khir

исследование и компьютерная томография.

Лечение. Показано дренирование абсцесса, для чего в настоящее время чаще используют малоинвазивные технологии. Под контролем ультразвукового исследования производят чрескожную пункцию абсцесса, аспирируют гной. В полость гнойника помещают специальный дренаж, через который можно многократно промывать гнойную полость и вводить антибактериальные препараты. Процедура малотравматична и гораздо легче переносится больными, чем открытое оперативное вмешательство. Если эту технологию применить невозможно, то полость абсцесса вскрывают и дренируют хирургическим способом. Применяют как чрезбрюшинный, так и внебрюшинный доступ по Мельникову. Последний метод предпочтительнее, так как позволяет избежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости.

58. Ограниченные перитониты. Абсцесс Дугласова пространства. Межкишечные абсцессы. Причины возникновения. Клиника. Диагностика. Лечение.

Абсцесс полости малого таза (дугласова пространства) сравнительно часто является осложнением местного перитонита при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости или следствием диффузного распространенного перитонита (рис. 26.3).

Клиническая картина и диагностика. Больные предъявляют жалобы на постоянные боли, тяжесть в нижней части живота, тенезмы, жидкий стул со слизью, частые позывы на мочеиспускание. Температура тела может быть повышенной. В тяжелых случаях, как при всяком тяжелом гнойном заболевании, развивается синдром системной реакции на воспаление. Температура тела повышается до 38—39°С с суточным колебанием в 2 — 3° С. Возникает тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз свыше 12 000. При пальпации живота, как правило, не удается выявить защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. Лишь при распространении воспаления по брюшине в проксимальном направлении за пределы малого таза появляется мышечная защита. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют нависание ее передней стенки, плотное образование (инфильтрат, нижний полюс абсцесса), болезненное при ощупывании. У женщин это плотное образование пальпируется при исследовании через влагалище. Отмечается резкая болезненность при надавливании на шейку матки и смещении ее в стороны. Наиболее точную информацию о наличии абсцесса дает УЗИ и компьютерная томография. Достоверные данные можно получить при пункции заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки у мужчин в месте наибольшего размягчения инфильтрата.

Лечение. Основной метод лечения — дренирование абсцесса и адекватная антибиотикотерапия. Дренирование может быть произведено малоинвазив-ным способом под контролем УЗИ или хирургическим методом. Операцию выполняют под наркозом. Для доступа к абсцессу осуществляют насильственное расширение ануса. Через переднюю стенку прямой кишки, в месте наибольшего размягчения, абсцесс пунктируют и вскрывают по игле. Образовавшееся отверстие расширяют корнцангом, в полость абсцесса вводят дренажную трубку.

Для антибиотикотерапии используют препараты широкого спектра действия, чтобы подавить развитие анаэробной и аэробной микрофлоры.

151

Межкишечные абсцессы развиваются при распространенном перитоните, при острых хирургических и гинекологических заболеваниях органов брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят тупые боли в животе умеренной интенсивности, без четкой локализации, периодическое вздутие живота. По вечерам температура тела повышается до 38°С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет, и лишь при близкой локализации гнойника к передней брюшной стенке и при его больших размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В анализах крови выявляют умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При больших размерах абсцесса на рентгеновских снимках выявляется очаг затемнения, иногда с уровнем жидкости и газа. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование являются основными способами диагностики.

Лечение. Полость абсцесса пунктируют и дренируют под контролем ультразвукового исследования, компьютерной томографии или лапароскопии. При невозможности использования этого способа абсцесс вскрывают хирургическим путем через лапаротомный разрез.

59. Анатомо-физиологические сведения об ободочной кишке. Классификация

заболеваний. Методы обследования.

Толстая кишка (intestinum grassum) включает слепую кишку (cecum), восходящую ободочную (colon ascendens), поперечную ободочную (colon transversuni),

нисходящую ободочную (colon descendens), сигмовидную ободочную (colon sigmoidetim) и прямую (rectum) кишку. Длина ободочной кишки 1 — 2 м, диаметр 4— 6 см. Продольные мышцы кишки концентрируются в виде трех параллельных друг другу лент (свободной, брыжеечной и сальниковой). Ширина каждой из них около 1 см. Они тянутся от места отхождения червеобразного отростка до начальной части прямой кишки, поэтому кишка как бы гофрируется, образуя выпячивания — гаустры. Вдоль свободной и сальниковой мышечных лент располагаются сальниковые отростки (жировые привески). Внутренний (циркулярный) мышечный слой сплошной. Слизистая оболочка толстой кишки в отличие от тонкой кишки не имеет ворсинок. Подслизистая основа представлена рыхлой соединительной тканью, содержащей основную массу сосудов.

Восходящая ободочная кишка расположена мезоперитонеально, но иногда покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное расположение), имея в таком случае короткую брыжейку. В правом подреберье кишка образует печеночный изгиб и переходит в поперечную ободочную кишку длиной 50—60 см. Поперечная ободочная кишка покрыта со всех сторон брюшиной, имеет длинную брыжейку, ее передняя поверхность сращена с большим сальником. В левом подреберье кишка образует левый (селезеночный) изгиб и переходит в нисходящую ободочную кишку, которая обычно расположена мезоперитонеально, иногда — интраперитонеально, имея в таком случае короткую брыжейку. Нисходящая ободочная кишка переходит в сигмовидную ободочную кишку, располагающуюся интраперитонеально (на брыжейке).

Кровоснабжение правой половины ободочной кишки осуществляют сосуды, отходящие от верхней брыжеечной артерии: подвздошно-ободочная (a. ileocolica),

152

правая ободочная (a. colica dextra) и средняя ободочная (a. colica media) артерии.

Левая половина ободочной кишки (нисходящая и сигмовидная кишка) снабжается кровью из нижней брыжеечной артерии. Левая ободочная артерия (a. colica sinistra) анастомозирует с ветвью средней ободочной артерии, образуя при этом дугу Риолана. Две-три сигмовидные артерии (аа. sigmoideae) кровоснабжают сигмовидную ободочную кишку.

Отток венозной крови происходит по одноименным с артериями венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, которые участвуют в формировании воротной вены (v. porta).

Лимфоотток от ободочной кишки происходит через лимфатические сосуды и узлы, расположенные по ходу артерий, питающих кишку, в лимфатические узлы, лежащие по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий.

Иннервацию ободочной кишки осуществляют ветви чревного, верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. В формировании указанных нервных сплетений принимают участие симпатические и парасимпатические нервы. Интрамуральный нервный аппарат кишки представлен подслизистым (мейсснерово), межмышечным (ауэрбахово) и подсерозным сплетениями.

Функции ободочной кишки. Ободочная кишка выполяет моторную, всасывательную, выделительную функции. Важнейшими функциями являются: 1) всасывание и рециркуляция некоторых пищевых компонентов: 2) формирование и выведение фекалий. В ободочной кишке происходит всасывание жидкого содержимого, поступающего из тонкой кишки. За 24 ч в нее поступает 1000—1500 мл содержимого, выводится с фекалиями — не более 100—150 мл. Количество жидкости уменьшается в 10 раз, содержимое делается более плотным. В ободочной кишке всасываются вода, электролиты (соли кальция, калия, натрия, магния и др.), глюкоза, жирные кислоты, аминокислоты, жирорастворимые витамины и др. В просвет кишки выделяются ферменты, холестерин, соли тяжелых металлов, происходит ферментация клетчатки. Пектин подвергается полной ферментации, целлюлоза лишь частичной, а лигнин не ферментируется. Важную роль в ферментации выполняет кишечная микрофлора. В кишке содержится более 400 различных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Преобладают анаэробы, преимущественно бактероиды и лактобациллы. Соотношение аэробов к анаэробам соответственно равно 1:1000. В 1 мл содержимого кишки

насчитывается 108, 1012 бактерий. Почти одна треть сухого остатка фекалий состоит из микробных тел. Это необходимо учитывать при оперативных вмешательствах на толстой кишке и паралитической непроходимости, когда в результате ослабления защитного барьера слизистой оболочки кишки создаются благоприятные условия для проникновения токсинов и микроорганизмов в кровь и свободную брюшную полость и ободочная кишка становится источником инфекции. В то же время нормальная кишечная флора обладает в основном ферментативными, витаминосинтезирующими (витамины группы В, С, К) и защитными свойствами.

Классификация заболеваний:

·Аномалии и пороки развития

1)Дистопии (аномалии положения)

153

2)Долихоколон (увеличиваться в длину)

3)Стенозы и атрезии

4)Удвоение (дупликация)

5)Болезнь Гиршпрунга (аганглионарный мегаколон)

6)Идиопатический мегаколон

·Доброкачественные опухоли

1)Полипы и полипоз

·Злокачеситаевнные опухоли:

1)Экзофитный Узловая форма Полипоидная Ворсинчато-папиллярная

2)Эндофитный Эндофитно-язвенная форма Диффузно-инфильтративная форма

·По гистологической структуре:

1)Железистый

2)Солидный

Каллоидный

·Воспалительные заболевания ободочной кишки

1)Неспецифический язвенный колит

·Дивертикулы и дивертикулез

Методы диагностики заболеваний толстой кишки:

Трудности диагностики заболеваний толстой кишки зависят от многих причин, в том числе обусловлены и локализацией болезни: так, поражения ободочной кишки диагностируются труднее, чем прямой кишки.

Диагностический процесс врач начинает с расспроса больного (сбор анамнеза

154

заболевания). Анамнез может дать много необходимых сведений, и поэтому, чем больше больной сообщив врачу о своем заболевании, тем быстрее и правильнее будет поставлен диагноз. Это обязывает больного готовиться к встрече с врачом, подготовить ответы на все возможные вопросы, касающиеся его болезни.

Заболевания толстой кишки проявляются группой специфических признаков о которых и следует рассказать врачу. Наиболее частым симптомом многих заболеваний толстой кишки являются боли в животе. Врачу следует сообщить характер болей, которые могут быть тупыми, ноющими, режущими, схваткообразными. Допустимы и другие определения. Главное — надо более точно указать локализацию болей. При заболеваниях ободочной кишки боли могут располагаться в подвздошных областях слева или справа, внизу живота, около пупка.

Важно знать, куда иррадиируют (отдают) боли в поясницу слева или справа, в низ живота, в мошонку (у мужчин) или в половые губы (у женщин), в прямую кишку. Боли могут иррадиировать и кверху, под лопатку. Требуется установить зависимость появления болей от стула — усиливаются ли они после стула или при длительной задержке акта дефекации.

Второй важный симптом — нарушение функции кишечника, что может проявляться запорами, поносами или ложными позывами на стул (тенезмы).

При наличии запоров больной должен сообщить врачу, по сколько дней у него не бывает стула, появляется ли он после приема слабительных или после клизмы следует указать, какие слабительные принимает, и как они помогают. Врача также интересует, сопровождается ли задержка стула вздутием живота, болями в животе или другими симптомами, проходят ли эти признаки после акта дефекации.

При поносах важно знать характер стула, как часто он бывает, может ли больной удержать кал, какими другими признаками болезни сопровождаются поносы (боли и вздутие живота, повышение температуры, тошнота, рвота).

Частым симптомом заболеваний толстой кишки является наличие патологических выделений из прямой кишки. У здоровых людей стул оформленный, мягкой консистенции, коричневого цвета, без примесей.

При заболеваниях толстой кишки нередко появляются патологические примеси — кровь, слизь и реже гной.

Больной должен проследить и затем сообщить врачу, какая кровь выделяется из прямой кишки по цвету (алая, тѐмная, красная, вишневого цвета), вытекает она капельками, струйкой или в виде прожилок на кале, с какой стороны выделяется кровь (справа, слева), приблизительно оценить количество теряемой крови. Впрочем, врачи отмечают, что больные преувеличивают количество выделяемой из прямой кишки крови.

Очень важно отметить, появляется ли кровь до или после акта дефекации, бывает ли кровотечение вне зависимости от стула. Такие же важные данные больной может сообщить о выделении слизи, гноя.

При заболеваниях прямой кишки, помимо указанных выше сведений, требуется указать на характер и локализацию болей в области заднего прохода, копчика, крестца, зависимость этих болей от стула. Больной может отметить чувство неудовлетворенности актом дефекации, ощущение инородного тела в прямой кишке.

155

Эти и другие сведения в отношении своего заболевания больной должен анализировать, систематизировать и сообщать лечащему врачу.

Помимо истории заболевания, врача интересуют некоторые сведения из жизни больного. Важное значение имеет наследственный фактор, причина смерти родителей, ближайших родственников, какими заболеваниями они болели. Дело в том, что есть болезни, которые передаются по наследству, например семейный диффузный полипоз, гемангиоматоз и др.

Особенности развития больного в детстве, условия его жизни, перенесенные заболевания — все это может помочь в распознавании новой болезни. Наличие у больного в детстве аномалий, даже ликвидированных впоследствии (например, атрезия заднего прохода), свидетельствует обычно о возможности других аномалий, в том числе строения и расположения кишечника.

После подробного расспроса врач переходит к осмотру больного. Независимо от локализации болезни обследование каждого больного начинается с общего осмотра. Последовательно обследуются сердечнососудистая система, органы дыхания, пищеварения. Последние особенно важно тщательно обследовать при заболеваниях толстой кишки.

Осмотр живота включает в себя поверхностную и глубокую пальпацию (прощупывание), перкуссию (простукивание), аускультацию (выслушивание) и другие методики. Обследование производится в положении больного лежа на спине, на боку, стоя, а иногда и в коленно-локтевом положении.

Специальный осмотр больных с подозрением на заболевание толстой кишки начинается с обследования области заднего прохода. Осмотр промежности и заднего прохода производится обычно в коленно-локтевом положении больного и при хорошем освещении этой области. Уже при таком осмотре можно выявить большую труппу заболеваний в окружности заднего прохода: острый парапроктит, свищи прямой кишки, кондиломы, эпителиальные ходы, кисты и др.

Анальный канал и нижнюю часть ампулы прямой кишки врач может осмотреть с помощью ректального зеркала. Последнее предварительно хорошо смазывается вазелином и вводится в прямую кишку в сложенном состоянии. Раскрытие бранш зеркала производится медленно, плавно, чтобы не вызвать болезненности. Осмотр через ректальное зеркало помогает обнаружить геморрой, анальную трещину, внутреннее отверстие

свища прямой кишки, новообразования и другие болезни прямой кишки.

Когда возникает потребность в осмотре толстой кишки на большем протяжении, используют ректоскоп. Этот инструмент состоит из трех основных частей: тубуса, обтуратора и оптики. Смотровые тубусы имеют длину 20, 25 и 30 сантиметров — именно на таком протяжении можно осмотреть толстую кишку. Проведение ректоскопа вызывает некоторые неудобства для больного, а иногда (особенно при воспалительных процессах) болезненность, в связи с чем инструмент должен быть хорошо смазан вазелином. При исследовании больной принимает коленно-локтевое положение или лежит на левом боку.

Для осмотра всей толстой кишки применяют гибкие эндоскопы с волоконной оптикой

— фиброколоноскопы. Они имеют различную длину, наиболее короткие из них

156

(длиной 85 и 120 сантиметров) предназначены для осмотра сигмовидной кишки и называются сигмоскопами.

Практически все заболевания толстой кишки можно распознать при фиброколоноокопии, однако очень много зависит от качества подготовки кишки к исследованию.

В домашних условиях в целях такой подготовки больному ставят очистительную клизму накануне вечером и две такие же клизмы с интервалом в 30—40 минут утром в день исследования, но не раньше чем за 2 часа до осмотра кишки.

В процессе осмотра в целях уточнения диагностики иногда приходится отмывать отдельные участки толстой кишки. При выявлении патологических изменений врач обязательно берет кусочек ткани из пораженного участка, который направляет на исследование. В некоторых высококвалифицированных специализированных учреждениях через колоноскоп производят еще и осмотр конечного отдела? тонкой кишки.

Высокоинформативным методом диагностики является рентгенологическое исследование толстой кишки. Оно начинается, с обзорного осмотра брюшной полости. Уже при этом можно отметить раздутые петли толстой кишки, скопления в ней воздуха и жидкости, проследить положение толстой кишки.

Более эффективным является исследование с помощью контрастного вещества, в

качестве которого чаще всего используют сульфат бария. Существуют две методики введения контрастного вещества в толстую кишку. Одна из них состоит - в приеме бария через рот с последующим наблюдением за прохождением его по кишечнику. У здоровых людей барий, принятый через рот, доходит до слепой кишки через 4—5 часов и проходит по толстой кишке в течение 12—18 часов.

Вторая методика заключается во введении контрастного вещества в прямую кишку через клизму. Больной при этом лежит на рентгенологическом столе, а врач следит за продвижением по его толстой кишке контрастного вещества (сульфата бария).

Затем больного просят сходить в туалет опрожнить кишечник и продолжают исследование. По остаткам бария изучают мелкие изменения слизистой оболочки кишки. После этого через резиновый катетер вводят в прямую кишку воздух и теперь уже изучают кишку, контрастированную остатками бария и воздухом (метод двойного контрастирования). Существует несколько способов исследования толстой кишки, отличающихся друг от друга скоростью и количеством вводимого контрастного вещества.

Описанные эндоскопические и рентгенологические способы исследования толстой кишки являются в диагностике основными, они позволяют выявить абсолютное большинство копрологических заболеваний.

Кроме них, применяют несколько специальных методик, с помощью которых уточняют расположение и распространение патологического очага. К ним относятся ангиография, лимфография, париетография, фистулография. Они выполняются в стационарах и только по особым показаниям.

Ангиография — метод, при котором контрастное вещество вводят в сосудистое русло (чаще в артерии) и затем делают рентгеновские снимки. При этом бывает хорошо видно строение сосудов толстой кишки, их выраженность, участки с недоразвитой

157

сосудистой сетью. Опираясь на эти и другие признаки, хирург более правильно выбирает способ операции. В некоторых случаях ангиография помогает распознать, и определить локализацию источника кровотечение.

Лимфография — метод изучения лимфатических сосудов. При этом контрастное вещество (йодлипол и др.) вводят в лимфатические сосуды стопы и по рентгеновским снимкам следят за его продвижением. Большую информацию о толстой кишке врач получает, наблюдая за продвижением контрастного вещества по лимфатическим сосудам таза, а также забрюшинного пространства. Однако этот метод трудоемок и применяется редко.

Париетография — метод, при котором рентгеновские снимки делают после введения воздуха в толстую кишку и в окружающие органы и ткани (в параректальную клетчатку, мочевой пузырь). Дело в том, что на фоне воздуха легче увидеть патологические образования в толстой кишке.

Кроме упомянутых методов, применяют еще исследования с помощью ультразвука, радиоактивных изотопов. Ультразвуковое исследование основано на способности звуковых волн по-разному отражаться от тканей и органов различной плотности.

Указанный метод совершенно безвредный, неопасный, он может помочь в определении свободной жидкости в брюшной полости, ограниченных гнойников и других патологических образований. Обладая достаточно высокой диагностической информативностью при изучении различных других органов, ультразвуковое исследование толстой кишки не является основным.

Радиоизотопный метод исследования заключается во введении в кровь радиоактивных препаратов и наблюдении за их распределением в различных органах и тканях. Изотопы могут попасть в тот или иной орган только по сосудистому руслу, поэтому чем лучше кровоснабжение, тем больше попадает туда радиоактивного вещества, которое определяется специальными стационарными или переносными счетчиками (гамма-камера, гамма-локализатор).

Таким образом, многочисленные методы исследования в большинстве случаев позволяют правильно я своевременно распознавать болезни толстой кишки. Однако это возможно при одном условии — если больной обращается к врачу в ранние сроки заболевания. Ведь бессимптомно протекающих болезней толстой кишки практически нет. Лишь некоторые патологические процессы могут какое-то непродолжительное время не иметь внешних проявлений (полипы, сосудистые эктазии), но это длится недолго.

С появлением любых признаков заболевания каждый человек обязан обратиться в лечебное учреждение. Это требование резонно, врач больше знает о болезнях, способен распознать заболевание и своевременно начать правильное лечение. Поэтому следует доверять врачу. Однако можно отметить много случаев, когда по разным причинам больные долгое время избегали копролога. Особенно опасно такое позднее обращение при онкологических заболеваниях, большинство которых протекает под маской обычных «безобидных» заболеваний толстой кишки. Несомненно, чем больше людей будет знать хотя бы самые яркие, заметные признаки болезней толстой кишки, тем быстрее они обратятся за медицинской помощью. Этому способствует краткое описание клинической картины некоторых наиболее широко распространѐнных проктологических заболеваний.

158

60. Дивертикулы ободочной кишки. Этиология. Осложнения. Клиника, диагностика.

Лечение. Показания к операции.

Дивертикулы ободочной кишки могут быть истинными и ложными. Истинный дивертикул представляет собой грыжеподобное выпячивание всех слоев стенки кишки размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Истинные дивертикулы встречаются редко; они являются врожденными. При ложных дивертикулах через дефект в мышечной оболочке кишки выпячивается только слизистый и подслизистый слои, покрытые снаружи серозной оболочкой. Дивертикулы бывают одиночными (дивертикул) и множественными (дивертикулез).

Обычно дивертикулезом называют множественные ложные дивертикулы. Дивертикулез встречается более чем у 50% лиц старше 40 лет. С возрастом заболеваемость возрастает. У женщин дивертикулез встречается с такой же частотой, как у мужчин. Заболеваемость дивертикулезом в XX столетии значительно возросла. По данным аутопсии, в 1910 г. дивертикулез был обнаружен у 5%, а в 1970 — уже у 40%. Это объясняется, с одной стороны, лучшим распознаванием дивертикулеза, с другой — изменением условий жизни и питания. У жителей Европы и США дивертикулез локализуется в левой половине толстой кишки, а у жителей Азии — в правой. Следовательно, возникновение дивертикулеза связано не только с характером питания, но и с другими факторами.

Этиология и патогенез. Врожденные дивертикулы развиваются вследствие нарушений, возникающих в период эмбрионального развития. Ложные дивертикулы (дивертикулез) являются приобретенными. Причиной их появления могут быть многие факторы: бедная клетчаткой и шлаками пища, вызывающая запоры и повышение давления в толстой кишке, особенно в сигме и нисходящем отделе; наличие отверстий в местах, где сосуды проникают в стенки кишки; воспалительные процессы в кишке, ослабляющие ее стенку; возраст, гиподинамия, механический фактор. Недостаток растительной, богатой клетчаткой пищи является наиболее важным фактором, оказывающим влияние на перистальтическую активность толстой кишки, находящуюся под контролем миогенных, нервных и гормональных воздействий. Моторная функция толстой кишки — сложный процесс, предназначенный для продвижения фекалий в дистальном направлении, всасывания воды, электролитов и ряда других компонентов пищи.

У пациентов с дивертикулезом наблюдается избыточная сократительная способность мышечной оболочки на пищевые и гормональные воздействия, способствующая повышению давления в просвете кишки, особенно в нисходящем отделе и сигме. Усиленные сокращения приводят к гипертрофии мышечной оболочки кишки. Продвижение фекалий осуществляется координированными сегментарными сокращениями, которые разделяют просвет толстой кишки на камеры. Сокращение камеры вызывает повышение давления в ней, способствующее проталкиванию содержимого в следующую открытую, свободную камеру. После опорожнения давление в камере снижается. Аналогичный процесс происходит в следующей камере данного сегмента кишки. Таким образом, один конец камеры остается открытым, поэтому фекалии продвигаются в дистальном направлении. Если дистальный конец камеры оказывается временно закрытым в связи с нарушением моторики кишки, то давление в камере понижается за счет перемещения содержимого в проксимальном

159

направлении. Если некоторые камеры в данном сегменте оказываются закрытыми с обоих концов, то сокращения сегмента кишки становятся смешивающими, а не пропульсивными, давление в камере резко возрастает, достигает 90 мм рт.ст. и более. Высокое давление в просвете предрасполагает к выпячиванию слизистой оболочки и подслизистого слоя через слабые участки стенки кишки, подобно выпячиванию грыжи. Такими участками обычно являются места, через которые сосуды проникают в стенку кишки. В результате продолжительного функционирования этого механизма возникает дивертикулез (рис. 23.1).

Патологоанатомическая картина. Дивертикул представляет собой выпячивание стенки кишки, имеющее шейку длиной 3 — 5 мм и тело диаметром0,5—1,5 см. Наиболее часто дивертикулы располагаются в сигмовидной ободочной кишке и левой половине ободочной кишки (70—85%). По мере увеличения дивертикула его стенки истончаются, слизистая оболочка атрофируется, создаются условия для перфорации и других осложнений. В дивертикуле из-за застоя кала образуются эрозии, язвы, развивается воспалительный процесс (дивертикулит).

Клиническая картина и диагностика. Принято выделять 3 основные клинические формы дивер-тикулеза: 1) дивертикулез без клинических проявлений, случайно выявляемый при исследовании кишечника при диспансерном осмотре; 2) дивертикулез с клиническими проявлениями; 3) дивер-тикулез, сопровождающийся осложнениями (дивертикулит, параколиче-ские абсцессы, внутренние и наружные свищи, перфорация, кровотечение) (рис. 23.2).

С развитием дивертикулита (у 10—20% больных) появляются боли в левом нижнем квадранте живота, усиливающиеся при пальпации. Обычно прощупывается спастически сокращенная болезненная кишка. При более выраженном дивертикулите наблюдается неустойчивый стул (смена запоров поносами), снижается аппетит, появляется тошнота, изредка рвота. При этом воспаление сопровождается довольно интенсивными болями в животе, повышением температуры тела, лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне поражения вызывает резкую боль, умеренное напряжение мышц.

Клиническая картина дивертикулита поперечной ободочной кишки может напоминать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а дивертику-лита восходящей ободочной кишки — острый аппендицит. При перфорации дивертикула в свободную брюшную полость развивается перитонит, при перфорации в забрюшинную клетчатку — флегмона, при перфорации в клетчатку, расположенную между листками брыжейки толстой кишки, — параколический абсцесс. Гнойные осложнения проявляются свойственными им симптомами.

Рис. 23.2. Осложнения дивертикула.

1 — кровотечение; 2 — перфорация; 3 — стриктура, непроходимость; 4 — абсцесс; 5

— коловезикальнам фистула (по Цоллингеру).

Другим осложнением дивертикулита являются формирующиеся в замкнутой полости дивертикула абсцессы. Прорыв абсцесса в кишку ведет к выздоровлению. При прорыве абсцесса в брюшную полость развивается перитонит, при прорыве в подпаявшийся полый орган — внутренний свищ. Чаще всего свищи возникают между петлями кишки, мочевым пузырем и влагалищем. Возможно возникновение наружных свищей. Пузырно-кишечные свищи, проявляющиеся пиурией, выделением

160