применяют метод диффузии в агаре с использованием дисков, насыщенных антибиотиками. Однако этот метод — качественный, а не количественный; а его результаты зависят от малейших изменений методики и условий культивирования. Оценить МПК и МБК антибиотика позволяет метод последовательных разведений. При тяжелых инфекциях желательно определить МПК и назначить антибиотик выбора в таких дозах, при которых тканевая концентрация будет превышать минимальную подавляющую по крайней мере в 4 раза.
3. Биопсия пораженной кожи и регионарных лимфоузлов может оказать существенную помощь в постановке диагноза. Биопсия паховых лимфоузлов противопоказана. Образцы отправляют на бактериологическое исследование, включая окраску мазка по Цилю—Нильсену на кислотоустойчивые бактерии и посев на среды для грибов, а также на гистологическое исследование.
4. Лучевое исследование. Могут быть использованы, как традиционный рентгенологический метод, так и эхография, КТ, МРТ. Особенности получаемых при этом изображений зависят от вида инфекции (газообразующая или негазообразующая) и распространенности патологического процесса (ограниченный или разлитой). В соответствии с этим рентгенологически анаэробная инфекция с газообразованием может отображаться перистым рисунком, обусловленным распространением газа между мышечными слоями, либо скоплением газа в виде небольших пузырьков или в форме газового абсцесса с наличием в нем горизонтального уровня жидкости.
Сложнее рентгенодиагностика инфекции без газообразования. При этом снимки необходимо производить при малом анодном напряжении на рентгеновской трубке (так называемые мягкие рентгенограммы) с выведением интересующей зоны в краеобразующее положение. Интерпретация рентгенологической картины облегчается сопоставлением ее со снимками контралатеральной половины туловища в аналогичной проекции. Отечные формы инфекции мягких тканей с поражением жиро¬вой клетчатки (целлюлит) и фасций (фасциит) скиалогически проявляются увеличением толщины кожи и слоя подкожной клетчатки, утолщением соединительнотканных перегородок, обусловливающих ячеистый рисунок клетчаточных масс, расширением фасциально-апоневротических прослоек, расщеплением фасций на два листка в виде двух тонких параллельных полос, разделенных узким просветлением за счет скопления отечной жидкости. При некрозе и гнойном расплавлении фасций вместо их плотной тени появляется широкая полоса просветления. Все изображение отличается понижением прозрачности и смазанностью границ между отдельными структурными элементами мягких тканей. При наличии наружных свищей эффективной методикой диагностики является фистулография.
Эхографически воспалительные инфильтраты, флегмоны, не содержащие газа абсцессы,
проявляются зонами сниженной акустической плотности с возможным наличием в них
эхопозитивных включении. Отечная форма инфекции характеризуется уменьшением эхо
генности мягких тканей, увеличением их объема, потерей структурности. При газообразующей инфекции определяются гиперэхогенные участки, дающие акустическую тень.
ЛЕЧЕНИЕ
Основное содержание мероприятий по лечению больных анаэробной инфекцией сводится к следующему: – создание в организме больного условий, делающих размножение возбудителей инфекции невозможным; – предотвращение внедрения бактерий в здоровые ткани; – обезвреживание и выведение токсинов возбудителей; – создание в организме условий, способствующих борьбе с инфекцией и ликвидации ее последствий.
Хирургическое вмешательство и интенсивная терапия с целенаправленным использованием антибиотиков - основа лечения больных с анаэробной инфекцией. Больным показан осмотр реаниматолога для определения тяжести состояния и необходимости предоперационной подготовки. Установленный диагноз анаэробной инфекции служит показанием к неотложной операции, которая выполняется сразу при поступлении или после проведения инфузионной предоперационной подготовки под контролем АД, ЦВД и диуреза.
Операция по поводу анаэробной раневой инфекции выполняется под наркозом.
Дифференцированный подход к объему оперативного вмешательства: - При изолированном поражении слоев (кожа, подкожная клетчатка, фасция, мышцы) без угрожающего жизни состояния - некрэктомия. - При тотальном поражении тканей с угрожающим жизни состоянием - ампутация конечности.
- При наличии переломов костей – после выполнения некрэктомии целесообразна внеочаговая фиксация переломов.
Обязательный объем оперативного вмешательства включает: - Рассечение мягких тканей до верификации пределов здоровых тканей - удаление нежизнеспособных тканей - подкожной клетчатки, фасций, мышц, свободно лежащих костных отломков.
Разрезы должны быть сделаны и при форме, сопровождающейся лишь отеком тканей, для уменьшения напряжения тканей и венозного застоя, улучшения кровообращения, благодаря чему организм освобождается от большого количества токсинов. Ампутация производится без жгута, круговым разрезом с пересечением всех тканей на одном уровне в пределах здоровой ткани, без обработки нерва и без швов на мышцы и кожу. Экзартикуляция показана при высоко распространенных процессах и при тяжелой интоксикации, но она дает высокий уровень летальности.
При традиционном "клостридиальном" понимании анаэробной инфекции в качестве оперативного пособия часто применяют лампасные разрезы. Этот метод имеет ограниченное право на существование и имеет сугубо вспомогательное значение. Принципиально хирург должен стремиться к радикальной обработке очага, заключающейся по возможности в получении чистой раны.
При неклостридиальной инфекции мягких тканей операция состоит из радикальной хирургической обработки раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей. Во время оперативного вмешательства необходимо произвести широкое рассечение кожи, начиная от границы измененной ее окраски, а также тканей всей пораженной зоны с полным удалением патологически измененной подкожной клетчатки, фасции, мышцы не опасаясь возникновения обширной раневой поверхности. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь больного. Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо широко развернуть, уложить на стерильные валики из марли и подшить отдельными швами к близлежащим участкам непораженной кожи. Это обеспечивает наилучшую аэрацию раны и визуальный контроль за течением раневого процесса. При таком ведении раны в послеоперационном периоде легко обнаружить участки пораженных тканей, что является результатом нерадикального вмешательства или признаком прогрессирования заболевания. Единственным путем к спасению жизни больного является радикальное иссечение всех пораженных тканей, при этом не следует опасаться образования после операции обширных раневых поверхностей. При поражении конечностей необходимо ставить вопрос об ампутации. При обширных глубоких ранах с наличием затеков, рекомендуется использовать рыхлую тампонаду раны салфетками с перекисью водорода. Использование перманганата калия сразу после операции должно быть ограничено, не смотря на его высокую антианаэробную активность. Это связано со способностью препарата прокрашивать ткани, главным образом подкожную клетчатку, что может вызвать трудности при оценке состояния тканей (развития некроза) при последующей ревизии. Первая первязка выполняется через сутки обязательно под наркозом. При обнаружении некротических тканей производят их иссечение. Осуществляют наблюдение за раной в течение 3-4 суток. В последующем, при положительной динамике общего состояния и отсутствии признаков распространения процесса за пределы раны снимают кожные шва, рану рыхло тампонируют салфетками с антисептиками и кожные лоскуты укладывают на рану. При стабилизации процесса возможен переход на осмотически активные мази. Осуществляют наблюдение за местными изменениями в ране в условиях уменьшения аэрации в течение 1-2 суток. В последующем накладывают ранние вторичные швы и осуществляют проточно-аспирационное дренирование. Дренажи удаляют ориентировочно через 3-5 суток под контролем общего состояния больного, характера и количества отделяемого по дренажам. При отсутствии присоединения вторичной инфекции, главным образом, синегнойной, эти раны, как правило, заживают первичным натяжением. В ряде наблюдений может быть выполнена аутодермопластика свободным сетчатым лоскутом.