- •2. Задачи и состав сил и средств рсчс.
- •3. Основные мероприятия рсчс по предупреждению и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.
- •4.Краткая история развития мс го и Всероссийской службы медицины катастроф.
- •5. Определение, задачи и основные принципы организации мсго и всмк.
- •6. Сущность системы лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавшего населения в мирное и военное время
- •7. Организация работы больницы в чрезвычайной ситуации мирного и военного времени.
- •8.Эвакуация медицинских учреждений в мирное и военное время
- •9. Условия, определяющие систему лечебно-эвакуационного обеспечения населения в чс мирного и военного времени.
- •11. Принципиальная схема лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавшего населения в мирное и военное время и варианты оказания медицинской помощи пораженным
- •12.Медико-психологическая защита населения и спасателей в чс.
- •12.Медико-психологическая защита населения и спасателей в чс.
- •14.Вид и объем медицинской помощи, определение понятий.
- •15.Виды медицинской помощи. Первая помощь, кем и где оказывается при чс мирного и военного времени, оптимальное время оказания и перечислить мероприятия.
- •16.Виды медицинской помощи. Доврачебная помощь, кем и где оказывается оказывается при чс мирного и военного времени, оптимальное время оказания и перечислить мероприятия
- •17.Виды медицинской помощи. Первая врачебная помощь, кем и где оказывается оказывается при чс мирного и военного времени, оптимальное время оказания и перечислить мероприятия.
- •18.Особенности медицинской сортировки пораженных (больных) в условиях чс мирного и военного времени.
- •19.Особенности организации оказания медицинской помощи детям в чс мирного и военного времени.
- •21. Организация и задачи сети наблюдения и лабораторного контроля.
- •22.Организация санитарно-противоэпидемических мероприятий по контролю и защите продуктов питания, пищевого сырья, воды и организация их санитарной экспертизы в чс мирного и военного времени.
- •23.Силы и средства, привлекаемые для ликвидации медико-санитарных последствий чс транспортного, дорожно-транспортного, взрыво- и пожароопасного характера мирного и военного времени
- •24.Особенности организации и оказания медицинской помощи при взрывах и пожарах
- •25. Краткая характеристика террористических актов. Особенности медико-санитарного обеспечения при террористических актах
- •26.Краткая характеристика землетрясений. Основы организации медицинского обеспечения при ликвидации последствий землетрясений
- •27.Основы организации медико-санитарного обеспечения при ликвидации последствий природных катастроф
- •28.Задачи, принципы и основные мероприятия санитарно-противоэпидемиологического обеспечения в чс мирного и военного времени.
- •29. Основы организации медицинского снабжения чс мирного и военного времени
- •30.Состав мсго и всмк. Руководство, органы управления, силы и средства.
- •31.Этап медицинской эвакуации в системе лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавшего населения в мирное и военное время: определение, задачи и схема развертывания
- •32.Медицинская сортировка пораженных (определение, цель, виды, сортировочные группы).
- •33.Медицинская эвакуация пострадавших в чс мирного и военного времени (определение, цель, принципы организации, способы, требования).
- •34.Принципиальная схема развертывания опм и пункта медицинской помощи, организация их работы их функциональных подразделений.
12.Медико-психологическая защита населения и спасателей в чс.
Проблема психических нарушений у лиц, находившихся в очаге поражения, в ближайшие и отдаленные периоды после ЧС изучается довольно давно. Вместе с тем она остается одной из наименее разработанных как в клинической психиатрии, так и в медицине катастроф. Ее систематическое изучение, по существу, началось лишь в самые последние годы в рамках нового научно-практического направления – психиатрии катастроф. Еще в начале ХХв. Эта проблема привлекала внимание психиатров, их работы определили две основные точки зрения на природу психических нарушений, возникающих в ЧС. С одной стороны они рассматривались как биологически целесообразные, «примитивные», внеличностные катастрофические» реакции, обусловленные витальными инстинктами, филогенетическими особенностями нервной системы, которые протекают «внепсихическим путем».
С другой, - их возникновение связывалось с психотравмирующим воздействием «необычных по силе раздражителей», реальной угрозой жизни, тревожным напряжением и выраженным переживанием страха. Характерная черта таких травм – что они «неактуальны для личности и не связаны с особенностями преморбида». Ситуации, вызывающие страх, в основном, затрагивают эмоциональную сферу и не требуют личностной переработки. Сегодня считается общепризнанным, что возникающие в ЧС психические нарушения, представленные в основном реактивными психозами, невротическими реакциями и состояниями, являются психогениями.
Проведенные исследования дают основание считать, что ни один из воздействующих факторов ЧС по отдельности не может служить объяснением всего многообразия, сложности структуры и особенностей динамики развивающихся нарушений. Речь может идти о системных взаимодействиях разных факторов, и на отдельных этапах развития ЧС определяющим может оказаться совокупный эффект различных внешних воздействий и «внутренних условий».
Задачи службы медицины катастроф по медико-психологической защите населения:
разработка адекватных способов профилактики и купирования возникающих в условиях ЧС психических расстройств, учитывающих всю сложность их психобиологической сущности и механизмов развития, а также принципов и форм психиатрической помощи пострадавшим, которые отличны от существующих ныне в клинической психиатрии;
сблизить различные точки зрения на клинику, диагностику и лечение данного класса психических расстройств;
дать специалистам различного профиля практические рекомендации по терапевтической и психотерапевтической коррекции психических нарушений возникающих в ЧС с учетом опыта, накопленного клинической психиатрией;
обеспечить непрерывность и преемственность осуществляемых мероприятий на этапах эвакуации и при оказании исчерпывающей специализированной помощи в медицинских учреждениях;
изучение длительного воздействия экологически неблагоприятных факторов в процессе профессионального труда и формирования синдрома хронической усталости у лиц опасных профессий.
Психотравмирующие факторы ЧС.
Воздействующие в ЧС факторы отражаются в эмоциях одновременно как субъективный процесс переживаний, связанных с угрозой жизни, отношением человека к самому себе и к происходящим изменениям в окружающей среде, и как результат объективных сдвигов со стороны физиологических механизмов, обеспечивающих защитно-приспособительную деятельность и регуляцию функционального состояния организма. Поэтому не случайно, что в структуре возникающих в ЧС психических состояний наиболее общими и устойчивыми являются эмоциональные и соматовегетативные расстройства.
Клинический опыт свидетельствует, что патогенность факторов ЧС определяется не только параметрами самой ЧС (сила и длительность воздействия), но и индивидуально-типологическими особенностями личности, устойчивостью ее центральной нервной системы (ЦНС) к стрессовым влияниям, пластичностью гомеостатических и регуляторных систем организма. На это указывает тот факт, что при действии одного и того же комплекса факторов ЧС у разных лиц возникают различные по своим проявлениям, степени тяжести и длительности психические нарушения. В этиологии психических расстройств выделяют две группы патогенных факторов: факторы ЧС (ситуационно-средовые) и факторы «внутренних условий».
С учетом объективных количественных критериев (сила, скорость, продолжительность воздействия) и значимости их содержания для личности различают следующие основные типы патогенных факторов ЧС (при этом личность понимается как единство ее физиологических, психологических и социальных аспектов деятельности):
- шоковые факторы ЧС, связанные с угрозой жизни и здоровью и характеризующиеся значительной силой и внезапностью воздействия. К ним относится обстановка, возникающая при стихийных бедствиях и техногенных катастрофах. Воздействуя на витальные инстинкты (инстинкт самосохранения) и низшую аффективную сферу, шоковые факторы сопровождаются эмоцией страха, сужением сознания, вегетативными сдвигами, активацией или торможением двигательной активности. В силу быстроты и внезапности действия эти факторы не сопровождаются интрапсихической переработкой их содержания. Страх как защитная реакция, являющийся наиболее древней, наравне с болью, формой переживаний, выступает сигналом к действию, а вегетативные сдвиги осуществляют его энергетическое обеспечение. Защитные проявления в этих условиях наследственно зафиксированы в виде автоматически закрепленных ответов - универсальных неспецифических, «примитивных» аффективных (эмоционально-вегетативных и поведенческих) реакций;
ситуационные факторы ЧС кратковременного действия в отличие от шоковых факторов воздействующие на более высокие, сознательные уровни личности. Являясь относительно кратковременными, они в то же время оказываются субъективно значимыми для личности, вызывая напряжение механизмов психологической и физиологической защиты. К таким факторам относятся: тяжелая травма или гибель родных и близких; потеря жилья или имущества; вынужденное недосыпание; переутомление; психоэмоциональное напряжение; нарушения питания, режима труда и отдыха; конфликтные ситуации и др.;
ситуационные факторы ЧС длительного действия, включающие обширную группу социально-психологических и социально-экономических влияний, которые осознаются в полной мере и на протяжении длительного времени подвергаются интрапсихической переработке, вызывая «перенапряжение» механизмов физиологической и психологической защиты, истощение резервных возможностей организма и личности. Не представляя непосредствен-ной угрозы для жизни, данные факторы существенно изменяют образ жизни - именно в этом заключается их неблагоприятное влияние на психическое и соматическое здоровье. К таким факторам относятся: ухудшение в результате ЧС материального положения, необходимость переезда на новое местожительства, потеря работы, изменение социального статуса, отсут-ствие социально-психологической поддержки, длительно сохраняющаяся конфликтная ситуация и др.
К факторам «внутренних условий» следует отнести:
особые черты личности, способствующие «выбору» способов реагирования (тревожно-мнительные черты характера, склонность к переживаниям тревожного спектра, повышенная сенситивность, демостративно-истероидные черты, проявления психического инфантилима). Вместе с тем черты возбудимости, эмоциональной неустойчивости с импульсивностью также являются фактором риска развития поведенческих девиаций и собственно психических расстройств в ЧС, особенно в «остром» ее периоде;
резидуальная церебрально-органическая недостаточность обусловливающая психичес-кую инертность, склонность к «застреванию» на отрицательных аффективных переживаниях, повышенную готовность к реакциям "короткого замыкания", повышенную аффективную возбудимость, лабильность аффекта которые способствуют появлению болезненных реакций на действие факторов ЧС и фиксации их в последующем. Крoмe того, локальная органичес-кая недостаточность может явиться причиной приобретенной слабости отдельных функцио-нальных систем, что обусловливает «выбор» избирательного способа реагирования в виде так называемых системных расстройств
соматическая ослабленность, повышающая «ранимость» нервно-психической сферы и способствующая возникновению разнообразных реактивных состояний и реакций, преимущественно с аффективным и астеническим компонентами.
Особенности развития психических расстройств у пораженных, медицинского персонала и спасателей в чрезвычайных ситуациях различного характера.
Этиология психических нарушений в ЧС носит сложный, многомерный характер. Представляя интегральную совокупность многих составляющих, психические расстройства являются результатом взаимодействия, с одной стороны, организма, обладающего генетически детерминированной или приобретенной предрасположенностью к определенным реакциям а с другой - средовых (социальных и природных) факторов.
Любая ответная реакция, в том числе и патологическая, обусловлена активным включением центральных и периферических механизмов саморегуляции, благодаря которым осуществляется процесс приспособления организма к воздействующим факторам как в ходе болезни, так и в рамках нормальной адаптации т.е. приспособительная реакция может выступать одновременно в виде защитной и патологической.
В связи с этим условно можно выделить две формы защитных психических реакций:
непатологические формы, характеризующиеся большей адекватностью ситуации; психологической понятностью; значительной сохранностью критики своего состояния и способностью его контролировать; кратковременным, эпизодическим характером расстройств; отсутствием патологической динамики; парциальностью и принципиальной обратимостью;
патологические формы, проявления которых встречаются в рамках известных клинических форм реакций, состояний и развитии, отличающихся непроизвольностью, неадекватностью, выраженностью расстройств (сознания, мышления, эмоциональной и двигательной сферы) и тенденцией к саморазвитию.
С позиций системно-динамического подхода широкий спектр психических расстройств, возникающих в ЧС (от предболезненных до субпсихотических эпизодов и проявлений психоорганического круга), расценивается не как очерченные варианты психической патологии, а как этапы адаптационной стратегии организма, отражающие тесную взаимосвязь между стрессовыми событиями, адаптивными ресурсами организма, личности и общепатологическими механизмами развития заболеваний. Формирующиеся в рамках реакций, состояний и развитии психические нарушения являются вненозологическими дезадаптационными образованиями, которые имеют многофакторную природу и носят неспецифический, полиморфный характер, свидетельствуя о действии защитно-приспособительных механизмов.
Изучение психических нарушений, развивающихся в связи с ЧС, позволяет выделить определенные закономерности их динамики:
изменчивые соотношения защитно-приспособительных (в том числе гиперкомпенсатор-ных) и дезадаптивных форм ситуационного реагирования;
практически неизменное сочетание и взаимопотенцирование вегетативно-соматических и психических компонентов ситуационного реагирования;
постепенное усложнение расстройств от астенических и психовегетативных к аффективным, в части случаев - патохарактерологическим, а при дополнительных вредных факторах - интеллектуально-мнестическим;
при продолжительных ЧС или при достаточно длительном сохранении их последствий отчетливая тенденция к стабилизации болезненных состояний - от эпизодических проявлений к устойчивым образованиям, сопоставимым с клинически очерченными синдромами (астеническим, психовегетативным, неврозоподобным, депрессивным, психоорганическим).
Общим для развития различных форм психической и психосоматической патологии, обусловленных ЧС, является:
взаимодействие различных по своей природе, силе и длительности взаимонотенцирующих патогенных факторов ЧС, каждый из которых на определенном этапе развития ситуации может приобретать ведущее значение, оказывая влияние на динамику и клинические особенности возникающих состояний:
психические нарушения в ЧС являются ответной реакцией на многофакторное воздействие, в которой имеет место тесное «переплетение» экзогенных, эндогенных (не обязательно в нозологическом смысле) и психогенных типов реакций;
сочетание индивидуальных и популяционных форм психического и соматического реагирования;
астенические и соматовегетативные сдвиги преклинического уровня, способствуя снижению устойчивости организма и личности к физическим и психологическим неблагоприятным факторам, выступают как «внутреннее условие» возникновения углубления аффективных нарушений депрессивного круга и аффективно окрашенных острых (психотических) психогенных и экзогенных типов реакций;
важное значение факторов соматически и органически «измененной почвы» в формировании и развитии (протрагировании, усложнении) нервно-психических расстройств при действии факторов ЧС;
зависимость адаптивных возможностей человека в ЧС от механизмов психологической защиты, уровня мотивации, предшествующего опыта, морально-волевых качеств, социально-психологических установок и др.
Лица, пережившие ЧС, у которых при комплексном воздействии различных по своей природе факторов ЧС либо вне непосредственного их неблагоприятного влияния возникают психологически понятные ситуационные реакции, в том числе проявляющиеся психическими и психосоматическими нарушениями непсихотического характера, отличающиеся структурной (синдромальной) неоформленностью, кратковременностью и способностью к самокупированию (без нарушений клинического уровня) отнесены к пострадавшим. В ближайшем или отдаленном периодах после ЧС у пострадавших возможно развитие тех или иных клинических форм психических расстройств, обусловленных действием дополнительных социально-психологических факторов. Лица, перенесшие ЧС, у которых в результате непосредственного или опосредованного воздействия комплекса поражающих факторов возникают признаки болезненного состояния, проявляющиеся психическими нарушениями клинического уровня, отнесены к пораженным.
Психотические формы расстройств.
Отнесение возникшего в ЧС болезненного психического состояния к психотическому основывается на комплексной оценке особенностей различных сфер психической деятельности:
сознания (сознание изменено, "помрачено", "сужено") и связанного с ним уровня бодрствования (обнубиляция сознания, сомнолетность либо "сверхбодрствование");
мышления (бессвязность; нарушение понимания, осмысления; наличие бредовой трактовки происходящего);
двигательно-волевой сферы (возбуждение, импульсивность, агрессивность, пассивность, оцепенение);
эмоционального реагирования (отчетливые признаки страха, тоскливой угнетенности, дисфории, эйфории либо, напротив, полная внешняя безучастность к происходящему).
Принадлежность психических расстройств к реактивным состояниям определяется, в соответствии с критериями К.Ясперса, следующими основными функциональными характеристиками:
- возникновение непосредственно после воздействия факторов ЧС или через небольшой промежуток времени (часы, реже - дни);
- соответствие содержания болезненных переживаний характеру происшедшего события;
- обратимость психотического состояния при прекращении действия факторов ЧС.
Общими признаками, объединяющими реактивные психотические расстройства, являются выраженные аффективные нарушения. Это объясняется тем, что реактивные психозы возникают в ЧС в тех случаях, когда доминирующим переживанием становится страх за свою жизнь, который и определяет дальнейшее развитие патологической реакции. Несмотря на то, что данная группа расстройств отличается кратковременным течением, выделяют острые психотические состояния длительностью от нескольких часов до 4-6 дней (аффективно-шоковые реакции) и затяжные, длящиеся от 1-5 дней до 1 мес. и более (реактивные депрессии, реактивные параноиды, затяжные истерические психозы).
Острые шоковые реакции или, как их иногда обозначают, острые аффективные реакции, отличаются разнообразием клинических проявлений, но в целом определяются выраженными аффективными нарушениями в виде страха, тревоги, ужаса, нередко с растерянностью, когнитивными затруднениями либо с психомоторным возбуждением (хаотическим, нецеленаправленным - пострадавшие мечутся; бегут, не выбирая направления; выпрыгивают из окон; сокрушают все стоящее на пути), либо - ступором с оцепенением, застыванием на месте, несмотря на опасность для жизни. Эти нарушения сопровождаются изменениями сознания по типу сумеречных состояний с сужением поля восприятия и ограничением содержания сознания патологическими переживаниями, отражающими (нередко в фантастической, театрально-утрированной форме) трагические, психотравмирующие события.
Наряду с этим выявляются многочисленные соматовегетативные расстройства, являющиеся обязательным компонентом острых психотических реакций - резкая бледность или покраснение кожных покровов, перепады АД, тахикардия, ощущение удушья, потливость, озноб, дизурические и диспептические нарушения, гипертермия и др.
В ЧС сравнительно частой формой реактивных психотических состояний является реактивная депрессия, которая возникает при действии кратковременных, но объективно тяжелых психотравмирующих факторов. Болезненное состояние обычно развивается не сразу, а по мере осознания трагических утрат (чаще всего это гибель близких). Основными психопатологическими проявлениями являются аффект глубокой тоски, переживание неразрешимости сложившейся ситуации, утрата перспективы, отчаяние, суицидальные мысли и поступки, идеи самообвинения и самоуничижения. Для таких пораженных характерны: замкнутость, двигательная заторможенность, малоподвижное лицо с выражением застывшей тоски, тихая, недостаточно модулированная речь, затруднения интеллектуальной деятельности; возможно возникновение обманов восприятия в виде иллюзий и галлюцинаций, по содержанию связанных с ЧС.
Возможно также возникновение реактивного параноида с фиксированной, недоступной коррекции патологической интерпретацией отдельных явлений или всей ситуации. Параноиды возникают на фоне эмоционального напряжения обычно тревожного типа. Существенна в этих случаях «измененная почва»: реактивные параноиды нередко развиваются у лиц с остаточными явлениями органического поражения мозга, соматической ослабленностью, длительным переутомлением, недосыпанием.
У части пострадавших могут развиваться индуцированные психозы по механизмам подражания, «психического заражения», переходящие в охватывающие массы людей психические эпидемии, например, в виде массовой реакции паники с взаимной патологической индукцией. Индуцированные психозы часто выявляются у лиц с интеллектуальными нарушениями, повышенной впечатлительностью и психопатическими чертами (преимущественно истерического типа). Удаление их от источника индуцирующих воздействий позволяет достаточно быстро нормализовать их состояние.
К группе реактивных психотических состояний относятся и истерические психотические реакции, представляющие кратковременные эпизоды сумеречного помрачения сознания или состояния аффективно-суженного сознания, связанные с воздействием факторов ЧС. Помимо нарушений сознания они могут проявляться пуэрилизмом и псевдодеменцией с утрированно-инфантильными реакциями, «непониманием» элементарных вопросов и инструкций. Такие состояния в настоящее время не столь часты, как и грубые истерические расстройства с припадками, параличами, расстройствами тактильной чувствительности, слепотой, глухотой, мутизмом. Чаще всего они возникают у лиц с истерической акцентуацией, которые неосознанно или частично осознанно стремятся ограничить себя от воздействующих факторов.
При истерических реакциях имеет место прямое влияние эмоций на поведение пострадавших («короткое замыкание»). Эмоции могут оказывать воздействие на те функции организма, которые в норме не подлежат прямому контролю психики, в результате чего возможно возникновение параличей и болевых ощущений в различных частях тела, изменение чувствительности, расстройство зрения и др. Нередки и припадки, которые связаны с эмоциональными переживаниями и сопровождаются выразительными движениями (больные катаются по полу, выгибаются дугой, размахивают руками). В отличие от эпилепсии эти припадки удается прервать обливанием водой, резким окриком, болевым раздражением. Сознание во время припадков не теряется полностью, прикусов языка и непроизвольного мочеиспускания не бывает.
При организации психиатрической помощи в ЧС следует иметь в виду и то важное обстоятельство, что среди пострадавших (как в любой популяции) могут быть лица с хроническими психическими и неврологическими (судорожными, паркинсоническими и др.) состояниями, которые требуют систематического лечения. Лечение таких больных в ЧС, как правило, прерывается, что чревато обострениями болезненных состояний, развитием, в частности, серии судорожных припадков или кататонических расстройств, не имеющих собственно реактивной природы. Такого рода расстройства могут существенно осложнить ситуацию, в том числе индуцировать у остальных пострадавших подражательные или панические реакции. В чрезвычайной ситуации (особенно продолжительной) не являются также редкостью интоксикационные делириозные состояния, прежде всего алкогольной природы. Напротив, при хронических бредовых психозах страдающие ими лица в чрезвычайных условиях чаще всего не выделяются среди прочих пострадавших особенностями своего поведения. Более того, они часто оказываются менее подверженными патологическим ситуационным реакциям.
В последнее десятилетие при масштабных катастрофах среди групповых патологических форм ситуационных (психогенных) реакций психотического или субпсихотического уровня наряду с кратковременными паническими эпизодами все чаще наблюдаются однотипные субступорозные состояния - либо депрессивно окрашенные, либо сопровождающиеся безучастностью по типу «эмоционального паралича». Нередки также состояния растерянности, преимущественно с пассивной подчиняемостью, реже - с элементами негативизма.
Реактивные психозы принадлежат к благоприятно текущим болезненным состояниям, которые практически всегда заканчиваются выздоровлением (в смысле исчезновения грубых расстройств, психотического уровня). Не случайно в отечественной психиатрии давно сложилось мнение о вероятной барьерной роли реактивных психозов, выполняющих защитную функцию, направленную на сохранение организма в целом в условиях непосредственной угрозы жизни. Более того, в связи с ростом числа ЧС в последние десятилетия (локальные вооруженные конфликты, масштабные техногенные и природные катастрофы и др.) накапливается все больше данных в пользу прогностически положительного значения «аномальных», но, по существу, психологически понятных ситуационных реакций. Напротив, отсутствие непосредственного реагирования (депрессивного, тревожного, соматовегетативного, психопатоподобного по истерическому или возбудимому типу) повышает риск развития отставленных и, как правило, затяжных болезненных состояний.
Непсихотические формы расстройств.
По сравнению с относительно редкими психотическими и субпсихотическими реактивными состояниями, разнообразные непсихотические формы болезненного реагирования (не обязательно клинически очерченные) являются широко распространенными в ЧС. Особенно часто встречаются ситуационно-аффективные реакции, как правило с астеническими включениями. Характерной особенностью аффективных реакций, что находит подтверждение в проводимых в последние годы исследованиях, является их соматизация, т.е. наличие или доминирование в клинической картине развивающихся состояний соматовегетативных нарушений, алгических и других неприятных телесных ощущений, так называемых соматоформных расстройств.
Ситуационно-аффективные реакции характеризуются эмоциональной напряженностью с переживаниями преимущественно тревожного спектра; включениями страха; недостаточно адекватной, односторонней, аффективно окрашенной оценкой ситуации; неуверенностью в себе; затруднениями осмысления событий и принятия решений; ухудшением концентрации внимания; замедленным или неравномерным темпом ассоциативных процессов; общим снижением продуктивности деятельности.
В части случаев обнаруживаются элементы или эпизоды растерянности, своего рода сужение поля восприятия и, соответственно, содержания сознания, которые не обязательно являются признаками психотического уровня расстройств, поскольку сохраняется возможность установления контакта и хотя бы частичная критика своего состояния. Указанные состояния постоянно сопровождаются соматовегетативными и вазовегетативными расстройствами, которые иногда являются единственным их внешним выражением.
Астенические нарушения как результат истощающего действия факторов ЧС либо как остаточные явления перенесенного психотического состояния проявляются сенсорной и эмоциональной гиперестезией, раздражительной слабостью. Астения характеризуется, с одной стороны, повышенной раздражительностью, несдержанностью, гневливостью, а с другой -крайней психической и физической истощаемостью, непереносимостью любого напряжения, эмоциональной неустойчивостью вплоть до недержания аффекта. Указанным нарушениям обычно сопутствует гипотимический или дистимический фон настроения. В структуре астенических расстройств отмечаются более или менее выраженные соматовегетативные нарушения - лабильность вазомоторных реакций; склонность к обморокам; головные боли; гипергидроз; поверхностный, тревожный сон.
Непсихотические депрессивные реакции и состояния отличаются по глубине и выраженности проявлений и характеризуются тенденцией к увеличению их числа с течением времени после ЧС, по мере осознания утраты близких, собственного морального и материального ущерба. В клинической картине депрессий на передний план все больше выступает подавленное, тоскливое настроение, хотя тоскливый аффект неразрывно связан с переживаниями тревожного ряда, со сверхценными опасениями, чувством неуверенности. Наряду с парциальным идеаторным и двигательным беспокойством отмечаются замедление темпа движения, тихая речь, снижение общей активности. Высказываются мысли о собственной малоценности, идеи самообвинения. При выраженных состояниях депрессии выявляются типичные психомоторные и соматовегетативные расстройства; заторможенность; нарушения аппетита, сна и др.
У лиц с повышенной впечатлительностью, внушаемостью и тревожно-мнительными чертами характера могут возникать тревожно-фобические расстройства. Они характеризуются чувством внутренней напряженности, беспокойством, тревогой, которые сохраняются после прекращения воздействия факторов ЧС и отражают повторное переживание (воспроизведение) угрожающих жизни событий. На этом фоне возможны приступы страха, продолжающиеся от нескольких минут до одного часа. Они возникают в закрытых помещениях, на открытых пространствах, в транспорте. Попадая в указанные места, пострадавшие испытывают страх, сопровождающийся двигательным беспокойством, ощущением нехватки воздуха, сердцебиением, потливостью, тремором конечностей и другими соматовегетативными проявлениями. На высоте переживаний страха может утрачиваться критическая оценка своего состояния и поведения. В современных диагностических категориях такого рода состояния обычно относят к «паническим приступам» - речь в данном случае идет не о панике как массовой патологической реакции, а о тревожно-вегетативных кризах со склонностью к рецидивам.
Имеются исследования, касающиеся соматических больных или лиц, у которых симптомы имитируют патологию внутренних органов и обозначаются в современных классификациях как соматоформные расстройства (СФР). Под СФР следует понимать состояния, в клинической картине которых на первый план выступают соматические или псевдосоматические жалобы, а собственно психические нарушения скрываются за этими проявлениями. Соматоформные расстройства объединены в одну группу с невротическими и стрессовыми расстройствами. Общим признаком СФР является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями больных к проведению новых методов обследования. С клинических позиций СФР могут быть представлены в виде болевых (алгических) синдромов (кардиалгии, гастралгии, миалгии), различные сенестопатии, вегетативные дисфункции. Среди последних наибольшее значение имеют вегетативно-дисфункциональные расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой сферы.
Общими признаками невротических соматоформных расстройства могут быть: повторяющиеся клинически значимые соматические жалобы в драматизированном изложении, появление жалоб в молодом возрасте, социальная или семейная дезадаптация. Наряду с наличием соматоформных расстройств общим признаком является наличие тревоги. Многие из этих тревожных расстройств (социофобии, специфические фобии) ситуационно обусловлены. Соматическая симптоматика может быть чрезвычайно разнообразна и проявляется в виде множественных жалоб или моносимптомов. Наиболее часто возникают трудности при диагностике СФР в трактовке сердечно-сосудистой симптоматики, что нашло отражение в распространенных в нашей стране терминах «вегето-сосудистая дистония», «нейроциркуляторная дистония». Эта термины подчеркивали, с одной стороны, ведущую роль вегетативной нервной системы, с другой, отражали симптоматику со стороны сердечно-сосудистой системы.
Психогенных кардиалгии предполагают наличиe множественных кардиалгий без органической патологии или несоответствие жалоб больного имеющейся патологии. Кардиалгический синдром обычно формируется на фоне эмоциональных и аффективных нарушений в виде тревожно-ипохондриеских или фобических нарушений.
Описанная группа непсихотических форм психических расстройств наряду с психотическими формами в значительной мере является объектом квалифицированной с элементами специализированной медицинской помощи пострадавшим. Основной ее целью является не только борьба с острыми психотическими проявлениями, но и купирование тревожного напряжения, страха, остро развившихся астенических, депрессивных, истерических расстройств; принятие мер по восстановлению критической оценки к происходящим изменениям у пострадавшего и, по возможности, установлению контакта с ним (при понимании необходимых инструкций).
Следует подчеркнуть, что точная диагностика психических расстройств в очаге поражения играет чрезвычайно важную роль и является определяющей для установления очередности оказания психиатрической помощи пострадавшим и пораженным. В первую очередь данный вид помощи оказывается лицам, представляющим опасность для себя и окружающих. В эту группу входят лица с нарушениями сознания, грубой дезорганизацией мышления с невозможностью установления вербального контакта, с выраженным психомоторным возбуждением либо ступором, т.е. все, кто находится в остром психотическом состоянии. Во вторую очередь помощь оказывается тем пострадавшим, кому она может быть отсрочена во времени и кто по своему психическому состоянию доступен для эвакуации. В эту группу входят, в основном, лица с непсихотическими формами психических расстройств. В последнюю очередь психиатрическая помощь оказывается тем, кто нуждается в психолого-психотерапевтической поддержке, т.е. лицам с психологически понятными реакциями и легкими формами психических нарушений.
Структура непсихотических форм психических расстройств у участников ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.
Важной проблемой является изучение длительного воздействия экологически неблагоприятных факторов в процессе профессионального труда и формирования синдрома хронической усталости у лиц опасных профессий.
Изучение динамики нарушений психической адаптации в сложных условиях жизнедеятельности позволило установить характерные закономерности их развития. Во-первых, они выражались в постепенном усложнении психических нарушений - от астенических и психовегетативных к аффективным, в ряде случаев -к патохарактерологическим, а при дополнительных вредных воздействиях - к интеллектуально-мнестическим. Во-вторых, в условиях продолжительных ЧС, при отсутствии своевременной психолого-психиатрической помощи, при неблагоприятных социально-психологических обстоятельствах такие нарушения проявляли способность к стабилизации - от эпизодических проявлений к устойчивым образованиям, сопоставимым с клинически очерченными синдромами. На основе данных клинического анализа и результатов психологического, психофизиологического, электрофизиологического и биохимического обследования лиц, работающих в сложных и специфических условиях, нами выделяется шесть основных симптомокомплексов: астенический, психовегетативный, неврозоподобный, психопатоподобный, депрессивный и психоорганический. Возникновение непсихотических форм психоорганического симптомокомплекса чаще всего связано с профессиональной дезадаптацией, вплоть до снижения квалификации или утраты возможности работы по специальности.
Принципиальные особенности такого рода психических нарушений:
независимо от характера профессиональной деятельности изменения психического здоровья отмечаются в среднем у 30% специалистов;
нарушения психической адаптации находятся в причинно-следственной связи с воздействующими средовыми факторами, отличаются характерным стереотипом динамики и способностью ж быстрому обратному развитию в благоприятных условиях, при своевременном оказании адекватной помощи;
возникновение и развитие психических нарушений определяется не только биологическими механизмами, но в значительной степени предшествующим опытом, социальными установками, морально-волевыми качествами, ценностными ориентирами;
глубина и выраженность проявлений психической дезадаптации зависят от индивидуально-типологических особенностей центральной нервной системы человека, пластичности регулирующих систем его организма, черт характера, индивидуальной устойчивости к воздействиям средовых и социально-психологических факторов.
Следует особо подчеркнуть, что широкий спектр психических нарушений у пострадавших в ЧС и у членов аварийно-спасательных формирований с позиций системно-динами-ческого подхода расцениваются нами не как очерченные варианты психической патологии, а как этапы адаптационной стратегии организма и личности, которые отражают тесную взаимосвязь между комплексом воздействующих в ЧС факторов, адаптивными ресурсами организма и общепатологическими механизмами развития заболеваний. При системных взаимодействиях на разных этапах ЧС определяющим становится совокупный эффект, обусловленный внешними влияниями и «внутренними» условиями и проявляющийся в структурно-динамических особенностях психических нарушений в ЧС.
Под «внутренними» условиями понимается один из вариантов причинно-следственных взаимосвязей, определяющих защитно-приспособительные и резервные возможности организма и личности. К ним, в частности, относятся:
личностные особенности, способствующие «выбору» способов реагирования и являю-щиеся фактором риска возникновения поведенческих нарушений и собственно психических расстройств в ЧС, особенно в остром ее периоде;
соматическая ослабленность, исходная или приобретенная при действии астенизирующих факторов (недоедание, нарушения режима труда и отдыха, недосыпание и др.), повышенная «ранимость» психики, способствующая возникновению различных реакций и состояний, преимущественно с астеническим и аффективным компонентами;
резидуальная церебрально-органическая недостаточность, обусловливающая психическую инертность, склонность к «застреванию» на отрицательных переживаниях, повышенную эмоциональную возбудимость, конфликтность, лабильность вегетатики и аффекта, что способствует неадекватному реагированию при действии факторов ЧС и фиксации болезненных реакций в последующем.
Как показывает практика, для адекватной оценки структуры и особенностей динамики нарушений, возникающих при ЧС, необходим учет всего спектра формирующихся на разных ее этапах психических расстройств, которые, как правило, проявляются в рамках реакций, состояний и развития. Все они в зависимости от типа подразделяются на патологические и непатологические. Непатологический тип психического реагирования, в значительной степени присущий членам аварийно-спасательных формирований, характеризуется определенной адекватностью ответной реакции на чрезвычайную ситуацию, психологической понятностью, кратковременностью своих проявлений, их неразвернутостью и обратимостью. Вместе с тем, при отсутствии своевременной психиатрической помощи и социально-психологической поддержки такого рода нарушения обнаруживают тенденцию к утяжелению и стабилизации проявлений, наблюдается их способность к переходу в последующем в синдромально-очерченные формы психических и психосоматических расстройств.
Дифференцированный подход к оценке психических нарушений, развивающихся в ЧС, позволяет сделать следующие выводы:
реакции являются наиболее распространенной (97,4% случаев) и, независимо от типа, глубины и выраженности проявлений, наиболее благоприятной формой психического реагирования на факторы ЧС, в условиях которой реализуются основные механизмы физиологической и психологической защиты;
состояния, как более устойчивые формы, встречаются чаще (51.9%), чем случаи развития (20,3% случаев) и прямо зависят от своевременности и адекватности помощи пострадавшим и спасателям.
Основные способы психологической защиты населения и лиц, участвующих в его спасении.
Сохранение психического здоровья населения, подвергшегося воздействию ЧС, и членов аварийно-спасательных формирований относится к числу приоритетных задач психиатрии катастроф. Основной целью помощи данному контингенту является максимальное снижение воздействия различных по своей природе факторов ЧС. Предпринимаемые в этом меры можно условно разделить на психопрофилактические мероприятия, проводимые до развития ЧС, те, которые осуществляются в период оказания помощи в очаге поражения (психогигиенические), и реабилитационные, проводимые после ликвидации последствий ЧС.
Психопрофилактические мероприятия среди населения включают в себя:
заблаговременную подготовку населения к возможным стрессовым воздействиям ЧС и к наиболее возможным появлениям ЧС, характерным для данной территории, с помощью средств массовой информации;
получение необходимого объема знаний по способам оказания само- и взаимопомощи, при поражениях в результате ЧС, с помощью средств массовой информации и занятий, организуемых на предприятиях и в учреждениях;
формирование уверенности у населения, что помощь в случае возникновения ЧС будет оказана своевременно и в полном объеме;
доведение до населения правовых аспектов их защищенности от ЧС гарантированных государством.
Психопрофилактические мероприятия среди членов аварийно-спасательных формирований включают в себя:
заблаговременную подготовку спасателей к возможным стрессовым воздействиям ЧС в ходе групповых и индивидуальных занятий;
получение необходимого объема знаний о наиболее часто встречающихся психических нарушениях, возникающих в условиях ЧС;
приобретение практических навыков для оказания доврачебной психолого-психиат-рической помощи пострадавшим;
информирование спасателей о возможных психолого-психиатрических последствиях работы в ЧС, требующих коррекции в целях сохранения работоспособности и состояния психического здоровья;
отработка методов само- и взаимоконтроля спасателей;
проведение совместных тренингов спасателей с представителями медицины катастроф при участии психологов и психиатров;
повышение мотивации к психопрофилактическим мероприятиям и выработка определенного стереотипа поведения во время работы в очаге поражения.
К психогигиеническим мероприятиям относятся:
доведение до спасателей максимально полной информации о характере ЧС и о возможных психолого-психиатрических последствиях, характерных для данного вида ЧС;
регулярное проведение осмотров спасателей с участием психологов и психиатров для определения состояния их психического здоровья, его динамики с использованием методов экспресс-диагностики;
соблюдение определенного режима работы, предполагающего чередование работы, требующей высокого уровня напряжения с выполнением заданий со средним и низким уровнем напряженности;
соблюдение принципов ротации, когда нахождение в условиях значительных стрессовых воздействий не должно превышать двух часов;
создание условий, при которых возможно обсуждение спасателями своего эмоционального состояния с психологами и психиатрами.
Собственно реабилитационные мероприятия направлены на восстановление исходного уровня здоровья, профилактику обострений скрыто протекающей патологии и на предупреждение снижения профессиональной трудоспособности и долголетия.
13. Этап медицинской эвакуации, состав и задачи, решаемые его функциональными подразделениями. Виды этапов медицинской эвакуации в лечебно-эвакуационной системе пострадавшего населения мирного и военного времени.
Расчленение медицинской помощи в современной лечебно-эвакуационной системе представляет собой объективно необходимый, однако, вынужденный процесс, обусловленный, при определенных условиях, невозможностью оказания исчерпывающей медицинской помощи в районе (зоне) ЧС и в непосредственной близости от него. Очевидно, что расчленение единого лечебного процесса и выполнение мероприятий различных видов медицинской помощи по мере прохождения пораженным этапов медицинской эвакуации, отрицательно влияет на его состояние, на течение и исход патологического процесса.
Этапом медицинской эвакуации называется медицинское формирование или учреждение, развернутое или находящееся на путях медицинской эвакуации пораженных, и обеспечивающее их прием, медицинскую сортировку, оказание регламентированной медицинской помощи (лечение) и подготовку (при необходимости) к дальнейшей эвакуации.
На каждом этапе медицинской эвакуации выполняются отдельные ле чебно-профилактические мероприятия, которые в совокупности составляю объем медицинской помощи, свойственный данному этапу.
Этапами медицинской эвакуации в системе ВСМК являются: медицин ские формирования и лечебные учреждения МЗСО РФ, медицинской службы МО РФ и МВД РФ, врачебно-санитарной службы МПС РФ, медицинской службы войск Гражданской обороны (ГО) и других министерств и ведомств развернутые (оказавшиеся) на путях эвакуации пораженных из зоны (района ЧС для массового приема, сортировки, оказания медицинской помощи, пол готовки к эвакуации их и лечения. Каждый этап медицинской эвакуации имеет свои особенности организации работы, зависящие от его места в общей системе лечебно-эвакуационного обеспечения и условий, но при их развертывании и организации работы, руководствуются, в целом, едиными принципами.
В составе этапа медицинской эвакуации обычно развертываются следующие функциональные подразделения, обеспечивающие выполнение основных задач:
• приемно-сортировочное отделение - для приема, регистрации и медицинской сортировки пораженных, прибывающих на данный этап медицинской эвакуации;
• отделение (площадка) специальной обработки - для санитарной обработки пораженных, дезактивации, дегазации и дезинфекции их одежды, обуви и имущества;
• перевязочная, операционно-перевязочное отделение, процедурная, противошоковая, палаты интенсивной терапии и др. - для оказания пораженным регламентированной медицинской помощи;
• госпитальное отделение - для госпитализации и лечения пораженных;
• рентгеновский кабинет, лаборатория и др. -для проведения диагностических исследований;
•эвакуационное отделение - для временного размещения пораженных. подлежащих дальнейшей эвакуации;
•изолятор - для временного размещения пораженных, представляющим опасность для окружающих.
В состав каждого этапа медицинской эвакуации также входят управление, аптека, хозяйственные подразделения и др. (схема 2). В зависимости от задач и условий работы этапов медицинской эвакуации, перечень функциональных подразделений может быть различным. Так, например, на этапе медицинской эвакуации,' предназначенном для оказания первой врачебной помощи, развертывается перевязочная, а для выполнения мероприятий квалифицированной медицинской помощи - несколько перевязочных, операционная, противошоковая, анаэробная, палаты интенсивной терапии, госпитальные и др.