khir

-Ректороманоскопия позволяет уточнить высоту расположения опухоли, осмотреть ее нижний полюс и распространение по периметру кишки, произвести забор материала для цитологического или гистологического исследований.

-Колоноскопия позволяет не только визуально осмотреть всю толстую кишку и терминальный отдел подвздошной кишки, но и точно установить высоту расположения опухоли, характер ее роста, протяженность, степень сужения просвета кишки и наличие нарушения кишечной проходимости, произвести забор материала для гистологической верификации опухолевого процесса.

-Для уточнения локализации опухолей небольших размеров и определения границ резекции в процессе оперативного вмешательства применяется интраоперационная колоноскопия или ректоскопия.

-Рентгенография органов грудной клетки выполняется в двух проекциях, что является обязательным при подготовке пациентов к операциям на прямой кишке. Это исследование позволяет не только выявить метастатическое поражение легких у больных, но и определить их функциональное состояние, имеющие большое значение для проведения анестезии, особенно при лапароскопических вмешательствах. -Ирригоскопия является обязательным этапом обследования больных с заболеваниями прямой кишки. Бариевая клизма с двойным контрастированием позволяет уточнить локализацию опухоли в прямой кишке, определить ее взаимоотношение с окружающими органами, осмотреть вышележащие отделы толстой кишки.

-Для определения поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов при раке прямой кишки используется компьютерная или магнитно-резонансная томография с болюсным контрастированием. Как правило, используется несколько МР -режимов. В режиме Т1 взвешенного изображения четче визуализируются фасции, а в режиме Т2 - структура опухоли.

-В плане обследования больных с заболеваниями прямой кишки используется ультрасонография органов брюшной полости и малого таза. Данное исследование позволяет осмотреть все органы брюшной полости, уточнить локализацию опухоли, ее размеры, глубину прорастания в кишечную стенку и окружающую клетчатку, связь опухоли с окружающими органами, определить признаки отдаленного метастазирования в печень, яичники, косвенные признаки канцероматоза (асцит), оценить состояние парааортальных, подвздошных лимфоузлов.

-Трансректальное УЗИ позволяет с высокой степенью достоверности определить глубину инфильтрации опухолью стенки кишки и окружающих тканей, выявить наличие абсцессов в зоне опухоли и метастазов в параректальной области.

-Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

-Исследование кала на скрытую кровь – наиболее простой способ диагностики. -Исследование крови на онкомаркеры - СЕА (карциноэмбрионный антиген) – проводится до хирургического вмешательства и повторяется также после операции. Увеличение уровня показателей после проведенного лечения может означать рецидив опухоли.

-Клинический анализ крови – этот анализ необходим для выявления возможной анемии, которая может развиться в результате продолжительных кровотечений.

Дифференциальная диагностика.

а) геморроем, колитом, хроническим неспецифическим язвенным проктосигмоидитом,

211

хронической дизентерией, болезнью Крона, анальной трещиной, выпадением прямой кишки, неспецифической гранулемой, туберкулезом, сифилисом, актиномикозом и другими специфическими и неспецифическими заболеваниями прямой кишки; б) доброкачественными опухолями, особенно ворсинчатыми и аденоматозными полипами; в) меланобластомой анального отдела прямой кишки;

г) внекишечными опухолями малого таза (мезенхимомой, неврогенными, тератоиднодермоидными кистами, метастатическими узлами Шнитцлера); д) вторичным прорастанием в прямую кишку рака матки, влагалища, предстательной железы, эндометриоза и др.;

е) такими сравнительно редкими заболеваниями прямой кишки, как синдромы Оберндорфера (злокачественный карциноид) и Джерсильда (слоновость области заднего прохода и промежности; наблюдается при сифилисе, туберкулезе, гонорее, мягком шанкре).

Рак прямой кишки дифференцируют от геморроя, полипов, сифилиса, туберкулеза. Как для рака прямой кишки, так и для геморроя характерным симптомом является выделение крови, однако при раке кровь темного цвета, измененная, иногда со сгустками, появляется перед выделением кала или смешивается с ним, а при геморрое кровь алого цвета, выделяется в конце акта дефекации.

Гистологическое исследование позволяет дифференцировать рак прямой кишки от полипов, туберкулеза и сифилиса. При сифилисе серологические реакции, а при туберкулезе бактериологические методы исследования способствуют разрешению диагностических трудностей.

Лечение рака прямой кишки

Лечение опухоли зависит от стадии заболевания, наличия других сопутствующих заболеваний и заключается в операции по удалению опухоли, химиотерапии и радиотерапии. Основным способом лечения является радикальное удаление опухоли, при этом хирург, стремится удалить опухоль, часть приводящей и отводящей кишки, все регионарные лимфатические узлы и обеспечить беспрепятственное отхождение содержимого кишечника, по возможности с первичным анастомозом. Хирургическое лечение опухолей прямой кишки Хирургическое лечение опухолей прямой кишки проводится в 72,3%, а

комбинированное и комплексное — в 21,0%. Хирургическое лечение, как метод, используется в 93,3%. Возможности хирургического лечения разнообразны: от трансанального иссечения опухолей, до эвисцерации таза при распространенном раке. Имеется тенденция к возрастанию доли сфинктеросохраняющих операций. Применение сшивающих аппаратов позволяет выполнить предельно низкую резекцию прямой кишки с сохранением функции сфинктера в 80—85%. Границы «опухолевого поля» в дистальном направлении при экзофитном росте составляют 3,5- 4,0 см, а при эндофитном росте увеличиваются на 1,0-1,5 см. Основываясь на этом,

авторы рекомендуют определять дистальный уровень резекции при РПК, не менее 5 см. Расположение опухоли выше 7 см от края ануса служит показанием для выполнения сфинктеросохраняющих операций. В случае локализации опухоли в нижнеампулярном отделе ПК операцией выбора является экстирпация ПК .

Для сохранения анального жома при операциях у больных РПК используются разные

212

виды операций: передняя резекция, брюшно-анальная резекция с низведением левых отделов ободочной кишки, трансанальное удаление опухоли, обструктивные резекции ПК и другие виды операций.

При выборе вида оперативного лечения опухолей толстой кишки, важное значение имеет локализация опухоли, ее размеры, степень инвазии кишечной стенки, состояние регионарных лимфатических узлов, морфологическая характеристика опухоли (экзофитная, эндофитная форма), наличие отдаленных метастазов. Следовательно, хирургическое лечение опухолей прямой кишки имеет большое многообразие и оправданную вариабельность.

Анатомические исследования фасций таза и распространения опухоли были положены в основу хирургической техники лечения рака прямой кишки под названием тотальная мезоректумэктомия (ТМЭ).

Виды операций:

•Передняя резекция кишки - при опухоли небольшого размера, обнаруженной на ранней стадии, которая расположена на 10 см выше анального сфинктера. Проводится с регионарной лимфаденэктомией, восстановление непрерывности кишки выполняется путем наложения анастомоза. Данная операция при раке прямой кишки ограничивает жизнь больного незначительно, после нее пациент довольно быстро возвращается к обычной жизни.

•Низкая передняя резекция прямой кишки - выполняется при локализации злокачественного образования в ректосигмоидном отделе кишечника, если нижний край опухоли находится на 8 см выше расположения ануса. Операция проводится с сохранением сфинктера.

•Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал (операция ―низведения‖ или ―протаскивания‖) при локализации опухоли на расстоянии 7-9 см. Существует несколько модификаций данного вмешательства,

которые различаются способом формирования сигмо-анального анастомоза. Наиболее распространенными вариантами являются низведение сигмовидной кишки в анальный канал с избытком и формирование колоанального анастомоза двухрядным или однорядным швами. Довольно часто данные операции сопровождаются послеоперационными гнойно-септическими осложнениями. Зачастую имеют место и неудовлетворительные функциональные результаты, которые связаны, в первую очередь, с отсутствием у низведенной кишки ампулы, т.е. с утратой резервуарной функции. Многие авторы решение данной проблемы видят в формировании резервуарных колоанальных анастомозов, среди которых наибольшее распространение получил J-образный резервуар.

• Брюшно-промежностная экстирпация - рекомендована на II-III стадии и проводится в том случае, если опухоль располагается на 4-5 см от ануса. При хирургическом вмешательстве кишечник выводится в левую подвздошную зону с наложением колостомы.

Дискуссия о целесообразности этого доступа давно закончена и большими рандомизированными исследованиями показана целесообразность этого доступа и абсолютная идентичность открытого и лапароскопического вмешательства с точки зрения онкологической обоснованности.

Лучевая терапия рака прямой кишки

213

Наряду с операцией используется химио- и лучевая терапия. Для некоторых локализаций опухоли прямой кишки обязательной составляющей предоперационного лечения является облучение, преимущество которого – целенаправленное воздействие на пораженные клетки. Принцип действия радиотерапии заключается в повреждении ДНК клетки путем облучения. Возникшие биохимические изменения способствуют либо разрушению клетки, либо изменению ее метаболизма, что приводит к нарушению нормального функционирования опухолевой клетки.

Радиотерапия помогает снизить вероятность дальнейшего развития болезни и проявления рецидива, что улучшает не только продолжительность жизни пациента, но и ее качество. Более того, при плоскоклеточном злокачественном образовании анального канала удается добиться излечения, используя лишь химиолучевую терапию без хирургического вмешательства. Послеоперационная лучевая терапия при раке применяется редко в связи ее с малой эффективностью. Как паллиативный метод, радиотерапия применяется при метастазировании в кости, легких, при неоперабельной опухоли или рецидиве.

Для проведения лучевой терапии существуют противопоказания:

•Полученный ранее курс радиолечения по поводу другого заболевания

•Болезни соединительной ткани, при которых наблюдается повышенная чувствительность к процедурам

•Тяжелые сопутствующие заболевания пациента (сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелая форма СД, заболевания почек и др.)

•Кахексия

•Лихорадочные состояния.

Побочные эффекты лучевой терапии Возникновение тех или иных последствий зависит от дозы полученной радиации и

части облучаемого тела. При злокачественных образованиях кишечника облучение области живота и таза может сопровождаться тошнотой, рвотой, расстройствами стула, недержанием мочи. Кожа в зоне воздействия приобретает покраснение, может стать чувствительной и раздраженной. Для облегчения этих симптомов следует использовать специальные препараты и кремы. Во время лечения пациент может чувствовать усталость, но к концу курса большинство нежелательных эффектов проходит. Однако следует выполнять все предписания врача, соблюдать рекомендованную диету и регулярно принимать назначенные препараты.

На эффективность лучевой терапии влияют стадия развития болезни, локализация и размеры опухоли, а также возраст пациента. С помощью облучения вероятность рецидива снижается на 50%. Комбинированное лечение приводит к излечению на раннем этапе болезни в 90% случаев.

Химиотерапия при раке прямой кишки Химиотерапия при раке прямой кишки – метод лечения, который может применяться

до хирургического вмешательства в качестве неоадьювантной терапии, а также после операции (адьювантная терапия), позволяющей уменьшить риск развития рецидива болезни. Кроме того, лекарственная терапия показана при обнаружении большого количества метастазов, которые невозможно удалить с помощью хирургического

214

вмешательства. Она призвана уменьшить тягостные симптомы болезни и продлить жизнь у неоперабельных больных.

Методика лечения планируется для каждого пациента индивидуально. Правильно поставленный диагноз дает возможность выбрать наиболее эффективную тактику. После радикальной операция выживаемость может достигать 70% в зависимости от гистологии новообразования, объема операции, а также возраста пациента и наличия тяжелых сопутствующих болезней. При обнаружении метастазов пятилетняя выживаемость существенно ниже.

74. Анатомо-физиологические сведения о щитовидной железе. Классификация заболеваний. Методы исследования щитовидной железы. Профилактика.

Щитовидная железа (glandula thyreoidea) расположена в передней области шеи и состоит из двух долей и перешейка. Боковые доли расположены на уровне щитовидного и перстневидного хрящей, а нижний полюс достигает 5—6-го хряща трахеи. В 30—50% наблюдений имеется добавочная пирамидальная доля, располагающаяся над перешейком. Щитовидная железа является самой крупной железой эндокринной системы, ее масса достигает 15—25 г. Добавочные (аберрантные) доли щитовидной железы могут располагаться на уровне от корня языка до дуги аорты. Правая доля железы в норме несколько крупнее левой и обильнее васкуляризирована, а при патологических состояниях увеличивается в большей степени. Железа заключена в соединительнотканную оболочку (капсулу), состоящую из внутреннего и наружного листков, между которыми имеется щелевидное пространство, выполненное рыхлой жировой клетчаткой, в котором находятся внеорганные артериальные, венозные и лимфатические сосуды щитовидной железы, паращитовидные железы и возвратный гортанный нерв. От внутреннего листка капсулы железы отходят соединительнотканные прослойки, которые делят железу на дольки Дольки состоят из 20—40 фолликулов, их стенки выстланы железистым фолликулярным эпителием кубической формы. Фолликулы заполнены однородной вязкой массой (коллоидом) — продуктом, вырабатываемым эпителиальными клетками, и окутаны снаружи сетью капилляров. Коллоид состоит в основном из тиреоглобулина — йодсодержащего гликопротеида. В состав коллоида входят также РНК, ДНК, цитохромоксидаза и другие ферменты.

Различают три типа клеток щитовидной железы:

тип А — активные фолликулярные клетки, выстилающие фолликул и участвующие в мета болизме йода и синтезе тиреоидных гормонов; тип В — малодифференцированные (камбиальные) клетки, служащие предшественниками при образовании-А клеток;

тип С — парафолликулярные клетки, располагающиеся между фолликулярными клетками не достигая просвета фолликула, участвуют в синтезе кальцийснижающего гормона калыдито нина.

Именно эти клетки являются источником различных органоспецифических доброкачест венных и злокачественных опухолей щитовидной железы. Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется четырьмя основными артериями: правой и левой верхними щитовидными (a. thyreoidea superior), отходящими от наружных сонны артерий, и правой и левой нижними щитовидными

215

артериями (a. thyreoidea inferior), которые бе рут начало от щитошейных стволов (truncus thyreocervicalis) подключичных артерий. Иногда ( 10—12% наблюдений) имеется пятая, непарная артерия — низшая щитовидная артерия (a.thyreoidea ima), отходящая от дуги аорты, плечеголовного ствола или внутренней грудной артерии. Щитовидные артерии проходят рядом с возвратным гортанным нервом и наружной ветвы верхнего гортанного нерва. Повреждение этих нервов ведет к парезу или параличу голосовы связок. Возвратный гортанный нерв проходит впереди нижней щитовидной артерии в 30% на блюдений, а в 50% он идет в составе связки Berry, при этом чрезмерная тракция доли желез во время операции увеличивает риск повреждения нерва. В 80—85% наблюдений наружна ветвь верхнего гортанного нерва тесно прилежит к сосудистой ножке верхнего полюса доли железы, что требует большой осторожности при лигировании сосудов. Соответственно артерия расположены парные вены, ветви которых образуют мощные сплетения и не имеют клапанов. Щитовидная железа интенсивно перфузируется кровью. Скорость кровотока (4—6 мл/мин/г) превышает таковую в почках и уступает лишь надпочечникам. При диффузном токсическом зобе объемная скорость кровотока может достигать 1 л/мин.

Лимфоотток осуществляется в щитовидные, предгортанные, пред- и паратрахеальные лимфатические узлы.

Иннервация щитовидной железы осуществляется за счет симпатической и парасимпатической части вегетативной нервной системы.

Секреторная функция. Щитовидная железа секретирует йодированные гормоны — тироксин, или тетрайодтиронин (Т4), и трийодтиронин (Т3), а также нейодированные гормоны — кальцитонин и соматостатин. Основными компонентами, необходимыми для образования гормнов, служат йод и аминокислота тирозин. Йод поступает в организм с пищей, водой, в виде органических и неорганических соединений. Избыточное количество йода выделяется из организма с мочой (98%), желчью (2%). В крови органические и неорганические соединения йода образуют йодиды калия и натрия, которые проникают в эпителий фолликулов железы. Под действием пероксидазы ионы йода в клетках фолликулов превращаются в атомарный йод и присоединяются к тиреоглобулину или тирозину. Йодированные тирозины (монойодтирозин и дийодтирозин) не обладают гормональной активностью, но являются субстратом для образования тиреоидных гормонов Т3 и Т4 (результат соединения двух йодированных тирозинов).

Йодированный тиреоглобулин накапливается в просвете фолликулов. Сохраняемое таким образом количество тиреоидных гормонов таково, что его достаточно для поддержания эутиреоидного состояния в течение 30—50 дней при полностью заблокированном синтезе Т3 и Т4 (расход гормонов составляет примерно 1% в день). При снижении уровня тиреоидных гормонов увеличивается высвобождение ТТГ. Под влиянием ТТГ мелкие капельки коллоида с тиреоглобулинами путем эндоцитоза снова поступают в тиреоциты и соединяются с лизосомами. Под действием протеолитических ферментов по мере продвижения лизосом от апикальной части клетки к базальной мембране (к капиллярам) происходит гидролиз тиреоглобулина с высвобождением Т3 и Т4. Последние поступают в кровь и связываются с белками крови (тироксинсвязывающим глобулином, транстиреином и альбумином), которые

216

осуществляют транспортную функцию. Только 0,04% Т4 и 0,4% Т3 находятся в несвязанной с белками форме, что и обеспечивает биологическое действие гормонов. На периферии Т4 конвертируется в Т3 (путем монодейодирования), который в 4 — 6 раз превосходит тироксин по активности, именно за счет Т3 реализуется в основном биологическое действие гормонов щитовидной железы.

Регуляция синтеза и секреция гормонов щитовидной железы осуществляется центральной нервной системой через гипоталамо-гипофизарную систему. Гипоталамус секретирует тирео-тропин-рилизинг-гормон (ТРГ), или тиреолиберин, который, попадая в гипофиз, стимулирует выработку тиреотропного гормона (ТТГ) — тиреотропина. ТТГ по кровяному руслу достигает щитовидной железы и регулирует ее рост, стимулирует образование гормонов (рис. 4.1).

Между центральной нервной системой, гипофизом и щитовидной железой существует и обратная связь. При избытке йодсодержащих гормонов тиреотропная функция гипофиза снижается, а при их дефиците повышается, что приводит не только к усилению функции щитовидной железы (гипертиреозу), но и к диффузной или узловой гиперплазии.

Физиологическая роль тиреоидных гормонов многогранна. Они контролируют скорость потребления кислорода и образования тепла в организме, способствуют утилизации глюкозы, липолизу, синтезу многих белков, оказывают хронотропный и ионотропный эффекты на сердечную мышцу, стимулируют моторику желудочнокишечного тракта, повышают эритропоэз и т. п. Т3 и Т4 наряду с другими гормонами влияют на рост и созревание организма. Значительный недостаток гормонов в раннем возрасте (гипотиреоз) ведет к задержке роста, соматическим и психическим нарушениям — кретинизму, а в более старшем — к замедлению всех процессов обмена веществ, вплоть до микседемы.

Патологоанатомическая картина. Большинство заболеваний щитовидной железы вызывает ограниченное (узловое, очаговое) или диффузное ее увеличение — зоб (struma). Это может быть вызвано чрезмерным накоплением коллоида в фолликулах, гиперплазией фолликулярного эпителия, лимфоидной инфильтрацией, разрастанием соединительной ткани, развитием воспаления, опухолью (доброкачественной или злокачественной) и другими причинами. Различают две основные формы гиперплазии эпителия: пролиферацию экстрафолликулярного эпителия (обычно макроили микрофолликулярный узловой зоб) и пролиферацию эпителия сформированных фолликулов (диффузный токсический зоб). Часто наблюдается сочетание обеих форм. Гиперплазия эпителия бывает диффузной (равномерно поражается вся железа) и очаговой (поражаются отдельные участки, из которых могут развиваться узлы). Таким образом, понятие "зоб" в сущности не является диагнозом. Оно лишь означает, что имеется какое-то заболевание щитовидной железы, сопровождающееся постепенным увеличением объема органа. При расспросе и объективном исследовании предстоит выяснить истинную причину заболевания.

Классификация:

Функциональная (синдромальная) классификация заболеваний щитовидной железы

Синдром тиреотоксикоза

217

I.Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов ЩЖ

1.Болезнь Грейвса

2.Многоузловой токсический зоб

II. Тиреотоксикоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне ЩЖ (хорионэпителиома, struma ovarii)

III.Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов ЩЖ

1.Медикаментозный тиреотоксикоз

2.Тиреотоксическая фаза деструктивных тиреоидитов (подострый, послеродовый)

Синдром гипотиреоза

I. Первичный гипотиреоз

II. Гипотиреоз центрального генеза (вторичный)

III. Нарушение транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов

Заболевания ЩЖ, протекающие без нарушения функции

I.Эутиреоидный зоб

1.Зоб, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов

2.Зоб, обусловленный зобогенными веществами

II.Тиреоидная неоплазия

1.Доброкачественные опухоли

2.Злокачественные опухоли

III. Тиреоидиты

Этиологическая классификация заболеваний ЩЖ

I. Аутоиммунные тиреопатии

1.Болезнь Грейвса

1.1.Изолированная тиреопатия

1.2.С экстратиреоидными проявлениями (эндокринная офтальмопатия)

2.Аутоиммунный тиреоидит

2.1.Хронический

2.2.Транзиторный

2.2.1.Безболевой («молчащий»)

2.2.2.Послеродовый

2.2.3.Цитокин-индуцированный

II. Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб*

1.Диффузный эутиреоидный зоб

2.Узловой и многоузловой эутиреоидный зоб

2.1.Без функциональной автономии

2.2.С функциональной автономией

III. Инфекционные тиреопатии

1.Подострый тиреоидит

2.Острый гнойный тиреоидит

3.Специфические тиреоидиты

IV. Опухоли

1.Доброкачественные

2.Злокачественные

218

V. Врожденные (наследственные) тиреопатии

VI. Заболевания щитовидной железы при патологии других органов и систем

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) в 1992 г. предложила более простую классификацию:

0 - железа не определяется.

Ia - железа прощупывается, но не видна.

Ib - железа прощупывается и видна при запрокинутой голове. II - железа видна при любом положении шеи.

III - очень большая железа.

Классификация, принятая ВОЗ в 1994 г еще более проста: 0 - зоба нет.

I - размеры зоба больше величины дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.

II - зоб пальпируется и виден на глаз.

Зоб (и эндемический и спорадический) по форме делятся на: диффузный, узловой и смешанный.

По функциональному состоянию зоб может быть:

эутиреоидный - функция щитовидной железы не нарушена. гипотиреоидный - функция щитовидной железы снижена. гипертиреоидный - функция щитовидной железы повышена.

Тиреотоксический узловой зоб выделяется в особую форму - токсическая аденома (болезнь Пламмера).

Как тиреотоксикоз, так и гипотиреоз по тяжести нарушения тиреоидного статуса могут быть легкой, средней и тяжелой степени.

Воспалительные заболевания щитовидной железы делятся на: острый тиреоидит.

подострый тиреоидит Де Кервена.

хронический тиреоидит (так называемый зоб Хашимото).

Злокачественные опухоли щитовидной железы по морфологической структуре представлены следующими формами:

папиллярный рак (около 80% всех форм). фолликулярный рак (15%).

медуллярный рак (3%) недифференцированный рак (1%). плоскоклеточный рак (1%).

Методы исследования:

-Расспрос. Жалобы, высказываемые пациентами при различных заболеваниях щитовидной железы, зависят от характера функциональных нарушений (тиреотоксикоз, гипотиреоз) и степени увеличения щитовидной железы. Увеличение

219

щитовидной железы вызывает жалобы на опухолевидное образование на передней поверхности шеи (зоб). При больших размерах железы пациент может испытывать чувство "кома в горле", ощущение инородного тела при глотании, осиплость голоса, сухой кашель, дисфагию.

При беседе с больным необходимо прежде всего выяснить место проживания, что позволяет выделить эндемический и спорадический зоб, а также уточнить, не подвергался ли больной воздействию проникающей радиации. Жалобы могут широко варьировать в зависимости от функционального состояния щитовидной железы. При эутиреоидном зобе они будут связаны с увеличением щитовидной железы, при тиреотоксикозе спектр жалоб будет необычайно разнообразным, что обусловлено нарушением функции ряда органов и систем (сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, пищеварения; обменными нарушениями и др.). Совсем иной, противоположный спектр жалоб будет наблюдаться у пациентов с гипотиреозом.

-Физикальное обследование. Осмотр позволяет установить наличие зоба (рис. 4.2.), характер поражения (диффузный зоб, узловой), локализацию узлов, подвижность железы при глотании, характерные для нарушения функции щитовидной железы (тиреотоксикоз, гипотиреоз) внешние проявления болезни. Важен осмотр лица больного — спокойное при эутиреоидном состоянии, амимичное, одутловатое при гипотиреозе, беспокойное, худощавое с широко раскрытыми глазами и испуганным взглядом — при тиреотоксикозе. При осмотре пациента с загрудинным зобом иногда видно набухание подкожных вен шеи и передней поверхности грудной клетки. Сдавление симпатического ствола вызывает синдром Бернара—Горнера (птоз, миоз, эпофтальм).

-Пальпацию железы лучше проводить в положении больного сидя спиной к врачу, а голова больного должна быть слегка наклонена вперед и вниз. При этом мышцы шеи расслабляются и железа становится более доступной исследованию. При загрудинном расположении железы исследование лучше проводить в положении больного лежа с подложенной под плечи подушкой. Узловые образования менее 1 см в диаметре часто не пальпируются и являются случайной находкой при УЗИ.

Осмотр и пальпация позволяют определить степень увеличения щитовидной железы (по О. В. Николаеву, 1955):

0 степень — железа нормальной величины (не видна, не пальпируется);

I степень — железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при глотательных движениях;

II степень — железа видна во время глотания и хорошо прощупывается, но форма шеи не изменена;

III степень — железа заметна при осмотре, изменяет контур шеи, придавая ей вид "толстой шеи";

IV степень — явно выраженный зоб, нарушающий конфигурацию шеи;

V степень — увеличенная железа достигает огромных размеров, что нередко сопровождается сдавлением пищевода, трахеи с нарушением глотания и дыхания. Международная классификация зоба (ВОЗ, 1994):

0-я степень — зоба нет.

1-я степень — размеры доли больше дистальной фаланги большого паль¬ца

220