khir
.pdf5.Острый послеоперационный панкреатит
6.Анастомозит
7.Ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость
27 ЖКБ. Хронический холецистит
Патогенез:
Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются конкременты в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках, состоящие из обычных компонентов желчи — билирубина, холестерина, солей кальция.
При значительном преобладании одного из компонентов говорят о холестериновых, пигментных или известковых конкрементах. Их размеры варьируют от 1 — 2 мм до 3
— 5 см; форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т. д.
Выделяют три основные причины их образования:
-застой желчи в пузыре,
-нарушение обмена веществ,
-воспалительные изменения в стенке желчного пузыря.
При нарушении обмена веществ имеет значение соотношения концентрации холестерина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот.
Желчь становится ли-тогенной при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных кислот. >> В пресыщенной холестерином желчи он легко выпадает в виде кристаллов из нарушенного коллоида желчи.
В связи с длительным застоем желчи в пузыре она инфицируется. >> Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию ее эпителия. >> Возникают первичные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), служащие основой для аккумуляции выпадающих кристаллов основных составных частей желчи, находившихся до этого в коллоидном состоянии. >> Далее повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания некоторых компонентов желчи, >> изменяет их физико-химическое соотношение, что способствует камнеобразованию.
Клиника:
-Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно.
-Наиболее часто желчнокаменная болезнь проявляется печеночной (желчной) коликой. Причинами возникновения болевого приступа являются ущемление конкремента в шейке желчного пузыря или пузырном протоке, повышение давления в желчном пузыре или протоках вследствие нарушения оттока желчи.
71
-Боли имеют интенсивный режущий, колющий, раздирающий, реже приступообразный характер, локализуются в правом подреберье и эпигастральной области.
-Боли часто иррадии-руют в поясничную область, правую лопатку, правое предплечье
(раздражение ветвей правого диафрагмального нерва), реже — в область сердца, симулируя приступ стенокардии (симптом Боткина, холецистокоронарный симптом).
-приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи, не приносящей больному облегчения.
-Больные при этом беспокойны, часто меняют позу, стараясь найти удобное положение, при котором уменьшается интенсивность боли.
-Температура тела во время приступа остается нормальной.
-При осмотре отмечается умеренная тахикардия — до 100 ударов в 1 мин.
-Язык влажный, обложен беловатым налетом. Обращает на себя внимание некоторое вздутие живота, правая половина брюшной стенки иногда отстает при акте дыхания.
-При перкуссии и пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в месте проекции желчного пузыря. Защитное напряжение мышц отсутствует или выражено незначительно.
-Определяются положительные симптомы Ортнера, Георгиевского—Мюсси - Симптомов раздражения брюшины нет.
-Количество лейкоцитов в крови нормальное. Приступ болей проходит
самостоятельно или после введения спазмолитических средств, способствующих восстановлению оттока желчи.
-После прекращения приступа печеночной колики пациенты могут чувствовать себя здоровыми (бессимптомная стадия хронического холецистита).
-сохраняются симптомы - тяжесть и тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды, особенно при погрешности в диете, метеоризм, понос после жирной пищи, чувство горечи во рту и изжога, связанные с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксами.
Диагностика:
-УЗИ
-холецистохолангиографии
-ретроградная панкреатохолангиорентгенография
-чрескожно-чреспе-ченочная холангиография
Дифференциальная диагностика:
с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной коликой, аппендицитом, ущемленной параэзофагеальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, абдоминальной формой инфаркта миокарда, раком желчного пузыря.
Лечение:
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия- разрушении желчных
72
конкрементов ударной волной, воспроизводимой специальным устройством. Ударная волна строго фокусируется на желчный пузырь, под ее воздействием конкременты разрушаются, образуются мелкие фрагменты и песок, способные в большинстве случаев вместе с желчью выходить в двенадцатиперстную кишку. Лапароскопическая холецистэктомиянеобходимы специальная аппаратура и инструменты. Операция проводится под общим обезболиванием. Пациенту вводят в
брюшную полость через проколы брюшной стенки 4—5 троакаров. Через один из них вводят некоторое количество воздуха, чтобы создать необходимое пространство для манипуляций.
Холецистэктомию начинают от шейки пузаря, чтобы предотвратить возможную миграцию мелких камней из желчного пузыря в общий желчный проток.
Втреугольнике Калло выделяют пузырный проток, перевязывают его и отсекают. Затем выделяют расположенную несколько выше пузырную артерию, которая может быть представлена одной или несколькими ветвями. Артерию лигируют дважды и пересекают.
После этого рассекают серозную оболочку пузыря вблизи печени. Затем субсерозно выделяют и удаляют желчный пузырь.
Вложе пузыря производят тщательный гемостаз и оставляют рану открытой.
Если оставшиеся края серозного покрова пузыря достаточно велики, то ложе пузыря перитонизируют.
При лапароскопической холецистэктомии ложе пузыря обрабатывают термокоагулятором и оставляют открытым. К ложу пузыря подводят дренаж на 1—2 дня для контроля за возможным истечением желчи и крови.
28 Острый холецистит
Классификация:
следующие клинико-морфологические формы острого холецистита:
-простой
-катаральный,
-флегмонозный и
-гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или без нее). По клиническому течению:
неосложненный; осложненный: обтурацией пузырного протока, прободением; воспалительными
изменениями в желчевыводящих путях и печени (холангит, гепатит и др.), панкреатитом, инфильтратом; околопузырным абсцессом и другими гнойниками брюшной полости; перитонитом (местным или разлитым).
В зависимости от наличия или отсутствия камней в желчевыводящих путях: бескаменный; калькулезный.
73
Клиника:
Катаральный холецистит :
-интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи.
-В начале заболевания боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря', направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока.
-Часто рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения.
-Температура тела повышается до субфебрильных цифр.
-Развивается умеренная тахикардия до 80—90 ударов в 1 мин, иногда наблюдается некоторое повышение артериального давления.
-Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом.
-Живот участвует в акте дыхания, отмечается лишь некоторое отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте дыхания.
-При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря.
-Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно.
-Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси положительные. У 20% больных можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь.
-В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз (10—12 • 109/л).
Флегмонозный холецистит :
-боли значительно интенсивнее усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела.
-Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного,
-температура тела достигает фебрильных цифр,
-тахикардия возрастает до 100 ударов в 1 мин и более.
-Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит
правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены.
-При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, здесь же отмечается выраженная мышечная защита; нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь.
-При исследовании определяются положительный симптом Щеткина—Блюмберга в правом верхнем квадранте живота, симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского— Мюсси,
-лейкоцитоз до 12—18 • 109/л со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Отличительным признаком флегмонозного процесса является переход воспаления на
париетальную брюшину. Отмечается увеличение желчного пузыря: стенка его
74
утолщена, багрово-синюшного цвета.
На покрывающей его брюшине имеется фибринозный налет, в просвете — гнойный экссудат.
Гангренозный холецистит:
-симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или общего гнойного перитонита, что особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря.
-При переходе воспалительного процесса в гангренозную форму может наступить некоторое уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучшение общего состояния больного. Это связано с гибелью чувствительных нервных окончаний в желчном пузыре. Однако довольно быстро этот период мнимого благополучия сменяют нарастающая интоксикация и симптомы распространенного перитонита.
-Состояние больных становится тяжелым, они вялы, заторможены.
-Температура тела фебрильная, развивается выраженная тахикардия (до 120 ударов в 1 мин и более), дыхание учащенное и поверхностное.
-Язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания,
-перистальтика резко угнетена, а при распространенном перитоните отсутствует.
-Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки становится более выраженным, выявляются симптомы раздражения брюшины.
-Перкуторно иногда определяют притупление звука над правым латеральным каналом живота.
-В анализах крови и мочи высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотноосновного состояния,
-в моче — протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации).
Иструментальных способов диагностики острого холецистита
-ультразвуковому исследованию, при котором можно выявить утолщение стенки желчного пузыря, конкременты в его просвете, экссудат в подпеченочном пространстве.
-лапароскопия, позволяющая визуально оценить характер морфологических изменений в желчном пузыре.
Дифференциальный диагноз:
Острый холецистит дифференцируют со следующими заболеваниями:
1) Острый аппендицит. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной
75
стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи.
2) Острый панкреатит. Для этого заболевания характерен опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается положительный симптом МейоРобсона. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови, доказательны цифры свыше 512 ед. (в моче).
При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализуется в левом подреберье.
3)Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры. Усиленная перистальтика, звуковые феномены (―шум плеска‖), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите.
4)Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают жестокие боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми усилениями, носят менее разлитой характер, чем при холецистите (более диффузный). Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и ангиография.
5)Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины. При холецистите
характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве - наоборот). Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.
6) Почечная колика. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.
Лечение:
При наличии симптомов местного или распространенного перитонита показана экстренная операция.
В остальных случаях проводят консервативное лечение:
Ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (кислое желудочное содержимое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливающих моторную деятельность желчного пузыря и секреторную активность поджелудочной железы).
Для уменьшения болей применяют ненаркотические анальгетики.
76
Наркотические анальгетики применять нецелесообразно, так как выраженное аналгезирующее действие препаратов может, значительно уменьшив болевые ощущения, затушевать объективные признаки воспаления (пе-ритонеальные симптомы), затруднить диагностику. Кроме того, наркотические анальгетики, вызывая спазм сфинктера Одди, способствуют развитию желчной гипертензии и нарушению оттока панкреатического сока, что крайне нежелательно при остром холецистите.
Болевые ощущения могут быть уменьшены благодаря применению холинолитических спазмолитических (атропин, платифиллин, баралгин, но-шпа и т. п.) средств.
На область правого подреберья кладут пузырь со льдом для уменьшения кровенаполнения воспаленного органа.
Для подавления активности микрофлоры назначают антибиотики широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, обладающих гепатотоксическими свойствами.
Для дезинтоксикации и парентерального питания назначают инфузионную терапию в общем объеме не менее 2—2,5 л растворов в сутки.
Холецистэктомия — основное оперативное вмешательство, выполняемое при остром холецистите. Удаление желчного пузыря может представлять значительные трудности в связи с выраженными воспалительными изменениями в окружающих его тканях.
Поэтому рекомендуют удалять пузырь "от дна". Холецистэктомия при наличии показаний должна быть дополнена интраоперационным исследованием внепеченочных желчных протоков (холангиографией).
Холецистостомия с удалением конкрементов и инфицированного содержимого желчного пузыря показана в редких случаях, в качестве вынужденной меры при общем тяжелом состоянии пациента и массивном воспалительном инфильтрате вокруг желчного пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Эта операция позволяет лишь ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, в желчном пузыре вновь образуются конкременты и больных приходится оперировать повторно.
29 Осложнения острого холецистита:
Эмпиема: острое гнойное воспаление жѐлчного пузыря развивается чаще всего при флегмонозном холецистите
Присоединение инфекции на фоне сохраняющейся обтурации пузырного протока может привести к эмпиеме жѐлчного пузыря.
Симптомы соответствуют картине внутрибрюшного абсцесса (лихорадка, напряжение
77
мышц передней брюшной стенки, боль), выраженным лейкоцитозом и часто крайней степенью слабости.
Пальпация, перкуссия, аускультация позволяют обнаружить наличие жидкости в полостях тела, что подтверждается ультразвуковым и рентгенологическим. включая компьютерную томографию, исследованиями. Решающее значение имеет пункция с дальнейшей визуальной, микробиологической и цитологической оценкой полученной жидкости.
Перитонит:
Возникает оно в том случае, когда при остром воспалении стенка пузыря «расплавляется» перфорируется и инфицированная желчь попадает в брюшную
полость. При этом развивается острое воспаление брюшины. Это осложнение требует немедленного оперативного вмешательства.
Клиника в первую очередь связана с клиникой острого холецистита-боли в правом подреберье, повышение температуры и т.д.
Уже подозрение на развитие перитонита является показанием для хирургов к срочной операции.
Нередко при остром холецистите наблюдается острый панкреатит, обычно в виде отечной формы его (отсюда распространенный термин « холецистопанкреатит»). Присоединение панкреатита изменяет клиническую картину болезни. Своевременное исследование мочи и крови на амилазу позволяет во многих случаях диагностировать эту сочетанную патологию.
30 Холедохолитиаз
Клиника:
-может длительное время протекать бессимптомно.
-При миграции конкрементов в наиболее узкие отделы общего печеночного и общего желчного протоков — его терминальный отдел и в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки — может возникнуть препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется обтурационной желтухой. Камень может изменить свое положение при возникшей желчной гипертензии. Это прив едет к восстановлению оттока желчи до следующего обострения. Такие камни называют вентильными.
-При ущемлении конкремента в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной
кишки наряду с нарушением оттока желчи и обтурационной желтухой происходит нарушение оттока панкреатического сока, часто развивается острый или хронический билиарный панкреатит.
- Желтуха является основным клиническим признаком холедохолитиаза. Иногда она носит ремиттирующий характер(т.е. обострения сменяются ремиссиями) — при наличии так называемого вентильного камня терминального отдела общего желчного
78
протока.
-При стойкой окклюзии камнем терминального отдела общего желчного протока возникает гипертензия в желчных путях. Клинически это проявляется тупыми болями в правом подреберье и желтухой.
-При дальнейшем повышении давления во внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и конкремент как бы всплывает и перемещается в проксимальные отделы общего печеночного и общего желчного протоков, желтуха уменьшается и может вовсе исчезнуть на некоторое время.
-При закупорке камнями наиболее часто выявляется боль в животе, желтуха и температура с ознобом (триада Шарко).
-известна характерная триада холедохолитиаза Вилляра: печеночная колика, лихорадка, желтуха.
Диагностика:
Диагноз можно достаточно точно поставить клинически, но обычно для принятия решения о методах лечения требуется его подтверждение.
-Субъективные симптомы
-характерными изменениями показателей печеночной функции, указывающими на закупорку (подъем уровней сывороточного билирубина и щелочной фосфатазы).
-эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХП), чрескожная
чреспеченочная холангиография (ЧЧХ), КТ и УЗИ.
-Внепеченочная закупорка практически всегда обнаруживается на удачной прямой холангиограмме, и камни, если они присутствуют, четко идентифицируются. Прямая холангиография, будь то ЭРХП или ЧЧХ, с небольшой, но определенной частотой бывает неудачной или осложняется сепсисом.
-УЗИ и КТ надежно выявляют расширение протоков как признак закупорки; однако достаточно часто при наличии камней, вызывающих закупорку, протоки могут быть не расширенными.
Лечение:
-интраоперационная холангиография
-холецистэктомия
-холедохотомия (вскрытие общего желчного протока)
-ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа общего желчного протока. Для профилактики или лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики. Весьма эффективно удаление
конкрементов эндоскопическим методом.
31 Холангит — острое или хроническое бактериальное воспаление внутри- и внепеченочных желчных путей.
По характеру морфологических изменений в стенках желчных протоков выделяют
79
катаральный и гнойный холангит, по клиническому течению — острый и хронический.
Клинически :
-внезапным повышением температуры тела до фебрильных цифр, - потрясающим ознобом,
-тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой.
-При остром гнойном холангите боли имеют интенсивный характер, рано появляется желтуха, которая связана не только с затруднением оттока желчи, но и с поражением печеночной паренхимы.
-Потрясающие ознобы, высокая температура тела, учащение дыхания, тахикардия, повышение числа лейкоцитов характерны для синдрома системной реакции на
воспаление — грозного предвестника возможной декомпенсации функции жизненно важных органов, развития полиорганной недостаточности, септического состояния, септического шока.
При указанных симптомах системной реакции на воспаление необходимы неотложные меры для того, чтобы не допустить дальнейшего развития осложнений.
-болезненность в правом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном холангите).
-Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
-У большинства больных можно прощупать нижний край увеличенной болезненной печени.
-При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образуются мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы печени и на ее поверхности, что приводит к образованию множественных холан-гиогенных абсцессов печени, абсцессов в поддиафрагмальном или подпече-ночном пространстве. Это свидетельствует о генерализации инфекции, т.е. сепсиса, и неблагоприятном прогнозе.
Хронический склерозирующий холангит —хроническое воспаление желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, которое приводит к обструкции внутрипеченочных желчных протоков.
Клинически заболевание проявляется безболевой обтурационной желтухой. Кожные покровы больных приобретают бронзово-желтую окраску. При консервативном лечении применяют стероидные гормоны, иммуноде-прессанты, антибиотики. При оперативном лечении, когда позволяют анатомические условия, накладывают билиодигестивные анастомозы, в отдельных случаях производят трансплантацию печени. Результаты как оперативного, так и консервативного лечения неудовлетворительные.
Диагностика холангита
-Заподозрить холангит удается на основании характерной триады Шарко;
-Биохимические пробы косвенно свидетельствуют о холестазе; при холангите
80