диссертация Чиныбаева А.А

3 КОМПЛЕКСНАЯ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИЕЙ II И III ФК ПО ДАННЫМ БИФУНКЦИОНАЛЬНОГО ХМ В ЗАВИСИМОТИ ОТ НАЛИЧИЯ ФЕНОМЕНА ИП (Основная часть)

3.1 Клинико-функциональная характеристика больных стабильной стенокардией напряжения II ФК

Возможности ХМ во многом зависят как от применяемой техники и методики, так и от особенностей анализа, зарегистрированной информации. Достоинством мониторной системы «Кардиотехника-043Р» является возможность автоматического определения большинства параметров транзиторной ишемии миокарда: направления смещения сегмента ЅТ, депрессия ЅТ, длительность эпизодов смещения ЅТ, число эпизодов, оцениваемое отдельно при нагрузке и в покое, суммарная длительность ишемии за сутки, мощность нагрузки и ОВР, включающий лестничные пробы, пороговая ОВР, максимальная ЧСС за сутки, не сопровождающиеся ишемическими изменениями ЭКГ (пороговая ЧСС), индекс ишемии (ИИ).

С помощью ХМ удается оценить такие проявления транзиторной ишемии миокарда, как субъективные ощущения пациента и ишемические изменения ЭКГ, а также их взаимосвязь.

Для оценки клинико-функционального состояния 65 больных стенокардией напряжения II ФК проанализированы показатели ХМ, подробная клиническая характеристика, которых, была представлена ранее.

Как следует из таблицы 8, суммарная длительность ишемии в группе обследованных больных составила в среднем 88,5±3,2мин.

Длительность эпизодов ишемии на «допороговом» уровне т.е. без возникновение болевых ощущении проходило у 10 (15,91%) пациентов. У 11 (18,1%) пациентов отмечалась нестабильность ишемических изменений ЭКГ в течение суток.

Анализ такого параметра, как количество эпизодов транзиторной ишемии позволил констатировать среднее значение 8,1±0,3 причем у 16 (26,8%) он был значительно выше и составил 9,6±0,3.

Как следует из данных таблицы 8 среднее значение индекса ишемии (ИИ) определялось в пределах 1433,1,0±1799,4. Индивидуальный анализ каждого результата позволил выявить у 10 (15,9%) пациентов значительное превышение его (13422,2±155,0) среднесуточных значений в группе.

Наиболее значимым параметром, характеризующим «коронарный резерв» является пороговая ЧСС и процент прироста ЧСС, значения которых используются для оценки случаев возникновения эпизодов транзиторной ишемии миокарда при разном «коронарном резерве». По мнению некоторых авторов по величине пороговой ЧСС имеется реальная возможность

51

определения по ХМ коронарного резерва при различных функциональных классах ИБС[140,141].

Таблица 8 – Показатели бифункционального ХМ у больных стабильной стенокардией напряжения II ФК (общая группа)

Как следует из данных таблицы 8 у больных стабильной стенокардией II ФК среднее значение пороговой ЧСС составило 87,7±1,2. Индивидуальный анализ показателя позволил выделить лиц, 10(31,1%), со значительным снижением пороговой ЧСС до (66,2±2,0).

Оценка средней мощности физической нагрузки у больных с стенокардией II ФК, позволила отметить достоверное снижение ее (108,4±1,5), по сравнению

52

с данными группы контроля (155,6±2,2). Причем, у 5 (53,8%) было отмечено значительное снижение показателя до 54,2±1,1.

ХМ позволяет определить темпы снижения толерантности к нагрузкам, что очень важно для использования этого параметра для определения функционального класса и коррекции тактики терапии. Как следует из данных таблицы 7 общий объем выполненной работы (ОВР) в группе больных составил 871,0±27,6, что статистически достоверно ниже (p<0,05) по сравнению с данными здоровых лиц (1447,4±19,9).

Полученные результаты также подтвердили наличие колебаний ОВР в течение суток. В среднем в течение суток он снижался на 40,1±7,1% от максимального его значения за сутки. Максимальная толерантность к нагрузке у 27 (41,5%) пациентов наблюдалось в 12 часов дня, у остальных 10 и 14 часов. Минимум толерантности было отмечено у 7 (11,3%) пациентов на 16 часов, у остальных на разное время суток.

Одним из важных значений ХМ считается пороговый ОВР. Пороговой ОВР определяется, если лестничные нагрузки сопровождаются эпизодами транзиторной ишемии миокарда. До развития ишемии миокарда больной выполняет не весь объем нагрузки, а только часть его т.е эта часть и есть пороговый ОВР.

У больных стенокардией IIФК среднее значение порогового ОВР составил 800,2±19,8 при сравнении с данными группы контроля (1396,1±20,5), разница была существенной (p<0,05). Подтверждением вышеизложенного могут быть клинические примеры (рисунок 8), где представлены фрагменты ХМ у двух больных стабильной стенокардией ФК ΙΙ.

На рисунке 8 показаны фрагменты ХМ двух больных с выраженным снижением порогового ОВР. У больного А. снижение переносимости нагрузок возникает при сниженной пороговой ЧСС, что позволяет сделать вывод о снижении «коронарного резерва» как причине снижения толерантности. У больного В аналогичное уменьшение порогового ОВР не сочетается со снижением пороговой ЧСС, а возникает на фоне выраженной тахикардии в утренние часы, что заставляет думать о гиперсимпатикотонии и снижении экономичности работы сердца.

3.1.1 Клинико-функциональная характеристика больных стабильной стенокардией ΙΙ ФК в зависимости от наличия феномена ишемического прекондицирования (ИП)

В соответствии с поставленными задачами исследования мы проанализировали результаты ХМ у больных стенокардией в зависимости от наличия ИП.

53

Рисунок 8–Фрагменты ХМ двух больных стенокардией II ФК с выраженным снижением порогового ОВР

54

Результаты исследования представлены в таблице 9.

Таблица 9 – Результаты бифункционального ХМ в зависимости от наличия феномена ИП у больных стабильной стенокардией II ФК

Суточное мониторирование ЭКГ как один из основных методов функционального обследования использовался у больных стабильной стенокардией ФК ΙΙ, включенных в настоящее исследование в случае выявления феномена ИП при нагрузочном тестировании.

Пациенты с феноменом ИП существенно отличались от пациентов, не имевших феномен адаптационной защиты, практически, по всем анализированным параметрам. При сопоставлении пороговой ЧСС (ЧСС, предшествовавшей возникновению депрессии сегментов ST) в обеих группах данный показатель оказался существенно выше у больных с феноменом ИП (р<001). При анализе ХМ нельзя обойти вниманием факт регистрации эпизодов депрессии сегмента ST (суммарная длительность эпизодов ишемии). Этот показатель (72,2±2,4) достоверно ниже, чем в группе без наличия феномена адаптационной защиты (95,3±4,3).

Анализ такого показателя как количество эпизодов транзиторной ишемии позволили констатировать среднее его значение в группе пациентов с ИП 6,6±0,2, что значительно ниже (р<0,0001) усредненных результатов в отношении количества эпизодов ишемии миокарда 8,8±0,3 в группе больных

55

без феномена ИП. Оценка средней мощности физической нагрузки у больных стенокардией напряжения ΙΙФК с феноменом ИП позволила отметить достоверное повышение (р<0,001) последнего (115,3±2,1) при сравнении с данными пациентов без наличия феномена ИП (105,2±1,7) причем у 6 (13,6%) из 44 пациентов без феномена ИП имело место значительное снижение до (30,1%) средней мощности физической нагрузки. Что касается пациентов с наличием феномена адаптационной защиты только у 4,76% из 21 пациентов имело место снижение мощности физической нагрузки ниже до 80 Вт. Таким образом ХМ позволяет определить варианты снижения толерантности к физическим нагрузкам что очень важно для определения функционального класса и контроля эффективности лечения.

Как следует из данных таблиц 8 и 9, общей объем выполненной работы (ОВР) в группе больных без наличия феномена адаптационной защиты составил 838,4±35,8 при сопоставлении его с аналогичными показателями пациентов стабильной стенокардией ФК ΙΙ с наличием феномена ИП (939,4±37,7) существенного различия не выявлены, хотя он превышал 10,7% средних значении лиц, не имевших феномен ИП.

Результаты сравнительной характеристики параметров ХМ в зависимости от наличия феномена ИП представлены на рисунке 9.

Рисунок 9 – Сравнительная характеристика параметров коронарного резерва по данным ХМ больных стенокардией II ФК в зависимости от наличия феномена ИП

56

3.1.2 Исследование временных параметров циркадной вариабельности ритма сердца по данным бифункционального ХМ у больных стабильной стенокардией II ФК в зависимости от наличия феномена ИП

В настоящее время широко обсуждается прогностическая важность оценки основных показателей вариабельности ритма сердца (ВСР), отражающих дисбаланс симпато-адреналовой (САС) и вагусной систем у больных ИБС. При этом предполагается проишемическое действие САС и в этой связи является актуальным оценка степени ее активности в зависимости от наличия феномена адаптационной защиты. Для оценки изменчивости ЧСС за 24 часа нами проводилось ХМ с определением временных показателей ВРС.

Для оценки вариабельности сердечного ритма, мы использовали следующие основные статистические показатели ВСР: SDNN стандартное отклонение нормальных RR интервалов за 24 часа, pNN50 (%) – процент пар RR интервалов отличающихся на 50 мс; rMSSD – квадратный корень из суммы квадратов разностей величин последовательных пар интервалов RR. Результаты исследования временных и спектральных показателей ВСР у больных стенокардией II ФК представлены в таблице 10.

Таблица 10 – Показатели ВСР у больных у больных стабильной стенокардией II ФК

57

Таблица 11 – Показатели ВСР в зависимости от наличия феномена ИП у больных стабильной стенокардией II ФК

В соответствии с задачами исследования нами проводилась оценка β-адренорецепции (β-АРМ) клеточных мембран эритроцитов у 65 больных стабильной стенокардией II ФК и 93 больных IIІ ФК. Наличие феномена ИП диагностировано у 50 пациентов, 108 пациентов без феномена ИП. Анализ средних значений β-АРМ у больных стенокардией II – ІІІ ФК представлен в таблице 12.

Таблица 12 – Средние значения β-АРМ у больных стабильной стенокардией II-

ІІІ ФК и здоровых лиц

Примечание – p при сравнении с группой контроля.

59

Как следует из представленных данных среднее значение β-АРМ больных II ФК (16,8±0,5) достоверно не отличалось от результатов группы контроля (16,1±0,3). Процентные распределения индивидуальных величин β-АРМ в группе здоровых лиц и пациентов стенокардией IIIII ФК представлены на рисунке 10.

Контроль

Рисунок 10 – Сравнительная характеристика β-АРМ больных стабильной стенокардией II, III ФК и контрольной группы

Как следует из данных диаграммы (рисунок 10), распределение индивидуальных величин β-АРМ у больных стенокардией II ФК - пик диаграммы у 15,4 % больных был сформирован в диапазоне от 9-11 усл.ед., у 20 (30,8%) – в диапазоне 12-15 усл.ед., у 19 (29,2%) находилися в диапазоне 1618 усл.ед., у 16 (24,6%) пик диаграммы был сформирован величинами β-АРМ от 20-28 усл.ед. Сдвиг диаграммы вправо отражает тенденцию к сентитизации адренорецепторов клеточных мембран эритроцитов, повышение количества β-

60