Общие биохимические нарушения:
- метаболический ацидоз (дефицит BE—10-20 ммоль/л);
- умеренная гипофосфатемия (0,9—1,0 ммоль/л);
- гипокалиемия (менее 2,2 ммоль/л);
- повышение активности щелочной фосфатазы крови;
- низкая величина мочевой экскреции титруемых кислот (до 25—30 ммоль/сут/ст. поверхность тела) и аммиака;
- щелочная или нейтральная реакция мочи (6,7—7,1);
- низкая удельная плотность мочи (1001—1008).
|
|
Выделяют 5 клинико-биохимических вариантов наследственного почечного канальцевого ацидоза. Почечный канальцевый ацидоз 1-го типа («классический» тип, синдром Лайтвуда — Батлера— Олбрайта) характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования, однако нередко наблюдаются спорадические случаи, обусловленные, вероятно, новыми мутациями.Патофизиологической основой данного варианта заболевания является неспособность дистальных канальцев почек поддерживать градиент водородных ионов между кровью и канальцевым ультрафильтратом. При этом реабсорбция аннона гидрокарбонатов (НСО-3) в проксимальных канальцах почек не нарушена.
|
Первые признаки заболевания появляются после 6-12 месяцев жизни и характеризуются периодической рвотой, гипотрофией, «неясными» подъемами температуры, задержкой статико-моторного развития, запорами, жаждой, полиурией, поздним прорезыванием зубов. При поздней манифестации (в 6-8 летнем возрасте) первыми признаками болезни являются полиурия, отставание в росте, анорексия.
В последующем, спустя 1,5-2 года, присоединяются рахитоподобные изменения скелета преимущественно в виде вальгусных деформаций нижних конечностей, деформации грудной клетки, рахитических «четок», «браслеток».
У многих детей развивается множественный кариес зубов, выпадение или рассасывание уже прорезывавшихся зубов. У 80% детей с данным типом почечного канальцевого ацидоза при урографическом или ультразвуковом исследовании почек выявляется двусторонний нефрокальциноз различной степени выраженности.
Почечный канальцевый ацидоз 2-го типа (проксимального типа) наследуется в большинстве случаев по рецессивному, сцепленному с хромосомой X типу наследования. Однако не исключается аутосомно-рецессивное или аутосомно-доминантное наследование.
Патогенез данного варианта патологии связан с нарушением реабсорбции бикарбонатов в проксимальпых канальцах почек и их повышенной экскрецией с мочой.
Развитие заболевания наблюдается в возрасте от 1,5 до 3 лет. В отличие от 1-го типа данный вариант почечно-канальцевого ацидоза характеризуется меньшей тяжестью клинических нарушений. В клинической картине отмечается задержка физического развития, главным образом роста, снижение темпов психомоторного развития, дефекты эмали зубов.
При исследовании крови определяется повышение уровня хлора до 130—135 ммоль/л (при норме 95—107 мколь/л), компенсированный метаболический ацидоз. Реакция мочи имеет тенденцию к щелочной и обусловлена повышенной экскрецией анионов гидрокарбонатов.
Почечный канальцевый ацидоз 3-го типа (смешанный тип почечного канальцевого ацидоза).
Данный тип заболевания встречается, по-видимому, редко, наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Патогенетической основой этого типа почечно-кана ьцевого ацидоза является частичное нарушение реабсорбции аниона гидрокарбоната в проксимальных канальцах почек и снижение секреции водородных ионов дистальными канальцами.
Отмечаются мышечная гипотония, рахитоподобные изменения скелета, остеопороз (по рентгенологическим данным), нефролитиаз и нефрокальциноз, эпизоды гипокалиемии.
При биохимическом исследовании крови выявляется значительный дефицит оснований (ВЕ= -6.0—10,0 ммоль/л), снижение содержания калия, гидрокарбонатов; при исследовании мочи — снижение экскреции титруемых кислот, аммиака, увеличенная экскреция гидрокарбонатов, щелочная реакция мочи.
Почечный канальцевый ацидоз 4-го типа (почечный канальцевый ацидоз с гиперкалиемией).
Развитие данного тина заболевания связано с резистентностью почечных канальцев к действию альдостерона или нарушением его биосинтеза, чтo сопровождается значительными потерями ионов натрия с мочой, гипонатриемией, гиперкалиемией и метаболическим ацидозом. Возможно, дисфункция почечных канальцев опосредуется через влияние на Na, К-АТФазу, снижение внутриклеточного содержания фосфатов и изменение проницаемости клеточных мембран. Предполагается, что все это ведет к снижению секреции водородных ионов почечными канальцами. Данный тип патологии наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Клиническая картина характеризуется значительной задержкой роста детей. В отличие от других вариантов заболевания при почечно-канальцевом ацидозе 4-го типа крайне редко наблюдается нефрокальциноз, однако могут наблюдаться непостоянные глюкозурия и гипераминоацидурия.
Для диагностики заболевания решающее значение имеет обнаружение повышенных уровней альдостерона, ренина и калия в плазме и нормальных уровней кортизола в сыворотке крови и 17-ОН и 17-КС в моче.
Дифференциальный диагноз данного типа почечного ацидоза проводится с болезнью Аддисона, дефицитом 21-гидроксилазы, гипоальдостеронизмом, хронической почечной недостаточностью,псевдоальдостеронизмом.
Почечный канальцевый ацидоз 5-го типа (почечнокальцевый ацидоз с глухотой). Предполагается, что данный вариант патологии имеет аутосомно-рецессивный тип наследования.
Клиническая картина заболевания характеризуется выраженной задержкой роста детей, темпов психомоторного развития и глухотой.
В крови определяются метаболический ацидоз различной степени выраженности, нормальный уровень калия. Реакция мочи имеет щелочной характер. Нефрокальциноз, как правило, не обнаруживается.
Среди выделенных симптомов почечного канальцевого ацидоза кардинальным является метаболический ацидоз. Поскольку синдром канальцевого ацидоза встречается при многих заболеваниях и патологических состояниях, как вторичный синдром канальцевой недостаточности, эти заболевания составляют дифференциально-диагностический ряд.
На основе диагностических алгоритмов выделяется почечный канальцевый ацидоз как отдельная нозологическая единица или как вторичный сопутствующий синдром.
Основные принципы терапии. Лечение почечного канальцевого ацидоза должно проводиться по трем основным направлениям:
1) коррекция метаболического ацидоза;
2) лечение остеопороза;
3) профилактика осложнений.
Коррекция метаболического ацидоза осуществляется путем введения оснований щелочных минеральных вод, и солей гидрокарбоната.
Суточная лечебная доза гидрокарбоната натрия ориентировочно рассчитывается по формуле: НСО-3 в ммоль = BE (дефицит оснований крови) х 1/3 массы тела в кг. Дефицит оснований выявляется при исследовании крови на аппарате Аструпа.
Растворы гидрокарбоната натрия нельзя стерилизовать кипячением (образуется токсичный карбонат натрия), они готовятся аптекой в стерильных условиях. При этом следует иметь в виду, что в 100 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия содержится около 60 ммоль НСО-3. Если имеется значительный дефицит оснований, быстрая внутривенная коррекция ацидоза связана с риском возникновения дыхательного алкалоза. Вначале рекомендуется устранить дефицит оснований лишь частично (примерно на одну треть), а в последующем постепенно устранить оставшийся дефицит.
Минеральные воды (типа боржоми) назначаются в теплом виде по 200—500 мл в 4 приема в сутки.
Для коррекции ацидоза могут использоваться таблетки калинор (Германия), содержащие цитрат калия, карбонат калия, лимонную кислоту. Одна таблетка растворяется в 100—200 мл воды и применяется во время еды.
В процессе проведения корригирующих мероприятий необходимо следить, чтобы уровень калия сыворотки крови находился в пределах А—5 ммоль/л. При гипокалиемии следует вводить препараты калия (панангин или его аналоги в возрастной дозировке). При отсутствии выраженной гиперхлоремии для лечения гипокалиемии может использоваться раствор Хартмана (Нидерланды), который содержит лактат калия, хлорид калия и кальция, а также калий-нормин (фирмы ICN), в 1 грамме которого содержится 1000 мг калия хлорида (обычно 1—3 таблетки в сутки).
В комплекс лечебных средств рекомендуется включать цитратные смеси.
Для коррекции метаболического ацидоза используется димефосфон в виде 15% раствора, который назначается внугрь из расчета 30 мг/кг/сут или 1 мл 15% раствора на 5 кг массы тела.
При явлениях остеопороза и остеомаляции показано назначение препаратов витамина D и его метаболитов (оксидевит и др.). Начальные дозы витамина D 10000—20000 ME в сутки, максимальные — 30000— 60 000 ME в сутки.
Суточные дозы оксидевита 0,5—2 мкг. При гипокальциемии рекомендуется использовать препараты кальция (глюконат кальция 1,5—2 г в сутки) до нормализации уровня кальция в крови.
С целью предупреждения нефрокальциноза целесообразно исключить из рациона продукты, богатые оксалатами (щавель, шпинат, томатный сок, шоколад и др.).
Контроль за лечением. Под влиянием комплексного медикаментозного лечения у больных улучшаются общее состояние, показатели фссфорно-кальциевого обмена, активности щелочной фосфатазы крови, наблюдается положительная динамика рентгенологической картины структурных изменений костной ткани. Особый контроль должен проводиться за показателями равновесия кислот и оснований (РКО) крови (дефицит BE, pH мочи) и за содержанием кальция и неорганических фосфатов в сыворотке крови, определение которых должно проводиться 1 раз в 7—10 дней.
Хирургическое лечение. Ортопедо-хирургическая коррекция может быть рекомендована только детям с выраженными костными деформациями конечностей, которые затрудняют передвижение больных. При этом необходима двухлетняя стабилизация клинико-биохимическнх показателей.
Прогноз почечного канальцевого ацидоза неблагоприятен при присоединении пиелонефрита, нефрокальциноза, уролитиаза и развития хронической почечной недостаточности.
|
|
БОЛЕЗНЬ ДЕ ТОНИ — ДЕБРЕ — ФАНКОНИ
|
Среди наследственных рахитоподобных заболеваний болезнь де Тони—Дебре—Фанконн или глюко-амино-фосфат-диабет отличается особой тяжестью клинических проявлений.
Болезнь де Тони—Дебре—Фанкони выделяется как нозологическая форма и как синдром де Тони—Дебре-Фанкони, который может встречаться при многих врожденных и приобретенных заболеваниях у детей.
Для данного состояния характерна триада симптомов: глюкозурия, генерализованная почечная аминоацидурия и гиперфосфатур'ия.
Болезнь де Тони — Дебре— Фанкони наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Встречаются спорадические случаи, обусловленные мутацией denovo (новой мутацией).
В настоящее время появились доказательства, позволяющие отнести болезнь и синдром де Тони— Дебре — Фанкони к митохондриальным болезням. У больных обнаружены делеции и мутации митохондрнальных генов, в частности дефицит комплекса III дыхательной цепи. Так как процессы реабсорбции в проксимальных почечных канальцах требуют значительных затрат энергии, нарушение процессов окислительного фосфорилирования в эпителии почечных проксимальных канальцев при митохондриальной недостаточности ведет к нарушениям реабсорбции глюкозы, аминокислот и неорганических фосфатов.
Вторичный синдром де Тони—Дебре—Фанкони (или Фанкони синдром) обусловлен мутациями митохондриальных генов под влиянием экопатогенных воздействий (напр., солями тяжелых металлов). О синдроме де Тони-Дебре-Фанкони можно говорить в тех случаях, когда у ребенка имеются клинические и метаболические проявления. Как синдром Фанкони обозначается состояние, при котором выявляется глюко-амино-фосфат-диабет при отсутствии типичных клинических признаков.
Развитию болезни и синдрома де Тони-Дебре-Фанкони могут способствовать врожденные анатомические аномалии строения проксимальных канальцев, их истончение в виде «лебединой шейки», выявляемые у ряда больных.
Не исключается также генетическая гетерогенность заболевания.
Клинические проявления болезни появляются на первом году жизни: к ним относятся жажда (полидипсия), полиурия, иногда длительный субфебрилитет, повторяющаяся рвота. На втором году жизни выявляются резкое отставание в физическом развитии ребенка и костные деформации, преимущественно нижних конечностей (вальгусного или варусного типа), однако остеопороз обнаруживается практически во всех костях. Изредка наблюдается поздняя манифестация болезни — в 6-7-летнем возрасте.
При рентгенографии костей скелета обнаруживаются выраженные изменения структуры костной ткани: системный остеопороз, истончение кортикального слоя трубчатых костей, разрыхление зон препараторного роста, отставание темпов роста костной ткани от календарного возраста ребенка.