Хирургическое лечение острого панкреатита

Хирургический метод лечения имеет целью: ;

• воздействие на этиологический фактор; лечение осложнений.

Операции при остром панкреатите делятся на три ipyraibi:

1. Ранние - при интерстициальном или некротическом панкреатите в первые часы или дни (до 1 -3 дней), при развитии ферментатив­ного перитонита и нарастающей интоксикации.

2. Операции в фазе расплавления и секвестрации некротических оча­гов и забрюшинной клетчатки.

3. Поздние - через 8-10 дней и позднее от начала заболевания, после стихания и ликвидации острого процесса.

Показания к операции в раннем периоде: нарастание клинической симптоматологии и признаков разлито­го ферментативного перитонита с выраженной интоксикацией при неэффективности кратковременной (максимально 12-18 часов) активной консервативной терапии;

• желтуха с высоким уровнем билирубина;

• неуверенность в диагнозе острого панкреатита при наличие сим­птомов перитонита;

послеоперационный и посттравматический панкреагит. неподдающийся коррекции гиповолемический шок; прогрессивное повышение амилазы в крови и диастазы в моче на фоне интенсивной терапии;

прогрессирующая олигурия при симптомах некомпенсируемого гиповолемического шока;

• нарастание лейкоцитоза.

В зависимости от фаз прогрессирования панкреатита определя­ется объем и характер оперативного вмешательства. Очень важно ответить на вопрос - какая же все-таки форма панкреатита у пациен­та? Как поступить при диагнозе острый панкреагит?

В решении этой проблемы первостепенное значение отдается ультразвуковому исследованию (УЗ И) органов брюшной и грудной полостей, компьютерной томографии поджелудочной железы (КТ), лапароскопии и, по показаниям, магнитно-резонансной томографии (МРТ), рутинному рентгенологическому исследованию органов груд­ной и брюшной полостей и новому методу диаг ностики - эндоско­пическому ультразвуковому исследованию органов панкреатодуоде-нальной зоны.

С целью дифференциальной диагностики стерильного и инфи­цированного панкреонекроза в сочетании с комплексом методов ла­бораторной и инструментальной диагностики используется прокаль-цитониновый тест, который является высокочувствительным лабо­раторным методом в решении этого важного вопроса. Концентрация прокальцитонина более 1,8 нг\мл при двух последовательных ежед­невных исследованиях свидетельствует о достоверном развитии ин­фицированного панкреонекроза, что является показанием для сроч­ного хирургического вмешательства.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет поставить диаг­ноз острого панкреатита в 40-80% случаев, но не всегда помогает достоверно верифицировать форму этой патологии и состояние заб­рюшинной клетчатки.

Для отечной формы острого панкреатита при УЗИ характерны следующие симптомы: увеличение железы в размерах, повышение ее гидрофильности, признаки умеренного отека окружающей клетчат­ки при сохранении четкости контура самой железы.

При деструктивных формах острого панкреатита контуры желе­зы размыты, структура ее неоднородна с гипоэхогеннымй участками в зонах некроза. Часто определяется скопление жидкости в сальни­ковой сумке или в свободной брюшной полости.

Компьютерная или магнитно-резонансная томография является наиболее чувствительным и достоверным методом исследования при остром панкреатите и его осложнениях, представляющий разносто­роннюю информацию о состоянии самой поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и желчевыводящих пугей.

Установлено, что если по данным КТ-ангиографии или МРТ мас­штаб некроза превышает 50% паренхимы поджелудочной железы или диагностировано распространение некроза на забрюшинное простран­ство, что соответствует высокому риску инфицирования и развития фатальных системных осложнений, то в этих случаях больным пока­зано обязательное оперативное лечение. Необходимо отметить, что МРТ дает возможность более отчетливо визуализировать зоны скоп­ления жидкости в самой железе и окружающей клетчатке (абсцесс, киста) при полном отсутствии лучевой нагрузки.

Следует более подробно остановиться на новом современном методе эндоскопического ультразвукового исследования, методе по­зволяющем с помощью датчика, расположенного на рабочем конце эндоскопа исследовать органы панкреатодуоденальной зоны непос­редственно через стенки желудка и 12-перстной кишки. Данное ис­следование значительно чувствительнее, чем традиционное УЗИ в выявлении конкрементов в общем желчном протоке. По своей зна­чимости в диагностике холедохолитиаза при остром панкреатите он сравним лишь с ретроградной панкреатохолангиографией (РХПГ) и не инвазивен.

Последним диагностическим приемом при сомнительном диаг­нозе острого панкреатита является лапароскопия, позволяющая по косвенным признакам установить не только диагноз острый панкре­атит но и определить фазу заболевания. Тем не менее, на все вопро­сы, касающиеся диагностики и лечения острого панкреатита лапа­роскопия ответить не может (B.C. Савельев и соавт. 1983 и др.). По­этому в настоящее время в клинике используется оментобурсоско-пия - визуальный осмотр сальниковой сумки с последующим, при необходимости, ее дренированием.

Диагностическими признаками при жировом панкреонекрозе являются бляшки стеатонекроза, обнаруживаемые на париетальной, висцеральной брюшине и большом и малом сальнике, а также сероз­ный выпот в брюшной полости, слегка окрашенный в желтый цвет.

При геморрагическом панкреонекрозе в сальниковой сумке или брюшной полости обычно обнаруживается выпот, окрашенный в

красный или бурый цвет. При исследовании экссудата в нем отмеча­ется повышенная активность ферментов. При необходимости иссле­дование должно быть динамическим, для чего в брюшную полость отдельные хирурги имплантируют пластмассовую капсулу.

Подводя итог изложенному, следует отметить, что сочетание кли­нической, лабораторной и инструментальной диагностики с анали­тическим мышлением врача позволит в большинстве случаев своев­ременно и правильно не только поставить диагноз острого панкреа­тита, но и выбрать оптимальный метод лечения этого грозного забо­левания.

Большую роль в объективном подходе к операции играет исполь­зование интегральных шкал оценки тяжести состояния больного с деструктивным панкреатитом. Решением IX съезда хирургов 2000 г. рекомендованы системы интегральной оценки тяжести прогноза ос­трого панкреатита по шкалам RAN SON (1974), APACHE II (1984). Каждый симптом оценивается в один балл. В итоге в 0-2 балла ост­рый панкреатит оценивается как легкий, в 3-5 баллов - средней тя­жести, в 6-12 баллов - тяжелый панкреатит. Система APACHE II мо­жет быть использована для оценки тяжести больного на любой ста­дии болезни, тогда как критерий RANSON - лишь в течение 48 часов от начала заболевания.

В настоящее время нет единого мнения об едином оптимальном доступе при хирургическом лечении панкреонекроза. В последние годы происходит внедрение в хирургическую практику малоинвазив-ных методов лечения из мини - и видеолапароскопических доступов (М.И. Прудков, A.M. Шулутко и др.2005).

Безусловно, и срединная лапаротомия при остром панкреатите не утратила своего значения и при необходимости (широкое дрени­рование забрюшинной клетчатки и брюшной полости при гнойных осложнениях острого панкреатита) используется довольно часто.

При необходимости она может быть расширена путем дополни­тельного поперечного разреза вправо или влево в зависимости от локализации наиболее выраженного патологического процесса в поджелудочной железе или забрюшинной клетчатке.

Рис. 1. Лапароскопическое дренирование брюшной полости

Если больной взят на операцию с диагнозом острый холецистит с доступом в правом подреберье, а на операции обнаружены значи­тельные изменения в поджелудочной железе, то косой разрез в пра­вом подреберье можно дополнить разрезом в левом подреберье в виде «шатра».

Чтобы обнаружить поджелудочную железу, необходимо рассечь желудочно-ободочную связку путем мобилизации большой кривиз­ны желудка.

При геморрагическом панкреатите прежде всего удаляется экс­судат из сальниковой сумки и брюшной полости. Затем под задний листок брюшины вокруг поджелудочной железы вводится новокаин с антибиотиками и ингибиторами ферментов, после чего рассекается брюшина по нижнему краю поджелудочной железы (своеобразная абдоминизация поджелудочной железы) и с наружных сторон у пече­ночного и селезеночного изгибов толстой кишки, а также произво­дится мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру. Раскрытие забрю­шинной клетчатки предотвращает распространение отека и воспали­тельного инфильтрата вниз и снижает ферментативную интоксика­цию. Попытки декапсуляции поджелудочной железы, продольное рас­сечение ее ткани с целью «декомпрессии», оментопанкреатопексия имеют лишь историческое значение, так как сами являются источни­ком дополнительных осложнений. 11опытки резекции поджелудоч­ной железы при инфицированном панкреонекрозе редко закачиваются выздоровлением больных с одной стороны, из-за травматичности операции и с другой - оставлением, хотя бы частично, важнейшего источника гнойной интоксикации - некротизированной и расплав­ленной перипанкреатической и параколической клетчатки.

Сальниковую сумку, боковые каналы дренируют полихлорвини­ловыми трубками. Тампоны в этой фазе способствуют инфицирова­нию и образованию гнойных осложнений, поэтому они не применя­ются. Кроме того, в подобной ситуации возможно применение сквоз­ного дренажа для промывания сальниковой сумки и верхнего этажа брюшной полости, особенно при не функционировании Винслово отверстия.

Силиконовая трубка проводится в сальниковую сумку через про­кол в правом подреберье и выводится через прокол около селезенки. Участок трубки, лежащей над железой, перфорируется.

В послеоперационном периоде обеспечивается постоянное про­мывание полостей антисептиками с антибиотиками, хотя эта мани­пуляция не всегда оказывается эффективной, поскольку без удале­ния некротизированной ткани железы и парапанкреатической клет­чатки не менее чем у 40% оперированных в последующем возникает абсцедирование в зоне панкреонекроза.

Если массивное геморрагическое пропитывание тканей превра­щается в забрюшинную свернувшуюся гематому, раскрытие забрю­шинной клетчатки уже является нецелесообразным.

В фазе расплавления и секвестрации поджелудочной железы в до- и послеоперационном периоде основным компонентом является некрсеквестрэктомия. Обычно за один прием удалить некротичес­кую ткань не представляется возможным. Поэтому производят там­понаду сальниковой сумки, создавая широкий ход к поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. В дальнейшем производят поднар­козные перевязки с ревизией патологического очага, вскрытием гной­ников и затеков, удалением секвестров и при необходимости, допол­нительным дренированием

Альтернативой этому вмешательству является методика одновре­менного удаления по возможности всех некротических тканей с пос­ледующим закрытым длительным лаважем сальниковой сумки и рст-роперитонеального пространства (Н. Бегер). Обычно это вмешатель­ство сопровождается обильным кровотечением, требующим воспол­нения кровопотери. В послеоперационном периоде через введенные в сальниковую сумку и забрюшинное пространство множественные дренажи промывают полости большим количеством (до 20-30 л) диализирующей жидкости. Тем не менее, продолжающийся гнойно-некротический процесс нередко требует выполнения релапаротомий и усиленного консервативного лечения.

Особую группу составляют больные с инфильтратами в зоне под­желудочной железы, потому что существуют варианты клинического течения этой формы панкреатита:

а - рассасывание инфильтрата, при этом лечение только консерва­тивное;

б - переход в кисту поджелудочной железы. Выжидательная тактика до стойкого формирования кисты (не менее 2-3 месяцев), затем - опе­рация;

в - развитие гнойно-некротического панкреатита Тактика указана выше.

Одним из принципов оперативного лечения острого деструктив­ного панкреатита считается санация желчных путей, снижение гипер-тензии в желчных протоках и выведение желчи с панкреатическим соком наружу, что предотвращает дальнейшее распространение дес­трукции поджелудочной железы.

При остром панкреатите и, особенно, при холецистопанкреатите в желчи обнаруживаются панкреатические ферменты, воздействую­щие на стенку желчного пузыря, в результате чего развивается фер­ментативный холецистит и выпотной желчный перитонит. В указан­ных случаях следует производить декомпрессию желчных путей, ко­торая достигается холецистостомией или холедохостомией. При от­сутствии камней в желчном пузыре отказ от холецистэктомии носит принципиальный характер, так как после необоснованного удаления желчного пузыря нарастает внутрипротоковое давление. Если по оп­ределенным показаниям (деструктивный калькулезный холецистит) удаляется желчный пузырь, следует дренировать холедох. Холедохо-литиаз и гнойный холангит служат показанием к холедохолитотомии и наружному дренированию желчных путей.

В последнее время при ферментативном (абактериальном) пе­ритоните осуществляется лапароскопическая санация и дренирова­ние брюшной полости. При гипертензии желчновыводящих путей (увеличение желчного пузыря, гипербилирубинемия, наличие меха­нической желтухи) показано наложение пункционной или из мини доступа холецистостомы. Техника выполнения последней детально разработана И.Д. Прудковым. Основной задачей при этом является точное определение расположения желчного пузыря во время вы­полнения лапароскопии. Затем над ним производится прокол или мини - разрез с извлечением наружу участка пузыря и выполняется основной оперативный прием открытым способом. Сущность его в следующем: в процессе лапароскопии намечают точку проекции дна желчного пузыря на переднюю брюшную стенку. В намеченном мес­те производят линейный вертикальный разрез длиной 3-4 см; захва­тывают зажимом стенку желчного пузыря и извлекают наружу. Вскры­вают просвет желчного пузыря, отсасывают желчь и удаляют конк­ременты. В просвет вставляют синтетическую трубку с боковыми отверстиями и фиксируют ее к дну пузыря. Готовую холецистостому фиксируют к брюшине, рану ушивают. Если желчный пузырь не дос­тает до уровня кожи, то в рану вставляют ранорасширитель «Мини-Ассистент» и продолжают выполнение холецистостомы в брюшной полости. Трубку выводят наружу через отдельный прокол и фиксиру­ют ее к коже 2-3 лигатурами. Сформированная таким способом холе-цистостома герметична и позволяет в любой момент выполнить хле-цистоскопию и даже извлечь оставшиеся случайные камни. Рис. 2.

При распространенных формах пакреонекроза дренирование сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки также возможно из мини-доступа или «закрытым» методом в условиях напряженного ретропневмоперитонеума

После предоперационной подготовки больному выполняют ди­агностическую тонкоигольную биопсию забрюшинной клетчатки и лапароскопию (в том числе для уточнения объема поражения забрю­шинной клетчатки по квадрантам). В процессе лапароскопии опре­деляют проекцию желудочно-ободочной связки на переднюю брюш­ную стенку. В этом месте производят вертикальный трансректаль­ный разрез длиной 4-5 см, захватывают стенку большой кривизны желудка и извлекают его наружу. Вскрывают полость сальниковой сумки, эвакуируют содержимое и с помощью «Мини-Ассистента» расправляют и осматривают фиксируемыми зеркалами изнутри стен­ки сумки, переднюю поверхность поджелудочной железы и парапан-креатическую клетчатку. Рис. 3.

Рис. 2. Холецистостомия из мини-доступа

При наличии гнойного некроза брюшину по верхнему и нижне­му краям поджелудочную железу рассекают, парапанкреатическую клетчатку широко разделяют, формируя единую с сальниковой сум­кой полость. Бурсооментоскопию заканчивают дренированием саль­никовой сумки перфорированной трубкой или выполняют марсупи

лизацию. С этой целью края желудочно-ободочной связки подшива­ют к передней брюшной стенки. В дальнейшем выполняются про­граммные санации парапанкреатической клетчаки через бурсоомен-тостому. Рис 4.

Формирование единой забрюшинной полости при обширных поражениях клетчатки от диафрагмы до малого таза также можно выполнить в условиях напряженного ретропневмоперитонеума. Рис. № 5. Суть манипуляции в следующем.

Положение больного на боку с подложенным под поясницу ва­ликом. По средней подмышечной линии на середине расстояния меж­ду ХП ребром и гребнем подвздошной кости на уровне пупка произ­водится разрез длиной 1 см. Тупым путем корнцангом расслаиваются мышечно - апоневротические слои. В рану вводится 10-мм. троакар и накладывается ретроперитонеум небольшим количеством газа. В образовавшуюся полость через троакар вводя! лапароскоп и изобра­жение полости выводят через видеокамеру на монитор. Под эндови-деоконтролем выбирают место для другого 10-мм. троакара, пред­назначенного для эндоретрактора. С помощью последнего тупым путем расслаивают забрюшинную клетчатку от диафрагмы до таза, расположенную по одну сторону позвоночника. Образованную по­лость раздвигают дополнительным нагнетанием воздуха. При необ­ходимости подобным способом устанавливают дополнительно один-два 5 мм троакара для инструментов.

В тех случаях, когда потребуются програмные санации забрю­шинной клетчатки, вновь образованную полость следует дрениро­вать через два контрапертурных мини-разреза в поясничной и под­вздошной областях.

Вмешательство заканчивается установкой двух дренажей в верх­нем и нижнем отделах сформированной полости. Подобную мани­пуляцию при необходимости (поражение клетчатки с двух сторон) можно выполнить и с противоположной стороны. Из мини-доступа возможно выполнить марсупиализацию сальниковой сумки, из транс­ректального переднего мини-доступа - дренировать абсцесс головки поджелудочной железы, из доступа в подвздошных областях - дре­нирование нижних квадрантов забрюшинной клетчатки, выполнить мини-люмботомии справа и слева. Рисунки 6, 7, 8.

Описанные методики дренирования брюшной полости, сальни­ковой сумки, забрюшинного пространства решением IX съезда хи­рургов названы «закрытыми» методами и в большей части выполня­ются при стерильных панкреонекрозах. Причем дренирование осу­ществляется имплантацией многоканальных силиконовых трубок. Начиная с 3-5 дня после операции с интервалом 1-3 суток выполня­ют этапную санацию.

Рис. 8. Минилюмботомия справа и слева

Достоинством малоинвазивных методов вмешательства являются относительная легкость их выполнения, малотравматичность, недо­статком - необходимость иметь специальный инструментарий. Ма-лоинвазивные методы должны применяться в обычных хирургичес­ких стационарах при стерильных панкреонекрозах и их осложнени­ях, а при инфицированных - в специализированных центрах, хорошо оснащенных специальным инструментарием и обученными квалифи­цированными хирургами.

Факт инфицирования некротических тканей является важным показанием к широкому дренированию парапанкреатической и пара-колической забрюшинной клетчатки, а также вскрытия абсцессов в самой железе и сальниковой сумке, удалении секвестров железы и некротических тканей, отграничение всех некротических зон от свободной брюшной полости, обеспечении адекватного оттока экссуда­та (дренирование) с планированием последующего вмешательства в отдаленные сроки. Если в ранние сроки заболевания деструктивный пагасреонекроз является при поступлении стерильным, то инфициро­ванные

го формы уже выявляются в среднем у 25% больных на пер­вой недели, у 30% - на второй и у 70% - на третьей неделе заболева­ния. По истечение 3 недель заболевания основные формы панкрео­некроза представлены абсцессом и исевдокистой. - При неэффективности «закрытого» метода дренирования при панкреонекрозе показаны «открытый» и «полуоткрытый» мето­ды. Основными показаниями к («открытому») и «полуоткрыто­му» методам дренирования забрюшинного пространства явля­ются:

« • крупномасштабные формы панкреонекроза в сочетании с по­ражением забрюшинной клетчатки;

• панкреатогенный абсцесс в сочетании с крупноочаговыми формами инфицированного панкреонекроза; релапаротомии после неэффективного «закрытого» метода дренирования.

«Открытый» метод предполагает выполнение программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства и производится двумя вариантами:

• оментобурсостомия в сочетании с люмботомией;

• оментобурсостомия в сочетании с лапаростомией.

Показанием к первому варианту считается инфицированный и стерильный распространенный ианкреонекроз в сочетании с пораже­нием парапанкреотической, параколической и тазовой клетчатки. Оментобурсостомия вьшолняется по типу марсупиализации в верх­ней трети лапаротомной раны и дренированием всех зон некроза дре­нажами Пенроза в комбинации с многопросветньгми трубчатыми кон­струкциями. Дренаж Пенроза (резиново-марлевый тампон) пропиты­вают антисептиками и мазями на водорастворимой основе (левосин, левомиколь).

Выполнение адекватных некрсеквестрэктомий осуществляется в программируемом режиме с интервалом 3-5 суток. При этом про­исходит замена обычно подсушенных дренажей Пенроза, прекраща­ющих свою функцию дренирования и являющихся проводником эк­зогенного инфицирования. При появлении в ране молодых грануля­ций показан переход на «закрытый» метод дренирования При разви­тии распространенного гнойного перитонита и крайне тяжелого со­стояния больного, при распространенном или инфицированном пан­креонекрозе (тяжелый сепсис, токсико-септический шок, APACHE П более 13 баллов, RANSOH- более 5 баллов) показана лапаростоми-я,в верхней трети раны. В последующем рекомендуется проведение программируемых санаций забрюшинной клетчатки и брюшной по­лости через 24-48 часов.

«Полуоткрытый» метод дренирования при панкреонекрозе предпо­лагает установку трубчатых дренажей в сочетании с дренажем Пенроза. При этом лапаротомную рану ушивают послойно, а трубчатые дренажи выводят наружу через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия). Такие операции получили название «тра­диционных», когда смена дренажей отсрочена на 5-7 суток.

При крупномасштабном некрозе и секвестрации, сложной топог­рафии каналов создаются условия для неадекватного дренирования некроза и повторные операции у 30-40% больных выполняют с опоз­данием во времени в режиме по «требованию». Поэтому следует про­изводить смену дренажей в режиме по «программе», иначе говоря, не реже чем через 3-5 суток. Дренажи Пенроза пропитываются анти­септическими растворами и вводятся вместе с сорбентами.или мазя­ми на водорастворимой основе. Таким образом, смена дренажей при «полуоткрытом» режиме выполняется только по программе. Следу­ет подчеркнуть, что представленные методы «закрытого» и «откры­того» дренирования забрюшинной клетчатки нельзя противопостав­лять, так как выполненные по показаниям, они обеспечивают адек­ватное и полное санирование всех участков некротической деструк­ции и панкреатогенной инфекции.

Учитывая тот неоспоримый факг, что в 30-50% случаев в стацио­нар поступают больные с билиарным панкреатитом, следует остано­виться особо на тактике лечения этой формы заболевания. Основным методом диагностики этого вида панкреатита является ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), указывающая на препятствие от­тока желчи в протоках из-за наличия, как правило, конкрементов. По­этому при остром панкреатите операция начинается с ЭРХПГ и закан­чивается эндоскопической папиллосфинктеротомий с извлечением камней. При благоприятном послеоперционном течении через 2-3 су­ток больному выполняется лапароскопическая холецистэктомия.

После оперативных вмешательств больных госпитализируют в палаты реанимационного отделения, где им проводится интенсивная комплексная терапия панреонекроза и его осложнений, предупреж­дающая возникновение ферментной токсемии, пакреатогеного шока и полиорганной недостаточности.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Статистические данные о заболеваемости острым панкреатитом

2. Классификация острого панкреатита.

3. Назовите показания к консервативному лечению острого панк­реатит

4. Назовите основные принципы консервативного лечения острого панкреатита

5. Перечислите основные показания к хирургическому лечению ос­трого панкреатита.

6. Особенности оперативных вмешательств в зависимости от форм панкреонекроза и его осложнений.

Правильные ответы

1-6, 2-в, 3-г, 4-6, 5-6, 6-в, 7-в, 8-а, 9-д, 10-д, П-в, 12-д, 13-а, 14-д, 15-в, 16-д, 17-д, 18-в.

ЛИТЕРАТУРА

1. Богер М.М. Панкреатиты. Наука, 1984.

2. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология. Ру­ководство для врачей. СПб, 2000.

3. Маят B.C., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М., 1990.

4. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. М: Медицина, 1983.

5. Труды VI Пленума правления Всероссийского науч. Мед. Обще­ства хирургов. Орджоникидзе, 1971.

6. Филимонов М.И., Буриевич С.З. Хирургия Панкреонекроза//50 лекций по хирургии. М.: Медиа медика. 2003. С. 243-250.

7. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы М.: Медицина, 1982.

8. Филин В.И. Хирургическая тактика при остром некротическом панкреатите в разные периоды его развития // Вестник хирургии. №2. 1991.

9. Прудков М.И., Шулутко A.M., Галимзянов Ф.В., Чернядьев С.А. Некротизирующий панкреатит. Екатеринбург. 2005.

10. Федоров В.Д. Светухин A.M. Избранный курс лекций по гной­ной хирургии. Издательство «Миклош» Москва 2004.